Accesos Vasculares

ACCESOS VASCULARES
Dr. Juan Carlos de la Cuadra F.

 Indicaciones
 Clasificación
 Elección del acceso venoso
 Instalación
Vía venosa periférica
Vía venosa central
 Punciones Centrales
Complicaciones
 Líneas arteriales
Contraindicaciones
Complicaciones
 Conclusiones

El sistema circulatorio fue descrito hacia 1628 por William Harvey. Constituye un
medio de transporte interno que permite la distribución entre otros de oxigeno, nutrientes
y diversos mediadores, a los tejidos. Al mismo tiempo recibe por parte de éstos productos
finales del metabolismo, para su posterior distribución hacia los órganos encargados de
su eliminación.
Rápidamente fue comprendida la importancia del acceso a este sistema y ya en 1845
se diseñan agujas metálicas y jeringas de vidrio con el objetivo de tener acceso a los
vasos sanguíneos tratando de esta manera de influir en la restauración de la función
normal de los órganos vitales. Actualmente existe gran variedad de equipos de punción y
canulación, con diferentes materiales, tamaños y lúmenes, que satisfacen las
necesidades de cada paciente, y que enfatizan la importancia de un adecuado
conocimiento de los objetivos que se buscan al obtener un acceso vascular.

INDICACIONES

Existen numerosas indicaciones de un acceso vascular, pero la principal es asegurar

un método rápido y seguro de entrada al sistema circulatorio que permitirá:

1) Administración de fluidos: cuando la vía oral no puede ser utilizada, o para reposición
de pérdidas.
2) Administración de fármacos: es una vía recomendada por su alta biodisponibilidad, y
gran rapidez de instalación lo que la hace de gran utilidad en situaciones de
emergencia.
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3) Toma de exámenes: en pacientes que requieren numerosos y repetidos controles de

laboratorio, un acceso venoso o arterial permite evitar punciones repetidas.
4) Monitoreo de presiones: las cánulas, arteriales o venosas, se pueden conectar a un
sistema de medición con el fin de medir presión venosa central (PVC) o presión
arterial (PA), lo que permite un manejo hemodinámico más seguro y confiable.
5) Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos: angiografías,
hemodiálisis, instalación de sondas marcapasos, etc.
6) Otros usos: la tecnología permite asociar a los catéteres instrumentos de medición
de otras variables como temperatura, saturación de hemoglobina (Hb).

Resulta de gran importancia precisar la indicación ya que esta determinará el número

de accesos vasculares requeridos, calibre, número de lúmenes, vía, y duración.

CLASIFICACION

Los accesos vasculares se clasifican en arteriales y venosos. Estos últimos además

se clasifican en periféricos, cuando el extremo distal del catéter venoso queda fuera del
tórax, o centrales cuando el extremo distal queda intratorácico en vena cava superior
próximo a su unión con la aurícula. Las vías centrales se obtienen más frecuentemente a
través de la punción de la vena yugular interna o subclavia, sin embargo también se
pueden obtener por medio de la punción de venas periféricas como la femoral o del
antebrazo, por las cuales se avanza un catéter hasta situarlo en vena cava superior.

ELECCION DEL ACCESO VENOSO

La elección de una vía venosa periférica o central se determina considerando varios

factores:

a) Técnicos: la punción venosa periférica es fácil y rápida de realizar, y con una muy
baja incidencia de complicaciones derivadas de la punción, las cuales son
generalmente de poca importancia. En cambio, la vía venosa central presenta
mayores dificultades técnicas, debiendo ser instalada sólo por un médico
entrenado. Requiere más tiempo, lo que puede ser un factor limitante para su uso
en situaciones de urgencia, y tiene mayor riesgo de presentar complicaciones
graves como neumotórax, hemotórax, etc.
b) Duración: la tolerancia de la pared de las venas limita la permanencia de una vía
periférica a 48 y 72 horas. Las vías centrales, en cambio, pueden permanecer por
períodos más prolongados, incluso meses en algunos tipos especiales de
catéteres.
c) Drogas: existen drogas o preparados que por su características físico-químicas
son altamente irritantes, lo que produce inflamación y trombosis en venas de
pequeño calibre. Otras conllevan peligro de grave daño tisular en caso de
extravasación, siendo aconsejable en ambos casos la utilización de una vía central.
Los tratamientos con múltiples medicamentos pueden significar el uso concomitante
de drogas incompatibles entre sí y la necesidad de distintas vías de administración,
lo que se favorecería con un catéter venoso central de múltiples lúmenes.
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d) Posibilidad de Monitorizar: es deseado en ocasiones poder guiar la reposición de

volumen para evitar complicaciones por excesos o déficit. No podemos medir el
volumen intravascular pero asumimos una correlación directa con las presiones
venosas centrales.
e) Reposición de volumen: en ocasiones ésta debe hacerse rápidamente adquiriendo
gran importancia la velocidad del flujo a través de la cánula, la cual está
determinada por la ley de Hagen-Poiselle, que establece que el flujo es
directamente proporcional a la cuarta potencia del diámetro y la diferencia de
presiones, e inversamente proporcional a la longitud del sistema de infusión y la
viscosidad del fluido (lambda).

