Procedimiento quirúrgico

los terceros molares (3M), son los últimos dientes en hacer erupción en el arco dental
y por tanto, los más comúnmente retenidos.
Ellos están presentes en el 90% de la población y el 33% tiene al menos un tercer
molar (3M) retenido, por lo anterior su remoción quirúrgica se constituye en el
procedimiento más frecuente que realizan el Odontólogo general y el cirujano oral y
maxilofacial
es necesario prescribir algún medicamento
antes o después de la intervención
quirúrgica del 3M?.
 algunos casos en particular pueden requerir medicamentos como analgésicos,
antibióticos, antisépticos, corticosteroides, sedantes.
 La prescripción de uno u otro medicamento depende del estado de salud general
y bucal del paciente, como también de los antecedentes de procesos infecciosos
en la zona quirúrgica, la edad y género del paciente, experiencia del cirujano,
grado de dificultad del procedimiento quirúrgico así como su duración y cantidad
de 3M que serán removidos
 ¿En qué consiste el procedimiento
quirúrgico?.

 La táctica quirúrgica puede variar de acuerdo con su ubicación en el arco dental. Algunos pueden
estar totalmente erupcionados lo que hace innecesario realizar colgajos, por lo que son tratados con
una extracción simple.
 Otros por el contrario, pueden tener una retención submucosa o una erupción parcial y
probablemente amerite el levantamiento de colgajos en algunas circunstancias.
 En otras situaciones clínicas es necesario el levantamiento de un colgajo con ostectomía
complementaria; mientras que, los casos más complejos debemos considerar tanto el
desplazamiento de un colgajo, como la ostectomía y adicionalmente la odontectomía
(odontosección)
 Durante la evaluación clínica y radiográfica es primordial además de realizar un diagnóstico
adecuado del 3M retenido, definir e informar al paciente cuál será la posible táctica quirúrgica a
desarrollar du-rante su remoción.
¿Qué cuidados debe tener el paciente en
el postoperatorio inmediato?

 Se informará verbalmente y por escrito sobre las recomendaciones que seguirá

durante el postoperatorio inmediato relacionadas con el control del dolor,
hemorragia, inflamación, prevención de la infección, limitación en el movimiento
mandibular y consideraciones respecto al reposo, la alimentación e incapacidad
que le puede generar el procedimiento quirúrgico
Control clínico postoperatorio

 Un mes después del procedimiento quirúrgico es conveniente y necesario evaluar

clínicamente al paciente, con el fin de constatar que el proceso de cicatrización de
la herida quirúrgica se lleve a cabo dentro de los límites normales, o por el
contrario, para identificar o descartar la presencia de procesos infecciosos tardíos
consideraciones para la cirugía

 Durante la realización de la extracción del 3M se requiere la aplicación de una

táctica quirúrgica acorde con el diagnóstico clínico-radiográfico, así como también,
considerar los principios de cirugía bucal y de la técnica quirúrgica con las
diferentes maniobras consecutivas de la operación, por lo que, es fundamental
tener en cuenta un derrotero que involucre las diferentes pasos durante su
ejecución.
 Disponer del equipo e instrumental completo, necesario y adecuado
 Aplicar una adecuada y efectiva técnica de anestesia.
 Seleccionar y diseñar la incisión y el colgajo de acuerdo con el tipo de retención
del 3M.
 Realizar la ostectomía cuando el caso lo amerite.
 Efectuar la luxación y/o odontectomía y la extracción propia-mente tal.
 Proceder con el desbridamiento y adecuación del alvéolo dentario.
 Sutura de los tejidos blandos.
 Proporcionar información sobre las recomendaciones y control postoperatorio
 Errores más comunes en la cirugía del
3M
 Primero. No efectuar un estudio clínico radiográfico minucioso y detallado del caso.
 Segundo. No disponer del instrumental suficiente y pertinente en el momento de la cirugía.
 Tercero. Fallas en el diseño del colgajo, en la mayoría de los casos deficiente en cuanto a su
extensión por lo que, no proporciona una amplitud adecuada del campo operatorio.
 Cuarto. Realizar ostectomías reducidas y odontectomías con diseño inadecuado que no
permiten acceder al campo quirúrgico, ni proporcionar el clivaje necesario para la remoción
del diente retenido.
 Quinto. No identificar ni tratar oportunamente las complicaciones intra y postoperatorias
 instrumental
 Debemos disponer de un equipo odontológico cómodo tanto para el paciente
como para el clínico: lámpara de luz con suficiente potencia o en su defecto contar
con un fotó-foro adicional; equipo de succión de buena intensidad para cirugía
bucal, negatoscopio dentro de la sala de procedimientos, instrumental completo y
en buenas condiciones para realizar la cirugía propiamente
Técnica de anestesia.

