FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

EQUIPO DE TRABAJO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FOTMATO Nº007

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO ATS

TEMA DE CHARLA RECIBIDA :

OBRA :
TRABAJO A REALIZAR :
TAREAS Y/O ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS ACCIONES RECOMENDADAS

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

SI NO SI NO
Manejo de Productos Quimicos Peligrosos Trabajos en Altura
Bloqueo y etiquetado Otros:
Ingreso a espacios Confinados
Trabajos en Caliente (Soldadura, Esmeril, otros)
Izaje de cargas criticas
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EPP / EQUIPO DE PROTECCION COLECTIVA EPC
SI NO ESPECIFICAR EL EPP A USAR SI NO ESPECIFICAR EL EPC A USAR
Guantes Arnes de Seguridad y linea de vida
Lentes Acordonamiento
Cascos Carteles de Seguridad
Zapatos con punta de acero
Zapatos Dialectricos EQUIPO DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Ropa de Proteccion personal o traje especial Extintores
Tapon de oidos Botiquin de Primeros Auxilios
Mascarilla para polvos/gases Camilla rigida
Orejeras Otros.
Careta
Nº NOMBRE PERSONAL EN LA ACTIVIDAD FIRMA Nº NOMBRE PERSONAL EN LA ACTIVIDAD FIRMA

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12
OBSERVACIONES :

LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y ESPECIFICAR PARA RELIZAR NUESTRAS LABORES EN FORMA CLARA Y SEGURA
FIRMA DEL CAPATAZ FIRMA ING.DE SEGURIDAD FIRMA INGENIERO RESIDENTE