PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA “PLACE”

NANDA CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA “NOC”

Dominio 4: “Actividad y reposo” PUNTUACION DIANA MANTENER A: AUMENTAR A:

Clase 4.: “Riesgo de perfusión tisular cerebral
ineficaz” DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: 1 Neurocognitiva

- Abuso de sustancias
RESULTADOS: INDICADORES:
- Hipertensión - Capacidad cognitiva (2)(3)
Estado neurológico (0909) - Comunicación apropiada a la situación.
- Lesión cerebral
(1)(2)

- Presión arterial sistólica (1)(2)

Estado cardiopulmonar (0414) - Presión arterial diastólica (1)(2)

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES “NIC”

DOMINIO: II Fisiológico-complejo DOMINIO: II Fisiológico-complejo

CLASE: I. Control neurológico CLASE: H. Control de fármacos.

INTERVENCION: Mejora de la perfusión cerebral (2550)
ACTIVIDADES:
- Consultar con el medico para determinar los parámetros
hemodinámicos.
- Mantener el nivel de PCO2 a 25mmHg o superior.
- Consultar con el medico para determinar la posición optima
del cabecero de la cama de 15 a 30° y controlar la respuesta
del paciente a la posición de la cabeza.
- Monitorizar estado neurológico.
INTERVENCION: Manejo de la terapia trombólica (4270)
ACTIVIDADES:
- Obtener una tomografía computarizada craneal urgente según
corresponda.
- Preparar trombolítico según protocolo del centro.
- Monitorizar continuamente el ritmo cardiaco, los signos vitales, el grado
de dolor, los ruidos cardiorrespiratorios, el nivel de conciencia, la
perfusión periférica, las entradas y salidas, el cambio del estado
neurológico, la resolución de síntomas según las indicaciones.
- Determinar si el paciente recibirá el tratamiento.
CASO CLINICO

PA: Mujer de 75 años que acude a urgencias. Antecedente de HTA en tratamiento con Losartan 50mg
cada12 hrs, dislipidemia en tratamiento con atorvastatina 40mg cada 24 hrs. Fumadora desde los 25 años
una cajetilla diaria. Niega alergias a medicamentos. Es traída por sus familiares por presentar pérdida de
fuerza en brazo y pierna izquierda. Su hija refiere que ha empezado hace dos horas con dificultad para
hablar y deterioro cognitivo. Presenta desviación de la comisura bucal.
EF: -TA: 220/105 mmHg, FC 113, Sat 96%, Tª 36’8ºC, Glasgow: 13, EVA: 2. -Paciente consciente,
letárgica, responde a estímulos verbales, apertura ocular a estímulos verbales. Normohidratado.
Normocoloreado. Eupneico en reposo, sin compromiso cardiorespiratorio agudo, abdomen asigno lógico,
Disminución de la fuerza en EII y en ESI