 Una vez aplicada la anestesia local en la zona que será intervenida y verificado su
efecto en los tejidos blandos y duros se podrá dar comienzo a la operación
Incisión y colgajo.
 La incisión es una maniobra de la técnica quirúrgica mediante la cual, se procede
a la apertura de los tejidos mucosos y periostio que cubren la zona retromolar del
maxilar o de la mandíbula

 El bisturí debe ser tomado por la mano a manera de lapicero y ubicarlo en

posición vertical respecto a la mucosa desde el comienzo hasta la finalización de
la incisión con el fin de lograr una herida quirúrgica nítida sin bordes irregulares
 Clasificación de los colgajos

Según el contenido de tejido involucrado

 Mucoso o de espesor parcial. Se caracteriza por incluir sólo epitelio y una capa del tejido
conectivo subyacente, mientras que el hueso permanece cubierto por el periostio. También se ha
denominado col-gajo de espesor dividido.

 Mucoperióstico o de espesor total. A diferencia del colgajo anterior, está compuesto por todo el
tejido blando incluyendo el periostio, lo que permite exponer el hueso subyacente. Es el más
utilizado para la remoción de 3M puesto que, en la mayoría de los casos es necesario realizar
ostectomía, osteotomía y a veces osteoplastia. Para reflejar el colgajo de espesor total se
recomienda realizar una disección roma usando los elevadores de periostio
 Actualmente se dispone de un espectro amplio de diseños de colgajos que provienen de
modificaciones de los colgajos clásicos propuestos inicialmente con el fin de, mejorar la
exposición adecuada del campo operatorio, facilitar las maniobras quirúrgicas y minimizar
la morbilidad asociada al procedimiento.

 Vertical o triangular.
 • Envolvente o en bolsillo u horizontal, puede ser corto y largo.
 • En forma de lengua.
 • Szymd envolvente con cuña distal y modificado con cuña distal.
 • Magnus modificado y el paramarginal con o sin relajante vertical.
 • En forma de coma.
 • Semilunar
requisitos que Debe cumplir el colgajo

 Con amplitud suficiente para facilitar una adecuada visibilidad y exposición del
campo quirúrgico y la instrumentación durante la cirugía.
 Disponer de una base amplia que asegure un adecuado suministro sanguíneo que
le aporte la nutrición suficiente.
 Las incisiones deben ser redondeadas sin bordes agudos para evitar la necrosis
en sus extremos y deben ser desplazarlos del sitio de la operación con el mínimo
trauma.
 Al reponerlo nuevamente en su sitio original esté soportado en lo posible sobre
hueso sano.
Colgajos maxilar inferior

 Colgajo vertical.
 la incisión es realizada a lo largo del trígono retromolar sobre la mucosa
vestíbular respetando la lingual; inicia por delante del borde anterior de la rama
sobre el aspecto medial de la línea oblicua externa, luego se extiende adelante
hacia el ángulo distovestibular del segundo molar (2M) respetando 2 mm de
mucosa en el cuello del diente.
 La extensión vertical excesiva puede tener algún riesgo por cuanto, puede
lesionar la arteria facial o sus ramas faciales entre ellas la maseterina.
 Colgajo envolvente o en bolsillo.
 Consiste en una incisión posterior similar a la descrita anteriormente pero difiere de
ésta en que alcanza el punto medio de la superficie distal de la corona del 2M y continúa
hacia adelante a través del surco gingival hasta llegar a la papila entre el primer y 2M sin
involucrarla; por tanto, se ha denominado colgajo envolvente corto, no obstante, también
existe el col-gajo envolvente largo que puede extenderse hasta el primer molar e incluso
hasta los premolares
Colgajos para maxilar superior