Q= d4 x (P1 – P2)
8xIx

Donde:

Q = Flujo d = Diámetro
P1 = Presión inicial l = Largo
P2 = Presión al final del sistema  = viscosidad

De acuerdo a esto, lo ideal, son las vías gruesas y cortas. La recomendación general
para la reposición rápida de volumen es la instalación de dos vías periféricas gruesas (16
ó 14 G (gauge)). La facilidad, rapidez, seguridad y posibilidad de ser efectuado por
personal no médico hacen aún más favorable esta indicación.

Flujo a través de cánulas periféricas

CANULA (G) 14 16 18 20 22 24
Diámetro (mm) 2.1 1.7 1.3 1.1 0.9 0.7
Largo (mm) 50 50 32 32 25 19
Flujo (mL/min) 315 210 110 65 35 24
Tabla 1 Flujos a través de cánulas periféricas habitualmente en uso en pabellón.

INSTALACION

VIA VENOSA PERIFERICA

Antes de cualquier procedimiento se deben reunir los materiales necesarios. En caso

de una vía venosa periférica se escoge normalmente una de las extremidades
superiores, idealmente lo más distal posible para preservar venas de mayor calibre en
caso que la punción distal falle.
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Figura 1 Carro en uso en Hospital Clínico Universidad Católica para punción venosa en
pabellón. Incluye guantes, elementos de aseptización, ligadura, cánulas de diferentes diámetros,
elementos de fijación y de desecho de material corto punzante.

Dentro de las maniobras útiles para lograr la distensión de las venas y facilitar el
procedimiento se encuentran el ubicar el brazo bajo el nivel del corazón, la ligadura y el
ejercicio de la mano.
De no ser efectivas éstas se puede realizar lo siguiente:

1) Poner compresas tibias en la zona a puncionar, lo que estimula la vasodilatación de

las venas.
2) Otra alternativa de es puncionar con un teflón muy fino e infundir 100 a 200 ml de
suero estando la ligadura puesta, lo que ingurgita el sistema venoso.
3) En el contexto anestésico en pabellón, si lo anterior no tiene resultado positivo, se
puede hacer inhalar una mezcla de O 2/NO2, lo que tiene un efecto favorable en la
aparición de venas .

Luego de aseptizar la piel del sitio de punción y con técnica aséptica se inyecta
una pápula de anestésico local subcutáneo, y se procede a puncionar y canular la vena
elegida.
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Una vez introducido el catéter se desliga y conecta al equipo de infusión.

Figura 2 Venas habitualmente buscadas para instalar vías venosas periféricas (a) dorso de la
mano (b) venas cefálicas a la altura de la muñeca (c) venas cefálicas y basílicas a la altura de
antebrazo pliegue codo.

VIA VENOSA CENTRAL

La instalación de un catéter venoso central también requiere tener todos los

elementos necesarios preparados antes de iniciar el procedimiento. La elección del sitio
de punción está dada por las características del paciente, la indicación de la vía y por la
experiencia del médico.

Técnica

La más utilizada es la descrita por Seldinger para estudios angiográficos. Idealmente

el paciente se debe monitorizar al menos con ECG, oximetría de pulso u otro
dependiendo su estado clínico.

1) Para punciones centrales yugular o subclavia, se posiciona al paciente con los

brazos junto al cuerpo, y la cama en posición de Trendelenburg (si las condiciones
médicas del paciente lo permiten) para aumentar el calibre de la vena a puncionar.
En caso de punción subclavia se rota la cabeza hacia el lado contrario al que se va a
puncionar.
2) Con técnica aséptica que incluye lavado quirúrgico de manos, uso de delantal y
guantes estériles, se prepara el sitio de punción con solución desinfectante al menos
20 cm. A la redonda del sitio de punción.
3) A continuación se infiltra el sitio de punción con Lidocaína 1-2% en todo el trayecto
subcutáneo a ser instrumentalizado.
4) Ubicada la vena se avanza una guía metálica a través del trocar. Cualquier dificultad
al paso de la guía debe obligar a verificar que el trocar aún se encuentra en el lumen
venoso, y en ningún caso forzar el paso de la guía. Esta se avanza 10-20 cm. o
menos si aparece arritmia, lo que significa que la guía está en aurícula o ventrículo
derecho. Este signo no debe ser buscado dirigidamente para comprobar la correcta
ubicación de la guía.
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Figura Secuencia en la instalación de in catéter venos centra. Punción venosa con trócar, paso
de guía metálica a través del trócar, paso del catéter sobre la guía, fijación y oclusión con parche
transparente.

