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MEXICO
XXIX CURSO
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LAS FRACTURAS
“ DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMÍNGUEZ “
LA FUNDACIÓN AO
EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. Fernando García
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran
mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las
enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El
tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de
estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la
Biomecánica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie et
Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación
temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones
postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación de las fracturas sin
la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención
de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950.
Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regresó a Suiza y se
comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin
Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron
las decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre
este método de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la
AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de
Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo
de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se
comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una incansable
labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a
las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de cadáver.
Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de
Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo
que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar
completamente la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del paciente
traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con
instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una
movilización precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad
de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de secuelas postraumáticas,
reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los
implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a
veterinarios para poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos
para poder ver qué pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el
hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que
los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que
cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en
Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga
varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con
reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están
representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos
(AOAA); un Consejo Académico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de
traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos,
actualmente la Fundación AO se extiende a todos los padecimientos del aparato
locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet,
con la reciente publicación del arma más moderna de educación interactiva (AO
Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Cirugía Asistida por
Computadora (CAOS).
BIBLIOGRAFÍA.
Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures.
Springer Verlag. Berlín. 1965
PRINCIIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS
Introducción
El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los ingenieros de la
Fundación AO los que indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica, así como
su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse
a un ortopedista sin conocimientos biomecánicos.
En mecánica, fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento
de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el encargado de soportar y
manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir,
esfuerzo es la combinación de fuerzas capaces de producir una deformación.
Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos de
esfuerzos de compresión.
Cuando dos fuerzas actúan en dirección opuesta (centrífuga), son esfuerzos de tensión
Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten en
esfuerzos cortantes.
Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicación de los esfuerzos, por lo
tanto, las solicitaciones pueden ser:
a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de una columna
recta o entre fragmentos
b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica en una
columna recta, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la
solicitación puede ser en flexión
c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) también puede
solicitarse el hueso en cizallamiento.
d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones
en tensión.
e) En Torsión: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensión) en el plano transversal, provocan
solicitaciones en torsión.
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresión era
provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad. La fricción es la
fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional
al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al
aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de fricción.
Principios Biomecánicos en Osteosíntesis
Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la
mecánica en estructuras u órganos de seres vivos, por lo que en Osteosíntesis los principios
biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el
tratamiento de las fracturas.
El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso, al segmento, a la conformación de la
fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero se elige el principio biomecánico y
después el implante apropiado para cumplirlo.
Son 5 los principios biomecánicos :
Indicaciones e Implantes
BIBLIOGRAFÍA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5th edition, New
Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II.
Feb – May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera
edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme
Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag.
1982.
I
EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A LOS
IMPLANTES.
Dr. Fernando García.
El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse bajo
pequeñas deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el proceso de
consolidación. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente
mecánico, éstas involucran una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la
circulación ósea, la reabsorción del hueso y la formación de callo.
Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una situación por
completo inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad anormal de los
fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular,
lo anterior formará una reacción de hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De
manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la
ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento
que tienen los fragmentos de una fractura entre sí cuando se les aplica una carga a
través de los mismos.
Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelación ósea,
la cual puede durar desde meses, hasta años.
En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en estas
áreas se tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los métodos de
compresión en estas zonas de hueso metafisario.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo.
Actualmente los metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican en acero
inoxidable o en Titanio. La Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de manera
temporal, mientras que la consolidación la restablece de manera definitiva. La
resistencia de un implante dependerá no solamente del metal del que está hecho, sino
también del diseño y de sus dimensiones. Un implante con menor rigidez reducirá pero
no eliminará el estrés a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante
a la deformidad repetida bajo carga es más importante que la rigidez que tenga el
implante en sí mismo. Un implante más dúctil será preferible, debe ser también
resistente a la corrosión para ser más biocompatible. La biocompatibilidad está también
relacionada con la cantidad de reacciones alérgicas que un metal pueda producir. Por
ejemplo, las reacciones alérgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes
con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus
propiedades mecánicas.
BIBLIOGRAFÍA.
Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York.
2000
CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y
RELATIVA.
Dr. Carlos Domínguez
BIBLIOGRAFÍA:
La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el
inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción anatómica, 2)fijación estable, 3) rehabilitación
temprana y 4) manejo atraumático de los tejidos; enfatizando el aspecto mecánico sobre la
preservación de la vascularidad ósea.
En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha vascularidad y con ello
han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las fracturas.
Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una fractura, para
realizar éste se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria dos aspectos fundamentales:
primero, realizar la reducción de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posición
correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstrucción y/o desimpactación
del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijación adecuada que mantenga dicha reducción.
La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional del hueso
fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más difícil pero nos permite
mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reducción anatómica y
en fracturas complejas en las que la vascularidad regional está
ya muy comprometida.
Bibliografía:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures.
Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000.
3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone
fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis
of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
PLANIFICACION PREOPERATORIA
¿ Por qué es tan importante para el equipo quirúrgico ?
La planificación de una operación debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno
se propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea por fractura o para corrección de una
deformidad.
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me
sirvo de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano también se sirve y
necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en
el tratamiento.
El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la planificación
preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la
operación.
Justificación para la realización de la planificación;
1. Identificar precisamente lo que buscamos
2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operación
6. Eliminar la improvisación.
Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por diseñar la
fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado normal o sobre los ejes.
Las maniobras de reducción son estudiadas para producir el menor daño posible a la vascularización,
así como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o seudoartrosis
con desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la
deformidad y se determinan los ángulos y acortamiento existentes. La rotación es, en general,
determinada clínicamente. El próximo paso será determinar como y lo que se quiere corregir y como
hacerlo.
Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los implantes
correspondientes.
Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el abordaje ideal,
planear los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía, anticipar las dificultades y
suponer las soluciones.
Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción indirecta. La
reducción indirecta representa medios de reducción de una fractura realizada a distancia de la misma
con la utilización de fuerzas mecánicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la
reducción sin alterar la vascularización. Pueden ser fuerzas mecánicas aplicadas lejos de la lesión
(mesa ortopédica, distractor AO) o aplicadas en la propia región de la lesión, pero de una manera
suave, como por ejemplo la utilización de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de
evitar la lesión de la vascularización local, la reducción indirecta evita la manipulación intempestiva y
el esfuerzo excesivo, es fácilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijación, provocando
una estabilización progresiva de la lesión.
Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano perfeccionar su
concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de los huesos. Eso permite evaluar
con mayor precisión la exactitud de la reducción cuando la exposición es limitada y además facilita la
modelación de las placas.
Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por otro lado, la
mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de la planificación
preoperatoria.
BIBLIOGRAFIA.
Fijación
Rígida Flexible
Compresión Ferulización
Estabilidad
Absoluta Relativa
Consolidación
Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos incluir a la
compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y férula intramedular
en la fijación flexible o ferulización y a la protección como una combinación de ambas.
Compresión Ferulización
1. -Estática 3. -Sostén
2. –Tirante 4.-Férula
intramedular
5. -Protección
Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado previamente,
tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente entre la
férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitación de
la movilidad será conseguida. Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre
permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.
Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo, tenemos
principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e Interna, la cuál a su vez
puede subdividirse en extramedular e intramedular.
Externa
(extracorpórea)
Transcutanea
Interna
extramedular
Interna
intramedular
Bibliografía:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques
Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991
GENERALIDADES DE LAS PLACAS
Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr una fijación.
Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es importante mencionar que la
placa por si misma no da la función ni el principio biomecánico, sino la forma como es colocada es lo
que le brinda su función. Tenemos placas de protección, de sostén, de compresión y de tensión.
La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser
colocada. Existen básicamente tres tipos de placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.
Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de media caña
para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de
3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las
placas de reconstrucción.
Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.
Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la placas en “L” y en
“T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y
placas en cuchara (hoy en desuso).
Placas de protección.-
Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de compresión radial, este
tipo de fijación no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecánicas del hueso, por lo
que se debe colocar una placa que proteja a la reducción y fijación con los tornillos. Esta placa es
llamada como de protección.
Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación son los
responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresión radial se
pueden colocar a través de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por
ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo
de compresión radial a través de la placa. Aquí está actuando de protección porque el tornillo de
compresión radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se
le puede dar compresión axial con la placa utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una
placa de compresión, pero si además la colocamos en la superficie de tensión (como debe de ser por
tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará actuando como un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Además de que se
deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto óseo. Existen los
triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para
doblar las placas ya que se les daña la capa de pasivación que tienen todas las placas.
Placas de sostén.-
En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al
haber una fractura en esta región no se puede realizar osteosíntesis con tornillos únicamente y se
requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas
placas son de sostén, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresión axial.
Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se
deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresión.
Placas de compresión.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con
soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de
fracturas se pueden colocar placas que den compresión axial. La compresión axial se puede dar de 2
formas:
1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la
fractura y colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se va dando compresión ( la placa
se va sometiendo a tensión y el huso a compresión) y una vez obtenida esta, se colocan todos los
tornillos de la placa. Así logramos tener una compresión estática ejercida en el sentido axial del
hueso.
2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus orificios (cilindro
inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excéntrica (lejos de la fractura) se
vaya dando compresión conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.
Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es sometido a
compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical
opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las
placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al
someterse a tensión el implante.
Placas de tensión.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta
compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido
a un esfuerzo en flexión la cortical convexa experimenta tensión y la cóncava compresión.
Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión. Cuando
colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensión. La placa soporta la
tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es el principio del tirante.
Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser
transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo es dinámica, porque con cada
esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estará
variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre será en la misma
dirección por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.
La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas articulares donde
la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay método más
seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torácico, las placas
compiten con los fijadores externos en el tratamiento más adecuado.
Bibliografía:
Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN
TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES
COMPRESIÓN ESTÁTICA
Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos
óseos a través de implantes.
Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del hueso.
La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresión se
ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical ósea.
COMPRESIÓN DINÁMICA
Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de
efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies
se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario,
si la fricción aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar
la misma cantidad de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es
el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en
donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia
delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso
realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la fricción entre
el piso y la suela del zapato; se deslizará la una sobre la otra haciendo perder el
equilibrio.
La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos
óseos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los
fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidación primaria o sin formación de
callo óseo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los
tornillos, las placas y los fijadores externos.
En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el
plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple
podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.
TORNILLOS
SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS
TORNILLO DE CORTICAL
El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del
trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la longitud
del segmento de rosca:
1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua
Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer exactitud
milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener
las mismas características.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag
Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de
las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE
Dr. Gilberto Meza
INTRODUCCIÓN :
En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una estructura con el
fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento
en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es solicitado en flexión. La
típica distribución en fuerzas externas de tracción e internas de compresión, ocasionan la
distracción de la línea de fractura sobre el lado de tensión, con la consiguiente angulación
externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de
compresión internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones
de carga.
DEFINICIÓN.
Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos transversos.
OBJETIVO:
Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en
flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos de compresión y en la superficie convexa esfuerzas de
tensión.
Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se
aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformación de las solicitaciones en flexión en
compresión axial. La compresión axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal
manera que a mayor flexión, mayor compresión axial.
INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos.
Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de
flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del implante.
En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas
curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepción de la tibia que en
condiciones normales es una columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión dinámica y esta indicado
siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz
de neutralizar las fuerzas de flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas
adicionales, la fricción interfragmentaria.
2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y proporcionan la posibilidad
de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo
innecesario el paso del alambre a través de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el
centro del alambre es posible aumentar la tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del
ojal.
3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos transversos, en huesos
curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante deberán ser amoldadas, pretensadas y tensadas para
establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que
se aplico la placa y por debajo de ésta.
El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la superficie de compresión,
ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.
Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujeción. Se
consideran suficientes corticales para:
Húmero 6 corticales
Radio y cubito 8 corticales
Fémur 8 corticales.
