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MUNICIPALIDAD

DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY


CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

ACTA DE FISCALIZACIÓN N° 000001 - 2022-MDAACD/GFAyEC


En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray, siendo las ……....…........ horas del .……./....../....... en representación de la
Municipalidad Distrital de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray a través de la Gerencia de Fiscalización Administra va y
Ejecución Coac va. Me cons tuí al predio comercial y/o giro de negocio) ................................................................................
............................................................................................................. Propietario ............................................................
............................................................................................................................................................................. RUC o DNI N°
.................................................... ubicado en: ................................................................................................................, de
esta ciudad, (en caso de ser persona jurídica) representado por ................................................................................................
con la par cipación de :
Ministerio Público: ............................................................................................................................................................................
Policía Nacional del Perú: ................................................................................................................................................................
DIRESA: ...........................................................................................................................................................................................
DIREPRO SENASA Seguridad Ciudadana Policía Municipal
Otros: ...............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Para fiscalizar el cumplimiento de las normas Municipales, advir endose en dicha diligencia la presunta comisión de la
siguiente infracción pificado según la ordenanza municipal N° 019- 2021-MDAACD/A (RAISA)(CISA).

CÓDIGO DESCRIPCIÓN DE LA INFRACCIÓN

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Cuyos hechos materia de fiscalización se detallan a con nuación:


.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
Observaciones: .............................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................

Siendo las ............................................ horas del día ........................./.............../............. se concluye con la presente
fiscalización firmando al pie del documento los intervinientes en señal de conformidad:
Nota: La presente no cons tuye un acto administra vo, por lo que no es impugnable

FIRMA Y HUELLA DEL ADMINISTRADO O REPRESENTANTE


NOMBRES Y
APELLIDOS:............................................................................................................................
SELLO Y FIRMA DEL FISCALIZADOR DNI:..........................................
PARENTESCO O RELACIÓN:..................................................................................................
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
RÉGIMEN DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
RESOLUCIÓN DE INICIO DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR

EXPEDIENTE N° : ________-202___-MDAACD/ GFAyEC..................................................


RAZÓN SOCIAL : _________________________________________________________
ADMINISTRADO : _________________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL : _________________________________________________________
RESPONSABLE SOLIDARIO : _________________________________________________________
DOMICILIO : _________________________________________________________
GIRO COM. Y/O DENOMINACIÓN : _________________________________________________________

RESOLUCIÓN N° 01-202___-MDAACD/GFAyEC........................................................................................
Ayacucho, ________de____________del 202__.....................................................................................

VÍSTOS: El Acta de Fiscalización N° _____-202___-MDAACD/GFAyEC de fecha ___/___/202___y_________


_____________________________________________________________________; y CONSIDERANDO:
PRIMERO.- Teniendo en cuenta el contenido integro del Acta de Fiscalización N° _____-202___-
MDAACD/GFAyEC; SEGUNDO.- Que habiendose incurrido en la presunta infracción ___________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
con código N° ________ del CISA, la infracción descrita es sancionable con una multa equivalente al
_____________________% de la UIT vigente y con la sanción no pecuniaria de:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________; TERCERO.- Base Legal: La presente Resolución
encuentra sustento legal en los siguientes instrumentos norma vos: 1. Cons tución Polí ca del Perú,
ar culo 194° 2. Ley Orgánica de Municipalidades. Ar culo 46° “Capacidad Sancionadora”, Ar culo 73° y 74°
“ Funciones Generales y específicas de la Municipalidad”; 3. Ley de Procedimiento Administra vo General -
Ley N° 27444, modificado por el Decreto Legisla vo N° 1272; 4. Ordenanza Municipal N° 019-2021-
MDAACD/A. 5. Cuadro de Infracciones y Sanciones Administra va. 6. Reglamento de Organización y
funciones-ROF 7. Ordenanza Municipal N° 07-2022-MDAACD/AY, 8. Otros: __________________________
____________________________________________________________________________________;
Por lo que teniendo en cuenta la documentación sustentatoria, las consideraciones precedentes, las
normas vigentes y en observancia de los principios de la legalidad, debido procedimiento, razonabilidad y
picidad;................................................................................................................................................
SE RESUELVE: PRIMERO: DAR INICIO AL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR
contra _______________________________________________________________________________
conductor (representante legal) del establecimiento comercial con giro de negocio y/o denominación
Administrado..........................................................................................................................................
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CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
_____________________________________________________________________________________
ubicado en: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ por la
presunta comisión de la infracción de “______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________” pificado en el código ____________________ del CISA.
SEGUNDO: OTORGAR al presunto infractor, el plazo de cinco (05) días hábiles, contados a par r del día
siguiente de la presente no ficación, para que presente su descargo por escrito al cargo que se le imputa en
la presente resolución; NOTIFIQUESE la presente resolución conforme a ley. ........................