5) Luego se retira el trocar dejando la guía y se pasa a través de esta un dilatador;

posteriormente se introduce el catéter hasta una profundidad de 14-18 cm
dependiendo la talla del paciente y del acceso vascular elegido. Se debe certificar
que el catéter fluye y refluye fácilmente, luego de lo cual se procede a fijar y cubrir
con un parche transparente que permita ver el sitio de punción.
6) Finalmente se indica la fecha del procedimiento, se registra en la ficha la maniobra y
se pide una radiografía de tórax para certificar que no exista alguna complicación y
que el catéter está en vena cava superior. Esto se confirma al ver la punta del catéter
paralelo a la dirección de la vena cava y a nivel de la bifurcación de la tráquea.

PUNCIONES CENTRALES

1. Yugular externa: La yugular externa recorre en forma oblicua y superficial la

región cervical y acaba uniéndose con la vena subclavia. Esta unión ocurre
frecuentemente en un ángulo agudo, siendo causa principal de las dificultades en el paso
del catéter al tórax. Al posicionar al paciente en Trendelenburg o al realizarse la maniobra
de valsalva, esta vena se hace visible, permitiendo una punción bajo visión directa.
Debido a la potencial dificultad de avanzar un catéter en nuestro medio la principal
indicación es la necesidad de acceder a una vía venosa gruesa cuando no hay venas de
buen calibre en extremidades o bien no hay acceso a éstas.

Las demás venas se encuentran en planos más profundos, cubiertos por estructuras
que impiden su visualización directa o palpación. Esto obliga a recurrir a puntos de
reparo que nos orienten a su ubicación. Actualmente se dipsonen de equipos de
ultrasonidos portátiles que permiten guiar la punción bajo visión directa. Hoy en día se
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está utilizando para casos de anatomía evidentemente alterada o pacientes con

condiciones de alto riesgo (alteraciones de la coagulación). Es probable que en el futuro
todas nuestras punciones sean guiadas bajo ultrasonido.

Figura Imagen ecográfica que muestra claramente la ubicación de la vena yugular interna y
su relación con la arteria carótida. Durante la punción es posible visualizar el trócar de punción y
dirgirlo directamente a al vena.

2. Vena yugular interna: Está envuelta en una vaina que reúne de medial a lateral,
el nervio vago, la arteria carótida y la vena yugular interna.
Las vías utilizadas son:

a) Punción por vía anterior: se realiza en el borde medial del músculo

esternocleidomastoídeo (ECM) a la altura del cartílago tiroides, palpando el pulso de
la arteria carótida, de manera de puncionar lateral y alejándose del pulso.
b) Punción media: se realiza en el ángulo producido por los fascículos esternal y
clavicular del ECM, dirigiendo la aguja a la mamila ipsilateral.
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c) Punción posterior: se realiza por el borde posterior del ECM, 1 cm por sobre el cruce
de la yugular externa con el músculo, en dirección al hueco supraesternal en un
plano inmediatamente profundo a la cara interna de éste.

Entre las ventajas de la vía yugular está el que la vena sigue un trayecto recto que
prácticamente asegura la buena posición del catéter, el fácil acceso durante el
intraoperatorio y la facilidad de compresión en caso de punción arterial accidental, lo que
cobra importancia en alteraciones de la coagulación.

3. Vena Subclavia: pasa sobre la primera costilla por delante de la inserción del
músculo escaleno anterior y por debajo de la clavícula a la altura de la inserción clavicular
del ECM. La punción se realiza lateral a la inserción clavicular del ECM, por debajo y
profundo a la clavícula, en dirección al hueco supraesternal.

Esta vía tiene un riesgo mayor de presentar neumotórax, y de que el catéter se dirija
hacia el cuello quedando extratorácica, sin embargo es una vía más cómoda para el
paciente por lo que presentaría ventajas en aquellos que están en buenas condiciones y
que necesitarán el catéter por varios días.

