RELAJANTES MUSCULARES

Dr. Alejandro González

Dr. Ignacio Cortínez

 INTRODUCCION
 FISIOLOGÍA DE LA UNION NEUROMUSCULAR
Receptores
Acetilcolina
 MECANISMOS DE ACCION DE LOS RELAJANTES MUSCULARES
Relaciones estructura-actividad
Margen de seguridad neuromuscular
 FARMACOLOGÍA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES. CONCEPTOS
GENERALES
Farmacocinética:
- Volumen de distribución
- Metabolismo y eliminación
Farmacodinamia.
- Relación dosis-respuesta

 FARMACOLOGÍA DE LA SUCCINILCOLINA
Farmacocinética y farmacodinamia
Metabolismo
Complicaciones
 FARMACOLOGÍA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DEPOLARIZANTES
Benzilisoquinolinas
Esteroidales
 MONITORIZACIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN CLINICA
Estimulador de nervio periférico:
- Características del estímulo eléctrico
- Superficie estimulada
- Monitorización de la respuesta
- Nervio estimulado
Tipos de bloqueo
Patrones de estímulo más usados:
- Estímulo único
- Tren de cuatro (TD4)
- Cuenta postetánica (CPT)
- Estimulación con doble ráfaga tetánica (EDR)
 REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Evaluación clínica
Drogas antagonistas del bloqueo nodepolarizante
- Anticolinesterásicos
- Aminopiridina
 BIBLIOGRAFIA

1
INTRODUCCION

Los relajantes musculares (RM) son drogas utilizadas en anestesia general para
producir relajación muscular clínica durante procedimientos quirúrgicos. Permiten
además que algunos procedimientos, como por ejemplo la intubación traqueal, sean
realizados en forma más expedita y segura, usando menores concentraciones de agentes
anestésicos generales.
Los RM fueron introducidos en la práctica clínica en 1932 para el tratamiento del
tétano, pero sólo en 1942 fueron específicamente usados para producir relajación
muscular en cirugía. Actualmente, su uso se ha extendido hasta las Unidades de
Cuidados Intensivos, donde la parálisis muscular ha demostrado ser útil en el manejo de
algunos pacientes críticos.

FISIOLOGIA DE LA UNION NEUROMUSCULAR

La unión neuromuscular (UNM) es una sinapsis formada por un nervio motor

(presináptico) y la placa motora de la membrana de una fibra muscular (postsináptico),
separados por un espacio denominado hendidura sináptica.
Los axones mielinizados de los nervios motores al acercarse al músculo
esquelético se dividen en varias ramas, pierden su vaina de mielina y cada rama se une
con una fibra muscular para formar una UNM. A todas las UNM formadas por las
ramas derivadas de un mismo axón se les denomina Unidad Motora. Cada fibra
muscular tiene sólo una UNM; sin embargo, ciertos músculos tales como los músculos
extraoculares tienen varias UNM por cada fibra muscular.
El terminal neural presináptico contiene mitocondrias, retículo endoplásmico y
vesículas sinápticas, elementos todos involucrados en la síntesis y almacenaje del
neurotransmisor Acetilcolina (Ach). En su membrana, denominada membrana
presináptica, existen canales iónicos (Na+, K+ y Ca++) y receptores colinérgicos.
La placa motora o membrana postsináptica es una membrana altamente plegada,
situada opuesta al terminal neural y separada de éste por la hendidura sináptica (200 a
300 Aº). En la membrana de la fibra muscular existen tres zonas caraterísticas: la placa
motora donde se ubican receptores colinérgicos sensibles a agentes químicos
(neurotransmisor), una zona perisináptica (de transición) y la membrana muscular
propiamente tal (extrasináptica); éstas dos últimas poseen canales de Na+ sensibles a
estímulos eléctricos.

RECEPTORES

Los receptores colinérgicos, a los que se une la Ach, se dividen en muscarínicos y

nicotínicos; siendo los de la UNM de tipo nicotínico. Un receptor colinérgico nicotínico
es una proteína con un peso molecular de 250.000 daltons, formado por 5 subunidades
glicoproteícas (alfa, beta, gama, delta y epsilon) ordenadas cada una longitudinalmente,
de tal manera que forman una estructura pentamérica con un canal central que permite
el flujo de iones por gradiente de concentraciones. Las subunidades alfa son los sitios
de reconocimiento y unión de la Ach.
En la UNM se describen 3 tipos de receptores colinérgicos nicotínicos:
presinápticos, sinápticos o postsinápticos y extrasinápticos. Los receptores
presinápticos se ubican en la membrana presináptica, están formados por subunidades
alfa y beta, participan en la liberación de Ach a través de un proceso de

2
retroalimentación positiva, mecanismo importante cuando el nervio motor es sometido a
estímulos de alta frecuencia.
Los receptores postsinápticos se ubican sólo en la sinapsis, sobre los hombros de
los pliegues de la placa motora, opuestos a los sitios de liberación de la Ach en el
terminal neural. Su síntesis requiere del estímulo del nervio motor sobre la fibra
muscular, están formados por 2 subunidades alfa, una beta, una gama y una epsilon,
tienen una vida media de 10 a 15 días, son más sensibles a los agentes antagonistas que
a los agonistas, su canal central se abre por corto tiempo y tiene alta conductancia
iónica.
Los receptores extrasinápticos, también denominados receptores fetales, existen
en escasa cantidad en el músculo activo del adulto. Son sintetizados cuando no hay
estímulo del nervio motor sobre la fibra muscular, por ejemplo: en pacientes con
denervación muscular, traumatismos musculoesqueléticos, lesiones de la médula
espinal, inmovilización prolongada, quemaduras extensas, etc. Cuando proliferan se
pueden ubicar en toda la membrana muscular, pero aparecen primero en la placa
motora. Están formados por 2 subunidades alfa, una beta, una gama y una delta, tienen
una vida media de 18 a 24 hrs., son más sensibles a los agentes agonistas que a los
antagonistas, su canal central es de baja conductancia iónica y se abren por más tiempo
que los receptores postsinápticos. La proliferación de estos receptores puede originar
hiperkalemia después del uso de agentes agonistas (succinilcolina).

