ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

“LUIS GODIN”
Vía Cañales Recinto La Yuca.
Mocache – Ecuador
Telf. 0939264069 Email. eebluisgodinquevedo@gmail.com Amie:12H01911

FICHA ESTUDIANTIL
AÑO LECTIVO: 2020-2021
DATOS ESTUDIANTILES
Apellidos y nombres: _____________________________________________________________________________
Cedula (si posee): _______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________________________________
Dirección domiciliaria: ____________________________________________________________________________
Año de escolaridad: _______ Nuevo ( ) Repetidor ( ) Institución de donde procede: _________________________
El estudiante es huérfano: si ____ no ____ (si lo fuere) ha tenido una enfermedad grave:
________________________________ Es alérgico a ____________________________________________________
A quién acudir en caso de emergencia: _______________________________________________________________
Teléfono: _______________ Parentesco: ____________ Dirección domiciliaria: ______________________________
PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD Si No Especifique: _________________________________

DATOS DEL PADRE:

Apellidos y nombres: _____________________________________________________________________________
Cédula: ____________ Teléfono: _____________Dirección domiciliaria: ____________________________________
Nivel de educación: ________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: ______________________________ Vive con el estudiante: Si _______ No ________
Autorizado para retirar al estudiante: Si _______ No _______

DATOS DE LA MADRE:
Apellidos y nombres: _____________________________________________________________________________
Cédula: ____________ Teléfono: _____________Dirección domiciliaria: ____________________________________
Nivel de educación: ________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: ______________________________ Vive con el estudiante: Si _______ No ________
Autorizado para retirar al estudiante: Si _______ No _______

DATOS DEL REPRESENTANTE:

Apellidos y nombres: _____________________________________________________________________________
Cédula: ____________ Teléfono: _____________Dirección domiciliaria: ____________________________________
Nivel de educación: ________________________ (básica, bachillerato, tercer nivel, cuarto nivel)
Ocupación: ______________________________ Vive con el estudiante: Si _______ No ________
Autorizado para retirar al estudiante: Si _______ No _______

MODALIDAD DE TRASLADO DEL ESTUDIANTE A LA INSTITUCION EDUCATIVA:

Transporte público Transporte privado Transporte escolar Sin transporte

DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE DEL RETIRO DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres: ________________________________________________________________________
Cedula: _______________________ Ocupación: ________________________ Telf.: __________________________
Dirección Domiciliaria: __________________________________ Parentesco con el Estudiante: _________________

_________, ____________________,2020

______________________ ______________________ ___________________

Lcda. Irene Rodríguez V. Representante Estudiante
LIDER