CASO CLÍNICO Nº 1:

HOMBRE CON DOLOR EN EL CODO

1) La inflamacion es una respuesta defensiva que ocurre en los tejidos vascularizados ante una injuria o
infección donde los leucocitos y proteínas plasmáticas pasan del compartimiento vascular al tejido infectado
o lesionado, quiere decir que se extravasan. La finalidad de la inflamacion es librar al anfitrión de la noxa o
agente lesivo, contener el daño y reparar los tejidos. Los principales componentes de la inflamacion son ;

a) Moléculas

Aminas vaso activas tales como la histamina, derivada del aminoácido distinguida y liberada por mastocitos,
basofilos y eosinofilos, la serotonina, derivada del aminoácido triptofantriptofano, liberada principalmente
por plaquetas. Que modifican la permeabilidad vascular y el tono y el radio de los capilares.

Citocinas tales el TNF-alfa, IL-1, IL-12, IFN-alfa y IFN-beta, IL-10, IL-6, IL-5, IL-18, IL-23, IL-27.

Quimiocinas que también pertenecen a la familia de las citocinas tales como la familia CCL (alfa) CCL1,
CCL2, CCL3, CCL5, CCL7, CCL8, CCL12, CCL13, que median el reclutamiento y la migración de
leucocitos mixtos como neutrofilos y monocitos y la familia CXCL (beta) que median el reclutamiento
principalmente de neutrofilos, CXCL1, CXCL2, CXCL3.

Adhesinas que se dividen en selectinas e integrinas, son proteínas de adhesión que se expresan en la
membrana de leucocitos y células endoteliales y median el rodamiento, la fijación y migración de los
leucocitos a los vasos, puntualmente al endotelio de las venulas poscapilares. Selectinas (Selectina L,
Selectina P y Selectina E) sus ligandos se conocen como las Sialil proteínas o Sialil Lewis X. Integrinas
(LFA-1,Mac1 y VLA4) y sus ligandos son las moléculas ICAM-1, ICAM-2 y VCAM-1.

Eicosanoides o prostanoides, son mediadores lipídicos liberados por leucocitos, células endoteliales, células
epiteliales y otras. Derivan del ácido araquidonico y ejercen funciones vaso activas, quimiotacticas, etc.

Proteínas del sistema del complemento, consta de un conjunto de proteínas plasmáticas que median la
ionización de los microbios, esto quiere decir que facilitan la fagocitosis, estimulan el reclutamiento de
leucocitos y la lisis de microbios y células lesionadas.

Receptores del reconocimiento del patrón (RRP) las principales proteínas receptoras que se expresan en
fagocitos, células dendriticas, neutrofilos y linfocitos B. Estos receptores reconocen un conjunto de
moléculas comunes a todos los microbios conocidos como P.A.M.P (patrón molecular asociado a patógenos)
y moléculas derivadas del daño y la injuria celular conocidos como D.A.M.P (patron molecular asociado a
daños). Se subdividen en : 1) celulares ; receptores tipo tol o TLR, receptores tipo NOD o NLR, receptores
tipo RIG o RLR, detectores de ADN citosolico (CDS), receptores de lectina tipo C o CLR, receptor basurero
o scavenger y los receptores de N-formil-metionina. 2) solubles ; pentraxinas, colectinas y ficolinas.

Especies reactivas del oxigeno y del nitrogeno tales como el O2- (anión superoxido), H2O2 (peróxido de
hidrógeno), OH- (radical hidroxilo), HCLO (ácido hipocloroso), CLO o OCL (radical hipoclorito) y el
ONOO- (peroxido de nitrito).

b) Células

Fagocitos (neutrofilos, histiocitos, células dendriticas, macrofagos)

Mastocitos (inflamacion asociada a alergenos, parásitos)

Eosinofilos (asociado a alergenos, parásitos, tabaco, fármacos)

Células endoteliales (adhesión y rodamiento)

Linfocitos (pertenecen a la respuesta adaptativa de la inflamacion)

c) Componente vascular

Endotelio, venulas poscapilares, vasos linfáticos y linfa.