ACETILCOLINA

La Ach es un amonio ester cuaternario, sintetizada en el terminal neural a partir de

acetilcoenzimo-A y colina, en un proceso catalizado por la enzima acetil-O-colino
transferasa. La Ach sintetizada es almacenada en vesículas sinápticas y liberada hacia la
hendidura sináptica como paquetes o cuantas, cada uno de los cuales contiene alrededor
de 6.000 a 10.000 moléculas de Ach. Cada terminal neural contiene aproximadamente
500.000 vesículas. En ausencia de estimulación, estos cuantas son liberados
espontáneamente produciendo pequeñas depolarizaciones (5mV) de la placa motora
denominadas Potenciales de Placa Terminal en Miniatura (PPTM). Estos PPTM
producen un voltaje insuficiente para gatillar la depolarización de la placa motora y su
propósito es desconocido.
El potencial de membrana de la fibra muscular y del terminal neural es mantenido
por la desigual distribución de iones potasio y sodio a través de la membrana. Potasio y
proteínas se concentran dentro de la célula, sodio y cloro son restringidos al
extracelular. El potencial de reposo transmembrana es de -90mV, siendo el interior de la
célula más negativo en relación al exterior; de esta forma la membrana celular en reposo
esta polarizada.
Un impulso nervioso produce un cambio de potencial en la membrana
presináptica, esto modifica la permeabilidad de los canales iónicos y depolariza el
terminal neural. La depolarización del terminal neural produce la liberación de 200 a
400 cuantas de Ach. La liberación de Ach requiere el ingreso de iones de calcio durante
la depolarización. Los depósitos de neurotransmisor disponibles para ser liberados son
reemplazados a través de la movilización de vesículas hacia la membrana presináptica,
proceso para el cual existe un circuito de retroalimentación positiva en el que participan
receptores colinérgicos presinápticos (la Ach liberada estimula la movilización y
liberación de más neurotransmisor).
La Ach liberada difunde a través de la hendidura sináptica y se une a los
receptores colinérgicos postsinápticos. La unión simultánea de dos moléculas de Ach a

3
las 2 subunidades alfa del receptor producen un cambio de conformación de éste y la
apertura de su canal central, lo que permite el flujo de iones. Esto produce una
disminución del potencial de membrana desde -90mV a -45mV, se depolariza la placa
motora y se genera un Potencial de Placa Terminal (PPT). Ambas subunidades alfa
deben ser ocupadas por la Ach, u otro agente agonista, para depolarizar la membrana
postsináptica. El PPT estimula los canales de sodio voltaje dependientes de la zona
perisináptica, esto depolariza toda la membrana muscular produciéndose, finalmente, la
contracción muscular.
Después de unirse a su receptor, la Ach es rápidamente hidrolizada (en 15
milisegundos) a ácido acético y colina por la enzima acetilcolinoesterasa. La colina libre
es captada por el terminal neural para la síntesis de Ach. Luego de la acción de la Ach,
la membrana muscular se repolariza a su potencial de reposo (-90mV).

MECANISMOS DE ACCION DE LOS RELAJANTES MUSCULARES

RELACION ESTRUCTURA-ACTIVIDAD

La Ach tiene un grupo amonio cuaternario cargado positivamente (N-C4+) que es

atraído y se une con el receptor colinérgico cargado negativamente. Todos los RM
tienen uno o más grupos amonio cuaternario en su estructura, éstos al estar de esta
manera relacionados con la Ach les permite ocupar receptores colinérgicos nicotínicos,
por ejemplo: la succinilcolina es esencialmente dos moléculas de Ach unidas a través de
grupos acetatos y metilos, el pancuronio posee dos grupos como la Ach en su núcleo
esteroidal.
Los RM se unen a una o ambas subunidades alfa del receptor, actúan como
agonista análogo a la Ach produciendo depolarización (bloqueo depolarizante) u
ocupando el receptor, lo cual impide el acceso de Ach y evita la depolarización
(bloqueo nodepolarizante). De acuerdo a su mecanismo de acción los RM se clasifican
en RM depolarizantes y RM nodepolarizantes (Tabla 1); las caraterísticas clínicas de
cada tipo de bloqueo se describen en la Tabla 2.

Tabla 1. Clasificación de los relajantes musculares

(mecanismo de acción y estructura química)

Tipo Agente

Depolarizantes Succinilcolina

Nodepolarizantes
Benzilisoquinolinas: Atracurio
(curariformes) Cisatracurio
Doxacurio
Mivacurio
Esteroidales: Pancuronio
Pipecuronio
Rocuronio
Vecuronio

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Tabbla 2. Características cl´nicas del bloqueador neuromuscular

Depolarizante Nodepolarizante

Mecanismo de acción Agonista: imita Ach, abre Antagonista: compite

canales iónicos. Bloquea con Ach. Impide
canales
abertura canales.
Bloquea canales.

Manifestación clínica Fasciculaciones No fasciculaciones

musculares musculares

Estimulación mervio Inhibición T1, no Inhibición T1,

periférico (monitorización
agotamiento t4 o tétano,
no potenciación post
tétano.
agotamiento T4 ó
tétano, potenciación
post tétano.

Anticolinesterasas Aumentan bloqueo Antagonizan bloqueo

Dosis previa RM Antagoniza bloqueo Aumenta bloqueo

competitivo (requiere mayor dosis) (sinérgico)

Los RM depolarizantes imitan la acción de la Ach, ellos producen una

depolarización inicial del terminal neural presináptico y de la membrana postsináptica
(placa motora). La depolarización persiste, seguida por un período de insensibilidad a
depolarización adicional que se manifiesta clínicamente como relajación muscular.
A diferencia de lo anterior, los RM no depolarizantes no tienen actividad agonista
con los receptores de la UNM. Ellos compiten con la Ach por los sitios de unión al
receptor, evitando que se produzca la depolarización y la contracción muscular. Se trata
de un bloqueo competitivo del receptor, que depende de la concentración de RM en la
UNM. De acuerdo a su estructura estos agentes se clasifican en 2 grupos (Tabla 1):
- Derivados benzilisoquinolínicos o curariformes y
- Derivados esteroidales.

Además de los efectos deseados en la UNM, los RM pueden estimular o bloquear

receptores colinérgicos en otros sitios produciendo efectos colaterales no deseados.
Estos incluyen taquicardia o bradicardia producidas por bloqueo o estímulo,
respectivamente, de receptores muscarínicos en el corazón; hipotensión generada por
bloqueo de receptores nicotínicos en ganglios autonómicos; efectos simpatomiméticos
por liberación de histamina.
La capacidad de los RM de producir bloqueo neuromuscular (BNM) o efectos
colaterales está ligada a diferentes aspectos de su estrucutra molecular. La especificidad
de un RM por un determinado tipo de receptor colinérgico está determinada,
parcialmente, por la longitud de la cadena de carbonos que separa los grupos amonios,
mientras más larga esta cadena mayor es el efecto sobre la UNM; esta longitud también

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determina la potencia de estas drogas. Se deduce por lo tanto que modificando la
estructura molecular de los RM se pueden modificar sus propiedades farmacológicas.

