FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL DE SAN JOSÉ – HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ

FACULTAD DE ENFERMERÍA
Resolución de Acreditación M. E. N. Nº 2511 30 DE MARZO DEL 2011.

SITUACION NUMERO 2 OCTUBRE 26-278-NOV2

Grupo estudiantes segundo semestre enfermería

Paciente SA, sexo femenino de 63 años de edad quien fue atropellada por bicicleta en el momento de bajar del transporte
público y lanzada unos metros adelante, es auxiliada por miembros de la fuerza pública y llevada a la clínica Sanar, es
atendida en el servicio de urgencias dándole un manejo inicial para persona con trauma craneoencefálico y confirmando
el diagnóstico de trauma craneoencefálico leve. Al ingreso su valoración neurológica establece una valoración Glasgow de
14/15 presenta tendencia al sueño y amnesia de lo ocurrido. Exploración general: TA: 130/70 mmHg. T: 37ºC, FC 70 por
min, Res 22/min. Estado mental: Amnesia del episodio ocurrido. Tendencia al sueño al ingreso. Consciente y orientada
durante su estancia en el servicio, lenguaje coherente, pares craneales, sistema motor y sensitivo, reflejos, y marcha
normal. TAC cerebral Se realizan pruebas complementarias: Hemograma: 3.400.000 hto; hb 11.5 g/dl, hco: 35,6%, VCM
104.8, HCM 34, CHCM 32.4, leucocitos 8.460, plaquetas 69.000, coagulación normal. Bioquímica: glucosa 106 mgr/dl,. TAC
craneal: Hematoma en lóbulo frontal izquierdo sin otros hallazgos significativos. No se observa desplazamiento de la línea
media. Arteriografía cerebral normal.

Desde su ingreso en el hospital la evolución de la paciente fue favorable presentando solamente en los primeros días una
cefalea moderada. (Al paciente con TCEL (trauma cráneo encefálico), tras valorar la vía aérea (con control cervical),
respiración y circulación, se le debe realizar un examen neurológico inicial, que incluya la escala de coma de Glasgow, la
valoración de las pupilas, la duración de la pérdida de conciencia y la amnesia postraumática.) Posteriormente es
trasladada al servicio de neurología para observación permanente y valoración de Enfermería, llega al servicio consciente
acompañada por un familiar y el camillero del servicio.

A las 10 am se recibe en la habitación 213, se recomienda colocar oxígeno a 2 litros/min, con líquidos endovenosos Lactato
de Ringer por vía periférica a 100cc/hora en MSD; con valoración neurológica C/4 horas.

Se traslada paciente de camilla a cama reaccionando a la movilización con exacerbación “del dolor de cabeza y
aumentando el mareo “Se acomoda en la unidad y se procede a controlar los signos vitales TA: 125/80 mmHg, FC: 66 por
min, Res 19 por min, Temp 37.5 °C, se valora el nivel de conciencia, se valora las pupilas, pares craneales, sistema función
motora, y sensitiva haciendo el registro correspondiente Se valora la paciente, se registra los datos obtenidos
monitorizando los posibles factores de riesgo para detectar deterioro neurológico, pues presentó un episodio de vómito
e inquietud.

REALICE LA VALORACION DE LA PACIENTE, INCLUYENDO LA VALORACION NEUROLOGICA RELACIONADA. GUIA DE

DOMINIOS VALORACION GLASGOW

ESTABLEZCA LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y REALICE EL PROCESO DE ENFERMERIA DE FORMA COMPLETA.

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VALORACIÓN NEUROLÓGICA

•Nivel de conciencia: ALERTA

•Actividad pupilar: ISOCORICA

•Función motora: NORMAL

• Función sensitiva NORMAL

• Signos vitales: TA: 125/80 mmHg, FC: 66 por min, Res 19 por min, Temp 37.5 °C

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

RESPUESTA OCULAR: 3
RESPUESTA VERBAL: 5
RESPUESTA MOTORA: 6

PROCESO DIAGNÓTICO: COMPROMISO LEVE

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NOMBRE DEL ESTUDIANTE LUIS ALFONSO BUITRAGO VALENCIA SEMESTRE: Segundo

FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE -------------------------SA----------------------------- N° DE HISTORIA XXXXXX

