Paidopsiquiatría psicosomática

en cardiología pediátrica
Psiquiatría de enlace e interconsulta:
paidopsiquiatría psicosomática
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Introducción

3. Problemática psicosocial

4. Trastornos psiquiátricos en las cardiopatías congénitas

5. Resumen

6. Bibliografía
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Objetivos
Los objetivos de este tema son:
1. Recordatorio básico de las cardiopatías pediatricas,
especialmente las congénitas.
2. Reseñar las características especiales de los
problemas psicosociales asociados.
3. Destacar las patologías paidopsiquiátricas
comórbidas más frecuentes.
Introducción
Es curiosa y paradójica que la antigua y más que
constatada relación cerebro-corazón, pese a la continua
evidencia y las cada día más numerosas publicaciones,
sea, en la práctica clínica, tan soslayada, muchas
veces omitida y no considerada. Posiblemente sea
consecuencia de las constantes avances y mejoras en
la atención cardiológica, y que, frente a la amenaza de
muerte (por la cardiopatía) todo lo demás se desplaza o
queda en un segundo plano. Paradoja que se multiplica
con la prolongación de la supervivencia lograda gracias
a los avances médicos que suma a las características de
enfermedad crónica las patologías asociadas.
Las cardiopatías pediatricas los podemos agrupar en
dos grandes grupos:
1. Cardiopatía adquirida: a menudo idiopática, o
no (iatrogénica: por la toxicidad de los fármacos
-especialmente en oncología, toxica, infecciosa,
asociada a conectivopatías). Puede distinguirse a
su vez entre:
• Cardiomiopatías: son enfermedades del
musculo cardiaco. Destacando la Miocarditis: o
cardiomiopatía debida a un proceso inflamatorio
(de posible diversa etiología: infecciosa, parasitaria
o autoinmune).
• Arritmias: caracterizadas por un ritmo cardiaco
irregular con alteraciones en el sistema de conducción
eléctrica cardiaca que puede presentarse con un
corazón normal estructuralmente.
2. Cardiopatía congénita (CC): corresponde a una
anomalía estructural del corazón o de los grandes
vasos intratorácicos con compromiso funcional
actual o potencial, que está presente de forma
previa al nacimiento del individuo. A su vez, se
pueden agrupar en tres:
• Las cardiopatías acianóticas (shunt o derivación
izquierda a derecha): como son el defecto del
septo atrial, ductus arterioso persistente o defectos
del septo ventricular.
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• Las cardiopatías cianóticas (shunt o derivación
derecha a izquierda): como tetralogía de Fallot, atresia
pulmonar, atresia tricúspide, anomalía de Ebstein.
• Defectos cardiacos obstructivos: como la
estenosis de la válvula aortica, la estenosis de la
válvula mitral, la estenosis de la válvula pulmonar o
la coartación de la aorta.
Las cardiopatías congénitas constituyen el grupo de
mayor incidencia en pediatría: correspondiendo a 2/3 de
las cardiopatías infanto-juveniles.
Hoy, las cardiopatías congénitas son enfermedades de
por vida, con unas tasas de supervivencia muy altas por
lo que se han convertido en un problema a lo largo de la
vida, en el 2010 las tasas de supervivencia llegaban a los
2/3 y se prevé que alcance a más de 90 %1.
Así, las cardiopatías congénitas pueden afectar el
normal ciclo vital del individuo. El abanico de las
cardiopatías es muy amplio, diverso y complejo
incluyendo desde afecciones sin afectación clínica (y
sin requerir intervención alguna) a otras de gran y grave
afectación clínica y complejas y largas intervenciones
médico-quirúrgicas. Por todo ello como siempre se ha de
hacer en medicina, se ha de tener presente y considerar
en función de cada caso, con su adecuada valoración
individual, lo que permitirá la mejor atención médico-
psiquiátrica con todo el equipo asistencial.
Problemática psicosocial
Los problemas psicosociales de las cardiopatías
suelen constituir situaciones crónicas ya que, incluso
intervenidas, requieren un control evolutivo por la
posibilidad de residuos, secuelas o complicaciones y
suelen ser orientados, abordados y solventados por los
cardiólogos pediátricos y/o pediatras de familia2.
La problemática psicosocial de las cardiopatías se
puede relacionar con:
1. La información: impacto del diagnóstico y la
información en general.
2. Respuesta familiar inadecuada: con
sobreprotección, con indiferencia o con rechazo.
3. Escolarización: ya sea por problemas especí cos o
por el absentismo secundario.