MARGEN DE SEGURIDAD NEUROMUSCULAR

Se requiere que aproximadamente un 75% de los receptores postsinápticos estén

bloqueados antes que la transmisión neuromuscular comience a disminuir y se
manifieste clínicamente como relajación muscular. Cuando un 90% o más de los
receptores son bloqueados, la transmisión neuromuscular se bloquea completamente.
Se entiende, entonces, que sólo 25% de los receptores son necesarios para permitir una
función neuromuscular normal, por lo tanto, hay cuatro veces más receptores en la
UNM que los requeridos para una función normal. Esto es el margen de seguridad
neuromuscular.
Es importante conceptualizar, en términos generales, la relación entre dosis de
RM (antagonista) y el porcentaje de receptores bloqueados (situación farmacodinámica,
no cuantificable clínicamente). A medida que la dosis incrementa el porcentaje de
receptores bloqueados aumenta progresivamente; sin embargo, esta relación no es
lineal, por ejemplo: una dosis de 1 bloquea el 50% de los receptores, una dosis de 4 y de
8 bloquean el 80% y el 89% de los receptores, respectivamente. Una relación similar a
la descrita existe entre dosis de RM y el porcentaje de bloqueo neuromuscular (BNM).
El BNM se refiere a un parámetro cuantificable, tal como la fuerza de una contracción
muscular, expresado como un porcentaje de la respuesta control sin bloqueo.
Es obvio, dado lo mencionado en los párrafos anteriores, que BNM y bloqueo de
receptor no están linealmente relacionados; se requiere un 75% de receptores
bloqueados para que recién se manifieste clínicamente un BNM. Este margen de
seguridad neuromuscular también es importante de considerar durante la recuperación
de la función neuromuscular: una vez que la recuperación aparece clínicamente
completa, aún queda un gran número de receptores bloquedos (al menos 70%),
independientemente si la recuperación ocurre espontáneamente o por antagonismo
farmacológico.

FARMACOLOGIA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES. CONCEPTOS

GENERALES

La concentración de un RM en el receptor (biofase) es lo que determina su efecto

clínico (farmacodinamia). La concentración en esta biofase está en equilibrio con la
concentración plasmática la cual, a su vez, depende de la dosis de RM administrada y
del comportamiento farmacocinético de cada droga. Por lo tanto, existe una relación
entre la concentración plasmática de un relajante muscular y el grado de relajación
muscular que éste produce.
La farmacocinética relaciona el destino tiempo-dependiente de una droga en la
medida que ésta es distribuida a través de los tejidos, metabolizada y eliminada. Los
parámetros farmacocinéticos de una droga son determinados por una serie de
mediciones de concentración plasmática en el tiempo. Se asume que la concentración
plasmática, aunque no es una determinación directa, tiene una relación directa con el
efecto de una droga en el sitio de acción.

FARMACOCINÉTICA (TABLA 3)

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 Todos los relajantes musculares tienen grupos amonios cuaternarios en su
estructura, por lo tanto son compuestos polares, ionizados, altamente hidrosolubles y
muy poco liposolubles. Así, ellos tienen limitada capacidad para cruzar membranas
celulares (placenta y barrera hemato-encefálica) y tienen un volumen de distribución
(Vd) que se aproxima al volumen del líquido extracelular.
Después de una dosis endovenosa, los RM alcanzan el plasma donde ellos se unen
a proteínas o son transferidos a otros sitios (droga libre). El débito cardíaco transporta
estas drogas desde el volumen sanguíneo central a uno de dos sitios periféricos: la UNM
y otros sitios aceptores.
Durante la recuperación del BNM, los RM son transferidos desde la UNM y desde
sitios aceptores hacia el plasma, esto mantiene un nivel de droga que retarda su
depuración plasmática. Desde el plasma estos agentes son metabolizados y eliminados a
través de los riñones y el hígado. Sin embargo, existen RM que son metabolizados en
los sitios periféricos, cuyo nivel plasmático, por lo tanto, disminuye rápidamente.
Las curvas de caída de concentración plasmática de los RM se pueden describir
matemáticamente por un modelo farmacocinético de dos compartimientos, con una
función biexponencial. Tienen una rápida fase de distribución desde un compartimiento
central a uno periférico (fase ) y una fase lenta de eliminación desde el
compartimiento central, debido a metabolismo y excreción (fase ). De este modo, dos
vidas medias se pueden determinar: vida media de distribución (t 1/2) y vida media de
eliminación (t1/2).

Tabla 3. Parámetros farmacocinéticos de los relajantes musculares

Eliminación
Agente Vd(lxkg-1) t1/2(min) Renal (%) Hepática
(%)
Succinilcolina 5 2
Atracurio 0,20 21 6 - 10 0
Cisatracurio 0,15 23 16
Doxacurio 0,22 99 25 - 50
Mivacurio 0,11 18 5 - 10
Pancuronio 0,26 132 60.-.80 5 - 10
Pipecuronio 0,31 137 60.-90. 5
Rocuronio 0,21 97 30 - 35
Vecuronio 0,27 71 10 - 20 40.-80

Volumen de distribución

El Vd de los RM es limitado debido a la hidrosolubilidad de estos. Después de una

administración endovenosa, el Vd inicial(Vdi) oscila entre 80 mlxkg -1 y 150 mlxkg-1. El
Vd en equilibrio (Vde: comportamiento central más compartimiento periférico) es entre
200 mlxkg-1 y 450 mlxkg-1, similar al volumen del agua extracelular y el agua corporal
total. El Vdi determina la concentración plasmática peak después de una dosis bolo
endovenosa y el Vde la penetración tisular de la droga. El Vd y la eliminación de los

7
relajantes es afectada por estados patológicos tales como enfermedades hepáticas,
renales y cardiovasculares.
La unión a proteínas de los RM varía entre un 30% y un 85%. Cambios en la
concentración de proteínas o la unión a éstas de otras drogas afectan la unión a proteínas
de los relajantes. Esto influencia el volumen de distribución, el metabolismo y la
excreción de los RM.