La inflamacion se desarrolla en varias etapas : a) El agente responsable tanto sea un microbio u otro agente
lesivo es reconocido por las células residentes de los tejidos, este reconocimiento se da mediante proteínas
receptoras (RRP) sobre la superficie de los leucocitos y otras células y las activan. Al ser activadas liberan
moléculas como citocinas, aminas vaso activas que van a estimular la migración y el reclutamiento de los
leucocitos a la zona infectada lesionada. b) Los leucocitos son reclutados y junto a las proteínas plasmáticas
pasan hacia el tejido donde se encuentra el agente agresor, se extravasan por transmigración facilitada por el
aumento de la permeabilidad capilar. c) Leucocitos y proteínas que llegan a la zona de lesión o infeccion son
activados por reconocimiento del agente causal y por un nicho de citocinas y estímulos. d) Al ser eliminado
el agente causal se ponen en marcha mecanismos que reducen la actividad de leucocitos y proteínas
inflamatorias que controlan y concluyen la inflamacion. e) El tejido dañado es reparado.

2) La respuesta inflamatoria se puede desencadenar frente varios estímulos.

a) Infecciones (víricas, bacterianas, fungicas, parasitarias) y toxinas microbianas. Los patógenos infecciosos
pueden ocasionar una respuesta local controlada o una síndrome sistémico potencialmente letal. La primera
linea de contacto con estos agentes reconoce los P.A.M.P que permiten dar inicio a la activacion de células
que participan en la inmunidad innata.

b) Necrosis tisular induce la inflamacion por muerte celular asociada a isquemia, trauma, agresión química o
física.

c) Cuerpos extraños como astillas, suturas, metales, minerales, cristales de uratomonosodico (gota) o
cristales de colesterol (aterosclerosis), proteínas transformadas, etc.

d) Reacciones de hipersensibilidad donde el sistema inmune genera daño en las células del anfitrión en
presencia de autoantigenos, alergenos, citocinas producidas por los propios linfocitos, etc.

3)

Aminas vaso activas

a) Histamina : Amina biogena o vasoactiva derivada del aminoácido distinguida mediante su

descarboxilacion catalizada por la enzima histamina descarboxilasa. Se sintetiza principalmente en
mastocitos, basofilos, eosinofilos, células enterocromafines y neuronas del sistema activador reticular
ascendente. Se almacena en gránulos citoplasmaticos los cuales son movilizados cuando la célula es
activada. La activacion del mastocito, principalmente se puede dar por varios mecanismos, dependientes del
anticuerpo IgE, por el sistema del complemento, por autoanticuerpos y por otros estímulos como temperatura
y alergenos. Al ser activado el mastocito aumenta la concentración de calcio intracelular mediado por
receptores de membrana (FcER y receptores para el complemento) y esto por vías de PKC, Calmodulina, etc
lleva a la exociosis de las vesiculas con liberación de la histamina. La histamina actuá sobre cuatro tipo de
receptores principales H1, H2, H3 y H4 los cuales forman parte de las proteínas de siete dominios
transmembrana asociadas a una proteína G. Los H1 y H2 son los principales responsables de la
broncoconstriccion, vasodialatacion, edema y aumento de la permeabilidad vascular. En la respuesta
inflamatoria es fundamental para facilitar el pasaje de los leucocitos y las proteínas plasmáticas de la sangre
hacia el tejido lesionado o infectado.

b) Serotonina : Monoamina derivada del aminoácido triptofano por acción de las enzimas triptofano
hidroxilasa e hidroxtriptamina hidroxilasa. Su síntesis y liberación se encuentran principalmente en el
sistema nervioso enterico, el núcleo del raffe, células enterocromoafines que liberan serotonina que serán
captada y almacenada por las plaquetas. Sus receptores de denominan 5HTR y se enumeran del 5HT1 al
5HT7. La serotonina actua como mediador vasoconstrictor periférico pero vasodilatador cardíaco y en el
musculo esquelético, aumenta la reactividad de las plaquetas y su desgranulacion con liberación de ADP,
Ca++ y factores plaquetarios, el ADP actua como vasodilatador y potente estimulo para la agregación
plaquetaria, fundamental para contener un tejido dañado donde quedo expuesto el subendotelio y se gatillo la
hemostasia.

