Nombre provisto:

Nombre completo en
alfabeto nativo:
 Otros nombres usados: NO
Nombre de telecodigo
NO
utilizado:
Sexo: MASCULINO
Estado civil: SOLTERO
Fecha de nacimiento:
País / Región de
nacimiento:
País / Región de origen
(Nacionalidad):
¿Tiene o ha tenido alguna
nacionalidad diferente a la
NO
indicada anteriormente en
la nacionalidad?
¿Es usted residente
permanente de un país /
región diferente a su país / NO
región de origen
(nacionalidad) anterior?
Número de Identificación
Nacional:
Número de Seguro Social
NO SE APLICA
EE.UU:
Numero de identificación de
pago de impuestos NO SE APLICA
estadounidense:
Editar dirección e
información del teléfono
Direccion de casa:
Ciudad:
Provincia del estado:
Zona postal / Código postal:
País / Región: REPÚBLICA DOMINICANA
¿La misma dirección de SÍ
correo?
Número de teléfono primario:
Número de teléfono
NO SE APLICA
Secundario:
Número de teléfono del
trabajo:
Dirección de correo
electrónico:
Editar información de pasaporte /
documento de viaje
Pasaporte / Tipo de
REGULAR
documento de viaje:
Pasaporte / Número de
documento de viaje:
Número de pasaporte:
País / autoridad que emitió
el pasaporte / documento REPÚBLICA DOMINICANA
de viaje:
Ciudad donde se emitió: DISTRITO NACIONAL
País / Región donde se
REPÚBLICA DOMINICANA
emitió:
Fecha de Emisión:
Fecha de caducidad:
¿Alguna vez has perdido el
pasaporte o te lo han NO
robado?

Editar información de viaje

  La lista de propósitos del viaje a los Estados

Unidos.

TEMPERATURA. VISITANTE
Propósito del viaje a los
DEL PLACER DE NEGOCIOS
Estados Unidos (1):
(B)
 NEGOCIOS Y TURISMO
Especificar: (VISITANTE TEMPORAL)
(B1 / B2)

¿Hiciste planes de viaje

NO
específicos?
Fecha prevista de llegada:
Duración prevista de la
estancia en los Estados
Unidos:
Dirección donde se alojará
en los EE.UU:

Persona / Entidad que paga

YO
por su viaje:
Editar información de
compañeros de viaje
Otras personas que viajan
NO
con usted:
Editar información previa de
viaje a Estados Unidos

  ¿Has estado alguna vez SÍ

en los Estados Unidos?

Fecha de llegada (1):

Duración de la estancia:
¿Usted o alguna vez tuvo
una licencia de conducir de NO
los Estados Unidos?

  ¿Alguna vez ha emitido SÍ

una visa de EE.UU?

Fecha de Última visado se

haya expedido:
Número de visa:
¿Está solicitando el mismo
si
tipo de visa?
¿Está presentando la SÍ
 solicitud en el mismo país
o ubicación donde se
emitió la visa anterior, y es
este país o ubicación su
lugar de residencia
principal?
¿Has sido diez-impreso? No
¿Alguna vez se perdió o le
robaron su visa de los NO
Estados Unidos?
¿Su Visa de los Estados
Unidos ha sido cancelada o NO
revocada alguna vez?

¿Alguna vez le han

rechazado una visa de los
Estados Unidos, le han
rechazado la admisión a los
NO
Estados Unidos o le han
retirado su solicitud de
admisión en el puerto de
entrada?
¿Alguna vez alguien ha
presentado una petición de
inmigrante en su nombre
NO
ante los Servicios de
Ciudadanía e Inmigración
de los Estados Unidos?

Nombre de la persona de
contacto en los Estados
Unidos:
Nombre de la Organización
de EE.UU:
Relación contigo:
Dirección de contacto de
los Estados Unidos:

Número de teléfono:
Dirección de correo
electrónico:
Apellidos del padre:
Nombres de pila del padre:
Fecha de nacimiento del
padre:
¿Está tu padre en los
Estados Unidos?
Apellidos de la madre:
Nombres de pila de la
madre:
Fecha de nacimiento de la
madre:
¿Está tu madre en EEUU?
¿Tiene parientes
inmediatos, sin incluir a los
Si
padres en los Estados
Unidos?
¿Tienes algún otro pariente
Si
en los Estados Unidos?

Ocupación Primaria:
Nombre actual del
empleador o de la escuela:
Empleador actual o
dirección del colegio:
Ciudad:
Provincia del estado:
Zona postal / Código
postal:
País / Región:
Fecha de inicio:
Número de teléfono del
trabajo:
Salario mensual en moneda
local (si está empleado):
Describa brevemente sus
funciones:
Editar información de
trabajo anterior

¿Estaba usted empleado

NO
anteriormente?

  ¿Ha asistido a alguna

institución educativa de SÍ
nivel secundario o
superior?

Nombre de la Institución
(1):
Dirección de la
Institución:

Ciudad:
Provincia del estado:
Zona postal / Código
postal:
País / Región:
Curso de Estudio:
Fecha de Asistencia
Desde:
Fecha de asistencia a:

Editar información adicional

¿Pertenece a un clan o a
NO
una tribu?

  Proporcione una lista de idiomas que habla:

Nombre del idioma (1): ESPANOL

Nombre del idioma (2):
   ¿Ha viajado a algún
país / región en los últimos SÍ
cinco años?

