Protocolos médicos parte 2

MN en estudio de patología endocrina

 Embriología/Anatomía/Histología/Función  Tratamiento con radioyodo
 Radiotrazadores o Hipertiroidismo y cáncer tiroides
 Captación tiroidea o Rastreo sistémico
 Cintigrama tiroideo  PET
 Cintigrama de paratiroides

Introducción
 Evaluación del estado funcional de la tiroides con I-131 fue una de las primeras aplicaciones de
la medicina nuclear
 Captación tiroidea con radioisótopos utilizada por primera vez por Hamilton en 1928
 Los isotopos de iodo, miden de forma directa la función tiroidea al tener idénticas propiedades
químicas que el iodo estable (I-127)
 Para imágenes, el I-131 ha sido sustituido por Tc99m, por tener bajo % de emisión gamma y alta
beta
 I-123 es otro isotopo utilizado, con importante emisión gamma; es caro, presenta impurezas y es
escaso puesto que es producido de ciclotrón de alta potencia. No disponible en nuestro país.
Embriología
 Tiroides (del vocablo griego tireos; escudo y eidos; forma)
 Desarrollo a partir del suelo de la faringe primitiva, emigra desde
agujero ciego en base de lengua por conducto tirogloso hasta su
ubicación definitiva:
o Región anterior del cuello, a la altura de C5 y T1, junto al
cartílago tiroides
 Esto quiere decir que tenemos un agujero ciego que se
encuentra en la base de la lengua y por el conducto tirogloso
empieza a bajar en este caso nuestro tejido tiroideo hasta llegar
a la región cervical
Anatomía
 Consta de 2 lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe que están unidos
entre sí por el istmo.
 Constituye una de las estructuras endocrinas de mayor tamaño.
 Peso: 12 y 20 gramos
 Consistencia blanda
 Se irriga a partir de las dos arterias tiroideas superiores que nacen de las carótidas externas y
de las dos arterias tiroideas inferiores que surgen de la subclavia
 El lecho esta cubierto por musculatura cervical, carótidas y yugulares hacia lateral, tráquea por
posterior. Se une a ella por tejido fibroso.
La ubicación de la tiroides es bien compleja, por tanto, en la cirugía hay que tener expertiz, hay
pacientes en que se les puede pasar a llevar un nervio que es el n. laríngeo recurrente, para que
esto no ocurra en la operación se deja una porción lateral de la tiroides que se llamara lecho
operatorio, así uno no se arriesga a comprometer algún nervio.
Histología
Tenemos nuestro coloide, células foliculares y el estroma. Ya hablamos como entra el iodo, que viene
de la sangre, entra por el transportador NIS, y empieza el ciclo que se resume en la organificación del
iodo, proceso que ya conversamos, es importante que sepan que el iodo se organifíca, ocurren
procesos mientras que con el uso del tecnecio este solo entrara a la célula y dará vueltas
Función

 Síntesis de Tg  Acoplamiento de yototirosinas

 Captación del yoduro  Almacenamiento de Tg
 Organificación del yoduro  Liberación de hormonas tiroideas
Estudios con radioisótopos:
 Captación tiroidea
 Cintigrama tiroideo
 Exploración sistémica
 PET
Recordar que el 99mTcO4 ingresa a la
celula pero no se organifica.

