ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Fecha de realización de la entrevista: jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj

Fecha de Ingreso: D:___ M:___ A:___ Nº de Expediente:jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj

Identificación del niño:

 Nombre y apellidos _________________________________________________________
 Edad___________ Fecha de nacimiento, edad (años y meses) ______________________
 Domicilio niño _____________________________________________________________
 Casa # ____ Teléfono: ______________ Ciudad: _____________ Dpto.: ______________
 Datos proporcionados por: ___________________________________________________
 Escuela a la que asiste: ______________________________________________________
 Grado: _________________________
 Nombre de los Padres: ______________________________________________________

Motivo de consulta:
 Problema que tiene el niño: ___________________________________________________
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Historia Familiar:
Padre: _______________________________________________ Edad: _________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _______________________
Madre: _______________________________________________ Edad: _________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _______________________

Relaciones con la Familia Nuclear: (Padre – Madre – Responsable - Niño) (Tipo de

comunicación, modelo de crianza, formas de corregir)
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Relaciones del Niño – otros miembros de la Familia:
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Relación entre los hermanos y Lugar que ocupa entre los hermanos:
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Desarrollo del niño:

 Historia Médica
o Problemas vista del niño __________________________________________________
o Caídas con golpe fuerte en la cabeza: _______________________________________
o Tratamientos médicos ____________________________________________________
o Enfermedades crónicas (otitis, alergias, asma) _________________________________
o Otros (prótesis o ayudas técnicas) __________________________________________
 Descanso y control esfínteres: ________________________________________________
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 Conducta en familia, miedos, relaciones sociales, etc.: _____________________________
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Desarrollo psicosexual

 Con quien duerme:

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 Alguna vez ha observado actos sexuales:
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 ¿Que conocimientos tiene sobre la sexualidad?
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 Información sexual adquirida y fuentes:
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  Síntomas neuróticos:

Pesadillas: _______________________ Terrores nocturnos: ________________________

Sonambulismo: ___________________ Berrinches: ______________________________

Regresiones:______________________ enuresis:________________________________

Encopresis:_______________________ onicofagia: _______________________________

Tricotilomanía:____________________ problemas de lenguaje: ______________________

Tics: ____________________________ convulsiones: ____________________________

Robo: ___________________________ mentira: ________________________________

Grupo familiar:
 Miembros de la familia que conviven con el niño: __________________________________
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 Nivel educacional de los padres: _______________________________________________
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 Dominancia manual entre los padres: ___________________________________________
 Enfermedades (física o mental) en algún familiar anterior: ___________________________
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 Algún familiar del niño con problemas en el aprendizaje escolar (aprender a leer o
aritmética): ________________________________________________________________
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Castigos:

 ¿Quién es el responsable de la disciplina?

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 ¿Qué comportamiento le molesta al niño?
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 ¿Qué tipos de castigo utiliza frecuentemente?
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Aspectos de socialización y afectivos:

 ¿Hace amigos con facilidad?

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 ¿Qué edad tienen los niños(as) con los cuales se relaciona?
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 ¿Se relaciona con niños del sexo opuesto?
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 ¿Qué tipo de juegos realiza?
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 Conducta Escolar:
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Ahora hablemos acerca de tu casa. ¿Quiénes viven contigo en casa?

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¿Cómo te llevas con tu papá?

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¿Cómo te llevas con tu mamá?

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(Cuando sea pertinente). ¿Cómo te llevas con tus hermanos y hermanas?

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¿Quién maneja la disciplina en casa?

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ESTADO DE ÁNIMO/ SENTIMIENTOS:

¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más feliz?

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¿Hay alguna situación que te ha hecho sentir triste últimamente?

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OBSERVACIONES:
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Licda. Fanny Villalobos
Psicóloga I / C- 18-3534
Unidad de Análisis, RCO-DINAF