Salud en adolescentes.

Guía de Supervisión

Anexo 2. Historia clínica para la atención de adolescentes

(MSP/DNEAIS/Form. # 056/Ene/2014)

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INSTITUCIÓN  DEL  SISTEMA ESTABLECIMIENTO  DE  SALUD  TIPO  DE  UNIDAD CÓDIGO  DE  UNIDAD  OPERATIVA

FECHA
PROVINCIA CANTON PARROQUIA dd/mm/aaaa

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Nº    CEDULA  DE  CIUDADANIA  O   NÚMERO  DE  HISTORIA  
APELLIDO  PATERNO APELLIDO  MATERNO PRIMER  NOMBRE SEGUNDO  NOMBRE
PASAPORTE CLINICA

LUGAR  DE   AUTOIDENTIFICACION DIRECCIÓN  ACTUAL          Nº  DE  TELF.  CELULAR  FECHA    DE    NACIMIENTO CONSULTA  PRINCIPAL    Nº
Nº  DE  TELF.  DE  DOMICILIO
NACIMIENTO Y/O  REFERENCIA                      dd/mm/aaaa

EDAD SEXO IDENTIDAD  DE   ORIENTACION  ACOMPAÑANTE ESTADO  CIVIL DISCAPACIDAD:

GENERO SEXUAL  
años Hombre Masculino Lesbiana sólo amigo/a Soltero/a:     Separado/a SI
Mujer Femenino Gay madre pariente Casado/a:   Divorciado/a
meses Intersexual Transfemenino Bisexual padre pareja Unión  Libre: Viudo/a NO
Transmasculino Heterosexual docente otros

1.  MOTIVO  DE  CONSULTA  (según  adolescente):  MOTIVO  DE  CONSULTA  (según  acompañante):
1 1
_________________________________________________________________
2 2
_________________________________________________________________
3 3
_________________________________________________________________
2.  ENFERMEDAD  ACTUAL

3.  ANTECEDENTES  PERSONALES VACUNAS   ENFERMEDADES ENFERMEDADES   ACCIDENTES ACCIDENTES  LLAMATIVAMENTE     HOSPITALIZACION

PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO COMPLETAS CRÓNICAS INFECTO CONTAGIOSAS FRECUENTES no
normales normal normal
si
si no  sabe no      si no  sabe no      si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no      si no      si no
Especifique
____________
USO  DE  MEDICINAS  O TRASTORNOS  PSICOLÓGICOS MALTRATO/VIOLENCIA JUDICIALES ALERGÍAS INTOXICACIONES OTROS
 SUSTANCIAS si no
si no si no si no  sabe no si no  sabe no
     si no  sabe no si no  sabe no
Especifique

_____________

4.  ANTECEDENTES  FAMILIARES CANCER TRASTORNOS ALCOHOL VIOLENCIA MADRE/  PADRE JUDICIALES INFECCIONES OTROS
DIABETES OBESIDAD CARDIOVASC. ALERGIA PSICOLÓGICOS DROGAS FAMILIAR ADOLESCENTE no
(HTA  cardiopatía,  etc.) no  sabe no
si
si no  sabe    no si no  sabe si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no si no  sabe no si
Especifique Especifique

__________ _______
5.  FAMILIA NIVEL  DE  INSTRUCCIÓN DIAGRAMA  FAMILIAR
Padre  o  sustituto Madre  o  sustituto
VIVE      EN:   Alfabetización

La  casa En  Cuarto Educación  Inicial

Jardín
En  Instituc. Educación  Básica

Privado  de  la  Libertad Primaria

La  calle Educación  Media  o  Bachillerato
Secundaria
Post  Bachillerato/Superior  No  
Universitario
si no
CONVIVE Superior

CON Postgrado

madre Ninguno

padre
madrastra TRABAJO  DE  LOS  PADRES
padrastro Padre  o  sustituto                    Madre  o  sustituto
hermanos no  estable
pareja ninguno
hijo estable APGAR  FAMILIAR
Solo Especifique:  ____________ Especifique:    __________

otros PERCEPCIÓN  FAMILIAR    DEL  ADOLESCENTE 0-­‐3  Familias  Severamente  Disfuncionales

Adaptado  de  la  Hda  CLAP-­‐OPS/OMS

Muy  buena Mala

4-­‐6  Familias  medianamente  Disfuncionales
Comparte  la  cama si no Buena No  hay  relación
Regular 7-­‐10  Familias  Funcionales

6.  VIVIENDA en  el   fuera  del NÚMERO  DE  CUARTOS  EXCLUSIVOS   Nº  DE  PERSONAS  QUE  HABITAN  EN  LA  VIVIENDA HACINAMIENTO
ENERGIA  ELECTRICA hogar   hogar PARA  DORMIR
sí no AGUA si no