Captación tiroidea
Estudio que ya conversamos y cuantifica la fraccion porcentual del yodo
administrado que se deposita en el tiroides
Indicaciones
 Enfermedad de Graves-Basedow
 Nodulo toxico
 Tiroiditis subaguda
 Hipertiroideismo facticio
 Apoyar calculo de dosis terapeutica a administrar en
hipertiroidismo o terapia ablativa, con esto uno podria chequear
si nuestro tratamiento con iodo sera efectivo o no.
Preparación
 Preparación del paciente: ayuno previo de 12 horas (mínimo de
4 horas) y 2 horas post-dosis
 Suspender medicamentos y consignar exámenes con medios
yodados.
o Antitiroideos: 2-4 días
 o T4, levotiroxina, Eutirox por 4-6 semanas
o T3 por 1-2 semanas
o Perclorato 1 semana
o Contraste yodado hidrosoluble no antes de 2-4 semana, 1 mes es suficiente
o La amiodarona tiene efecto por 6 meses o mas
 Dieta baja en yodo los 4 días previos
 Ayuno 2hrs antes y 2hrs después, especialmente en mediciones tempranas
Contraindicaciones
 Absoluta: embarazadas, lactancia.
Dijo que recordaramos una tabla que vimos acerca de los medicamentos y las hormonas.
Protocolo captacion
Radiotrazador: I-131 (yoduro de sodio)
Actividad
 0.185 – 0.37 Mbq (5-10 uCi, puede ser un poco mas, como hasta 30 uCi)
 Puede ser de 50-100 uCi si acompaña simultaneamente a un cintigrama requerido con yodo
radioactivo
Medicion a las 2 y 24 horas posterior a la ingesta de radioyodo. Tambien teniamos a las 7 hrs
 Medicion a 25-30 cm desde la cara del cristal al cuello. Medicion en muslo para determianr fondo.
 Todas las mediciones se realizan durante un minuto. Recordar excluir vejida del campo de la
sonda.
Procesamiento: Captación de I-131
 Cuentas cuello – cuentas muslo x 100
 Cuentas administradas – cuentas fondo
Indicaciones post examen: si mujer estuviera con lactancia activa, suspender permanentemente.
Interpretacion y valores normales:
HUCH 2h: 2-9% 24h 7-26%
El valor que mas se pide es el de las 24 hrs.
SNMMI 4h: 6-18%
Tenemos el distanciador, la captacion tipo onda, recordar que es un
examen netamente cuantitativo, solo da cuentas.
Cintigrama de tiroides
 Imágenes estáticas de la glándula tiroides que estudia morfología y funcionalidad de la
glándula y/o nódulo
 Técnica sencilla, disponible, de gran rendimiento diagnostico
 RT utilizados:
o Tc99 pertecneciato; EV, imágenes 15-30 min
 Es atrapado, no se organifíca
o I131: VO (vía oral), Imágenes 3-24 hrs
 Se organifíca
Indicaciones
 Evaluación del tamaño y localización de tejido tiroideo
 Evaluación de hipertiroidismo, tiroiditis y función tiroidea
 Caracterización de modularidad tiroidea y riesgo de malignidad
 Evaluación de anormalidades congénitas tiroideas y tiroides colimador pinole
ectópico
Normal
 Forma, posicion y tamaño
 Forma de mariposa, lobulos unidos por istmo que cruza tráquea por anterior debajo de
cricoides
 Con frecuencia lobulo derecho mayor que el izquierdo
 Puede verse lobulo piramidal
 Distribucion homogenea del RT, algo menos intensa en istmo
 Utilizar marcador de refererencia para evaluar tamaño. Ya no se hace.
Tenemos las imágenes dadas por el Tc99, donde veremos
la glándula tiroides, generamos las imágenes anteriores,
posteriores, oblicuas, el punto que se ve en la imagen de la
esquina superior derecha corresponde a un puntero
Aquí tenemos una imagen
generada por la administración
de I-131
En la practica se prefiere el
tecnecio

Se aprecia el lóbulo piramidal

 Tenemos lo que es un nódulo frio, nódulos hipercaptantes,
tenemos un nódulo autónomo que se lleva todas las
cuentas y suprime al lóbulo contralateral y un caso de
tiroiditis subaguda o pacientes que han consumido
amiodarona, por tanto, es vital tener presente los
antecedentes del paciente; medicamentos, exámenes con
iodo, etc.

Disgenesia tiroidea
 Ectópica
o Hipoplásica
o Agenesia
Alteraciones en la migración
 Conducto tirogloso se localiza entre agujero ciego en la
lengua y tiroides
 Se reabsorbe entre 7-8° semana de gestación
 Si esto no sucede o se realiza parcialmente aparece
quiste tirogloso
 Gammagrafía diferencia existencia de tiroides lingual o
quiste tirogloso
 Mas frecuente en niños
Si fuese un quiste no captaría, como es tiroides lingual capta.
En el primer caso tenemos un niño que se le realiza ecografía a nivel cervical y no se le encuentra tejido,
por tanto, se le hace un examen de MN y se comprueba que tiene tejido ectópico tiroideo lingual y no
posee a nivel cervical, esto generaría en el paciente un hipotiroidismo. En el segundo caso tenemos
tejido ectópico lingual y tiroides a nivel cervical.
 Nodulo hipocaptante, hipofuncionante o frio
 No retiene RT ni sintetizan hormonas
 Captan menos que el tejido tiroideo adyacente
 20% son malignos
 Nódulo hipercaptante, hiperfuncionante o caliente
 Tiene capacidad de producir hormonas tiroideas
 Son autónomos, no son controlados por hipófisis
 Alta captación en cintigrama, suprime el tejido tiroideo
circundante total o parcialmente. (inhibe producción TSH)
 Se asocia a un desbalance hormonal, dado por el
hipertiroidismo, el hipotiroidismo es más fácil de tratar, mientras
que el hipertiroidismo es mas complejo, se debe hacer con
operaciones, radioyodo y traerá efectos adversos como
aumento en la frecuencia cardiaca, palpitaciones excesivas y
sudoración.

