ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

TEMA DE CHARLA RECIBIDA:

OBRA: “Mejoramiento y Ampliación del Servicio de Protección en la Ribera de las Quebradas Ticapampa y Gallinazos Vulnerables ante el Peligro de
Inundaciones y Socavación en el Anexo de Ticapampa del Distrito de Ilabaya - Provincia Jorge Basadre, Departamento de Tacna”
TRABAJO A REALIZAR:
FECHA:
TAREAS Y/O ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS ACCIONES RECOMENDADAS

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

SI NO SI NO
Manejo de Productos Químicos Peligrosos Trabajos en Altura
Bloqueo y etiquetado Otros:
Ingreso a espacios Confinados
Trabajos en Caliente (Soldadura, Esmeril, otros)
Izare de cargas criticas

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EPP / EQUIPO DE

PROTECCION COLECTIVA EPC
SI NO ESPECIFICAR EL EPP A USAR SI NO ESPECIFICAR EL EPC A USAR
Guantes Arnés de Seguridad y línea de vida
Lentes Acordonamiento
Cascos Carteles de Seguridad
Zapatos con punta de acero
Zapatos Dialecticos EQUIPO DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Ropa de Protección personal o traje especial Extintores
Tapón de oídos Botiquín de Primeros Auxilios
Mascarilla para polvos/gases Camilla rígida
Orejeras Otros.
Careta
Nº NOMBRE PERSONAL EN LA FIRMA Nº NOMBRE PERSONAL EN LA FIRMA
ACTIVIDAD ACTIVIDAD

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12
OBSERVACIONES:

LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y ESPECIFICAR PARA RELIZAR NUESTRAS LABORES EN FORMA
CLARA Y SEGURA
 FIRNA ENCARGADI DE GRUPO PREVENCIONISTA DE RIESGO FIRMA INGENIERO RESIDENTE

FORMATO DE ENTREGA DE EPPS

OBRA: “Mejoramiento y Ampliación del Servicio de Inundaciones en las Quebradas Ticapampa y Gallinazos en
el Anexo de Ticapampa, Distrito de Ilabaya, Provincia Jorge Basadre, Tacna”
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD: ARQ. LUORDES VANESSA REVOLLAR VILDOSO

TRABAJADOR
NOMBRE
CARGO CEL
FECHA DE INGRESO EDAD

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

DIA
Nº DESCRIPCIÓN MES
AÑO
01 CAMISA
02 BLUSA
03 POLO
04 CASACA
05 PANTALON
06 CHALECO
07 ZAPATOS CON PUNTA DE ACERO
08 SOMBRERO
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

FIRMA DE CONFORMIDAD DE RECEPCION

HUELLA DIGITAL

OBSERVACIONES

EJECUTOR DE ACTIVIDAD ALMACENERO PREVENCIONISTA

 REGISTRO DE
CHARLAS DE
CAPACITACIÓN
SSO-FR-01
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y
SIMULACROS DE EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL ACTIVID Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
(Dirección, distrito,
O R AD LABORAL
departamento, provincia)
DENOMINACIÓ U ECONÓMI
N SOCIAL C CA
Municipalidad 20171895147 Cal. Simon Bolívar Nro. 217(Al Activ.
Distrital de Frente de la Plaza Central) Administ.
Ilabaya Publica Gene
ral
MARCAR (X)
INDUCCI CAPACITACIÓN ENTRENAMIENT REUNION DE 5 SIMULACRO DE EMERGENCIA
ÓN O MIN

TEMA:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA FINAL:

“Mejoramiento y Ampliación del Servicio de Protección en la Ribera de las Quebradas Ticapampa y Gallinazos Vulnerables ante el
OBRA:
Peligro de Inundaciones y Socavación en el Anexo de Ticapampa del Distrito de Ilabaya – Provincia Jorge Basadre, Departamento de
Tacna”
NOMBRE DEL FABRIZIO DANIEL SUEROS LEZAMA
CAPACITADOR:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS N FI OBSERVACIONES
º R
D M
NI A
1 Alanoca Cutipa, Elias 00795432
2 Alanoca Jamachi, Alberto 74830396
3 Alanoca Jamachi, Martin 73901282
4 Ancco Tarqui, Sergio 80130974
5 Apaza Pacara, Angel 45711456
6 Atoche Zapata, Jose Luis 48413075
7 Benjamin Quispe, Hetor 71480646
8 Ccacca Chipana, Francisco 30427347
9 Chambi Larico, Yaneth 45518484
1 Choque Mamani, Orlando 44184711
0
1 Choque Yufra, Pedro 00400030
1
1 Conde, Felipe 43604805
2
1 Cori Quispe, Babil Ernaydes 42063215
3
1 Gallegos Maquera, Saul 42148018
4
1 Garcia Choque, Julio 04647269
5
16 Huacca Charca, Jose 40749406
17 Huacca Inofuente, Ruiz 74394028
18 Huaila Fernandez, Liberato 30847124
19 Incacutipa Callata, Vicente 00458734
20 Laquise Mamani, Elizabeth 46698394
21 Laura Aduviri, René 46335858
22 Maquera Choque, Elvis 43549398
23 Maquera Machaca, Mateo 00458328
24 Pari Ccama, Justina 41784151
25 Quispe Mamani, Rene 41985469

26 Romani Cutipa, Adan 41671433

27 Tinado Lima, Giuliana 47922086
28 Valeriano Lizano, Simeon 2305319
29 Vega Aycaya, Fernando 70782746
30 Villanueva Alarcon, Roberto 41944500
31 Yufra Llaca, Antolin 00523510
32 Yunca Checalla, Jose Luis 46874984

PREVENSIONISTA DE RIESGO INGENIERO RESIDENTE

 ASISTENCIA DIARIA FECHA:
OBRA: “Mejoramiento y Ampliación del Servicio de Protección en la Ribera de las Quebradas Ticapampa y Gallinazos Vulnerables ante el
Peligro de Inundaciones y Socavación en el Anexo de Ticapampa del Distrito de Ilabaya - Provincia Jorge Basadre, Departamento de
Tacna”
HORA DE HORA DE
N° APELLIDOS NOMBRES FIRMA FIRMA
ENTRADA SALIDA

1 Alanoca Jamachi Alberto        

2 Alanoca Cutipa Elías        

3 Alanoca Jamachi Martin        

4 Ancco Tarqui Sergio      

5 Apaza Pacara Ángel        

6 Atoche Zapata José Luis        

7 Benjamin Quispe Hector

8 Ccacca Chipana Francisco        

9 Chambi Larico Yaneth        

10 Choque Mamani Orlando        

11 Choque Yufra Pedro Pablo

12 Conde Felipe

13 Cori Quispe Babil

14 Gallegos Maquera Saul

15 García Choque Julio

16 Huacca Inofuente Ruiz        
17 Huacca Charca Jose        

18 Huaila Fernández Liberato

19 Incacutipa Callata Vicente

20 Maquera Choque Elvis

21 Maquera Machaca Mateo

22 Laquise Mamani Elizabeth

23 Laura Aduviri Rene

24 Pari Ccama Justina

25 Quispe Mamani Rene

26 Romani Cutipa Adan

27 Tinado Lima Giuliana

28 Valeriano Lozano Simeon

29 Vega Aycaya Fernando

30 Villanueva Alarcón Roberto

31 Yufra Llaca Antolin

32 Yunca Checalla Jose Luis