Metabolismo y eliminación

Muchos RM dependen de la excreción renal para su eliminación desde el organismo. La

eliminación de succinilcolina, mivacurio, atracurio y en alguna extensión de vecuronio
son independientes de la función renal. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia
renal la actividad de la colinesterasa plasmática esta frecuentemente disminuída, lo que
puede prolongar el efecto de succinilcolina y mivacurio. Cambios en la función renal
tienen un importante efecto sobre el clearence y el t 1/2, pero sólo mínimo efecto sobre
el Vd y el t1/2 de los RM.
En comparación con la función renal, la función hepática es poco determinante del
comportamiento farmacocinético de los RM, debido a que menos relajantes son
eliminados por la bilis que por la orina. La eliminación hepática de las drogas depende
de:
- el flujo sanguíneo hepático
- la extracción hepática de la droga
- la unión de la droga a proteínas.

La colinesterasa plasmática es producida por el hígado y en casos de insuficiencia

hepática su actividad puede estar disminuída, prolongándose el efecto de succinilcolina
y mivacurio. En pacientes con cirrosis hepática el Vdi de muchos relajantes esta
aumentado, probablemente causado por un aumento del líquido extracelular. Esto
produce una más lenta distribución y un prolongado t1/2 de estas drogas.

FARMACODINAMIA

Relación dosis-respuesta
La dosis efectiva 95 (DE95) para BNM es la dosis necesaria para producir una
depresión de un 95% de la respuesta del adductor del pulgar ante un estímulo eléctrico
estandarizado en el nervio cubital. Para la intubación endotraqueal es necesario tener un
BNM completo, para lo que se deben administrar 2 veces la DE95 de un RM.
Aumentando la dosis de un relajante (> 2xDE95) también se acorta el tiempo de inicio
de acción de estas drogas, entendiendo por inicio de acción el tiempo transcurrido entre
la administración endovenosa de la droga y la obtención del BNM deseado. Sin
embargo, este aumento de dosis prolonga la duración del BNM y puede producir efectos
colaterales no deseados como taquicardia (por efecto vagolítico) y liberación endógena
de histamina. La relación entre dosis de relajante y efecto colateral se mide a través del
Margen de Seguridad Autonómica (MSA), que relaciona la dosis efectiva 50 para el
efecto no deseado (DE50) y el DE95 para BNM: MSA= DE50 / DE95; de modo que
mientras mayor sea este número, menor probabilidad de producir efectos colaterales con
dosis clínicas de RM (Tabla 4). La DE 50 para liberación de histamina corresponde a la
dosis de relajante que en el 50% de los pacientes aumenta la concentración de histamina

8
al doble. La DE50 para el bloqueo vagal es la dosis necesaria para aumentar en un 50%
la frecuencia cardiaca.

Tabla 4. Margen de seguridad autonómica (MSA) de los relajantes musculares

Agente DE 95 (mgxkg-1) MSA histamina MSA vagal

Atracurio 0,25 2-3 16
Cisatracurio 0,05 >8
Doxacurio 0,025 >4 ---
Mivacurio 0,08 2-3 ---
Pancuronio 0,05 --- 3-4
Pipecuronio 0,05 --- > 25
Rocuronio 0,30 --- 7
Vecuronio 0,05 --- 20

Desde un punto de vista clínico los RM se clasifican de acuerdo a su duración de

acción (Tabla 5), entendiendo por duración de acción el tiempo transcurrido entre la
administración endovenosa del relajante y la recuperación del BNM a un 25% del
control basal. A continuación se revisan sólo las drogas actualmente en uso clínico.

Tabla 5. Clasificación de los RM. Duración de acción

Duración Agente

Ultracorto (5-8 min) Succinilcolina

Corto (15-20 min) Mivacurio

Intermedia (20-30 min)Atracurio

Rocuronio
Vecuronio

Larga (45-60 min) Doxacurio

Pancuronio
Pipecuronio

FARMACOLOGÍA DE LA SUCCINILCOLINA

La Succinilcolina (Sch) es el único RM depolarizante actualmente en uso. Las ventajas

de su rápido inicio y su corta duración de acción contrapesan sus desventajas.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

9
La Sch actúa como un agonista produciendo una depolarización de la membrana de la
fibra muscular de la misma manera como lo hace la Ach. La diferencia entre Ach y Sch
radica en su metabolismo. La Sch es hidrolizada por una pseudocolinoesterasa presente
en el plasma, denominada colinoesterasa plasmática y su vida media es
considerablemente mayor que la de Ach (Tabla 3). La Sch permanece en su sitio de
acción hasta que la concentración plasmática disminuye y se produce una gradiente que
transfiera la droga desde la UNM hacia el plasma; esto permite mantener depolarizada
la placa motora, es decir, la membrana postsináptica sin capacidad de repolarización,
produciéndose así el BNM depolarizante. La Sch es hidrolizada por la colinoesterasa
plasmática a succinilmonocolina y colina; la monocolina tiene escasa capacidad
bloqueadora.
La DE95 de Sch es 0,3-0,5 mgxkg-1, recomendándose para intubación endotraqueal
1 mgxkg-1. La administración previa de una dosis pequeña de RM nodepolarizante
disminuye la potencia de la Sch, en este caso se recomienda aumentar la dosis de
intubación a 1,5-2 mgxkg-1. Con estas dosis, el inicio de acción de esta droga es de 60
segundos. Debido a esto, la Sch es la droga de elección para realizar una intubación
endotraqueal rápida, ya que es el RM con más rápido inicio de acción en uso clínico.
Actualmente se utiliza sólo para intubación. Su administración en dosis repetidas o
mayores a 3–5 mgxkg-1 puede producir un BNM similar al de los agentes no
depolarizantes, denominado bloqueo fase II. La duración de acción de la Sch depende
de la actividad de la colinesterasa plasmática.