Bocio difuso hipercaptante

Es de gran tamaño, ocupa gran parte de la región cervical.

Tenemos otra imagen, se ven las marcas que se hacen,

donde se encuentra la horquilla y mas arriba debiese estar el
mentón. Se determina el tamaño de nuestros nódulos
tiroideos calientes.
Aquí el profe nos pregunta que vemos en la imagen jajajaja, me causo gracia, espero haber transmitido
lo que me generó este momento. Sin más que decir, sigo.
Tiroiditis
No se ve nada, o se ve una imagen difusa,
heterogénea, región cervical sin tejido
tiroideo y esto es clásico de tiroiditis.

a) b)
En a) tenemos bocio hiperfuncionante, con nódulo de parénquima funcionante en el conducto tirogloso.
En este caso se observa una estructura captante superior a un lóbulo tiroideo y en b) observamos que
en el lado izquierdo no se encuentra y tenemos un lóbulo derecho multinodular hipercaptante, posee
nódulos calientes, nódulos fríos.

a) b)
En ambos tenemos múltiples nódulos entre calientes y fríos, en b, tenemos el lóbulo derecho atrofiado.

a) b)
En a) se ve solamente el lóbulo derecho, lóbulo izquierdo solo aparece levemente. En b) tenemos tejido
ectópico lingual y a nivel cervical.
Terapia con radioyodo (I-131) para cáncer diferenciado de tiroides y para hipertiroidismo
I-131
 Emisor de partículas beta de máxima energía 0,61 MeV y promedio de 0,192 MeV
o Rango promedio penetración en tejidos de 0,4 mm
 Emisor gamma de 364 KeV
 Vida media: 8,02 días
 Administración: vía oral
Contraindicación absoluta: embarazo, lactancia activa
Tratamiento I131
Objetivo
 En hipertiroidismo: eliminar células tiroideas hiperfuncionantes; lograr eutiroidismo, es decir, un
tiroides estable con función normal.
o Disminuir volumen
 En cáncer diferenciado de tiroides, ya sea papilar o folicular
o De acuerdo al tipo de riesgo se puede
 Bajo riesgo: ablación de remanente
 Riesgo intermedio: adyuvante
 Riesgo alto: terapéutico
Hipertiroidismo
 Tirotoxicosis: estado clínico que resulta de una excesiva acción de la hormona tiroidea en tejidos,
generalmente secundario a un inapropiado nivel hormonal en sangre.
 Hipertiroidismo: es un termino referido a un tipo de tirotoxicosis que se produce por alta síntesis
y secreción de hormona tiroidea por la glándula.
 Causas de tirotoxicosis
o Autoinmune o mas conocido como bocio difuso toxico (enfermedades de Graves)
 o Nódulo solitario hiperfuncionante
o Bocio toxico multinodular
o Tiroiditis silente
o Tiroiditis subaguda
 Tratamiento hipertiroidismo
o Manejo sintomático, como el propanolol
o Antitiroideos, tyrozol, metimazol
o Cirugía
o Radioyodoterapia: elección en riesgo quirúrgico alto o presencia de muchas
comorbilidades pacientes previamente operados o irradiados, bocios de gran volumen
>80 grs, pacientes con contraindicación de uso de terapia medica
Desde ahora en adelante empezare a pegar las diapos porque el socio solo las lee.
Preparacion
TRABs, son antígenos tiroideos
bHCG, es la gonadotropina
coriónica humana.

Radioyodo terapia en cáncer diferenciado de tiroides

El paciente debe estar en un
estado hipotiroideo,
suspendiendo la hormona o ya
sea inyectando TSH, este vale 1
millon 2, si el paciente no quiere
pagar el 1 millon 2, debe
suspender por un mes la ingesta
de hormona.
Indicaciones
Los pacientes que sean tratados por
hipertiroidismos el asilamiento es de 14 días y los
de cáncer de tiroides tienen un aislamiento de 7
días, esto es porque los pacientes con cáncer al
hacerse una cirugía se les extirpara un pedazo
de tiroides por tanto tendrán menos tiroides que
este irradiando. Entonces los pacientes con
hipertiroidismo tendrán mas RF circulando en su
cuerpo, por tanto, irradian con mucha mayor tasa
de dosis
Recuerden que se elimina por la orina, por las glándulas salivales, sudoríparas, por tanto, todo debe ser
ocupado únicamente por el paciente.
Los pacientes son medidos con el Geiger
Exploración sistémica