4. Vena Femoral: se encuentra envuelta por la vaina femoral, y situada medial a la

arteria femoral y del nervio crural. La punción se realiza bajo el ligamento inguinal, 1-2 cm
por dentro del punto de palpación de la arteria femoral.
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COMPLICACIONES

Las complicaciones de los accesos vasculares se pueden originar en la punción del

vaso, como consecuencia del manejo del catéter, o de alteraciones en la pared del vaso.
Entre éstas las más importantes tenemos:

1) Punción arterial: su frecuencia varía entre un 0-10%, dependiendo de la

experiencia del médico y del sitio de punción. Su gravedad depende del estado
hemostático del paciente, grosor del trócar usado y del sitio de punción, existiendo
reportes de hematomas cervicales gigantes que llegan a comprimir la vía aérea, pudiendo
además comunicarse con el tórax, produciendo un hemotórax y anemia aguda. Su
tratamiento generalmente es la compresión de la arteria puncionada por 5-10 min. ,y
observación. De no ser suficiente esta medida, y existiendo evidencias de anemización
progresiva, o riesgo de compresión de estructuras, como la vía aérea, debe plantearse la
posibilidad de exploración quirúrgica y reparación, lo cual afortunadamente es
excepcional.

2) Neumotórax: ocurre principalmente en la punción subclavia, con una frecuencia que

puede llegar en algunas series hasta el 6%. Puede presentarse, aunque con menor
frecuencia durante la punción yugular interna. El diagnóstico se confirma con una
radiografía de tórax. Los criterios de tratamiento deben considerar el hecho de que con
frecuencia estos enfermos van a ser sometidos a ventilación con presión positiva la que
puede expandir un neumotórax pequeño, por lo cual la indicación de drenaje se hará con
neumotórax de un tamaño que en otras circunstancias no se drenarían.

3) Hemotórax e hidrotórax: el hemotórax puede presentarse como complicación de la

punción arterial, o por perforación de una vena intratorácica por el trocar, guía, dilatador o
el mismo catéter. Debe insistirse que para disminuir el riesgo de aparición de esta
complicación es fundamental una técnica cuidadosa y evitar forzar el paso de guías o
dilatadores. El hidrotórax puede ocurrir por la perforación de la vena y el paso del catéter
por donde se administra soluciones como suero, sangre, nutrición parenteral, etc., al
espacio pleural. Resulta de gran importancia, para evitar esta complicación, la
verificación de un flujo y reflujo fácil a través del catéter, o la comprobación de una curva
de presión característica.

4) Arritmias: ocurren frecuentemente por la irritación mecánica de la aurícula o

ventrículo derecho con la guía o el mismo catéter. Retirar estos elementos unos
centímetros suprime el problema, sin embargo ocasionalmente es necesario el uso de
antiarrítmicos para su control.

5) Embolia aérea: ésta se puede producir cada vez que la presión atmosférica es
mayor a la presión hidrostática de una vena expuesta al aire. Para evitar que esto
suceda se puede posicionar el sitio de punción a un nivel más bajo que el de la aurícula
derecha, lo que se logra con la posición de Trendelenburg en los accesos cervicales y la
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posición de Fowler para los femorales o umbilicales. Se debe además mantener las
agujas, trócares y catéteres siempre ocluidos.

6) Infección: incluye tanto las infecciones del sitio de punción, como las infecciones
sistémicas originadas de ésta y la colonización de los catéteres por bacterias que actúan
perpetuando cuadros sépticos. Una adecuada técnica de instalación y de manejos de
enfermería permitirán disminuir la incidencia de esta complicación. Si ya existe una
infección o sepsis atribuible al catéter, el manejo es el retiro y uso de cobertura antibiótica
adecuada según cultivo y antibíograma.

7) Otras: la lista de complicaciones surgidas de la instalación de una vía venosa es

larga. Lesiones de distintas estructuras como vasos sanguíneos, nervios, ducto torácico,
trombosis venosa, liberación de trombos o placas de ateromas y consecuentes embolías,
hematoma mediastínico, taponamiento cardíaco, canulación ducto torácico, canulación
vena cava izquierda, nudos, etc.
Debe recordarse que el uso de estas vías como medios de monitorización, puede
conducir a complicaciones serias derivadas de errores de medición y/o interpretación.