4. Actividad física y deporte: inhibición y limitación
en la actividad física cotidiana. Se debe procurar el
desempeño cotidiano menos restrictivo posible, si
bien con especial atención y cuidado en los casos
de: disrritmias graves, el síndrome QT largo, y las
formas en que exista una insuficiencia cardiaca
más o menos latente.
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5. Futuro:
• Orientación profesional: frecuentemente no
considerada.
• Matrimonio y gestación.
• Secuelas, residuos y complicaciones.
• Problemas laborales: vgr: reservas en la
contratación por su patología, menores niveles
socioeconómicos.
6. Aspectos dietéticos: en muchas ocasiones, los
niños afectos de cardiopatía pueden presentar
malnutrición, con pesos inferiores a la media. Cabe
recordar que un peso estacionario o decreciente
puede precipitar una indicación quirúrgica, y que
el riesgo de la cirugía es proporcional al peso
del paciente. La ingesta forzada mejora estas
situaciones, pero la anorexia que suele afectar a
estos niños dificulta esta técnica supletoria.
Puede ser necesario el incremento del aporte calórico
(140 Kcal/Kg/día).
Trastornos psiquiátricos en
las cardiopatías congénitas
Son numerosos los posibles trastornos psiquiátricos en
las cardiopatías congénitas, destacando los siguientes
agrupados3:
Trastornos de atención
Son numerosas las publicaciones que concluyen que:
los niños, niñas y adolescentes con antecedente de
cardiopatía congénita tienen mayor nivel de actividad
psicomotora y di cultades para mantener la atención de
lo esperado. Encontrándose, además de la hipoprosexia,
unas prevalencias de Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH), en este grupo, de 3 o 4 veces
mayor que en la población general. Hallazgo también
publicado en nuestra población4.
Trastornos cognitivos
En cuanto a los trastornos cognitivos, existe mayor
controversia por existir hallazgos dispares. En efecto, con
algunos trabajos que no han encontrado diferencia entre
el coeficiente intelectual (CI) de niños con antecedente
de cardiopatía congénita y niños sanos, otros autores
han reportado que la inteligencia en este grupo de
pacientes es inferior a la de la población general2.
Se han señalado como los factores de riesgo que pueden
determinar un peor pronóstico cognoscitivo a lo largo del
desarrollo los siguientes:
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• La realización de cirugía en el periodo de lactancia
(después del primer mes), y antes de los 6 meses5.
• Defectos acianóticos y prolongación del tiempo
de paro circulatorio hipotérmico profundo (más
conocido por su acrónimo en inglés: DHCA: Deep
hypothermic circulatory arrest).
• La presencia de convulsiones perioperatorias
y la encefalopatía que más adelante se puede
manifestar como retardo del desarrollo, parálisis
cerebral y retardo mental.
• La asociación de alteraciones genéticas, como
la microdeleción del 22q-11 o síndrome velo
cardiofacial.
• La presencia de ventrículo funcional único y
pertenecer a un estatus socioeconómico bajo.
• La gravedad de la cardiopatía y su complejidad6.
También se ha tratado de establecer si hay dificultades
cognoscitivas características de ciertos tipos de cardiopatías
con diversos resultados2 pero sin hallazgos concluyentes,
posiblemente por ser una relación multifactorial.
Trastornos del aprendizaje escolar
La mayoría de los niños con antecedente de cardiopatía
congénita tienen un rendimiento académico adecuado.
Ahora bien, se ha estimado que aproximadamente el 20
% tiene un desempeño por debajo del promedio.
Se ha de consideran, además de las dificultades
atencionales ya mencionadas, el frecuente asociado y
repetido absentismo escolar, alteraciones psiquiátricas
asociadas (ansiedad, depresión o alteraciones
especificas del aprendizaje de lectura y de la escritura).
Todo ello explica las mayores tasas de repetición de
curso escolar en los cardiópatas, en comparación con la
población general.
Trastornos de ansiedad y de depresión
Son numerosas las publicaciones que demuestran
la asociación de trastornos de ansiedad y de
trastornos depresivos en las cardiopatías congénitas
significativamente superiores a la población normal y
con tasas en torno al 20 %.
Trastornos que se han demostrado relacionados con
la gravedad de la cardiopatía, e inversamente con la
saturación arterial de oxígeno, el apoyo parental y red de
apoyo existente.
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Es de interés recordar que los trastornos de ansiedad
