UNIDAD EDUCATIVA MUNICIPAL

“EUGENIO ESPEJO”

FORMULARIO DE REGISTRO DE ESTUDIANTES

DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos: ________________________ Nombres: ________________________
CURSO: PRIMERO EGB Paralelo “____”
Fecha de Nacimiento: Día___ Mes_____ Año_____
Dirección Domiciliaria:
Calle Principal ________________________________________________________
Calle secundaria ______________________________________________________
Número de casa:___________________________
TELÉFONO DE CONTACTO Celular 1______________________________________
Celular emergencia 1 ____________________ Convencional 2________________
DATOS DEL REPRESENTANTE
Apellidos y Nombres ___________________________________________________
Parentesco del estudiante_______________________________________________
Número de cédula:_______________________
Dirección Domiciliaria:
Calle Principal: ________________________________________________________
Calle secundaria: ______________________________________________________
Número de casa:___________________________
Lugar de trabajo: ______________________________________________________
Dirección del trabajo____________________________________________________
Calle Principal _________________________________________________________
Calle secundaria ___________________________________Número__________
Teléfono de contacto Celular 1________________Convencional_____________
Nombre en caso de
emergencia___________________________________________
Teléfono de emergencia Celular
1________________Convencional______________
MODALIDAD DE TRANSPORTE DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN:
Transporte escolar de la institución: SI NO
En caso de ser NO por responda las siguientes preguntas:
Su traslado será: Transporte publico Transporte particular r Sin transporte
Personas autorizadas para retirar de la institución:
1____________________________________2_____________________________

____________________________
Sr.
REPRESENTANTE LEGAL N° de Cédula_____________________

Pusuqui: Av. Manuel Córdova Galarza OE-4-109 y Manuel Jordán

Teléfonos 2353-200/2356-853
email: uemeugenioespejo@quito.gob.ec / 17h00872@gmail.com