Proporcionar una lista de países / regiones visitadas

ESTADOS UNIDOS DE
País / Región (1):
AMERICA

¿Ha pertenecido,
contribuido o trabajado
para alguna organización NO
profesional, social o
caritativa?
¿Tiene alguna experiencia o
capacitación especializada,
como experiencia en armas
NO
de fuego, explosivos,
nuclear, biológica o
química?
¿Alguna vez ha servido en
NO
el ejército?
¿Alguna vez ha servido, ha
sido miembro de, o ha
estado involucrado con una
unidad paramilitar, una
NO
unidad de vigilantes, un
grupo rebelde, un grupo
guerrillero o una
organización insurgente?

Editar parte 1

¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia

para la salud pública? (Las enfermedades
transmisibles de importancia pública incluyen
chancroide, gonorrea, granuloma inguinal, lepra
NO
infecciosa, linfogranuloma venéreo, sífilis en estadio
infeccioso, tuberculosis activa y otras enfermedades
según lo determine el Departamento de Salud y
Servicios Humanos).
¿Tiene un trastorno mental o físico que plantea o es NO
probable que represente una amenaza para la
seguridad o el bienestar de usted o de otros?
¿Eres o has sido drogadicto o adicto? NO
Editar parte 2

¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por

algún delito o delito, a pesar de estar sujeto a un NO
indulto, amnistía u otra acción similar?
¿Alguna vez ha violado, o participado en una
conspiración para violar, alguna ley relacionada con NO
sustancias controladas?
¿Viene a los Estados Unidos para ejercer la
prostitución o el vicio comercial ilegal o ha estado
NO
involucrado en la prostitución o la contratación de
prostitutas en los últimos 10 años?
¿Alguna vez ha estado involucrado en el lavado de
NO
dinero?
¿Alguna vez ha cometido o conspirado para cometer
un delito de trata de personas en los Estados Unidos NO
o fuera de los Estados Unidos?
¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de una persona que
ha cometido o conspirado para cometer un delito de
trata de personas en los Estados Unidos o fuera de
NO
los Estados Unidos y lo ha hecho dentro de los
últimos cinco años, a sabiendas, beneficiado de las
actividades de trata?
¿Ha ayudado, instigado, ayudado o confabulado a
sabiendas con una persona que ha cometido o
conspirado para cometer un delito grave de trata de NO
personas en los Estados Unidos o fuera de los
Estados Unidos?

Editar parte 3

¿Busca participar en actividades de espionaje,

sabotaje, violaciones al control de exportaciones o
NO
cualquier otra actividad ilegal mientras se encuentra
en los Estados Unidos?
¿Busca participar en actividades terroristas NO
mientras está en los Estados Unidos o alguna vez ha
participado en actividades terroristas?
¿Alguna vez o tiene la intención de proporcionar
asistencia financiera u otro tipo de apoyo a NO
terroristas u organizaciones terroristas?
¿Eres miembro o representante de una organización
NO
terrorista?
¿Alguna vez ordenó, incitó, cometió, ayudó o
NO
participó de alguna otra forma en el genocidio?
¿Alguna vez ha cometido, ordenado, incitado,
asistido o participado de alguna otra forma en NO
torturas?
¿Ha cometido, ordenado, incitado, asistido o
participado de alguna otra forma en ejecuciones
NO
extrajudiciales, asesinatos políticos u otros actos de
violencia?
¿Alguna vez ha participado en el reclutamiento o el
NO
uso de los niños soldados?
¿Ha sido responsable, o se ha llevado a cabo
directamente, en algún momento, como un
NO
funcionario gubernamental, en particular
violaciones graves de la libertad religiosa?
¿Alguna vez ha estado involucrado directamente en
el establecimiento o la aplicación de los controles de
población que obligan a una mujer a someterse a un
NO
aborto en contra de su libre elección o a un hombre
o una mujer a someterse a una esterilización contra
su libre albedrío?
¿Alguna vez ha estado involucrado directamente en
el trasplante coercitivo de órganos humanos o tejido NO
corporal?
Editar parte 4

¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de

NO
expulsión o deportación?
¿Alguna vez ha intentado obtener o ayudar a otros a NO
obtener una visa, entrada a los Estados Unidos o
cualquier otro beneficio de inmigración de Estados
Unidos por fraude o tergiversación intencional u
otro medio ilegal?
¿Ha fallado en asistir a una audiencia sobre
removibilidad o inadmisibilidad en los últimos cinco NO
años?
¿Alguna vez ha estado presente ilegalmente, ha
sobrepasado la cantidad de tiempo otorgada por un
NO
funcionario de inmigración o ha violado los términos
de una visa de los Estados Unidos?

Editar parte 5

¿Alguna vez ha retenido la custodia de un niño

ciudadano de EE. UU. Fuera de los Estados Unidos de
NO
una persona a la que se le otorgó la custodia legal
por un tribunal de los EE.
¿Ha votado en los Estados Unidos en violación de
NO
alguna ley o reglamento?
¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía de los
Estados Unidos con el propósito de evitar NO
impuestos?
¿Ha asistido a una escuela primaria pública con
estatus de estudiante (F) oa una escuela secundaria
NO
pública después del 30 de noviembre de 1996 sin
reembolsar a la escuela?