Cuestionario de Evaluación

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del niño: ___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________
Edad: ______
Nombre del padre: ___________________________________________________________________________________
Nombre de la madre: _________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________
Celular del padre: ________________________
Celular de la madre: ______________________
Email: _________________________________________________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACION DE LA ESCUELA

Nombre de la escuela: __________________________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________________________________________________________________
Grado y grupo: ________________________________________________________________________________________
Nombre de las maestras: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Email: _______________________________________________________________________________________________

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Col. Los Doctores
Monterrey, Nuevo León
C.P. 64710
Cel. (044)811-028-5784
SITUACIÓN ESCOLAR
1.- ¿Cómo son las calificaciones del estudiante? ______________________________________________________________
2.- ¿Le gusta ir a la escuela?_______________________________________________________________________________
3.- ¿Se lleva bien con sus compañeros? _____________________________________________________________________
4.- ¿Se lleva bien con todas las maestras? ___________________________________________________________________
5.- ¿Completa los trabajos hechos en clase? _________________________________________________________________
6.- ¿Es necesario que se le repitan las instrucciones varias veces? ________________________________________________
7.- ¿Pide ayuda para el trabajo en clase?______________________ ¿Quién lo ayuda?_______________________________
8.- ¿A asistido a algún apoyo dentro de la escuela?__________________ ¿Con quién? _______________________________
9.- ¿Cuida su material escolar? __________ ¿Es limpio con las cosas de la escuela?______________
10.- Si aparece una dificultad en la tarea ¿suele abandonarlo en enseguida? _____________
11.- ¿Muestra interés por alguna materia?_______ ¿Cuál? ________________________
12.- ¿Tiene dificultad en alguna materia? ________ ¿Cuál?________________________
13.- ¿Sabe qué le gustaría hacer cuando sea grande?_____________________

14.- ¿Qué cosas son las que más le preocupan del alumno(a)? ¿Qué le gustaría que cambiara?
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
15.- ¿Piensa(n) que su alumno(a) necesita ayuda?______________ ¿Por qué razón(es)?_______________________________
______________________________________________________________________________________________________
16.- ¿Estarían de acuerdo en hacer modificaciones curriculares si esto fuera necesario para beneficio del alumno(a)?
_________________________________________________________________________________________
17.- ¿Qué cosas piensa(n) usted(es) que podrían interferir dentro de la escuela con el desarrollo y proceso del tratamiento del
alumno?
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Describa(n) por favor cualquier otro aspecto o suceso importante en la vida del alumno(a) que no haya mencionado
anteriormente:
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