 envolvente o en bolsillo. Se traza una incisión por delante del surco hamular hacia
el punto medio de la superficie distal del 2M y luego progresa por el surco gingival
vestibular sin involucrar la papila entre el primer y segundo molar. Indicado para
3M superiores retenidos submucosos o parcialmente erupcionados próximos a la
unión cemento-esmalte del 2M superior
 Colgajo envolvente o en bolsillo con relajante anterior. Comprende una incisión
similar al colgajo anterior y sólo di ere en que se acom-paña de una relajante
anterior en la zona deprimida entre las raíces vestibulares del segundo y primer
molar superior sin involucrar la papila entre ellos. Está indicado en 3M retenidos
altos por encima de la unión cemento-esmalte del 2M superior
 Colgajo semilunar. Llamado también colgajo de Partsch comprende una
incisión curvilínea de base superior y concavidad inferior. Inicialmente se
propuso para realizar cirugía localizadas en los ápi-ces dentarios durante la
cirugía perirradicular, pero también ha sido utilizada por algunos cirujanos
para la remoción de 3M superiores retenidos por vestibular en posición alta
Influencia Del colgajo en la condición
periodontal Del 2m

 Estudios concluyeron que con el colgajo surcular se obtuvo una mejor

cicatrización primaria de la herida al 5 día de seguimiento comparado con el
paramarginal. No se encontró alguna evidencia sobre el comportamiento o la in
uencia de los col-gajos en torno al dolor postoperatorio, in amación y apertura
bucal. Por lo tanto, concluyeron que no hay ventajas del uso del colgajo
paramarginal sobre el colgajo surcular.
 Osteotomía
 En situaciones clínicas donde el 3M está cubierto parcial o totalmente por
hueso, el paso lógico es la eliminación suficiente de éste para crear el
acceso o clivaje que disminuya la resistencia y facilite su remoción. Dicho
procedimiento ha sido denominado ostectomía
 El grado y extensión de la ostectomía depende del tipo de re-tención,
espacio disponible en el área quirúrgica, profundidad den-tro de hueso, la
forma y tamaño de la raíz; detalles que deben ser estudiados
cuidadosamente por el clínico antes de la intervención con el apoyo de
un buen examen radiográfico
 Procedimientos para ostectomia
 la ostectomía debe realizarse en forma ordenada comenzan-do en la porción
oclusal, luego en la bucal y posteriormente en la distal, según el tipo de retención
y las necesidades. Una vez liberada la super cie oclusal se continúa con la super
cie bucal exponiendo todo el esmalte bucal del diente hasta la unión cemento-
esmalte, lo que permite apreciar su angulación y profundidad relativa dentro del
hueso
 La segunda etapa de la ostectomía es la preparación de un surco con una
profundidad aproximada de 5 mm alrededor del hueso bucal y distal próximo al
diente retenido que libere la furcación de la raíz. Para la maniobra serán utilizadas
fresas troncocónicas de carburo de tugsteno del N° 702-703 o de zekrya para la
alta velocidad
Luxacion

 Una vez eliminada la cantidad adecuada de hueso, el diente retenido puede ser
luxado con un elevador recto o curvo de tal forma que al disponer de una zona de
clivaje suficiente se puede lograr la extracción, lo que facilita continuar con el
siguiente paso del procedimiento.

 En algunos casos esta maniobra no logra el objetivo deseado y continuar

insistiendo con la extracción, conlleva a trauma innecesa-rio en el hueso y en los
tejidos blandos con el posterior incremento en el dolor e inflamación por la
prolongación del procedimiento quirúrgico. Por lo anterior, es preferible tomar la
decisión inmediata de realizar la odontectomía (odontosección)
 odontosección
 consiste en dividir el diente retenido en diferentes componentes geométricos más manejables, debe
ser planeado con anticipación de acuerdo con el tipo de retención lo que simplifica y agiliza el
procedimiento. La división del diente depende del tipo de retención dentro del hueso y de las
estructuras anatómicas relacionadas. Se han sugerido algunas configuraciones para odontectomía
de 3M retenidos en posición vertical, mesioangular, disto angular y horizonta