Nota: La presente Resolución no es un acto administra vo por lo que no es impugnable................................

NOMBRE Y APELLIDO DEL RECEPTOR VINCULO

FECHA HORA FIRMA DEL RECEPTOR

DNI N° O C.E:

ACTA DE NOTIFICACIÓN SEGÚN LOS ART. 20 Y 21 LEY N° 27444, MOD.D.L N° 1272 SELLO Y FIRMA DEL NOTIFICADOR

ACTOS DE NOTIFICACIÓN

I.- Recibió pero:


a) Se negó a firmar:
b) Se negó a identificarse: Nombre ( ) y/o DNI o CE ( )
ii.- Se negó a recibir: ( )

III.- Mostró DNI o CE: SI( ) NO ( ) DNI: de notificador

CARACTERÍSTICAS DEL PREDIO (Según Dec. Leg. N° 1029)


Pisos Color de Fachada Tipo de puerta N° Suministro

.........................................................................................................................................................
OBSERVACIONES:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
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GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

RESOLUCIÓN DE MEDIDA CAUTELAR N° 000001


EXPEDIENTE N° : ________-202___-MDAACD/GFAyEC.......................................................
RAZÓN SOCIAL : ___________________________________________________________
ADMINISTRADO : ___________________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL : ___________________________________________________________
RESPONSABLE SOLIDARIO : ___________________________________________________________
DOMICILIO : ___________________________________________________________
GIRO COM. Y DENOMINACIÓN : ___________________________________________________________
RESOLUCIÓN N° -202___-MDAACD/GFAyEC ...................................................................................
Ayacucho, ________de____________del 202___....................................................................................

VÍSTOS: El Acta de Fiscalización N° _______-202____-MDAACD/GFAyEC____________de fecha


___/___/202___y la Resolución N° 01 Resolución de Inicio del Procedimiento Administra vo Sancionador, y
CONSIDERANDO: PRIMERO.- Que, conforme se desprende de los documentos señalados en los vistos se
aprecia que ha incurrido en la presunta infracción de ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________ con código N° ____________ del CISA, la infracción descrita es sancionable con una multa
equivalente al __________________% de la UIT vigente, y con la sanción no pecuniaria de:_____________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
SEGUNDO.- Que la aplicación de la medida cautelar se ajusta a la intensidad, proporcionalidad y necesidad
de los obje vos que se garan za con la adecuada mo vación que afecta el interés público, seguridad
pública, salud pública y la inobservancia de las normas nacionales y locales....................................................

TERCERO.- Base Legal: La presente Resolución ene sustento legal en los siguientes instrumentos
norma vos: 1. Cons tución Polí ca del Perú, ar culo 194° 2. Ley Orgánica de Municipalidades. Ar culo 46°
“Capacidad Sancionadora”, Ar culo 73° y 74° “ Funciones Generales y específicas de la Municipalidad”; 3.
Ley de Procedimiento Administra vo General - Ley N° 27444, modificado por el Decreto Legisla vo N° 1272,
Ar culos 146° y 236°; 4. Ordenanza Municipal N° 019-2021-MDAACD. 5. Cuadro de Infracciones y Sanciones
Administra va. 6. Aprobación del ROF 7. Ordenanza Municipal N° 07-2022-MDAACD/AY; Por lo que
teniendo en cuenta la documentación sustentatoria, las consideraciones precedentes, las normas vigentes
y en observancia de los principios de legalidad, debido procedimiento, razonabilidad y
picidad;.........................................................................................................................................................
SE RESUELVE:

PRIMERO: DISPONER como medida de carácter provisional: “___________________________________


_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________” del Sr. (a) (es)
_________________________________________________________________________ administrado
y/o representante legal del establecimiento comercial con giro de negocio y/o representante legal del
establecimiento comercial con giro de negocio y/o denominación _________________________________
_____________________________________________________________________________________
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CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
ubicado en ____________________________________________________________________________
por la presunta comisión de infracción de “___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________”
pificado en el código _______________del CISA;
SEGUNDO: OTORGAR al presunto infractor, el plazo de cinco (05) días hábiles, contados a par r del día
siguiente de la presente no ficación, para interponer el recurso de apelación por escrito, la cual no ene
efecto suspensivo; NOTIFIQUESE la presente resolución conforme a ley.

NOMBRE Y APELLIDO DEL RECEPTOR VÍNCULO

FECHA HORA FIRMA DEL RECEPTOR

DNI N° O C.E:

ACTA DE NOTIFICACIÓN SEGÚN LOS ARTS. 20 Y 21 LEY N° 27444, MOD.D.L N° 1272 SELLO Y FIRMA DEL NOTIFICADOR

ACTOS DE NOTIFICACIÓN

I.- Recibió pero:


a) Se negó a firmar:
b) Se negó a identificarse: Nombre ( ) y/o DNI o CE ( )
ii.- Se negó a recibir: ( )

III.- Mostró DNI o CE: SI( ) NO ( ) DNI: de notificador

CARACTERÍSTICAS DEL DOMICILIO (Según Dec. Leg. N° 1029)


Pisos Color de Fachada Tipo de puerta N° Suministro

.........................................................................................................................................................
OBSERVACIONES:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
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GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

ACTA DE CONSTATACIÓN N° 000001 - 2022-MDAACD/GFAyEC


En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray, siendo las ................ horas del día ........../................/............
en representación de la Municipalidad Distrital de Andres Avelino Cáceres Dorregaray a través de laGerencia de
Fiscalización Administra va y Ejecución Coac va: ..................................................................................................
............................................................................., adscrita a la Gerencia Municipal: ..............................................
............................................................................................... me cons tuí al establecimiento y/o giro de negocio)
...................................................................................................................... razón social.......................................
...................................................................................................................... con RUC o DNI .................................
ubicado en: .................................................................................................................. ................................... de
esta ciudad, (en caso de ser persona jurídica) representado por ..............................................................................
....................................................................................................... , para constatar si el administrado ha cumplido
con subsanar la infracción detectada mediante Resolución de Inicio N° ..................-2022-MDAACD/GFAyEC,
infracción detallada a con nuación:
SANCIÓN

CÓDIGO DESCRIPCIÓN DE LA PRESUNTA INFRACCIÓN PECUNARIA SANCIÓN NO PECUNIARIA

% UIT

......................................................................................................................................................... .............................................................................
......................................................................................................................................................... .............................................................................
......................................................................................................................................................... .............................................................................
......................................................................................................................................................... .............................................................................

......................................................................................................................................................... .............................................................................
......................................................................................................................................................... .............................................................................
......................................................................................................................................................... .............................................................................
......................................................................................................................................................... .............................................................................
Constatandose lo siguiente:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Observaciones:.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Siendo las ................................ horas del día ................/.............../202......... concluyendo la presente constatación
firmando al pie del documento los intervinientes en señal de conformidad:

FIRMA DEL ADMINISTRADO O REPRESENTANTE HUELLA DIGITAL....


SELLO Y FIRMA DEL FISCALIZADOR
NOMBRES Y APELLIDOS:..................................................................................................................................