b) Eicosanoides

Mediadore lipídicos derivados de ácidos grasos de 20 carbonos como el ácido araquidonico. También
llamados prostanoides. Son mediadores que actúan de forma local (autacoide). Las principales especies se
conocen como prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos. A partir del ácido araquidonico por acción de
las ciclooxigenasas (COX1 y COX2, COX3) se forma la prostaglandina G2 o PGG2, la cual a partir de las
COX y las peroxidasas se forma la PGH2 del cual derivan los TXA2, PGE2, PGF2alfa, PGD2, PGI2 o
prostaciclina, y la PGJ2. Otros sistemas enzimáticos como el CYP450 pueden generar otros derivados
similares como las lipoxinas. El ácido araquidonico derivado de los fosfolipidos, fosfatidilcolina o
fosfatidilserina que liberan el ácido graso por acción de las fosfolipasas (PLA2, PLD, etc)

Las prostaglandinas actúan sobre sus receptores llamados DP, EP, FP, IP, TP. Las prostaglandinas mas
importantes son la PGE2, PGD2, PGI2, PGFalfa y el principal tromboxano es el TXA2 que actua sobre los
receptores TP. Las acciones principales de las prostaglandinas son vasodilatadores, contradictorias,
broncoconstriccion y broncodilatacion , aumentan el peristaltismo, aumentan la producción de mucus,
poseen efectos quimiotacticos. Los TXA2 tienen acción vasoconstrictora y estimulan el cambio morfológico
de las plaquetas y permiten la agregación.

Los principales leucotrienos son los cisteinyl leucotrienos LTC4, LTE4 y LTD4, los leucotrienos LTB4,
LTG4, LTB5. Su síntesis se da en mastocitos, eosinofilos, basofilos, neutrofilos gracias a una vía enzimática
mediada por la enzima lipooxigenasa a cual da como producto el leucotrieno A4 de este por acción de las
enzimas glutation-S-transferasa y una hidratasa derivan el LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Su acción es
vasodialatadora, broncoconstrictora, aumentan la permeabilidad vascular, formación de edema, quimiotaxis,
activacion de las células endoteliales, etc.

c) Citoquinas

IL-1

Es sintetizada y liberada por los fagocitos mononucleares, macrofagos, neutrofilos, células epiteliales y
células endoteliales. Hay dos formas de IL-1aflfa e IL-1beta, los fagocitos la producen cuando son activados
al reconocer los PAMP o DAMP mediante sus RRP de membrana, en principio se produce la Pro-IL1beta la
cual por acción de una peptidasa es clivada en IL1B madura. La IL-1 actua sobre sus receptores los IL1R. El
cual posee dominios tipo TIR que activan factores de transcripción como el NFKbeta y AP1. Activa a los
fagocitos para que liberen mas citocinas y quimiocinas, que expresen CMH, aumenten la producción de
radicales libres, activan a las células endoteliales para que liberen quimiocinas, expresen moléculas de
adhesión. Estimula al hipotálamo para la liberación de mediadores termogenicos que aumentan la
temperatura corporal (fiebre), aumenta el catabolismo proteico y lipídico, aumenta la síntesis de proteínas de
la fase aguda hepáticos como el fibrinogeno, C3, PC3, ceruloplasmina, ficolinas y petraxinas. También
estimula a los linfocitos T a que se diferencien en LTH17.

TNF-alfa

Citocina homodimerica producida por macrofagos, células dendriticas, neutrofilos activados. Su acción esta
mediada por los receptores TNFR1 y TNFR2 sobre células epiteliales, leucocitos, células del tejido
conectivo, etc. Sus acciones se asocian a generación de fiebre, caquexia, lipolisis, quimiotaxis, apoptosis,
muerte de células tumorales, activacion de neutrofilos, tiene efecto anorexigeno, aumenta la liberación de las
proteínas de la fase aguda, PGE2, IL1, expresión de las proteínas PD1 y su ligando PD1L, asociada a la
insulinorresistencia, etc.
IL-6

Citocina producida por macrofagos, células endoteliales y linfocitos T, sus acciones son mediadas por su
receptor IL6R y sus principales funciones son síntesis de proteínas de la fase aguda, proliferación de
linfocitos B en plasmocitos que producen anticuerpos, y aumento de la subpoblacion de LT en LTH17

IL-8

También conocida como CXCL8 es una quimiocina producida por macrofagos y células epiteliales, se
almacena en gránulos de almacenamiento conocidos como los cuerpos de Weibel-Palade. Sus receptores
pertenecen a la familia de los CXCR1 y CXCR2. La principal acción de la IL-8 es estimular la migración y
el reclutamiento de los neutrofilos a la zona de lesión o infección.