 Normalmente la odontectomía se lleva a cabo desde la superficie bucal hacia la lingual, el corte no
necesita involucrar totalmente la superficie lingual, basta con profundizarlo hasta el fondo de la cáma-
ra pulpar; luego se aplica presión con un elevador recto N° 301, 34 o 34s en la ranura divisoria y se
gira 90° para producir una fractura del diente en dos partes
Una vez que el diente ha sido separado en porciones geométricas más pequeñas es
luxado y retirado del alvéolo mediante la aplicación del elevador dentro de la
ranura o en el lado bucal de la ranura o en el ángulo mesiobucal utilizando el hueso
bucal como fulcro con los elevadores rectos mencionados anteriormente.
 Desbridamiento de la herida
 Eliminar el capuchón pericoronario o folículo el cual debe ser removido completamente de las paredes
alveolares mesial, distal y lingual con el fin de evitar la futura aparición de patología en el
postoperatorio.• Remover pequeños restos óseos o dentarios del interior del alvéolo.
 Si es necesario, una osteoplastia de los borde óseo agudos para eliminar las irregularidades en el
extremo superior del alvéolo, bien empleando lima para hueso o en su defecto, fresa quirúrgica para
favorecer una adecuada adaptación del colgajo en el hueso subyacente.
 Eliminar el tejido infectado o granulomatoso presente en el área quirúrgica en pacientes con
antecedente de pericoronitis, perio-dontitis o de cualquier otro proceso de origen infeccioso.
 La inspección del fondo del colgajo con el objeto de detectar y remover restos dentarios o de hueso
que pudieron haberse acu-mulado en ese lugar durante el procedimiento quirúrgico y que
posteriormente pueden desencadenar un absceso subperióstico en el postoperatorio inmediato
 Remover las porciones de tejido blando que fueron laceradas durante el procedimiento y cuya
vascularización está compro-metida.
 Efectuar un lavado del alvéolo con agua destilada estéril tanto del alvéolo como de los tejidos
blandos.
 Estimular y favorecer la formación del coágulo sanguíneo al inte-rior del alvéolo
Sutura de colcajo

 Antes de comenzar a suturar el colgajo es conveniente que el clínico reponga los

bordes de la herida en su posición original y luego proceda a realizar una presión
suave con gasa durante 30 segundos para eliminar la sangre redundante, saliva y
a su vez lograr la coaptación precisa y atraumática de los bordes.
 La sutura del colgajo tiene como finalidad asegurar una cica-trización por primera
intención de la herida, cumple una función
 Aspectos que se deben tener en
cuenta durante la sutura del colgajo
 El colgajo debe ser suturado sin tensión, para lo cual podemos realizar una sección del periostio en la
base del colgajo produciéndose la liberación de éste y la disminución de la tensión
 Tratar de distribuir en forma equidistante las suturas, sujetando por lo menos 2 ó 3 mm de tejido en cada
lado de los bordes de la herida y tomando mayor cantidad y volumen de tejido en la profundidad que en
la superficie para lograr una eversión de los bordes de la herida.
 Debe incluir todo el grosor del mucoperiostio.
 Colocar los puntos siempre desde la parte móvil hacia la parte fija del colgajo.
 Tratar de ejecutar la maniobra en dos tiempos tomando inicial-mente un extremo de la herida y luego el
otro.
 Evitar presionar la punta de la aguja contra el hueso puesto que se puede producir doblamiento de ésta.
 Los primeros puntos deben ser colocados en los ángulos de la incisión distal del 2M y luego en las
relajantes verticales sí fueron diseñadas.
 El nudo de la sutura no debe ubicarse sobre la superficie de los bordes de la herida sino lateralmente
en un costado del colgajo
 Las suturas serán removidas generalmente entre cinco y siete días después del procedimiento.
Clasificación clínica 3M

 Ausente. Ausencia congénita o extracción previa.

 Erupcionado. Sí la corona del diente es visible clínicamente.
 Submucoso. La superficie oclusal del diente está cubierta por tejido blando.
 Parcial intraóseo. Parte de su corona está cubierta por hueso.
 Intraóseo. La mayor parte de la corona está cubierta por hueso
clasificaciones radiográficas

 Angulación del diente.