Tenemos la captación y
eliminación normal que
posee el yodo
Tenemos imágenes de un paciente de cuerpo entero a las semanas post dosis de tratamiento, es el
mismo paciente, pero las otras imágenes son con doble intensidad, se ven las marcas que se deben
hacer (mentón, cicatriz y horquilla), en este paciente los brazos se quedaron afuera del estudio, por
tanto, se les hizo imágenes focalizadas.

a) b)
En a) es un estudio con dosis de tratamiento, tenemos un gran foco captante a nivel cervical. En b)
¿tenemos una dosis de control o tratamiento?, nos dirá en otra oportunidad.
PET/CT con F18-FDG
Ojo que la captación es variable.
La desdiferenciación celular provoca que
no se capte I131 y deba hacerse con F18

Caso de una paciente que fue tratada dos veces con I131.

Vemos que CT por si solo no es capaz de visualizar los

focos hipercaptantes que existen.

Conocer…
También existe terapia en Chile con:
Lu177-DOTATE para tumores neuroendocrinos
Lu177-PMSA para cáncer de próstata
Cintigrama de paratiroides
Anatomia

Embriología

También derivan del foramen ciego al igual que el tejido tiroideo. En la imagen de la derecha
corresponden a los lugares que pueden migrar en el proceso de formación la paratiroides.
Histología
Acá las células oxífilas, son células
ricas en mitocondrias, por tanto,
recordemos que el MIBI se capta en
zonas donde la concentración de
estas es muy alta.
Función
Producción de PTH
 Importante en homeostasis de Vit D, calcio y
fosfato
 Regula metabolismo del calcio y los niveles
sanguíneos del calcio

Métodos imagenológicos de estudio paratiroideo

 Ultrasonido
 CT
 Resonancia magnética
 Medicina nuclear: cintigrama de paratiroides
Cintigrama paratiroides

Importante que no hay un radio trazador específico para paratiroides.

Radiotrazadores utilizados
En la actualidad se ocupa el
Tc99m-sestamibi.
Cintigrama de paratiroides
Se concentra en ambas estructuras,
pero en el tejido tiroideo se lava, por
tanto, permanece mas en el tejido
paratiroideo.
Recuerden que puede haber tejido
ectópico.
Las imágenes pueden tomarse 1:30
post inyección también, depende del
centro.
Cirugía radioguiada

a) b)
En a) tenemos un estudio donde se va mostrando el lavado del RT, la primera imagen son a los 15
minutos post inyección, y la ultima corresponde a las 2 horas post inyección. En b) prácticamente se
lava el RT, es un estudio negativo y se ven las imágenes a los 15 min y a las 2 horas observamos que
se encuentra una gran cantidad de radio trazador.
 a) b)
En a) tenemos la primera imagen que es a los 10 minutos, la que le sigue es una imagen a las dos horas
donde se ve el lavado en la región cervical, y la imagen con tc99m que es la última para comparar. En
b) tenemos las dos imágenes con MIBI a los 10 min y a las 2 horas, vemos como en las dos horas sigue
habiendo un foco captante y tenemos la comparación con Tc99m
Se les realiza un SPECT-CT a estos pacientes.

a) b)
En a) tenemos un estudio doble fase con MIBI, que es negativo porque no quedo remanente de MIBI en
el control posterior. En b) tenemos un estudio doble fase con MIBI que es positivo ya que se ve la
captación a las 2 horas, es un adenoma.
Tenemos otro estudio, donde existe captacion en el
control dos horas, se le realiza un SPECT-CT y se
aprecion los focos hipercaptantes.
a) b)
En a) tenemos dos casos en los cuales se hace la sustraccion, con el fin de poder apreciar los focos
captantes con MIBI. En b) tenemos imágenes por pinhole, después tenemos una posición anatómica de
un tejido ectópico, se le realiza el SPECT-CT y se ve que esta en la región mediastínica superior
retrotraqueal.
PET-CT
Las principales marcas son Philips, Siemens y GE.
Son imágenes hibridas, el 85% corresponde
al área de oncología, el 5% es cardiología y
el 10% es neurología.

Proceso de aniquilación, donde se detectara

la emisión gamma emitida.
 Se denomina detección por coincidencia a la
detección en dos eventos en dos puntos opuestos
en nuestro anillo de detección

Aspectos básicos
Los emisores de positrones
marcados con moléculas especificas
son de bajo peso atómico para tener
una correcta afinidad de unión.

Radiotrazadores
Ya vimos estos RF y recuerden que el PR04 se
capta a nivel de los ganglios basales, el PET F-18
Florbetaben y el PR04 se hacen muy poco, el que
mas se realiza es el F18-FDG.