LINEAS ARTERIALES

La medición invasiva de la presión arterial permite el monitoreo continuo de ésta

permitiendo detectar y corregir precozmente sus modificaciones. Por estos motivos está
indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica de cualquier origen, en presencia
de situaciones en las cuales se esperan cambios importantes de presión arterial, o en
pacientes en los cuales la presencia de ciertos tipos de patología como hipertensión
arterial o enfermedad coronaria, hacen necesaria la detección y control precoz de las
alteraciones. La posibilidad de obtener fácilmente muestras de sangre arterial, la
convierten en una excelente alternativa frente a punciones repetidas, especialmente en
pacientes que requieren evaluación frecuente de gases arteriales.

TECNICA

El vaso más frecuentemente puncionado es la arteria radial. Otros sitios posibles son
braquial y femoral. Menos frecuentemente la cubital, axilar, pedia y tibial posterior.
La piel debe ser desinfectada e infiltrada con lidocaína 1-2%. Se utiliza un catéter Nº
20 G, el que se inserta en un ángulo de 30 grados con la piel. Una vez que refluye se
avanza el catéter suavemente. Otra alternativa es la punción transfixiante de la arteria,
en la cual se punciona y atraviesa la arteria. Luego se retrocede lentamente hasta
obtener flujo pulsátil, y en estas condiciones se avanza el catéter en el lumen arterial.
Finalmente es posible instalar una cánula arterial con el método de seldinger, es decir,
puncionando la arteria con un trocar , luego pasando una guía a trevés del trócar en el
lumen del vaso. Posteriormente sobre esta guía se desliza la cánula definitiva.
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Figura Secuencia de una instalación de línea arterial.

Características de otros sitios de punción:

 La arteria cubital es una buena alternativa sobre todo si existe adecuada circulación
colateral por la arteria radial.
 La arteria braquial no tiene el beneficio de circulación colateral pero técnicamente
es de fácil canulación y por lo tanto de alta utilidad.
 La canulación de la arteria axilar tiene complicaciones graves, pero de baja
frecuencia, como por ejemplo la obstrucción de la arteria carótida y o arterias vertebrales.
Así, si se requiere su uso se prefiere canular el lado izquierdo.
 La arteria femoral es una excelente vía de acceso, pero se usa poco por la alta
frecuencia de infección, ya que su ubicación en el pliegue femoral dificulta el manejo de
enfermería.
 Por ser circulación terminal y por el pequeño tamaño, la arteria pedia y tibial
posterior son difíciles de canular y de poco uso en la práctica.
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CONTRAINDICACIONES

1. Vasculitis
2. Infección sitio de punción

COMPLICACIONES

La más importante es la trombosis arterial, cuya incidencia se asocia a:

1. Cánulas de diámetro muy similar al diámetro arterial.

2. Tiempo de permanencia.
3. Enfermedad vascular previa.
4. Catéteres de polipropileno.

Debido a la gravedad que puede implicar esta complicación, se prefiere puncionar

arterias que comparten un sitio de irrigación o que tengan circulación colateral.
Otras complicaciones incluyen infección, inyección intraarterial de medicamentos,
embolias aéreas por mal manejo como, por ejemplo, limpiar la línea con jeringa y no con
la válvula especialmente diseñada que se encuentra en los equipos modernos, sangrados
por desconexión inadvertida, traumatismo de nervios por punciones repetidas y
hematoma en el sitio de punción.
Como complicación tardía está la oclusión arterial hasta en un 30 % de las
canulaciones.

CONCLUSIONES

La obtención y utilización de un acceso vascular, es un procedimiento relativamente

simple. Debe tenerse presente sin embargo que son procedimientos susceptibles de
presentar morbilidad e incluso mortalidad. Por esto resulta muy importante el
conocimiento de las indicaciones, lo que se espera obtener y sus limitaciones. La
disminución de complicaciones asociadas está en relación directa a una adecuada
técnica de instalación y manejo.
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BIBLIOGRAFIA

1) E.F. Shaw Wilgis. Surgery of the musculoskeletal system.

Ed. C. McCollister Evans. Churchil Livingstone. New York 1983.

2) Gravenstein N. Invasive vascular monitoring, en Manual of complication during

Anesthesia. Gravenstein N. editor, J.B. Lippicott, 1991.

3) Miller RD. Anesthesia, fourth edition, Volume 1 & 2. New York. Churchill Livingstone,
1994

4) Reich D.L.,Kaplan J.A. Hemodinamic Monitoring, en Cardiac anesthesia 3era ed.

Kaplan J.A. editor, W.B.Saunders, 1993.

5) Dutky P.A., Stevens S.L., Maull K.L. Factors affecting rapid fluid resucitation with large-
bore Introducer Catheters, J. of Trauma vol. 29, n 6, 856-860, 1989.

6) American College Surgeons, Manual del curso de ATLS 1994.