En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarán placas para
tornillos 3.5 mm
BIBLIOGRAFÍA.:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis, tecnicas recomendadas por el
grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag ibérica. Barcelona España, 1992.
Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart – New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders.
USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía Ortoedica. 1996, 1ª edición.
Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.
EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIÓN.
Dr. Fernando García
Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una
fijación interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis inestable
por lo que siempre debe emplearse en combinación con otro de los principios
biomecánicos.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las
placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por
lo que se puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de
compresión pueden ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de
compresión estática con tornillos y protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o
con un fragmento en cuña. La placa de protección cada vez se emplea menos ante el
advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse
en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie ventro medial y lo
más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se
deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en
antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades de
dañar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser
ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los casos
de húmeros angostos se podrá colocar una placa angosta pero es importante dirigir los
orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando así caer
en una misma línea.
El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de
la protección mediante placas es: 7 corticales para el fémur; 5 para la tibia; 6 para el
húmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El número de
corticales se consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios de
deslizamiento.
Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en especial en
algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresión radial en diáfisis,
o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para
que sea el fijador externo el que evite la rotación de los fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con el
de Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas
cortas, transversales.
El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una Osteosíntesis
inestable previamente colocada.
BIBLIOGRAFÍA.
Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª
Edición. 1981
Ortega Domínguez JM. Comunicación personal.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN
Dr. Edgardo Ramos
El implante
Trazo permite
inestable sin transmisión de
soporte carga entre
óseo fragmentos
(en azul)
El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o
un acortamiento en ausencia de soporte óseo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo y el trazo de
fractura condicionan la falta de soporte óseo.
voladizo
El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es una columna
en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente toda la carga.
En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no existe hueso
debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el
vértice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte óseo, por lo que cambia el
principio biomecánico a compresión con tornillos o protección, de acuerdo a las características del
trazo el segmento y los implantes utilizados.
BIBLIOGRAFÍA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5th edition, New
Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II.
Feb – May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera
edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme
Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag.
1982.
ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. Fernando García
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin
fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y
longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas
localizadas en las metáfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado
mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metálica
artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra el perno
intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro
coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de la
apariencia clínica de la extremidad.
La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente
necesaria en fracturas de la tibia.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos
distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guías
(DAD).
A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen:
1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,
Diabetes, edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado
de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar
el alineamiento de los fragmentos.
BIBLIOGRAFÍA.
Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que
se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razón es sumamente
importante la existencia de una clasificación.
Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.
La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean reconocidos y
comprendidos en cualquier idioma.
Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y permitir
evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y sus características
biológicas y mecánicas.
Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar.
Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades
de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico.
La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con precisión
cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún suponer la gravedad de la
fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la
computadora.
La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra y un número
(LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:
N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo único) o
multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cuña – tipo B (de
torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar
el término conminución.
En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo de la
fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son adjuntos que especifican
algo especial o diferente.
Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2, fémur 3, tibia 4.
N2 -localiza la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3 región distal. Los segmentos 1
y 3 son demarcados según el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado
cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepción es el fémur
proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de pilón tibial(43)
El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B o C) nos
muestra la severidad de la lesión. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la fractura. N4- y -
n5- detallan la caracteristicas de la lesión y la particularización , siendo especialmente útiles para
rescatar vía computadora.
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torción; A2 oblicuas (ángulo mayor de
30 grados) y A3 transversales (ángulo menor que 30 grados).
Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2 – cuña de
flexión y B3 cuña fragmentada.
Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cuña, C2 son las
Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.
Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la diafisis(2), con
cuña de torción (B1) en el tercio medio (.2).
La clasificación sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias
y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A
son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cuña metafisiaria y A3 metafisiaria
compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara
articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3
son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que
no hay ningún fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario
simple. Las C2 – trazo articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son
complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del fémur (3) distal (3) articular total (C) con trazo
articular simple y metafisiario complexo.
Literatura
BIBLIOGRAFÍA.
MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J.
Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998
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we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997
Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of
the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Domínguez
1. Identificar. La lesión
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronóstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder?
5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum.
Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una reducción
inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.
BIBLIOGRAFÍA:
ANTECEDENTES.
Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos provocado por
traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello, caída de altura o por proyectil
de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas
ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda
el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatológicos Especializados.
Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fémur , son pérdida
sanguínea, pérdida de la función para la deambulación, deterioro de la función respiratoria, (
embolismo graso, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y choque
hipovolémico) . Así como complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilización como es
infección, retardo de la consolidación, no unión , rigideces articulares y pérdida de la estabilización.
Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos conservadores. A
finales del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante la tracción preconizada en Gran
Bretaña por Houg Owen Thomas y a principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban
la tracción de Thomas adicionando clavos trans-óseos.
El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en 1940, fue la
introducción de enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher, que rápidamente tubo una gran
aceptación a nivel mundial. En la década de los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros
implantes como las placas y la estandarización del instrumental , y técnicas de osteosíntesis
depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijación del fémur mediante
enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge de la osteosíntesis mediante placas
rectas anchas . Nuevamente a mediado de la década de los 70s, con la introducción de los clavos
en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el
tratamiento de elección de la mayoría de las fracturas diafisárias del fémur en el adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del fémur requiere de
estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser ineficaz,
causando ángulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes
fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones esqueléticas ,además de largos
periodos de hospitalización provocando complicaciones respiratorias ocasionadas por periodos
prolongados de inmovilización en la cama en posición de crucifixión en decúbito horizontal.
Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más frecuentes las
fracturas complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes polifracturados o politraumatizados
que de acuerdo a múltiples estudios retrospectivos la estabilización inmediata de estas fracturas
conlleva grandes beneficios como son: movilización temprana del paciente, disminución de las
úlceras por decúbito, trombosis venosa profunda, movilización adecuada por enfermería, menores
dosis de analgésicos y lo más importante, la disminución de las complicaciones respiratorias como
son el Síndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 % cuando se
efectuó la estabilización temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que se les efectuó
estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de disestres respiratorio del adulto en
el 7% y el 39% en paciente estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron
subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilización tardía, hubo un incremento significativo en la
incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La
estabilización retardada del fémur en el politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre
más severa sea la lesión más importe es la estabilización temprana.
ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION NO. TOTAL
Nº PACIENTES. 83 49 132
EDAD PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6
I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0 38.1
S.I.R.P.A. 6 19 25
INFECCION SISTEMICA. 4 12 16
OSTEOMIELITIS. 17 4 21
MORTALIDAD. 2 6 8
PROMEDIO DIAS UCI. 4.9 11.1 7.2
DIAS P. DE INTUBACION. 4.9 11.1 6.8
DIAS PROM. HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1
Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs., otro con
estabilización tardía más de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra
37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la estabilización temprana.
Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización precoz de estas
fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentación de estas
complicaciones pulmonares.
G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 días para evitar
complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presión intramedular durante el fresado.
Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una diversidad
de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A.
lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fémur, no
lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes
politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torácico la estabilización primaria resultó
benéfico ( menos días de UCI respiración asistida) contrariamente pacientes con trauma torácico, el
enclavado intramedular primario de fémur estuvo asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A.
Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular ósea durante el
enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la presión intramedular hasta de
1510 mm Hg. y el paso de médula ósea a la circulación, émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que
recomiendan que en ausencia de co-factores ( déficit circulatorio, choque, trauma torácico y
enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como
tratamiento inicial, no así cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilización mediante
osteosíntesis biológica ( placa puente ) o fijadores externos.
W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no fresado
en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de Prostaglandinas PGF2 alfa
y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constricción ,
hipertensión pulmonar y agregación plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de
alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma
grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilización precoz con fijadores externos.
Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les
efectúa enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces más que a
los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.
Stürmer (1990 ) en estudios sobre la presión intramedular durante el fresado , con cifra
promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberación de productos de degradación de los
macrófagos los cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que
recomienda igualmente que el paciente con fractura de fémur asociado a choque y/o trauma
pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.
1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico representa un peligro
potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.
2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una cascada junto
con liberación de mediadores químicos causantes del síndrome.
3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a una
menor embolización del contenido medular, menor liberación de mediadores y menor daño
pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las ventajas del enclavado medular y
estabilización temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.
Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fémur y más en el
paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar los hallazgos
de Strümer por lo que, en términos generales, podemos hacer las siguientes recomendaciones:
METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:
1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores externos
unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis interna una vez que el paciente
se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma
definitiva inicial mediante “osteosíntesis biológica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilización mediante
“osteosíntesis biológica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o
con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado de la
cavidad o con “osteosíntesis biológica” .
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las primeras 24
Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión pulmonar o choque,
teniendo como primera elección los fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin
fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones
respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las fracturas femorales , con el
pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin fresado y
fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles
correcciones subsecuentes ) el cirujano ortopedista no debe exponer al paciente a las
complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos para las Instituciones y lo mas
importante poner en riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en las primeras
24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los recursos tecnológicos
mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma
tradicional “osteosíntesis mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar que
presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el politraumatizado grave sobre la
estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigación...
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?
Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del
total de las ocurridas en el esqueleto.
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como subtrocantéricas,
considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o como parte de un poli-trauma. La
incidencia creciente de lesiones de alta energía ha estimulado la búsqueda de procedimientos
quirúrgicos de urgencia que permitan la inmovilización y estabilización temprana de éstas fracturas,
dejando en un segundo plano la reducción anatómica de los ejes de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja
comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difíciles de
tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la
reducción y fijación estable.
Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que van desde el
tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el paciente. A continuación
se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
1.- localización y configuración de la fractura
2.- diámetro del canal femoral
3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.)
4.- condiciones de los tejidos blandos
5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)
6.- experiencia y preferencias del cirujano
7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo
Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo el principio
biomecánico del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este último siempre en combinación
con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal para la Osteosíntesis
que incluye placas anguladas, tornillo dinámico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y
canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las
técnicas quirúrgicas que limitan el trauma agregado a los tejidos blandos que pueden ser de mínima
invasión o en su defecto con un acceso quirúrgico suficiente que respete la biología y circulación de
los tejidos.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian
hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrógrado o con hoja espiral. A
resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por
ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por muchos años se
consideró que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento resultaba
erróneo y de difícil resolución. Actualmente y gracias a la fundación para el estudio de la osteosíntesis
“AO” se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fémur correspondientes al tercio
proximal; lo cual a cambiado el pronóstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolución y
desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas y de mínima invasión han florecido para promover la
curación en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema
rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar tempranamente el
segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas
y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de tecnología
como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecánico adecuado a cada
lesión.
No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la
evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo cual será
conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de la fijación y de el principio
biomecánico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografía:
Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic. 1991.
Philadelphia. USA.
Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª. Edic. 1998.
Barcelona, España.
Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Germany.
Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª. Edic. Buenos Aires,
Argentina.
FRACTURAS DE TIBIA
José Hungria
Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez
mas severas. Por ser un hueso subcutáneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con
alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas.
Esta situación particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas
sean el factor mas importante y determinante de la evaluación preoperatoria, de la
orientación del tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la selección del
tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son determinados en gran parte por
el estado de las partes blandas.
Es también importante un examen completo clinico general y local, con especial
atención a la situación neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de
imagen, siendo los Rayos-X usualmente suficientes.
La Clasificación AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis.
Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblícuas largas (>30
grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos
tipos – B o C - (tipo B - con cuña- y tipo C – complejas). Las B1 presentan cuña de torción,
las B2 cuña de flexión y las B3 cuña fracturada. Las tipo C1 presentan multiples cuñas, las
C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo tanto
complejas.
