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  • Odontograma y Formas de Recrearlo 033

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    Este documento contiene las secciones de un informe médico. Incluye una solicitud de exámenes complementarios, resultados de exámenes, un área para diagnosticar posibles condiciones, datos sobre el profesional a cargo, y un área para documentar el tratamiento con sesiones, diagnósticos, procedimientos y recetas.

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    ODONTOGRAMA Y FORMAS DE RECREARLO 033

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    de 1

    L.

    PEDIDO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

    M. INFORME DE EXÁMENES
    BIOMETRIA QUIMICA SANGUINEA RAYOS - X OTROS

    PRE= PRESUNTIVO
    N. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
    CIE PRE DEF CIE PRE DEF

    1. 4.

    2. 5.

    3. 6.

    O. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


    FECHA DE APERTURA HORA
    PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    (aaaa-mm-dd) (hh:mm)

    NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÒN FIRMA SELLO

    P. TRATAMIENTO

    No. DE SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO

    No. SESIÓN FIRMA

    FECHA SELLO

    No. SESIÓN FIRMA

    FECHA SELLO

    No. SESIÓN FIRMA

    FECHA SELLO

    No. SESIÓN FIRMA

    FECHA SELLO

    No. SESIÓN FIRMA

    FECHA SELLO

    No. SESIÓN FIRMA

    FECHA SELLO

    SNS-MSP / HCU-form.033/2021
    ODONTOLOGÍA (2)

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