 Para establecerla se puede usar la clasificación de Winter, la cual tiene en
cuenta la posición del 3M con respecto al eje longitudinal del 2M. Las
posiciones son: mesioangulado (horizontal, vertical distoan-gulado
invertido, bucoangular y linguoangular.
 . Profundidad del diente.
 Es establecida gracias a la clasificación de Pell y Gregory, en donde se relaciona la
parte más superior del 3M con respecto al 2M y se clasifica en:

 Posición A. Cuando la parte más superior del 3M está a nivel o por encima del plano
oclusal del 2M
 Posición B. Cuando la parte más superior del 3M se encuentra entre el plano oclusal
y unión amelocementaria del 2M
 posición C. Cuando la parte más superior del 3M se encuentra por debajo de la
unión amelocementaria del 2M
 Relación con la rama mandibular.
 Esta clasificación se hace en sentido anteroposterior, es la posición del 3M con respecto a
la rama mandibular.
 Se tiene en cuenta el espacio que hay entre distal del 2M y el borde anterior de la rama
mandibular, por lo tanto, no es aplicable en los molares superiores
 Clase I. Cuando hay suficiente espacio entre el borde anterior de la rama y distal del
2M para la erupción del 3M.
 Clase II. Cuando no hay espacio para la erupción del 3M entre el borde anterior de la
rama mandibular y distal del 2M
 Clase III. Cuando el 3M se encuentra completamente dentro de la rama mandibular
 pronóstico periodontal del segundo molar.
 De acuerdo con el estado de la cresta distal del segundo molar se puede clasifcar:[
 Buen pronóstico. Cresta ósea distal del 2M completamente formada, no hay indicios de
bolsa periodontal o defecto óseo asociado.
 Regular pronóstico. La cresta ósea distal 2M ha sido adelgazada por el 3M, puede haber
o no bolsa periodontal o defecto óseo asociado.
 Mal pronóstico. No hay cresta ósea distal al 2M, y el 3M está íntimo en contacto con la
raíz del 2M, se acompaña de bolsa periodontal y defecto óseo.
 Riesgo de injuria al nervio alveolar inferior

 El riesgo de injuria al NAI durante la intervención quirúrgica, puede ser detectado al realizar
el análisis de la radiografía panorámica.
 la probabilidad de generar una lesión en el NAI es más frecuente cuando se presentan
particularmente los siguientes tres signos radiográficos
 El oscurecimiento de la raíz del dentro del canal mandibular
 La interrupción de la línea blanca del techo del canal mandibular
 Desviación del canal mandibular
 Riesgo de Impactación al seno maxilar.
 Alto riesgo de Impactación. La corona del 3M se encuentra a la misma altura del nivel
más bajo del seno maxilar.
 Moderado riesgo de Impactación. La porción cervical (unión cemento-amélica) se
relaciona con la porción más inferior del seno maxila
 Mínimo riesgo de Impactación. El tercio apical del 3M se encuentra relacionado con el
piso del seno maxilar.
 Técnicas anestésicas

 la anestesia local es un bloqueo reversible de la conducción nerviosa que produce

pérdida de la sensación en un área circunscrita. Los agentes químicos utilizados para
producir anestesia local actúan estabilizando las membranas neuronales mediante la
inhibición del flujo iónico requerido para la propagación de los impulsos nerviosos.
 La selección de la solución anestésica que se va a emplear depende de factores como
la historia clínica del paciente (antecedentes médicos y alérgicos)
 el tiempo quirúrgico
Dosis máximas de los medicamentos
anestésicos
 Anestesia del nervio alveolar superior posterior.
 El bloqueo de la tuberosidad es un tipo de anestesia regional porque afecta a todo el
grupo molar, incluyendo el proceso alveolar, la mucosa vestibular y la pulpa dental