Tratamiento
A) Placa: la osteosíntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores
indicaciones en las regiones proximal y distal, para fracturas inestables con
desviaciones, que presenten, o no, compromiso articular. Se contraindica el uso
de una placa siempre que la partes blandas no muestren condiciones ideales,
así como en pacientes no cooperadores. Recordemos los conceptos de
Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y no desperiostizar
más que el propio trauma.
En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y
no tiene músculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara
lateral (hay que desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas
estrechas de 4.5, tipo DCP o LC-DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas
fracturas. No tenemos experiencia con el PC-FIX. El abordaje es recto, paralelo
y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reducción es la etapa crítica de la
operación. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las
fracturas tipo A y B (simples y con cuña) suelen ser tratadas con reducción
directa y osteosíntesis según los criterios tradicionales de la AO, o sea,
compresión interfragmentaria asociada a una placa de compresión. Para las
fracturas tipo C la fijación es con placa en puente luego de una reducción
indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopédica, manguito ancho,
manipulación) muchas veces asociada a la osteosíntesis del peroné. No hay
que buscar reducción anatómica, sino la correcta alineación.
En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados.
Insistir en la dorsiflexión activa. Cerca del día 5 se inicia el apoyo con carga
parcial (10-15Kg), que se aumenta progresivamente según la evolución clínica y
radiográfica. Las complicaciones mas importantes se refieren a las partes
blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensión).
B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosíntesis de elección para las
fracturas diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de
Gustilo. Tratándose de fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado
es la mejor alternativa. Otros tipos de fracturas son estabilizadas con clavos no
fresados y bloqueados. Las principales ventajas de los clavos son la reducción
indirecta y osteosíntesis a foco cerrado. Como desventajas tenemos la
irradiación, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos
dístales. Hoy en día tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el
bloqueo distal de la tibia sin intensificador de imágenes. Se opera bajo tracción
en mesa ortopédica con flexión mayor que 90 grados de la rodilla, o con ayuda
del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano, o medial a el, y el
punto de inserción del clavo es yuxtaarticular. La reducción de la fractura puede
hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp percútaneo, manguito
neumático ancho o mesa ortopédica. Hay que tener mucha atención con la
rotación. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga será permitida y
progresivamente aumentada según las características del enfermo, de la
fractura y del clavo utilizado.
C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre
que haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en
politraumas afín de acelerar el procedimiento quirúrgico. Disponemos de tres
sistemas fundamentales de Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubo-
tubo), el sistema híbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos objetivos
principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para
solución de los conflictos de partes blandas y permitir libre acceso a la lesión
para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue con:
pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubo-
hueso, segundo tubo y montaje en “V”. Gran atención debe volverse a los
trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensión. Observar y
evitar que el pié se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la
consolidación con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo.
Pero en la mayoría de los casos cerca de la segunda o tercera semana se
cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosíntesis interna. Las
complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el
“pin track infection” y el retraso de la consolidación.
BIBLIOGRAFIA.
INTRODUCCIÓN
El húmero es un hueso curvo, ya que su eje anatómico no coincide con el mecánico, por lo tanto,
cuenta con una superficie de tensión (convexa) y otra de flexión (cóncava). Soporta carga de manera
constante por la acción muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie. Presenta corticales
muy angostas en proporción a su diámetro y se encuentra entre la articulación más móvil del
organismo, la glenohumeral y la del codo.
El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se tratan conservadoramente de manera exitosa.
Proyección en “Y”
BIBLIOGRAFÍA
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme
Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag.
1982.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
José Hungria
Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una
característica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean
diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad
de una reducción anatómica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser
considerado como si fuera una articulación, ya que realiza movimientos de rotación - la
pronosupinación. Así las fracturas del antebrazo son las únicas fracturas diafisarias de los
huesos largos que se tratan con reducción anatómica. Es de fundamental importancia la
restauración de las curvaturas del radio, la rotación del radio y cubito y la perfecta reducción
y restauración de las articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la
función del antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier región del espacio.
Esta libre colocación de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el
desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayoría de las fracturas
diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirúrgico, con
reducción anatómica y osteosíntesis estable.
Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la
fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la
primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la
transversal, porque es la más difícil de reducir. Durante toda la operación mantener la
atención con relación a la rotación. En fracturas transversales es recomendable pretensar la
placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de tracción. Terminada la fijación
se evalúa la pronosupinación y se confirma la calidad de la reducción con intensificador de
imágenes o con Rayos-X. Atención con el tamaño de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de
esponjosa evitar colocarlo cerca de la membrana interosea.
Bibliografia:
Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en personas de
edad avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un
problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas fracturas con método
conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto índice de complicaciones,
derivado de la patología concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %.
El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo,
movilización precoz con carga parcial, sin embargo existen también complicaciones asociadas a la
Osteosíntesis, en una revisión de diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION
DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de técnica operatoria,
PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una
evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores de 60 años, para determinar el riesgo
quirúrgico y la evaluación de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluación preoperatoria debe
incluir un adecuado estudio radiográfico, para establecer un diagnóstico e indicación adecuada y la
realización de la planeación preoperatoria.
Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de quirófano entrenados,
mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de imágenes, instrumental e implantes suficientes.
En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se codifican con el
número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al segmento proximal que tiene tres
regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada
como tipo C.
FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.
Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en
ancianos, con alto índice de mortalidad y alto costo de manejo.
Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur y de los esfuerzos
que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosíntesis, ya que los implantes
estarán sometidos a esfuerzos de flexión y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.
CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur es en general
el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio
del tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS de 135
grados. Variación en el ángulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida del soporte
posteromedial que las hace inestables.
Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes y
Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo CCD (valguización), en caso de
reconstrucción insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un fragmento cortical corto,
con frecuencia asociado a trazos irradiados.
Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95º de
acuerdo al tamaño del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es
necesario compresión interfragmentaria con tornillos. También es posible el uso de clavo
proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:
Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR
ABDUCCION ).
B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES
B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).
Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis
avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son más frecuentes en el sexo
masculino, producidos por traumatismo de alta energía y en los ancianos son más frecuentes en el
sexo femenino. Su tratamiento es quirúrgico. La decisión de practicar Osteosíntesis depende de la
evaluación de los siguientes factores :
EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.
CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ, Osteosíntesis con tornillos
canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en valgo y Osteosíntesis
con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a planificación preoperatoria. INESTABLE (
B2.2 ) Reducción en valgo con maniobras y/o osteotomía, Osteosíntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante maniobras y
Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.
PLACAS ANGULADAS.:
En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una fijación estable, la mayoría
de ellos articulaban dos componentes lo que producía desanclaje y/o corrosión.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con
perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo eran su mayor
resistencia mecánica y resistencia a la corrosión; siendo su principal desventaja la dificultad
técnica para su inserción.
En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al
finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la diáfisis . En el
fémur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cóndilos
femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la diáfisis. Requiere por lo tanto
experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatomía con un concepto
tridimensional.
La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria minuciosa,
requisito necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad.
El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica quirúrgica
guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto anatómico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur próximal y la
placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que con el tiempo se encontró
pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fémur próximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de cadera y cóndilos
( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas,
pero continúan siendo útiles en casos de osteotomías.
La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.
DETALLES DE TECNICA.:
Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de las trabeculas
de tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada
de 130 grados se introduce tres centímetros distal al tubérculo innominado y debe quedar 6 a
8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubérculo innominado y debe quedar
aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano
frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de inserción de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja de la placa.
INDICACIONES.:
El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca
del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31 A3)
VENTAJAS DE DISEÑO.:
Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el
interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión que se coloca al
final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la extracción
cuando ésta es necesaria.
BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosíntesis. 3a Edición,
edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993.
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al.
Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR
Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos:
A. Extrarticulares
B. Intrarticulares
C. Extra e intraarticulares
Las fracturas del tercio del fémur comprometen la fisiología de la rodilla y por
ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de
fracturas son de solución eminentemente quirúrgica.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la anatomía de la
superficie articular, así como permitir la rehabilitación indolora y precoz.
BIBLIOGRAFIA.:
INTRODUCCIÓN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos femorales
El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el platillo lateral es mas
alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijación interna.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La región de las espinas
tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los
ligamentos cruzados.
La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la
consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ahí que las fracturas más
frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente
libero una gran cantidad de energía, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos
como el ligamento colateral lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.
CLASIFICACIÓN:
El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de
fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A
las más sencillas, las B con afectación parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con
él pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesión.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas
articulares completas.
Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento
puede variar de acuerdo a esto. Además la clasificación incluye números que indica la porción
involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, haciéndose además
subgrupos dándonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.
TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsión.
TIPO C
BIBLIOGRAFÍA:
Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine
M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Rüedi P.T., Mürphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.
Müller ME, Allgöwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosíntesis. 3ª Edic. Edit.
Springer-Verlag ibérica 1993, pp. 568.
FRACTURAS MALEOLARES
Dr. Edgardo Ramos
Es la fractura luxación del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos
maléolos, lateral y medial, considerándose el lateral a todo el peroné o fíbula, además del maléolo
posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a).
El diagnóstico debe realizarse tanto clínica como radiográficamente para lo cual se requieren
proyecciones adecuadas, es decir con rotación de 20º tanto en AP como en lateral, no debemos
aceptar proyecciones inadecuadas debiéndose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre
el tubérculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peroné centrado en la tibia en la proyección lateral
(Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
Figura 1
b c
Clasificación AO
Maléolo Lateral
La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el nervio peroneo. La
reducción puede realizarse directa o indirectamente, ésta última mediante la placa dorsal o
antideslizante, la cual ofrece más ventajas por una fijación más estable que una lateral por el mayor
diámetro antero posterior del peroné, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura
(antideslizante), por permitir reducción por interferencia, por no invadir la articulación de la
sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vértice de la fractura para evitar
desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peroné por provocar varo el peroné al
“enrielarlo” en su concavidad. No provoca lesión o irritación de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesión
ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relación con ligamentos íntegros y pede estar
cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visión directa con una correcta incisión y
disección, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, además de evaluar la estabilidad
del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el más importante y puede ser reparado aunque
con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan
radiografía en AP con el tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe repararse el ligamento
anterior y colocar tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de operaciones, es
decir , la fijación de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexión porque se fija el peroné abierto
y rotado lateral, si la sindemosis está estable, no es necesario colocar tornillo de situación. Si nos
enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situación, se realiza dorsiflexión y
si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2º tornillo, si no, no se coloca el 2º. Los
tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno
en la proyección AP porque es articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar
la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peroné cuando ya se falló en la dirección,
por interposición de tejidos, por falta de visión directa al cerrarla, por adelantamiento del peroné, para
lo cual deberá realizarse maniobra de dorsalización y de cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualización sin lesionar
los tejidos y visualizando completamente la “axila medial” . Se el ligamento medial es el que se
encuentra lesionado, sólo es necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no
permita la perfecta reducción del astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reducción es
adecuada, el pronóstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del maléolo se
reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera
convencional, transversales al trazo y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están
indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños.
Maléolo Posterior
El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en él se inserta el
ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea sólo una laja, puede comprometer toda
la estabilidad de la sindesmosis, además de cuando el fragmento es del 20% ó más de la superficie
articular. La fijación puede ser de anterior a posterior y viceversa.
Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple, pero también la más
compleja.
BIBLIOGRAFÍA
- Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition.
Germany 1987
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme
Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
- Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed.
Científico Médica. Barcelona, España. 1971.
FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HÚMERO
1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyección axilar.
3. Axial de escápula.
1. Placa en “T”.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.
BIBLIOGRAFÍA:
1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap
9.
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL
Introducción
Las fracturas del húmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fáciles de
tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten alcanzar los
mejores resultados. Las extraarticulares muy dístales, las articulares totales y las complejas
constituyen un desafío al cirujano mismo, el más experto.
Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisión del tratamiento y por supuesto del
resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que determina una mala
resistencia ósea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentación de la
cara articular, con destrucción del cartílago. Hay que considerarse aún las condiciones de partes
blandas y eventuales lesiones neurovasculares.
Clasificación
Las Fxs de húmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el húmero distal.
Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las articulares
totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo C3, el
mas severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples fragmentos articulares y
metafisiarios.
El examen clínico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), función
neurovascular (circulación arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios principales de
la región, s. compartimental) y estado clínico general, así como alteraciones síquicas complementan
la primera etapa del diagnóstico.
Los examenes de imagenes finalizan el diagnóstico. Las radiografías de buena calidad en
visión anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas más complejas las radiografías bajo
tracción y comparativas con el lado sano son sumamente útiles.
Planificación
La planificación preoperatoria es fundamental para el suceso de la operación y del tratamiento.
Los puntos a ser considerados son los siguientes: posición del enfermo, abordaje, métodos de
reducción, secuencia de la fijación y escoja de los implantes, aporte de esponjosa y manejo
posoperatorio.
Veamos las etapas fundamentales. La posición del enfermo en la mesa operatoria puede ser
lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clínicas y presencia de otras
lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexión hasta 120 grados del codo
durante el acto quirúrgico.
Los métodos y manobrias de reducción deben ser previstas para se establecer los implantes a
ser utilizados asi como la secuencia de la fijación. Considerar incluso la fijación de la osteotomia del
olécranon. La reducción inicialmente puede ser mantenida provisionalmente con alambres de
Kirschner. Los implantes ideales para el húmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y
de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LC-
DCP o de reconstrucción posterior en la columna lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstrucción en la
parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar en planos perpendiculares. Las
fracturas tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y
enclavadas en el fragmento articular.
El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever
un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas abiertas no
se sutura, el sítio de la lesión inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la mobilización activa y
precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy práctico, pero no siempre está accesible. La movilización
pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.
Complicaciones
Las complicaciones principales son la infección, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de síntesis inestables o agresión intempestivo de partes blandas:
dolor crónico, perdida de la reducción, rigidez articular, consolidación viciosa, seudoartrosis. Las
lesiones neurológicas, especialmente del nervio cubital meritan atención durante las manobrias de
reducción y fijación.
BIBLIOGRAFIA
Debemos recordar que la articulación de la muñeca, en la cual participa el extremo distal del radio,
nos permite orientar la mano en la posición óptima de prensión para sujetar un objeto, y de ahí su
gran importancia.
Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el Dr.
Abraham Colles y desde entonces se delineó su tratamiento, habiendo mencionado también el Dr.
Colles, que “queda un consuelo solamente, que en algún momento, la extremidad gozará de libertad
de movimiento, exenta de dolor”, y de ahí el surgimiento de mitos que limitan el tratamiento adecuado
de éstas lesiones.
Entre éstos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 años ¡!!!!!!!, y
entre otras cosas se menciona que la reducción abierta y fijación interna no son posibles en
fragmentos pequeños.
Epidemiología: debemos recordar que éstas fracturas representan 1/6 de las fracturas atendidas en
los servicios de urgencias y que su frecuencia está en aumento en pacientes cada vez más jóvenes y
con ello se incrementa también el daño y limitación de la actividad productiva de la población que
sufre de ésta patología.
Clasificación: En la clasificación AO, El extremo distal del radio corresponde al número 23, y como en
el resto de la clasificación, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a articulares parciales y
(C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra:
Clasificación:
Extraarticular
Articular parcial
Articular total
Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas características específicas.
Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificación, porque de ella dependerá el tratamiento a
realizar, evitando así, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES
Evaluación radiográfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiográficas, en PA y lateral, pero
con la posición estandarizada, correcta, para facilitar la interpretación y en caso de fracturas complejas,
complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviación ulnar;
Esto nos permitirá realizar las mediciones básicas de 1) Angulo de inclinación radial, 2) Angulo de inclinación
palmar, 3) Longitud radial, 4) Variación cubital así como la existencia y magnitud de conminución de las
corticales dorsal y/o volar en la zona metafisaria. Con ésta evaluación, se podrá determinar la estabilidad o
inestabilidad de la fractura teniendo las siguientes características como propias de inestabilidad:
• conminución dorsal >50%
• conminución metafisaria palmar
• Inclinación dorsal > 20 grados
• Acortamiento inicial > a 5 mm
• Desnivel articular
• Fractura ulnar asociada
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada Planificación
Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesión, brindando así TRATAMIENTOS
DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES.
Bibliografía:
1. - Knirk JL, Júpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint
Surg (Am); 68 (5):647-659.
2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of North America April
1993
3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York 2000. Thieme
4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation . Techniques
Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.
POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.
Dr. Fernando García
Definición. Síndrome que engloba lesiones múltiples cuyo ISS sea de 17 o más
puntos, con reacciones sistémicas que pueden desencadenar falla de órganos y de
sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados.
BIBLIOGRAFÍA.
Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989
Goris RJ, Gimbrere JS. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in
the multitrauma patient. J. Trauma; 22 (11):895-903, 1982
Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation of
fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976
Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with
severe brain injury. J. Trauma; 31 (2):261-263, 1991
Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for
pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37 (4):667-672, 1994
Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation following lower
extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS
I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un
diagnóstico correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado de la lesión esquelética,
tomando como base una clasificación lógica de las referidas lesiones.
Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a fracturas
cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. Aún una contusión en una
extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la
piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso
infeccioso. Una abrasión cutánea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera
cutánea se encuentra rota.
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas,
se debe considerar:
1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido dañado
2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular
3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento
de la presión intersticial con incremento de hipoxia y acidosis
4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido dañado se vuelve persistente
en la periferia
5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metabólico
en el tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el proceso de cicatrización.
La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel laminares o expandidos
(mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor
está bien vascularizado.