no se limitan al periodo perioperatorio, como la posible
prestación de trastorno por estrés postraumático
después de la cirugía cardiaca (12 %)7, sino que incluso
ha sido descrita a los 13 años de la operación (29,03 %)8.
Por otra parte, se ha de resaltar que estos síntomas
pueden quedar encubiertos, dificultando su diagnóstico,
ya sea por problemas consecuentes a su patología, por
acontecimientos vitales que sirvan de justificación o por
quejas somáticas.
Alteraciones conductuales y psicosociales
Son varios los estudios publicados que recogen la
presentación de problemas conductuales. Problemas
conductuales que se han evidenciado en relación con:
el mayor número de cirugías, el uso de DHCA, la baja
saturación de oxígeno.
Estos niños son más dependientes que sus pares en
actividades de autocuidado y de cognición social.
Presentan más problemas de conducta totales de
internalización y externalización que controles sanos.
De cualquier manera, parece que el tipo de lesión cardiaca
influye sobre la conducta. Destacando el síndrome de
corazón izquierdo hipoplásico con hallazgos de casi el 18
% de la cohorte tenía criterios para problemas de conducta,
así como menor calidad de vida con menor autoestima,
mayor presencia de síntomas psicosomáticos y mayores
di cultades con pares de lo esperado.
En torno a un 20 % asocian la utilización de apoyo escolar u
otras intervenciones terapéuticas asociadas (reeducación
específica, psicoterapia, logopedia), si bien la mayoría no
reciben ningún tipo de intervención asociada2.
En cuanto al uso de sustancias psicoactivas, en
adolescentes, incluyendo cigarrillo, alcohol y drogas
ilícitas, las frecuencias son comparables o menores a
las de controles sin cardiopatía.
Resumen
Es innegable la importancia de un diagnóstico oportuno
de la cardiopatía como condición sine qua non para
poder proporcionar el tratamiento específico y apropiado,
aún desde la etapa de vida intrauterina en los casos que
así lo exijan. De esta manera, se puede evitar perder
momentos críticos de intervención para prevenir daños
hipóxico-isquémicos del sistema nervioso central y del
resto del cuerpo.
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Así mismo, se entiende que el diagnóstico precoz de las
alteraciones del desarrollo y de trastornos psiquiátricos,
es fundamental para intentar minimizar el impacto
negativo que pueden acabar teniendo sobre el niño,
mediante un tratamiento adecuado que siempre se ha
de realizar en coordinación con el cardiólogo pediátrico
referente del caso.
Además de la influencia directa que ejerce la enfermedad
sobre el desarrollo durante la niñez y la adolescencia,
también hay eventos relacionados que lo pueden
alterar. Por ejemplo, ingresos hospitalarios frecuentes,
la toma de medicación crónica o con efectos adversos,
paros cardiorrespiratorios o la necesidad de recibir un
transplante, o preocupaciones con respecto a cicatrices
de toracotomía también juegan un rol. Incluso, algunos
niños pueden interpretar su enfermedad como evidencia
de que ellos mismos son “extraños” o “incompletos”.
La clínica, avalada por las publicaciones, muestra la
presencia de alteraciones de la atención en una gran
proporción de los niños y adolescentes evaluados con
antecedente de cardiopatía congénita, proporción mayor
que en la población general.
Los niños con cardiopatía son más vulnerables a
dificultades en el rendimiento académico, obteniendo
menores logros que sus pares, aunque hay que resaltar
las diferencias en las capacidades individuales. A pesar
de que se ha encontrado que algunos niños requieren
apoyos terapéuticos específicos en este sentido, muchos
siguen sin recibir tratamiento.
En cuanto a los trastornos depresivos y de ansiedad,
estos niños los presentan y que en el tiempo estos
síntomas podrían mantenerse en un nivel por debajo del
umbral diagnóstico o justificados por la cardiopatía de
base y sus consecuencias, dificultando su detección.
En relación con los trastornos de comportamiento, se
han observado aumentos en los resultados significativos
de problemas tanto en las escalas de conducta
internalizada como en los de la externalizada y por tanto
en los globales.
Parece haber menor consumo de sustancias psicoactivas
en este grupo poblacional que en sus pares, hecho que
probablemente va ligado a miedo de las consecuencias
que estas prácticas podrían tener sobre su enfermedad.
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