METABOLISMO

La ultracorta duración de acción de la Sch (5-8 minutos) se debe a su corta vida

media de eliminación (5 minutos). Sin embargo, una disminución de la actividad de la
colinesterasa plasmática retarda la recuperación del BNM.
La actividad de la enzima puede estar disminuída por una reducción en la cantidad
de enzima normal (patología hepática, patología renal, embarazo, etc.) o por una
cantidad normal de enzima genéticamente anormal denominada colinesterasa plasmática
atípica (o pseudocolinesterasa atípica). La estructura de esta enzima está determinada
por varios genes, de herencia autosómica, existiendo pacientes heterozigotos y
homozigotos. En los casos de pacientes con menor concentración de enzima normal o
heterozigotos para pseudocolinesterasa atípica, la duración de acción de la Sch se
prolonga 10 a 20 minutos. En aquellos homocigotos pseudocolinesterasa atípica la
duración se puede prolongar por períodos de 180 a 660 minutos.
Los agentes anticolinesterásicos (neostigmina) antagonizan a la colinesterasa
plasmática normal, y su administración previa a o inmediatamente después de la Sch
prolongan la duración de esta o pueden producir un bloqueo fase II.

COMPLICACIONES

La Sch produce fasciculaciones musculares por depolarización del terminal neural

presináptico y mialgias secundarias. La incidencia de dolor muscular puede llegar hasta
un 83%. La administración previa de RM nodepolarizantes disminuye la incidencia de
fasciculaciones y, sólo levemente, la de mialgias.
La administración de Sch aumenta la concentración de potasio plasmático en 0,5
meqxlt-1, debido a que la depolarización de la UNM aumenta la salida de potasio desde

10
la fibra muscular. En pacientes con quemaduras, denervación muscular, trauma y
alteraciones musculares, debido a la proliferación de receptores colinérgicos de tipo
extrasinápticos sobre la membrana muscular, el uso de Sch puede producir
hiperkalemias severas con riesgo vital. El período de riesgo es de 9 días a 2 meses
después de quemaduras y de 4 a 7 meses después de enfermedades neurológicas.
El BNM depolarizante produce espasmo de los músculos extraoculares y aumento
de la presión intraocular, esto en presencia de lesiones de ojo abierto puede producir
pérdida del humor vítreo. Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de Sch en estas
circunstancias aumente el riesgo de eliminación del contenido ocular, y una adecuada
precurarización disminuye significativamente el efecto de las fasciculaciones, siendo el
RM recomendado en casos de trauma ocular y estómago lleno (intubación rápida).
La Sch aumenta la presión intragástrica en proporción a la intensidad de las
fasciculaciones. Sin embargo, este aumento no excede la presión del esfínter esofágico
inferior lo que protege de la regurgitación de contenido gástrico.
El efecto hemodinámico más importante de la Sch es la bradicardia producida por
estimulación de receptores colinérgicos en el corazón. Esta es más frecuente en niños, y
en adultos se presenta con mayor frecuencia luego de una segunda dosis (2 a 5 minutos
después de la primera). La atropina previene efectivamente esta bradicardia.
Los anestésicos inhalatorios halogenados y la Sch, separadamente o en
combinación, pueden gatillar hipertermia maligna en pacientes suceptibles. El aumento
en el tono de los músculos maseteros (espasmo maseterino) es una respuesta normal a la
Sch en niños y adultos; sin embargo, se le considera también un signo precoz de
hipertermia maligna cuando impide la apertura bucal, o se acompaña de otros signos
sugerentes de hipertermia como taquicardia y extrasistolía, aumento de la producción de
CO2, y rigidez generalizada. Actualmente, se recomienda ante la presencia de un
espasmo maseterino aislado, transitorio y que no impide la apertura bucal, continuar con
la cirugía y la anestesia con los mismos agentes anestésicos, manteniendo una estricta
monitorización del paciente.
La frecuencia de reacciones anafilácticas durante anestesia es de 1 en 6.000
operaciones, en el 80% de los casos están involucrados los RM, de los que la Sch es la
causa más frecuente.

FARMACOLOGÍA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO

DEPOLARIZANTES

El BNM no depolarizante clásico se produce por bloqueo competitivo de los

receptores colinérgicos nicotínicos en la placa motora de la UNM. Los RM
competitivos inhiben la abertura de los canales iónicos, evitando la depolarización de la
membrana muscular. Los agentes no depolarizantes también bloquean los receptores
nicotínicos presinápticos y se cree que ésta es la principal causa del agotamiento en la
respuesta a estímulos de alta frecuencia (tren de cuatro estímulos o la estimulación
tetánica). De este modo, el efecto neto de un relajante muscular no depolarizante es una
combinación de bloqueo de receptores pre y postsinápticos, contribuyendo también el
bloqueo del canal central de los receptores.
De acuerdo a su estructura química los RM no depolarizantes pueden clasificarse
en benzilisoquinolinas (curariformes) y esteroidales (Tabla 1).
Las características clínicas de los RM no depolarizantes se señalan en las Tablas 4
y 6.

11
Tabla 6. Características clínicas de los RM nodepolarizantes

Dosis Inicio Dosis

Agente DE 95 intubación acción infusión
(mgxkg-1) (mgxkg-1) (min) (ugxkg-1xmin-1)
Atracurio 0,25 0,502-3 5-10
Cisatracurio 0,05 0,1 0 5
Doxacurio 0,025 0,055-6
Mivacurio 0,08 0,16-0,2 2-4 6
Pancuronio 0,05 0,103-4
Pipecuronio 0,05 0,102-5
Rocuronio 0,30 0,601-1,5
Vecuronio 0,05 0,103-4

BENZILISOQUINOLINAS

Atracurio
El atracurio es una benzilisoquinolina compuesta de una mezcla de 10
estereoisómeros. Estos isómeros están separados en 3 grupos geométricos designados
cis-trans, trans-trans y cis-cis.
El atracurio, RM de duración intermedia, es degradado espontáneamente a pH
fisiológico y temperatura corporal normal por la eliminación de Hoffmann, originando
como metabolitos monocrilato y laudanosina. Una vía metabólica alternativa es la
hidrólisis enzimática en el plasma por un sistema enzimático diferente de la
colinesterasa. A pH alto es más importante la eliminación de Hoffmann y a pH bajo es
más eficiente la hidrólisis ester. Así, el metabolismo del atracurio es independiente de la
función renal y hepática; por lo tanto, en dosis repetidas o infusión continua no tiene
efectos acumulativos y es rápidamente antagonizable por anticolinesterásicos.
Dosis bolos de 2 x DE95 de atracurio producen liberación de histamina, que se
manifiesta en leve disminución de la presión arterial (15%-20%) y rush facial, que dura
menos de 5 minutos. Este fenómeno puede ser disminuido por la inyección lenta de la
droga (30-75 segundos).