d) Sistema del complemento

Son un conjunto de proteínas plasmáticas que se activan en plasma gracias a una cascada proteolitica ya que
circulan en forma de cimogenos. Los cimogenos son escindidos por una proteasa dando como producto una
enzima activa la cual tiene acción proteasa y escinde a otro cimogeno en una enzima activa y así
sucesivamente. Las proteínas del sistema del complemento se denominan “C” y un numero que va desde el 1
hasta el 9, ej ; C1. El sistema del complemento se organiza en tres vías. Y es uno de los principales
mecanismos efectores dela inmunidad humoral principalmente innata.

1) Vía clásica la cual requiere de la presencia de un anticuerpo unido a una célula o microorganismo,
generalmente IgM o IgG y fue la primera que se descubrió. Esta vía contiene a la proteína C1q la cual
reconoce al anticuerpo y se une a su porción Fc, esto la activa lleva a que escinda a las proteínas C2 y C4 en
dos fragmentos C2a, C2b, C4a y C4b. Los fragmentos C2a y C4a tienen acción quimiotactica y activan y
desgranulan mastocitos, eosinofilos y otras células, y los fragmentos C2b y C4b juntos adquieren la
capacidad de escindir a la proteína C3 (acción C3 convertasa de la vía clásica) en dos fragmentos C3b y C3a,
el fragmento C3a se reúne con C2a y C4a que se conocen como anafilotoxinas, y el fragmentos C3b se reúne
con C2b y C4b para formar la C5 convertasa de la vía clásica (C2b, C3b y C4b) la cual escinden a la proteína
C5 en C5a y C5b. No solo los anticuerpos pueden iniciar la vía clásica sino también las pentraxinas.

2) Vía alterna la cual no requiere de la presencia de anticuerpos y se activa cuando la proteína C3 es

escindida en presencia de un PAMP (ej ; LPS), una endotoxina o exotoxina o el sistema de las cininnas-
calicreinas, La proteína C3 se escinde en un fragmento C3a y C3b, el fragmento C3a queda libre y tiene
acción anafilotoxina (proinflamacion), el fragmento C3b se une a la superficie celular o se agrega. Al
fragmento C3b se va a unir el fragmento Bb el cual deriva de la esicion del factor B. El factor B es una
serinproteasa que se une al factor D, una enzima que lo escinde, el complejo BD esta estabilizado por la
properdina sobre la superficie microbiana. La esicion del factor B da como productos los fragmentos Bb y
Ba. La union de los fragmentos C3b y Bb forman la C3 convertasa de la via alterna la cual escinde a C3 en
C3a y C3b, el fragmento C3b se reúne con Bb y con el primer C3b para formar el complejo BbC3bC3b
conocido como la C5 convertasa de la via alterna .

3) Via de las lectinas

Es una via que se activa en presencia de polisacaridos microbianos sin la presencia de anticuerpos por un
grupo de proteínas fijadoras de manosa conocidas como lectinas. Las lectinas son la MBL, ficolina L y
ficolina H. Las lectinas se asocian a serin proteasas conocidas como MASP1 y MASP2, serin proteasas
asociadas a manosa. La estructura de las lectinas es homologa al C1 por lo tanto tienen la capacidad de
escindir a C2 y C4 en sus fragmentos a y b. De esta forma forman la C3 convertasa idéntica a la via clásica
C2b y C4b.

La formación de las C3 convertasas (clásica, alterna y de la via de las lectinas) lleva a escindir la proteína C3
en su fragmento C3a y C3b, el fragmento C3b se reúne con otras serin proteasas para formar las C5
convertasas (clásica, alterna y de la via de las lectinas), la esicion de la C5 lleva a formar su fragmento C5a y
C5b, su fragmento C5b se une a la superficie microbiana y recluta a las proteínas C6, C7 y C8 sobre las
cuales se va a polimerizar una porina transmembrana conocida com C9 que es homologa a la perforina. La
polimerizan de la porina C9 se conoce como el MAC o CAM (complejo de ataque de membrana) el cual
genera un desequilibrio osmótico dentro del microbio llevándolo a estallido celular por tumefacción
osmótica.

