Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores

Dirección General

Dirección de Programas Estatales

Departamento de Recreación Física y Deporte

Cartilla Deportiva

Centro comunitario Número de folio

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Nombre Fecha de expedición

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Firma Edad Sexo

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Domicilio

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Escolaridad Teléfono Estatura Peso

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Tipo de sangre Diabético (a) Hipertenso (a) Alérgico (a)

Actividades del Modelo de Cultura Física en el que participa Fecha de ingreso

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Lic. Rubén Núñez Flores Profesora Rosa Camacho González

Jefe del Departamento de Recreación Física y Deporte Responsable del grupo

Periodicidad de las revisiones médicas

Fechas Observaciones Firma del profesor

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