Cisatracurio
El cisatracurio es uno de los 10 estereoisómeros del atracurio (1 R-cis, 1’ R-cis) y
es el 15% de la mezcla de atracurio.
Es un RM no depolarizante de duración de acción intermedia. Es 3 a 5 veces más
potente que el atracurio, pero tiene un más lento inicio de acción.
Las características farmacocinéticas de cisatracurio son similares a las de atracurio
(Tabla 3). Cisatracurio es degradado por la eliminación de Hofmann, produce
monocrilato y laudanosina, pero este último en menores concentraciones que las
producidas por atracurio. Es excretado por vía renal y su vida media de eliminación y
duración de acción aumentan en pacientes con insuficienca renal. En dosis de
intubación no produce liberación de histamina ni cambios hemodinámicos (Tabla 3).

Doxacurio

12
 Es el RM más potente actualmente disponible, tiene una larga duración de acción,
es mínimamente metabolizado y excretado prácticamente sin cambios por la orina. En
pacientes con insuficiencia renal tienen una mayor duración de acción.
En dosis de intubación no produce liberación de histamina ni alteraciones
cardiovasculares.

Mivacurio
Mivacurio consiste de 3 estereoisómeros, trans-trans (56%-62%) cis-trans (34%-
40% y cis-cis (4%-8%). Es un RM de corta duración de acción, por lo que es útil para
administrar en infusión endovenosa.
En dosis mayores a 0,2 mgxkg-1 produce liberación de histamina, que se atenua al
administar la droga lentamente (60 segundos) y en dosis separadas.
Mivacurio es metabolizado por una colinesterasa plasmática, por lo tanto, se
puede prolongar el BNM en pacientes con baja concentración de la enzima o en
portadores de enzima atípica (hasta 4 hrs.).

ESTEROIDALES

Pancuronio
Es el relajante muscular esteroidal más antiguo usado en clínica, su duración de
acción es prolongada con una vida media de eliminación (t1/2) de 107 a 169 minutos.
Es eliminado como tal por la orina en un 60-90%. En insuficiencia renal su t 1/2 puede
aumentar hasta cuatro veces. En pacientes con falla hepática se ha visto aumento del
t1/2 y de la duración de acción pese a que sólo alrededor de un 10% es eliminado en la
bilis.
El pancuronio posee un MSA relativamente bajo (Tabla 4). La DE 50% para
bloqueo vagal es sólo tres veces la dosis necesaria para obtener un 95% de BNM, lo que
origina el conocido efecto moderadamente vagolítico dentro del rango de las dosis
clínicas del pancuronio, es decir, puede causar taquicardia, aumento de la presión
arterial y del gasto cardíaco. No produce liberación de histamina.

Pipecuronio

Es 1 a 2 veces más potente que el pancuronio, con una duración de acción similar. Su
t1/2 es de 101 a 137 minutos. Al igual que el pancuronio es eliminado principalmente
por vía renal con un mínimo metabolismo hepático.
No bloquea receptores muscarínicos, por lo que no produce ni taquicardia ni
aumento de presión arterial. No libera histamina.

Vecuronio

Ligeramente más potente que el pancuronio, posee una duración de acción intermedia,
su t1/2 es de 51 a 80 min. Es metabolizado principalmente en el hígado (hidrólisis por
desacetilación), dando origen a 3 metabolitos, de estos el 3-desacetil vecuronio tiene un
80% de la potencia del compuesto original y puede producir BNM prolongado en
administraciones prolongadas del relajante en unidades de tratamiento intensivo. La
eliminación de vecuronio es fundamentalmente hepática (40-80%), la mayor parte

13
inalterado y sólo un 10-20% se elimina por vía renal. Si se administra en dosis menores
de 0,1 mgxkg-1 en pacientes con falla hepática o renal no se prolonga su duración de
acción. No libera histamina ni produce bloqueo muscarínico.

Rocuronio
Es un RM con características muy similares al vecuronio, pero con un inicio de
acción más rápido; de hecho, es el RM no depolarizante con más rápido inicio de acción
actualmente disponible en clínica, siendo sólo superado por la Sch. Su potencia es 6
veces menor que la del vecuronio. Su duración de acción es intermedia con un t 1/2 de
alrededor de 100 minutos. Se elimina en su mayoría inalterado por la bilis. No libera
histamina ni produce bloqueo muscarínico.
La dosis de intubación recomendada es 0,6 mgxkg -1 (2xDE 95), con un inicio de
acción promedio de 90 segundos. Dosis de 0,9 – 1,2 mgxkg -1 de rocuronio permiten
realizar la intubación endotraqueal en 60 segundos ( igual que con Sch), siendo una
alternativa a la Sch cuando se requiere intubación endotraqueal rápida; sin embargo, en
estas dosis la duración de acción es más larga (mayor de 60 minutos).

MONITORIZACION DEL BLOQUEO MUSCULAR EN CLINICA

La monitorización de la función neuromuscular mediante la utilización de un

estimulador de nervio periférico tiene como fin evaluar objetivamente el grado de
BNM, esto ha facilitado el manejo de los diferentes niveles de relajación requeridos
tanto en cirugía como en cuidados intensivos, evitando el problema de bloqueos
excesivos o insuficientes y ayudando a detectar bloqueos residuales durante la
recuperación de la anestesia.

ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFERICO

Introducido a la práctica anestésica en 1958, lo que básicamente hace este instrumento

es generar una descarga eléctrica de características bien definidas con el objeto de
generar un potencial de acción en el nervio estimulado que desencadenará una respuesta
motora medible, confiable y reproducible.

Características del Estímulo Eléctrico

Debe ser de forma rectangular y de duración menor que el período refractario del
nervio, con el fin de generar una sola vez la activación de la placa neuromuscular.
Debe ser supramáximo, es decir, su intensidad debe ser un 25% más que la
necesaria para provocar una respuesta máxima. Esto asegura que todos los axones del
nervio sean estimulados. En general, se utilizan intensidades que van entre los 50 y 70
miliamperios, no se recomienda superar los 80 miliamperios por el riesgo de lesionar
tejidos.

Superficie Estimulada

Lo habitual es estimular directamente la piel limpiando previamente con alcohol y

usando electrodos con gel conductor o electrodos de bola. El enfriamiento corporal

14
puede alterar las respuestas al producir un aumento de resistencia a la conducción del
estímulo eléctrico.