EDAD 63 SEXO FEMENINO
ESTADO CIVIL: NA
OCUPACIÓN: NA

DIAGNOSTICO MÉDICO: TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE

DOMINIO ALTERADO: DOMINIO 2 DOMINIO 12

NECESIDAD INTERFERIDA:

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTI RESULTADO ESPERADO CUIDADOS DE FUNDAMENTACI DOMINIO

DEFINITORIAS CO DE NOC ENFERMERÍA ÓN DE LAS AFECTADO
DATOS ENFERMERI INTERVENCIONES- INTERVENCIONE
OBJETIVOS- A NIC S ACTIVIDADES
SUBJETIVOS
DATOS 1-TRAUMA 0913] ESTADO [2620] SE DOMINIO 2
SUBJETIVOS CRANEO
ENCEFALIC NEUROLÓGICO: MONITORIZACIÓ REALIZARA
N NEUROLÓGICA VALORACIO DOMINIO
O LEVE FUNCIÓN
DOLOR DE N 12
CABEZA , SENSITIVA/MOT NEUROLOGI
MAREO ORA DE PARES CA CADA 4
CRANEALES HORAS CON
EL FIN DE
DATOS IDENTIFICA
OBJETIVOS R ALGUN
TIPO DE
DETERIORO
NEUROLIGO
SUEÑO CO
AMNESIA
HEMATOMA
LOBULO
FRONTAL
IZQUIERDO
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EVALUACION DEL PROCESO: Paciente en continua valoración neurológica cada 4 horas por enfermería,
control de signos vitales,el cual se evidencia mejoría en su estado neurológico, pupilas isocoricas, función
motora normal, termodinámicamente estable,

REGISTRÓ DE ENFERMERIA APLICACIÓN METODO SOAPIE

NOMBRE PACIENTE------------------SA-----------------------: FECHA: 03/11/2021N° DE HISTORIA CLÍNICA: -XXXXXXXX-

-EDAD----63---------------------------- SERVICIO: URGENCIAS
HABITACIÓN:
DOMINIOS INTERFERIDOS--------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
FECHA/ VALORACION DE ENFERMERIA NOMBRE
HORA
03/11/2021 Recibo paciente femeninas de 63 años, DX trauma
07:00 craneoencefálico leve al momento de la valoración alerta,
consciente, orientada en sus tres esferas con tendencia a
dormirse , en compañía de famliar, al ingreso presenta un
glasgow 14/15 paciente somnolienta el cual refiere “no
acordarse de los sucedido y tener dolor de cabeza” ,paciente
al examen físico se encuentra; normo cefálico, cuello móvil
simétrico, con inmovilización cervical , tórax y expansión
simétrica, con acceso venoso periférico pasando lactato de
ringer a 100 cc/h en miembro superior derecho con
líquidos endovenosos. Realizar Escala de Glasgow cada 4
horas.
07:30 Se realiza control y registro de signos vitales, paciente
hemodinámicamente estable, se toman para clínicos,
pendiente de toma de Tac Cerebral, pendiente traslado a
unidad neurología.se
08:30 Se asiste paciente en dieta vía oral, al momento no acepta ya
que refiere “tener dolor de cabeza”, se deja paciente en semi
fowler, brinda educación al paciente y familiar sobre los
posibles riesgos y alarmas de la patología. paciente entiende
la importancia de los cuidados de enfermería
10:00 Se traslada paciente en camilla, con barandas elevadas,
consciente, alertar, orientada, somnolienta en compañía de
un familiar y el camillero del servicio a la unidad de
neurología reaccionando a la movilización con exacerbación
“del dolor de cabeza y aumentando el mareo “. Se ubica
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paciente en la unidad y se controlan constantes vitales TA:

125/80 mmHg, FC: 66 por min, Res 19 por min, Temp 37.5
°C, se valora el nivel de conciencia, pupilas, pares craneales,
sistema función motora, y sensitiva. Paciente normotensa,
normocardica, febril, sin déficit a nivel neurológico, paciente
quien presentó un episodio de némesis e inquietud en el
momento de ubicar en la unidad, paciente no acepto la vía LUIS
oral por presencia de cefalea y mareo. ALFONSO
Con tac de cráneo el cual se evidencia Hematoma en lóbulo BUITRAGO
frontal izquierdo sin otros hallazgos significativos. VALENCIA
Pendiente Valoración neurológica C/4 horas y colocar
oxígeno a 2 litros/min para ayudar a mejorar el patrón
respiratorio.