........................................................ DNI:..........................................................................................................

PARENTESCO O RELACIÓN:.............................................................................................................................

Nota: La presente cons tuye un documento administra vo de inves gación, por lo que no es impugnable
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001

En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray, siendo las ….….. horas del ….…. de ……….
del año ……..….., el Fiscalizador Municipal Sr. (a) ..........................................................................
……………………................................................................…En cumplimiento de la Ley Orgánica
de Municipalidades, Ley Nº 27972 y la Ordenanza Nº ..................……………/MDAACD/GFAyEC,
se procede a ejecutar la medida complementaria de PARALIZACIÓN DE OBRA del inmueble
ubicado en …………..........................................................................................................…………
…………………………………………................, de propiedad y/o posesión de ...............................
............................................................................................................................... Identificado con
DNI/RUC Nº………….............….. La mencionada medida complementaria proviene de la
Resolución de Sanción Nº ..........................................., a través del cual se sancionó por la
infracción administrativa tipificada en el código Nº .........................................

Observaciones:

Para dar fe al presente, firman:

FISCALIZADOR
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001

En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray , siendo las .................................... horas del
día ............ de ...................... del año ............., el Fiscalizador Municipal Sr.(a) ................................
............... ............................................................................................... en cumplimiento de la Ley
Orgánica de Municipalidades, Ley N°27972 y la Ordenanza N° ...................../MDAACD/GFAyEC,
se procede a ejecutar la medida complementaria de SUSPENSIÓN Y/O CANCELACIÓN DE
EVENTOS, ACTIVIDADES SOCIALES Y/O ESPECTÁCULOS PÚBLICOS NO DEPORTIVOS el
cual se realiza en ..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................., y fue
organizado por ................................................................................................................................
..................................... identificado con DNI/RUC N° ............................................ La mencionada
medida complementaria proviene de la Resolución de Sanción N° ........................., a través del
cual se califica la infracción administrativa tipificada en el código N° .......................... del CISA.

FISCALIZADOR
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
En el distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray , siendo las ..................... horas del ........... de
....................... del año .................., el que suscribe Fiscalizador Municipal Sr.(a)
....................................... .................................................................................................................
En cumplimento de la ley Orgánica de Municipalidades, Ley N° 27972 y la Ordenanza N° 019-
2021/MDAACD/GFAyEC, se procede a ejecutar la medida complementaria de DEMOLICIÓN del
inmueble y/o edificación ubicado en.................................................................................................
.........................................................., de propiedad y/o posesión de ............................................
.............................................................. identificado con DNI/RUC N° ............................... la
mencionada medida complementaria proviene de la Resolución de Sanción N°
..........................................., a través del cual se sanciono la infracción administrativa tipificada en
el código N° ...................... del CISA.

FISCALIZADOR
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray , siendo las .............. del día ....... de ...............
del año ............ el Fiscalizador Municipal Sr(a) ................................................................................
...............................................................procede a la eliminación de los artículos de consumo
humano adulterados, falsificados o en estado de descomposición; que constituya peligro contra la
vida o la salud, cuya circulación o consumo están prohibidos por ley; los cuales se detallan en las
actas indicadas a continuación:

La presente diligencia se realiza en cumplimiento de los establecido en la Ley Nº 27972, Ley


Orgánica de Municipalidades, Art. 48º y la Ordenanza Nº ....................../MDAACD.

Siendo las ........................ horas del mismo día, se dio por concluida la eliminación y para dar fe a la
presente firman:

FISCALIZADOR TESTIGO GERENTE


MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray , siendo las .......... horas del ....... de
................ del año ........., que suscribe, Fiscalizador Municipal Sr. (a) ..............................................
...................................................................................................................... En cumplimiento de la
Ley Orgánica de Municipalidades, Ley Nº 27972 Y La Ordenanza Municipal Nº
.................................../MDAACD/GFAyEC, se procede a ejecutar la medida complementaria de
CLAUSURA DEFINITIVA del establecimiento comercial ubicado en ...............................................
......................................................................................................................................, conducido
por ...............................…………………….…………..…………….......................... identificado con
DNI/RUC Nº ........................... La mencionada medida complementaria proviene de la Resolución
de Sanción Nº ............................................., a través del cual se sanciono de infracción
administrativa tipificada en el código Nº…………………del CISA.