Cuantificación
Permite cuantificar la captación de un RF
en un órgano o tejido, no tiene unidad de
medida, es importante ingresar los datos
correctos, recuerden que para el SUV la
talla no importa.
Indicaciones F18-FDG
 Oncología
 Neurología
o Inflamatoria –
Síndrome febril
o Cardiológica
(sospecha de
infecciones /perfusión,
viabilidad)
Recuerden que se elimina vía renal,
es normal ver cerebro porque es la
zona que mas consume glucosa, hay Paciente con linfoma,
veces que el corazón se ve y otras adenoma supra e
que no. infraclavicular.

En la imagen de CT vemos que

hay ganglios aumentados de
tamaño (donde tiene el cursor),
son ganglios cervicales. No es
grasa parda.

Este si es un caso de grasa parda,

para evitar que se active debemos
evitar el frio.
Lo extraño es que se activo en una
mujer que tiene 47 años,
recuerden que esta grasa va
disminuyendo al pasar los años. Lo
normal es hasta pacientes de 30
años.
 Aquí tenemos un examen
donde se ve grasa parda, no
existe adenopatías, sino que
solo captación en relación a
grasa parda)
NO CONFUNDIR CON
ADENOPATIAS
Recuerden que la grasa parda regula la termogénesis, es pardo porque es altamente irrigado e inervado.
Esto es otra cosa que no nos
debe pasar, no se ve nada en
hígado, recuerden que este se
debe ver ya que nos sirve como
parámetro de SUV para
comparar, su valor es de 4.
Este examen no se informa.
Puede esto verse en pacientes
diabéticos que se inyectan
insulina.

La hipófisis libera la somatostatina.

Son cadenas de 6-8 aminoácidos
promedio.
Péptidos marcados con 68Ga
Recuerden que los tumores
neuroendocrinos son difíciles de
llevar al diagnóstico, que se
producen de forma muy lenta en el
tiempo y suele ocurrir que cuando
se diagnostica la enfermedad esta
avanzado

Un fármaco es el 177Lu-DOTATATE para estos tumores.

Los tumores neuro endocrinos con mayor avidez de FDG implican mayor desdiferenciación, es decir, de
alto grado, acá se solicita el Ki67, el cual lo podrían buscar ustedes… (es un factor de proliferación
celular, indica velocidad de crecimiento del tumor). Y según eso se determina si es de bajo, medio o alto
grado, lo que interesa es que los que captan FDG son de alto grado. Por lo general, para los bajo y
medio grado se les administra DOTATATE.

Recuerden que se capta a nivel de hipofisis y mayor captacion a nivel del bazo que de higado.
Todos los focos chiquitos son producto de la
metastasis.
 Tiene metástasis, hepática, ósea. Se observa que
en el control en el año 2019 no se encuentran los
mismos focos, por ende, la terapia sirvió. Pueden
ver también que el control en el 2019 fue hecho
con FDG, ya que no se sabia la fidedignidad del
examen

Abajo es el mismo paciente, y se va la

comparación entre el uso de DOTATATE y FDG

F18-PMSA Distribucion normal

Hay radio trazador en el brazo porque se
extravaso.
Se ve poca vejiga, ya que se elimina vía
hepatobiliar, es un radioisótopo lipofílico
a diferencia del 68Ga-PMSA que es
hidrofílico y se elimina vía renal
Cortes axiales de un examen normal

F18-PSMA
Paciente operado, tiene clips, y tiene un
pequeño foco en la próstata

PSA: 498 ng/ml obtenidos del paciente,

siendo que el valor normal es de 2-4.
Buscar el valor normal de TSH, ya sabemos
que sobre 30 es lo que necesitamos para los
tratamientos con yodo.
El paciente tiene full metástasis ósea por el
cáncer de próstata.

Indicaciones generales previo y post. cualquier PET

 Ayuna de al menos 6 horas (excepto PET Post
cardiaco)
 Hidratación (¡¡solo agua!!, tibia en caso  Hidratación, orinar
de FDG)  Medidas de protección radiológica
 Creatinina
 Esta imagen la vimos en estudios de
cintigrama óseo, donde se puede ver
que lo que queda del NA..(¿?)
(1:00:23) no le entendí, es mas
especifico que lo que queda con MDP
o HMDP.
Tenemos mejor relación contraste
fondo, un lavado más rápido y hay
mayor fijación, por tanto, mejor calidad
diagnostica, pero, tiene una mayor
dosis efectiva, un mayor costo.
TENER PRESENTE SIEMPRE