FICHA DE SISNTOMATOLOGIA DE COVID-19 PARA EL INGRESO AL

TRABAJO DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a

responder con la verdad.

Empleador: MUNICIPALIAD DISTRITAL DE ILABAYA RUC: 2017189547

Apellidos y nombres:
Área de trabajo DNI:
Dirección N° de cel:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar
3 Expectoración o flema amarilla o verdosa
4 Perdida de gusto y/o del olfato
5 Contacto con personas con un cao confirmado de COVID 19
6 Esta tomando alguna medicación (detallar)

Todos los datos expresados en esta fichen constituyen declaración jurada de

mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puede perjudicar
la salud de mis compañeros de trabajo, y a la mía propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.

FECHA:
FIRMA
 CONTROL DIARIA DE SALUID Y PROTOCOLO COVID-19
ENTREGA DE CAJA DE MASCARILLAS
“Mejoramiento y Ampliación del Servicio de Protección en la Ribera de las Quebradas
Ticapampa y Gallinazos Vulnerables ante el Peligro de Inundaciones y Socavación en el Anexo
de Ticapampa del Distrito de Ilabaya - Provincia Jorge Basadre, Departamento de Tacna”

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FECHA FIRMA

1 Gallegos Maquera, Saul 42148018
2 Yufra Llaca, Antolin 00523510
3 Quispe Mamani, Rene 41985469
4 Villanueva Alarcon, Roberto 41944500
5 Garcia Choque, Julio 04647269
6 Huaila Fernandez, Liberato 30847124

Personal encargado Plan COVID Ing. RESIDENTE

 REGISTRO DE
CHARLAS DE
CAPACITACIÓN
CONTRA EL COVID-19
SSO-FR-01
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y
SIMULACROS DE EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL ACTIVID Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
(Dirección, distrito,
O R AD LABORAL
departamento, provincia)
DENOMINACIÓ U ECONÓMI
N SOCIAL C CA
Municipalidad 20171895147 Cal. Simon Bolívar Nro. 217(Al Activ.
Distrital de Frente de la Plaza Central) Administ.
Ilabaya Publica Gene
ral
MARCAR (X)
INDUCCI CAPACITACIÓN ENTRENAMIENT REUNION DE 5 SIMULACRO DE EMERGENCIA
ÓN O MIN

TEMA:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA FINAL:

“Mejoramiento y Ampliación del Servicio de Protección en la Ribera de las Quebradas Ticapampa y Gallinazos Vulnerables ante el
OBRA:
Peligro de Inundaciones y Socavación en el Anexo de Ticapampa del Distrito de Ilabaya - Provincia Jorge Basadre, Departamento de
Tacna”
NOMBRE DEL FABRIZIO DANIEL SUEROS LEZAMA
CAPACITADOR:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS N FI OBSERVACIONES
º R
D M
NI A
1

10

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12

13

14

15

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19

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22

CONTROL DE TEMPERATURA-PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD COVID-19

FECHA:
“Mejoramiento y Ampliación del Servicio de Protección en la Ribera de las Quebradas Ticapampa y
Gallinazos Vulnerables ante el Peligro de Inundaciones y Socavación en el Anexo de Ticapampa del
Distrito de Ilabaya - Provincia Jorge Basadre, Departamento de Tacna”

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ENTRADA SALIDA

T° %Spo2 T° %Spo2
1 Gallegos Maquera, Saul 42148018
2 Yufra Llaca, Antolin 00523510
3 Quispe Mamani, Rene 41985469
4 Villanueva Alarcon, Roberto 41944500
5 Garcia Choque, Julio 04647269
6 Huaila Fernandez, Liberato 30847124
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