Monitorización de la Respuesta

La respuesta a la estimulación puede ser evaluada en forma visual, es decir, mirando la

contracción muscular producida, lo cual es muy inexacto. Otra forma es la evaluación
táctil, lejos la más utilizada en clínica. Otros métodos más exactos, pero poco usados en
la práctica habitual por la necesidad de equipamiento, son la mecanomiografía que mide
la fuerza contráctil, la acelerometría que mide aceleración de la respuesta motora a nivel
del pulgar, y la electromiografía que mide la señal eléctrica generada por un potencial
de acción muscular.

Nervio Estimulado
Cualquier nervio superficial podría en teoría ser estimulado, sin embargo, por el
fácil acceso el más utilizado es el nervio cubital midiendo la respuesta en el aductor del
pulgar. Se debe tener presente que el aductor del pulgar posee una mayor sensibilidad a
los relajantes musculares en comparación a los músculos respiratorios. Se ha visto que
la monitorización del orbicular del ojo presenta una mayor correlación con el diafragma
y músculos laríngeos.

TIPOS DE BLOQUEO

La respuesta a la estimulación será diferente dependiendo el tipo de relajante muscular

utilizado (Tabla 2). En el caso de los no depolarizantes, se observa decaimiento de la
contracción ante estímulos repetitivos entre 2 y 50 hertz, además se encuentra el
fenómeno de facilitación postetánica, es decir, un aumento en la respuesta producido
luego de un estímulo tetánico (estímulo de 50 hertz por 5 seg.). Estas dos características
no se aprecian en el BNM depolarizante clásico, salvo que se produzca un bloqueo fase
II que puede ocurrir al usar grandes dosis de Sch, o en pacientes con déficit de
colinesterasas plasmáticas.

PATRONES DE ESTIMULACIÓN MAS USADOS

Estímulo Único

Es un estímulo de 0,2 ms. de duración y con una frecuencia que oscila entre 1 hertz (1
por segundo) a 0,1 hertz (1 cada 10 segundos). La respuesta muscular es medida por un
electromiógrafo o por un mecanomiógrafo con el fin de comparar con un control que se
realiza antes de administrar el relajante muscular. Con frecuencias de estimulación
mayores de 0,15 hertz la respuesta disminuye gradualmente sin haber administrado un
RM.
El patrón de estimulación y las respuestas con los diferentes tipos y grados de
BNM se aprecian en la figura 1.
Sus limitaciones son:
- Pese a obtener una respuesta completa al estímulo único, puede
existir un bloqueo muscular importante evidenciable al tren de cuatro
(TD4).

15
 - La necesidad de utilizar un electomiógrafo o un mecanomiógrafo
para realizar las comparaciones dificulta su uso en clínica, por lo que
su uso es principalmente para investigación.

Tren de Cuatro (TD4)

Es la técnica más usada para evaluar BNM. Consiste en cuatro estímulos
supramáximos de 2 hertz de frecuencia y de 2 segundos de duración. La respuesta
normal sin RM es de cuatro contracciones iguales. La respuesta observada en un
paciente con relajación muscular dependerá del tipo de relajante usado (depolarizante o
no depolarizante) y del grado de BNM producido (Figura 2). La evaluación de la
respuesta puede ser hecha en forma manual o utilizando electromiografía o
mecanomiografía. No necesita un control previo a la administración de RM, ya que las
respuestas del cuarto y del primer estímulo son las que se comparan entre si, obteniendo
la relación del TD4= T4:T1 (Figura 2). En el caso de un BNM no depolarizante una
relación de 0,75 indica que la recuperación del bloqueo muscular es suficiente como
para extubar al paciente.
Las principales limitaciones del TD4 son:
- Manualmente es difícil detectar disminuciones de la respuesta por
sobre relaciones de 0,4 lo que hace necesario emplear otro método
para evaluar bloqueos residuales.
- No sirve para monitorización de bloqueos profundos si se está
estimulando el adductor del pulgar.

Cuenta Postetánica (CPT)

Consiste en determinar la presencia o ausencia de respuestas frente a estímulos
únicos de 1 hertz de frecuencia realizados después de un estímulo tetánico de 50 hertz
de 5 segundos de duración (Figura 3). Sirve para evaluar BNM profundos cuando el
TD4 no logra ninguna respuesta. La ausencia de respuesta a la CPT indica un BNM
profundo y la aparición y aumento en el número de respuestas indican que la función
muscular se va recuperando. Para cada RM existe una relación entre la cuenta post
tetánica y el tiempo que transcurrirá antes de que aparezca la primera respuesta del tren
de cuatro. En general, cuando tenemos una cuenta de 10 respuestas recién comienza ha
aparecer la primera respuesta al TD4. Se debe esperar al menos 5 minutos entre
estímulos tetánicos para evitar el fenómeno de facilitación que produce un falso
aumento de la CPT.

Estimulación con Doble Ráfaga Tetánica (EDR)

Consiste en 2 ráfagas cortas de 50 hertz de frecuencia compuestas de 3 estímulos cada

una separadas por 750 milisegundos. La respuesta normal (sin BNM) a este estímulo es
de dos contracciones musculares iguales. Es un método más sensible que el TD4 para
detectar manualmente la presencia de bloqueo residual. Si no se observa decaimiento en
un bloqueo no depolarizante, esto se correlaciona con una relación al TD4 de al menos
0,6.
Conviene señalar que este método produce dolor debiendo ser usado con una
adecuada profundidad anestésica.

16
 En la figura 5 se indican los sitios y las formas recomendadas de estimular
dependiendo de lo que interese medir.

REVERSION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

La presencia de BNM residual después de la anestesia puede causar morbilidad y

mortalidad en el período postoperatorio. La aparición de relajantes musculares de menor
duración como el vecuronio, el atracurio y el mivacurio ha disminuido este problema.
La recuperación adecuada de la función neuromuscular usualmente se ha definido
en términos de la capacidad del paciente para mantener una ventilación adecuada y una
vía aérea despejada. Esto se ha intentado correlacionar con pruebas clínicas y respuestas
a la estimulación eléctrica que permitan diagnosticar en forma confiable la presencia de
BNM residual.

