L.

PEDIDO DE EXÁMENES COMPLEMETARIOS

M. INFORME DE EXÁMENES
BIOMETRIA QUÍMICA SANGUINEA RAYOS X OTROS

N. DIAGNÓSTICO PRE: PRESUNTIVO

CIE PRE DEF CIE PRE DEF
DEF: DEFINITIVO

1 4
2 5
3 6

O. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA DE APERTURA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

P. TRATAMIENTO
N° DE SESIÓN Y FECHA DIAGNÓSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO
N° SESIÓN FIRMA

SELLO

N° DE SESIÓN Y FECHA DIAGNÓSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO

N° SESIÓN FIRMA

SELLO

N° DE SESIÓN Y FECHA DIAGNÓSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO

N° SESIÓN FIRMA

SELLO

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N° SESIÓN FIRMA

SELLO

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N° SESIÓN FIRMA

SELLO

N° DE SESIÓN Y FECHA DIAGNÓSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO

N° SESIÓN FIRMA

SELLO

N° DE SESIÓN Y FECHA DIAGNÓSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO

N° SESIÓN FIRMA

SELLO

ODONTOLOGÍA (2)