 La técnica inicia pidiéndole al paciente que mantenga la boca casi cerrada para
evitar la interferencia de la apófosis corónides, mientras el retractar de Minnesota o el
espejo dental separa suavemente el carrillo y la comisura labial hacia arriba.
 Se inserta la aguja en el fondo de vestíbulo a nivel del segundo molar superior,
dirigiéndola hacia distal de la apófisis cigomática de manera que quede formando un
ángulo de 45° con respecto al plano oclusal.
 La aguja debe penetrar 16 mm para alcanzar los orificios situados en la tuberosidad
del maxilar
Anestesia del nervio palatino mayor.
Inerva la región posterior del paladar hasta el primer premolar y en dirección
medial hasta el rafe medio
 para ejecutar la técnica anestésica se le pide al paciente que abra bien la
boca, extienda el cuello y gire la cabeza a la derecha o la izquierda.
 Se dirige la jeringa desde el lado opuesto de tal forma que la aguja toque los
tejidos palatinos en ángulo recto; se inyecta la so-lución anestésica
directamente en el área de trabajo, o si es un bloqueo se punciona 2 mm por
delante de la depresión correspondiente al orificio palatino mayor
 Anestesia del nervio alveolar inferior.
Con el bloqueo del nervio alveolar inferior se logra la anestesia de las piezas dentarias
mandibulares hasta la línea media, la porción inferior de la rama, el cuerpo mandibular, y
el mucoperiostio anterior al primer molar (nervio mentoniano).

 Método directo. El paciente no debe forzar la apertura bucal para que el músculo
pterigoideo interno no se tense e interfiera con la inserción de la aguja.
 La jeringa se dirige desde los premolares opuestos al lado que se quiere anestesiar, la
aguja penetra 1 cm por arriba del plano oclusal inferior en toda la depresión del
trígono retromolar y se va introduciendo hasta encontrar el plano óseo en relación con
la língula, se retira 1 ó 2 mm, se aspira y si la aspiración es negativa se infiltra el
anestésico. Para bloquear el nervio lingual se retira la mitad de la aguja y se deposita
solución en la cresta temporal mandibular
 Método indirecto. El cuerpo de la jeringa se apoya en la supercie oclusal de los
molares ipsilaterales, la aguja se avanza paralelamente a la superficie medial de la
rama mandibular hasta llegar a la língula
 Luego se lleva la jeringa al lado contralateral a la región de los premolares para
terminar la técnica como en el método directo
 Anestesia del nervio lingual.
 Si con la técnica utilizada para el bloqueo del nervio alveolar inferior no se logró
la anestesia del nervio lingual, se procede a penetrar la aguja desde una
posición parecida al método directo en el aspecto medial del trígono retromolar
pero a menor profundidad, ya que en la región del tercer molar el nervio lingual
discurre muy superficial

Anestesia del nervio bucal.

 El bloqueo de su conducción determina la anestesia de la mucosa vestibular de
los molares inferiores. Para bloquear este nervio, la aguja se dirige distal y
vestibularmente en la región del tercer molar en relación con la línea oblicua
externa hasta contactar suavemente el mucoperiostio, al alcanzar este plano
anatómico se deposita lentamente el anestésico.
 Técnicas complementarias
 Anestesia intraligamentaria. La solución inyectada a través del ligamento periodontal alcanza los nervios
pulpares por medio del hueso medular valiéndose de las perforaciones naturales de la pared del alvéolo, y
no porque viaje a lo largo del ligamento. La aguja se inserta en un ángulo de 30° con respecto al eje axial
del diente en el aspecto mesiobucal de la raíz, ésta se fuerza a la máxima penetración hasta que acuñe
entre el diente y el hueso crestal. Una vez la aguja está correc-tamente posicionada se inyecta la solución
anestésica bajo presión.[27]

 Anestesia intraósea. consiste en la aplicación de anestesia en el interior del hueso alveolar donde se
difunde hacia los ápices dentales, con lo que se consigue una anestesia pulpar y periodontal efectiva.
Aunque actualmente existen varios sistemas para la aplicación de la anestesia intraósea, en cirugía de
terceros molares la técnica se basa en perforar la cortical externa del hueso utilizando una fresa y creando
una vía que permita el paso de la aguja hacia la medular para depositar lentamente hasta 1 mL de
solución. El método ayuda a superar el fracaso después de las técnicas convencionales, ya que cuando se
utiliza en combinación con el bloqueo de los nervios alveolares inferiores se aumenta la tasa de éxito de la
anestesia pulpar.

 Anestesia intrapulpar. Este método se basa en el depósito de la solución directamente en la cámara pulpar.
Normalmente se administra después de la inyección de anestésico por otra vía, para lograrlo debe hacerse
una abertura con fresa hasta la pulpa y se administran 0,2 mL bajo presión. En la mayoría de los casos, es
otro suplemento útil para la superación del fracaso de las técnicas de rutina
 Dientes incluiodos