Que, en lo relativo en las ordenes de CLAUSURA, en el artículo 49º de la Ley Nº 27972 - Ley
Orgánica de Municipalidades, se establece que la autoridad Municipal puede ordenar la
clausura transitoria o definitiva de edificios, establecimientos o servicios cuando su
funcionamiento está prohibido legalmente o constituye un peligro o riesgo para la seguridad de las
personas y la propiedad privada o la seguridad pública, o infrinjan las normas reglamentarias o de
seguridad del sistema de defensa civil, o produzca olores, humos , ruidos u otros efectos
perjudiciales para la salud o la tranquilidad de los vecinos.

FISCALIZADOR
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray , siendo las ............... horas del ....... de ..........
del año ............, que suscribe, Fiscalizador Municipal Sr. (a)............................................................
........................................................ en cumplimiento de la Ley Orgánica de Municipalidades, LEY
Nº 27972 Y La Ordenanza Nº ............/MDAACD/GFAyEC, se procede a ejecutar la medida
complementaria de CLAUSURA TEMPORAL del establecimiento comercial ubicado en
........................................................................................................................................................
.. .............................................., conducido por ..............................................................................
..................................................… identificado con DNI/RUC Nº ............................ La mencionada
medida complementaria proviene de la Resolución de Sanción Nº ........................................, a
través del cual se sancionó de infracción administrativa tipificada en el Código Nº
.............................. del CISA.

Que, en lo relativo en las ordenes de CLAUSURA, en el artículo 49º de la Ley Nº 27972 “Ley
Orgánica de Municipalidades”, se establece que la autoridad municipal puede ordenar la clausura
transitoria o definitiva de edificios, establecimientos o servicios cuando su funcionamiento está
prohibido legalmente o constituye un peligro o riesgo para la seguridad de las personas y la
propiedad privada o la seguridad pública, o infrinjan las normas reglamentarias o de seguridad del
sistema de defensa civil, o produzca olores, humos , ruidos u otros efectos perjudiciales para la
salud o la tranquilidad de los vecinos.

FISCALIZADOR
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CLAUSURA
En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray , siendo las ............. horas del .......... de
................. del año ........., el Fiscalizador Municipal Sr. (a)................................................................
......................................................................................... procedió a realizar el levantamiento de la
Clausura ..........................................................del establecimiento con giro ...................................
........................................... conducido por ................................................................... identificado
con DNI/RUC Nº .................................

De acuerdo a la Ley Orgánica de Municipalidades, Ley Nº 27972 y la Ordenanza


Nº......................./MDAACD/GFAyEC, el que suscribe:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Asimismo, el responsable se compromete a no reincidir en la conducta infractora, caso


contrario se aplicara las sanción correspondiente.

FISCALIZADOR
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
CREADO POR LEY N° 30013 EL 28-04-2013
REGLAMENTO DE APLICACIÓN DE INFRACCIONES Y SANCIONES ADMINISTRATIVAS
GERENCIA DE FISCALIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y EJECUCIÓN COACTIVA

N° 000001
ACTA DE INSPECCIÓN
En el Distrito de Andrés Avelino Cáceres Dorregaray, a los ..................... días del mes de ...............
del .............., siendo las ............................ horas, se efectúa un operativo inopinado de Vigilancia
Sanitaria, Higiene y Salubridad, en el establecimiento de propiedad del Sr.(a): ................................
........................................................., ubicado en el .........................................................................
......................., de Giro: ................................................................................................................
Constatándose lo siguiente:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

En señal de conformidad se firma la presente acta para los fines per nente que el caso
requiere:

Nombres y A .............................................. Nombres y A ..............................................


PROPIETARIO FISCALIZADOR

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