AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL, COMPETENCIAS DEL PERSONAL Y REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS DE INGRESO,

PERIODICOS Y EGRESO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

PROGRAMA

PROYECTO

CONTRATO OBRA No. CONTRATISTA

CONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
PERIODO DE INFORME: A

ampliar el campo
DATOS DEL TRABAJADOR ARL EPS AFP FECHA EXAMENES COMPETENCIAS

CONTRATISTA/
No. EXAMEN DE EXAMEN EXAMEN DE FECHA DE
SUBCONTRATISTA NOMBRE DEL TRABAJADOR CEDULA EDAD CARGO RESIDENCIA TELEFONO NOMBRE
FECHA AFILIACION A FECHA ULTIMO
NOMBRE
FECHA ULTIMO
NOMBRE
FECHA ULTIMO
COMPETENCIAS
LA ARL PAGO PAGO PAGO INGRESO PERIÓDICO EGRESO VENCIMIENTO

PERSONAL NUEVO

1
2
3
4
PERSONAL ANTIGUO

1
2
3
4
PERSONAL RETIRADO

retiro de antiguos

1
2
ingreso- retiro

1
2

N.A.P. : No aplica en el período

Para diligenciar columna Fecha de examen de egreso utilice las siguientes siglas:
Oe: entrega de orden para examen de egreso

RSA: retiro sin aviso

fecha: fecha en que se realizo en exaen de egreso

NOTA: EN ESTE FORMATO EL RESIDENTE SOCIAL DEL CONTRATISTA RESALTARA EN VERDE LA MANO DE OBRA NO CALIFICADA

(Firma) (Firma)
(Nombre) (Nombre)

Original:FTSP Residente SISO Contratista de Obra Residente SISO Interventoría

1era copia : Interventor
2da copia: Contratista