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MODELO 01

FICHA
EDICIÓN 03
EMPRESA AUXILIAR
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DATOS GENERALES
NOMBRE COMERCIAL      
RAZÓN SOCIAL      
DIRECCIÓN      
C.P. / POBLACIÓN       PROVINCIA      
CIF       TELÉFONO      
Nº SEGURIDAD SOCIAL       FAX      
E-MAIL      
REPRESENTANTE/S
LEGAL
     

PREVENCIÓN
ACTIVIDAD EMPRESA      
PERSONA DE
CONTACTO
      TELÉFONO      
E-MAIL       Nº TRABAJ.      
ORGANIZACIÓN PROPIO AJENO EMPRESA

PREVENTIVA MANCOMUNAD
O
OTRO      
MUTUA      
CENTRO
CONCERTADO
      TELÉFONO      
CONVENIO
COLECTIVO
     

DELEGADOS DE PREVENCIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS DNI

           
           
           
           

FIRMA Y SELLO

FECHA      

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