Valoración integral del paciente en estado crítico.

DR. ALEJANDRO RAZURA RUVALCABA 31/03/23

La valoración del paciente en estado
crítico se basa en un abordaje por
Fondo
sistemas.

Va mas allá de la exploración física que

acostumbramos en Medicina Interna.
Como estudiante de secundaria, el interés de
Mirjam en el lenguaje de señas estadounidense
Debe ser completa pero a la vez ágil.
despertó su deseo de estudiar comunicación, lo
que la llevó a centrarse en la tecnología y en
cómo esta mejora la comunicación.
Apoyado en Checklist o en otras
herramientas como mnemotecnias.

20XX P R E S E N TA C I Ó N D E L A C O N F E R E N C I A 2
 “Aproximación inicial al paciente".

N.
1 Identificación.

2
N. Lista de problemas/
Diagnósticos de gravedad.

N. Eventos mayores en las

3 ultimas 24 horas.

2 0 X X P R E S E N T A C I Ó N D E L A C O N F E R E N C I A 3
 Ejemplo.

El Sr. Mario de 55 años,

cursando su día 5 en estatus de
N.
1 gravedad y 10 dias de estancia
intrahospitalaria.

Con los siguientes diagnósticos de

N.
2 gravedad: 1.- Choque séptico
pulmonar 2.- Neumonía atípica …

En el turno matutino/día de ayer

N. se realizo TQO/colocación de
3 Tenckhoff/ Recambio de cánula
endotraqueal.

20XX P R E S E N TA C I Ó N D E L A C O N F E R E N C I A 4
20XX 5
20XX 6
 Valoración por sistemas.

Sistemas a valorar.
Neurológico
Cardiovascular/Hemodinámico
Respiratorio/Pulmonar
Gastrointestinal/Metabólico
Hidricorenal
Hematoinfeccioso

20XX 7
 1.-Estado de despierto
Neurológico.
¿Por qué?.
1.- Estado de despierto.
1) Trastornos en la ventilación/Oxigenación
inadecuada. (Neumonía, Edema de pulmón,
2.-Tronco delestupuroso,
(Despierto, somnoliento, encéfalocoma).
problema neuromuscular, edema cerebral) 2.- RASS – Sedación BPS - analgesia.
(¿Por qué y con que esta sedado?)
2) Protección de la vía respiratoria. (Hemoptisis,
sangrado de tubo digestivo) 3.- Respuestas motoras
FOUR/Glasgow.
3.- Examen neurológico detallado.
3) Inestabilidad hemodinámica (Shock, paro
cardiorespiratorio)
(Dependiendo del estado de despierto y
condición primaria).
4) Post quirurgico electivo. 4.-Patrón 4.-respiratorio.
Gabinete Neuro.
(PL, TAC, RMN).

5.- Valoración de delirium

20XX P R E S E N TA C I Ó N D E L A C O N F E R E N C I A 8
 Tronco del encéfalo.

Reflejo fotomotor, tamaño de las pupilas, simetría. Reflejo vestíbulo oculocefalicos. Reflejo corneal.

20XX Nistagmo vertical. Parálisis de VI NC. 9

Parálisis de III NC.
 Ve n t a j a s .

1) Se puede aplicar correctamente en paciente

intubado.
2) Poco rango de variabilidad interobservador.
3) AUC 0.75 para el pronostico neurológico.

2 0 X X 10
 FOUR SCORE (Ocular, respuesta motora)

2 0 X X P r e s e n t a c i ó n d e c o n f e r e n c i a 11
 Four Score (Reflejos tronco, patron respiratorio)

2 0 X X P r e s e n t a c i ó n d e c o n f e r e n c i a 12
 Detección del delirium.

1 Utilizar CAM-UCI

2
Se debe realizar en el paciente que
no este con sedación

3 Valorar por lo menos 1 vez al día

20XX P R E S E N TA C I Ó N D E L A C O N F E R E N C I A 13
 ¿Cuándo el criterio clínico nos debe impulsar a la neuroimagen?

Cambios agudos en la exploración neurológica

Convulsiones

Pacientes que ha tenido lesión hipóxico – isquémica o hipoglucemia prolongada.

Reflejos anormales.

20XX 14
 Debilidad adquirida del
paciente critico. (DAUCI)

Reducción generalizada de la

1 fuerza de los músculos

respiratorios y extremidades.

2
Polineuropatía + miopatía =
Casusas mas frecuentes de DAUCI

3 Valorar por lo menos 1 vez al día

20XX P R E S E N TA C I Ó N D E L A C O N F E R E N C I A 15
 Cuando excluir DAUCI.

Signos clínicos que Toma de músculos

sugieran enfermedad
del SNC faciales.

Distribución de la Progresión peculiar de la

debilidad debilidad muscular
(ascendente o descendente)
asimétrica o fluctuaciones

16
 Si existen dudas de la debilidad en estos pacientes
NC y EMG.

• SNAP y CMAP y VNC

2 0 X X P r e s e n t a c i ó n d e c o n f e r e n c i a 17
 Cardio hemodinámico

Evaluación Evaluación invasiva

ecocardiográfica. de la TA y PAP

Variables clínicas.
Dispositivos/monitores (TAM,FC,característic
(FlowTrack, Edwards) as de los pulsos)

18
 Mínimo a evaluar en contexto
HGZ 8.

1
¿Apoyo con vasopresores,
inotrópicos, MCT?

2
TAM x Hr, FC,
Electrocardiograma.

Exploración física cardiovascular.

3 (Auscultación cardiaca, pulsos,

llenado capilar)

20XX 19
 Respiratorio.

Fecha de IOT
Causa de IOT
Recambios de cánula
endotraqueal

Parámetros actuales del ventilador

Ultima gasometría.

SBT
Taller de asincronías.

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 Nefro urinario
Uresis/Kg/Hr

Sx Edematoso (Central o periférico)

Balance hídrico

Cr, Urea, Na,K,Cl.

Se encuentra con LRA, ERC, en TSFR,

Ultima sesión de HD

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 Hematoinfeccioso.

Sx. Infeccioso pulmonar, abdominal, de

tejidos blandos.

FIEBRE!!!

Cultivos??????

BH, procalcitonina, valoración de

terapia antibiótica actual (FI)

20XX P R E S E N TA C I Ó N D E L A C O N F E R E N C I A 22
 Miscelaneos.

Ulceras por estres, por presion.

Fecha de colocación de cada uno

de los cateteres (foley, CVC, SEP,
Tenckhoff, ostomias).

Código UCI (A,B,C)

2 0 X X P r e s e n t a c i ó n d e c o n f e r e n c i a 23
 No hay nadie menos afortunado que el hombre a quien la adversidad olvida, pues
no tiene oportunidad de ponerse a prueba

20XX 24