EXCRETAS
º1
�������������������������������� Atención  Adolescentes

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 Salud en adolescentes. Guía de Supervisión

7.  EDUCACIÓN NIVEL GRADO PROBLEMAS  EN VIOLENCIA AÑOS DESERCIÓN EDUCACIÓN  NO  FORMAL
ESTUDIA CURSO LA  ESCUELA ACOSO  ESCOLAR REPETIDOS EXCLUSIÓN
No  escolarizados no no
si no si no si no
si si
Primaria
causas Especifique
º causas
Secundaria
Universitario

8.  TRABAJO ACTIVIDAD EDAD  INICIO TRABAJO HORAS  DE  TRABAJO RAZÓN  DE  TRABAJO TRABAJO  LEGALIZADO TRABAJO  INSALUBRE
TRABAJO mañana fin  de  
económica otra  
Trabaja Busca  1ª  vez años horas  por  semana semana si no n/c si no n/c
tarde todo el día autonomía n/c
No  y  no  busca Desocupado
noche n/c        me  gusta

9.  VIDA  SOCIAL PAREJA ACTIVIDAD

si no      DEPORTE      horas  por  día      COMPUTADORA      horas  por  día  
ACEPTACIÓN GRUPAL
aceptado TV      horas  por  día   INTERNET      horas  por  día  
si no
ignorado AMIGOS      CELULAR      horas  por  día   JUEGOS        horas  por  día  

rechazado si no OTRAS  ACTIVIDADES

REDES  SOCIALES      horas  por  día   si no
no  sabe Cuales? ___________________________

10.  HÁBITOS ALIMENTACIÓN COMIDAS  POR COMIDAS  POR  DÍA TABACO ALCOHOL OTRAS  SUSTANCIAS CONDUCE  VEHÍCULO
SUEÑO  NORMAL ADECUADA DÍA CON  FAMILIA Cage-­‐AID
no si
si no cigarrillos  por  día positivo no si
horas
si no negativo
Edad  que  inicio  a  fumar Edad  que  inicio    a  consumir  alcohol Especifique Tipo  de  Vehículo_________
Años Años ________________ ______________________

11.  GINECO-­‐UROLÓGICO FECHA  DE  ULTIMA  MESTRUACIÓN CICLOS  REGULARES DISMENORREA FLUJO  PATOLÓGICO
MENARCA/ESPERMARCA                                            ___  /___  /____ SECRECIÓN  PENEANA
dd/mm/aaaa si no n/c si no n/c
años meses si no
No  conoce No  corresp.

INFECCIONES  DE   ITS EMBARAZOS ABORTOS HIJOS APOYO  DE  LA  PAREJA
TRANSMISIÓN  SEXUAL Búsqueda  de  Contactos
no si no si no si si no
no si
_________________________

Especifique  _______________ _____________________________ Cuantos? Cuantos? Cuantos?

12.  SEXUALIDAD RELACIONES PAREJA EDAD  INICIO DIFICULTADES  EN   ANTICONCEPCIÓN CONDÓN ABUSO  SEXUAL
RECIBIO    ASESORIA        SEXUALES REL.  SEX REL.  SEX.
EN  SEXUALIDAD siempre siempre
hetero pareja  única voluntarias        si no n/c < Tipo-­‐método < si no
no si no si años          si no a  veces anticonceptivo a  veces
homo varias  parejas
Cual?
ambas n/c nunca _____________ nunca

n/c n/c
13.  SITUACIÓN  PSICOEMOCIONAL ESTADO  DE  ÁNIMO REFERENTE  ADULTO PROYECTO  DE  VIDA
IMAGEN  CORPORAL irritable
bueno retraído madre ninguno claro
conforme
< <<<<<<<<<<<<< < <
alegre nervioso padre confuso
crea  preocupación
<<<<<<<<<<<<< < <<<<<<<<<<<<<
otro
triste otro  fam. ausente
impide  relación  
con  demás tímido fuera  del  hogar
<
14.  EXAMEN  FÍSICO INDICE  DE  MASA CABEZA PIEL  Y  FANERAS AGUDEZA  VISUAL AGUDEZA  AUDITIVA
ASPECTO  GENERAL  CORPORAL
normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal
normal anormal

BOCA  Y  DIENTES CUELLO  Y  TIROIDES TORAX  Y  MAMAS CARDIO-­‐PULMONAR PRESIÓN  ARTERIAL FRECUENCIA  CARDIACA

normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal latidos/min

ABDOMEN GENITO-­‐URINARIO TANNER COLUMNA EXTREMIDADES NEUROLÓGICO

normal anormal normal anormal mamas vello  pub.   genitales normal anormal normal anormal normal

anormal
Observaciones:

15.  DIAGNÓSTICOS  -­‐  CIE-­‐10 COD

COD

16.  INDICACIONES  E  INTERCONSULTAS

Responsables:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

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