EVALUACIÓN CLINICA

La evaluación clínica para monitorizar la recuperación de la función neuromuscular es

fundamental. Indicadores como apertura de ojos, protrusión de la lengua, mecánica
ventilatoria, fuerza inspiratoria, fuerza al apretar la mano, levantar la cabeza y otras
pruebas de función motora, han sido estudiados con el fin de obtener el mejor
correlacionador de recuperación neuromuscular. De estos indicadores la prueba de hacer
levantar la cabeza en forma mantenida por cinco segundos es la que ha mostrado la
mayor sensibilidad para pesquisar BNM residual, correlacionándose con una capacidad
vital mayor a 80% del control.
Actualmente, aunque tengamos la posibilidad de evaluar la respuesta a la
estimulación eléctrica, la clínica se debe usar como un complemento indispensable
siendo su limitante principal el requerimiento de cooperación por parte del paciente.
La evaluación del grado de BNM a través de la respuesta a distintos patrones de
estimulación eléctrica fue revisada anteriormente en este capítulo

DROGAS ANTAGONISTAS DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR NO

DEPOLARIZANTE

Anticolinesterásicos

La acetilcolinesterasa hidroliza a la acetilcolina en los sitios de transmisión

colinérgica. Los fármacos anticolinesterásicos, que también inhiben otras colinesterasas
plasmáticas, bloquean la hidrólisis de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas,

17
aumentando y prolongando su acción. Estas drogas son usadas en el diagnóstico y
tratamiento de la miastenia gravis y para revertir el BNM producido por los relajantes
no depolarizantes. La neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio son los
anticolinesterásicos usados en clínica, siendo la neostigmina la más usada.

1. Mecanismos de acción

La acetilcolinesterasa se encuentra principalmente en las neuronas y sinapsis

colinérgicas y está ampliamente concentrada en la placa motora. Los fármacos
anticolinesterásicos actúan fundamentalmente inhibiendo esta enzima, pero además
poseen efectos pre y post sinápticos que pueden influir en la reversión del BNM.
La neostigmina y la piridostigmina tienen un grupo carbamato en su estructura.
Como resultado de su combinación con la acetilcolinesterasa son hidrolizadas por la
enzima, quedando ésta carbamilada con una vida media de disociación de 15-30
minutos, así su acceso a la acetilcolina queda bloqueado. El edrofonio por su parte se
une a la acetilcolinesterasa en forma reversible con una constante de disociación de 20-
30 segundos, liberándose y recombinándose repetitivamente con la acetilcolinesterasa.
La inhibición de la acetilcolinesterasa determina un aumento en la concentración
de acetilcolina en la UNM, lo que permite que competitivamente más moléculas de
acetilcolina se puedan unir a receptores no bloqueados.
El efecto presináptico de los anticolinesterásicos está dado por un bloqueo de
canales de potasio, esto prolonga la depolarización y el ingreso de calcio a la neurona
motora aumentando así la liberación de acetilcolina.
El efecto postsináptico de estas drogas está explicado por la unión al receptor de
acetilcolina produciendo algún grado de BNM.

2. Efectos indeseados

Se debe recordar que el uso de estas drogas también produce un aumento de acetilcolina
a nivel sistémico, por lo que pueden producir diversos efectos muscarínicos indeseados,
especialmente a nivel cardiovascular, como bradicardias u otras bradiarritmias como
ritmo nodal, ventricular y asistolía. Otras complicaciones por este mismo motivo son un
aumento de la salivación, aumento de la motilidad intestinal y broncoconstricción.
Drogas anticolinérgicas se deben asociar a los anticolinesterásicos para atenuar los
efectos indeseados, fundamentalmente a nivel cardiovascular.

3. Factores que influencian la reversión

La magnitud del antagonismo, el inicio y la duración de acción de los

anticolinesterásicos dependen de la intensidad del BNM, es decir, a mayor intensidad
del BNM más lenta es la reversión de éste, siendo la neostigmina más efectiva que la
piridostigmina o edrofonio para revertir BNM profundos.
El antagonismo de los RM es más rápido y confiable si la amplitud de la primera
respuesta al TD4 espontáneamente aumenta sobre un 10% del control, antes de usar los
anticolinesterásicos. Administrar los anticolinesterásicos después que la 1º respuesta al
TD4 ha aparecido disminuye el riesgo de recurarización (se produzca BNM después que

18
este ha sido revertido satisfactoriamente), especialmente cuando se ha usado RM de
acción prolongada.
El relajante muscular empleado también provoca diferencias en cuanto a
reversión. Los relajantes de acción intermedia necesitan menores dosis para antagonizar
su bloqueo en comparación a los de acción prolongada, probablemente, por una mayor
velocidad de recuperación espontánea de los primeros.
Los agentes anestésicos usados también pueden influir en la reversión debido a
que los anestésicos inhalatorios como el halotano, isoflurano, sevoflurano etc. producen
relajación muscular retardando la acción de la neostigmina.

Para la neostigmina se han descrito tiempos de inicio de acción y de máximo

efecto de 3 minutos y 7 a 11 minutos, respectivamente, con una duración de acción de
aproximadamente 60 a 80 minutos.
La dosis recomendada de neostigmina para la reversión del BNM es de 0,04 a
0,07 mgxkg-1, administrada en 30 a 60 segundos. Dosis mayores no incrementan la
reversión, pero sí aumentan los efectos adversos.
En la tabla 7 se pueden apreciar las vidas medias de eliminación de los
anticolinesterásicos en pacientes con y sin falla renal.

Tabla 7. Vida media de eliminación (t1/2) de los

anticolinesterásicos

Droga Paciente t1/2(min)

Neostigmina Normal 77  47
Falla renal 181  54

Edrofonio Normal 110  34

Falla renal 206  62

Piridostigmina Normal 112  12

Falla renal 379  16

Anticolinérgicos

Atropina y glicopirrolato, son fármacos anticolinérgicos con efecto antimuscarínico.

Estas drogas se usan en forma asociada a los anticolinesterásicos para atenuar los
efectos muscarínicos indeseados.
Atropina tiene un rápido inicio de acción (1 minuto) y una duración de 30 a 60
minutos. Glicopirrolato tiene un inicio más lento (2 a 3 minutos) y similar duración de
acción.
Las dosis recomendadas de atropina, que es el anticolinérgico más usado en
pabellón, son aproximadamente la mitad de las de neostigmina: 0,02 a 0,035 mgxkg-1.

19
Aminopiridina

Esta droga disminuye la conductancia al potasio a nivel presináptico, esto prolonga el

potencial de acción produciendo una mayor entrada de calcio lo que aumenta la
liberación de acetilcolina. La reversión producida es lenta y débil, además cruza la
barrera hematoencefálica produciendo sintomatología excitatoria y confusión por lo que
no ha sido introducida a la clínica.

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BIBLIOGRAFÍA

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