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular
tomando en consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutáneos, o en algunos
casos colgajos microvasculares.
No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un
colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos
reversos descritos recientemente.
V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.
2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-
Verlag, 1991.
3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby,
1979.
4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV
Mosby 1982.
5. Masquelet AC, Glbert A, Romaña MC. Los Colgajos Musculares y cutáneos. Técnicas Quirúrgicas.
Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-Verlag,1992.
6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of
Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
Surgery1986;13(4):549-756
9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
Surgery1991;18(3):437-651.
10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America 1993;24
(3):383-569
11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation Following Lower
Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508
FRACTURAS EXPUESTAS.
Antecedentes.
La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para los
Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ la Sobrepoblación del Área Metropolitana con
más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca
capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores como de peatones , el
alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el
Cirujano dedicado al Trauma ”.
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infección.
2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos.
3.- Rehabilitación precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y
sin secuelas.
Fases de atención pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de
lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimación si el caso lo requiere, deben proteger
las fracturas abiertas mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de
exposición con apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales ) inmovilización del o los
segmentos mediante férulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados
a la Atención del Trauma “ no al más cercano ” ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento
de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones
inadecuadas para el tratamiento de esta patología.
Fase de atención a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con atención integral
desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos “ ATLS “. Fase de evaluación
inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea permeable, ventilación con control de la
columna cervical, circulación con control de hemorragia aparente y estado neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente desnudo
de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada
con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploración de la herida.
Anotar claramente en el expediente clínico :
a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centímetros.
d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos).
c.- si existe exposición ósea.
e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la herida y anexarla al
expediente clínico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de
contaminación, además sirve como base documental y con fines médico legales .
g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar antisépticos locales
soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones severas del segmento verificando
nuevamente circulación distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza
pública, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2 mts. de altura ,
colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida por proyectil de arma de
fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibióticos.
En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no
como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las heridas se
deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolución).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes hospitalarios y en la
disponibilidad de antibióticos.
Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio de
infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió de antibiótico
de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u
osteosíntesis.
Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibióticos.
Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe
agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en 1 Hr. “ o “
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3 grs. al día.
Protección antitetánica.
1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o con
lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más una dosis
inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide tetánico
de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnóstico básicos.
Imagenología.
Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo
la supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas de la región adecuada, proyección
deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnóstico
correcto y una planificación preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta
tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de la pelvis, acetábulo o
sacro.
Laboratorio.
.- Biometría hemática completa.
.- Pruebas de coagulación.
.- Grupo Sanguíneo y factor Rh.
.- Química sanguínea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometría arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como
radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.
DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que posteriormente se
describe y para la localización y morfología del trazo en huesos largos utilizamos la clasificación de
la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y estudios auxiliares de
diagnóstico.
Tratamiento quirúrgico.
Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica por lo que una
vez estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad posible para realizar el
“desbridamiento quirúrgico”, ( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos los tejidos
necróticos o desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento
de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil
Española ( 6 ).
Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura, efectuándola siguiendo el eje
longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos
lesionados ya sean blandos o hueso.
Conclusiones.
TRATAMIENTO
Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotomía amplia (menos de cuatro
horas previene necrosis), desbridamiento amplio de músculo isquémico, estabilizar
fracturas, no suturar, cierre secundario.
CONCLUSIÓN
El síndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnóstico y
tratamiento, secundario a lesión de partes óseas y-o tejidos blandos.
El diagnóstico es clínico y no debe dudarse ante un cuadro clínico florido.
FALLAS DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza
BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Técnicas
recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica , Barcelona 1993.
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana
2ª. Edición.Cap.1, pp19-30.
SEUDOARTROSIS
Las causas etiológicas de la seudoartrosis son múltiples; se pude ejemplificar entre otras la
infección, neuropatías, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas
articulares, distracción entre los fragmentos fracturarios, interposición de partes blandas y
muchísimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables
directos en la génesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularización muchas
veces. Los factores citados arriba, en último análisis representan inestabilidad y/o mala
vascularización.
Hablemos rápidamente de las bases científicas. Trabajos ya conocidos por todos realizados
por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayoría de las seudoartrosis son bien
vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad ósea en los Rayos-X no es
necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el único elemento necesario es ofrecer la
estabilidad necesaria.
Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las
clasificaciones existentes la que se basa en la vascularización de la seudoartrosis es muy útil (Judet,
Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal
vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo
y oligotróficas) según el aspecto radiográfico, que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas
divididas en 4 tipos (distrófica, necrótica, pérdida ósea y atrófica), también basadas en el aspecto
radiográfico. Una vez correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas
necesitan solamente de estabilización. Las mal vascularizadas además de la estabilidad necesitan de
estímulo biológico (vascularización). La biología puede ser ofrecida por: aporte de esponjosa,
decorticación osteo-muscular, injerto libre micro-quirúrgico, etc.
Literatura
Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes,
por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero
inoxidable, las que lo protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se
caracteriza por la colonización de bacterias al hueso necrótico, las bacterias se
ocultarán en los conductos Haversianos vacíos donde pueden evadir los mecanismos
de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder
construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte sólo
puede eliminar la infección mediante la reabsorción ósea y por la remodelación de
áreas de hueso viable.
2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma ocasiona un daño
vascular por contacto lo que ocasionará una necrosis ósea por debajo de la placa,
puede haber el daño en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el
traumatismo, daño producido por una mala técnica de perforación de los orificios,
orificios perforados en el hueso y dejados vacíos.
Tratamiento.
El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes
blandas, hueso). El uso de antisépticos locales limitan la posibilidad de súper
infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la más
leve duda la herida debe quedar abierta.
La remoción del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el
implante estable aún en presencia de infección debe dejarse en su sitio. Puede
retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidación.
Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura
de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular
hasta 2 ó 3 mm más del diámetro del clavo retirado, estabilización con fijadores
externos y colocación de un rosario de antibiótico local que se retira luego de 10 días.