e) Especies reactivas del oxigeno y del nitrogeno

Son radicales libres derivados del oxigeno y el nitrogeno molecular los cuales son liberados por los
fagocitos, células dendriticas, mastocitos, etc. Los ERO o especies reactivas del oxigeno se producen por
perdida de un electrón en la orbita del oxigeno molecular dando como resultado el anión superoxido (O2-) el
cual por sistemas enzimáticos como las superoxido dismutasas se transforma en H2O2, el cual puede
reaccionar con Fe++ de los citocromos y hemoproteinas para dar el OH-, y también puede reaccionar con el
Cl- para dar el HCLO o ácido hipocloroso, esta reacion la cataliza la enzima mieloperoxidasa que se
encuentra en la membrana de los lisosomas de los fagocitos, el HCLO se disocia rápidamente en OCL + H+,
el OCL es el radical hipoclorito muy lesivo que daña a la bacteria y las células que lo rodean. A partir del ON
generado por la ONS de los fagocitos y de las células endoteliales que reacciona con el O2- se forma el
peroxido de nitrito o ONOO- que es una ERN o especie reactiva del nitrogeno también con acción toxica.

f) Proteínas de la coagulación

La respuesta inflamatoria activa a las células endoteliales y la zona de lesión puede dañar al endotelio. Esto
lleva a gatillar la casca de la coagulación intrínseca ante calicreinas y componentes del subendotelio o la
extrinseca si ocurre un trauma. La via intrínseca comienza con activacion del facto XII y la extrinseca con el
factor VII que es escindido por el factor tisular. El Ca++, el ADP y otros mediadores que libera la plaqueta
brindan una plantilla catalitica necesaria para gatillar las vías de la coagulación, a su vez la plaqueta seria
activada por mediadores de la inflamacion como el PAF (factor activador plaquetario) y prostanoides. La
trombina tiene la capacidad de unirse a los PAR (receptores de proteasas) que se ubican sobre los leucocitos
y los activa.

g) Kininas

Las cininas son peptidos vasoactivos derivados de los cimogenos plasmáticos conocidos como cininogenos
que sufren activacion proteolitica por las proteasas conocidas como calicreinas. El cininogeno de alto peso
molecular o CHMW se desdobla por acción de la calicreina en bradicinina. La calicreina se forma a partir de
la precalicreina por acción del factor de Hageman o XII. En la respuesta inflamatoria actúan como
mediadores vasodilatadores, procoagulantes y estimulan la acción leucocitaria.

4) Los leucocitos son reclutados mediante quimiotaxis mediado por las citocinas conocidas como
quimiocinas. Las principales quimiocinas son la CCL1, 2,3,5,7,8, etc que reclutan poblaciones mixtas de
leucocitos como monocitos, fagocitos, etc, y la familia de las CXCL 1,2 y 3 que reclutan principalmente
neutrofilos, el primer leucocito que llega al tejido infectado. Las quimiocinas se unen a receptores en la
superficie de los leucocitos y a través de la activacion de sus receptores modulan su movimiento por cambios
conformacionales en el citoesqueleto que lo movilizan hasta el sitio de lesión. Una vez llegado al sitio
lesionado se adhieren al endotelio mediado primero por selectinas, la selectina L se expresa en la membrana
del leucocito y se une a sus ligandos en las células endoteliales, que son conocidos como las glucoproteinas
sialicas de Lewis o sialil lewis X, esta union es de baja afinidad y le permite al leucocito desplazarse entre
varias selectinas en un acto conocido como “rodamiento o rolling”, también interactúan las selectinas que se
expresan en el endotelio, la selectina E y la selectina P que se unen a sialil glicoproteinas de lewis X en la
superficie de los leucocitos. Luego el leucocito mediante las integrinas que expresa (LFA-1, Mac1 y VLA4)
se une a sus ligandos en la superficie del endotelio (ICAM-1, ICAM-2 y V-CAM1) primero la union es debil
y luego las quimiocinas maduran la fijación y se forma una union fuerte. Luego de fijarse el leucocito por
alta afinidad al ligando de la integrina, debe atravesar el endotelio para acceder al tejido conectivo. Por
acción de la histamina y otros mediadores como los eicosanoides se da una ruptura temporal de las uniones
celulares de tipo e-cadherina-betacatenina con aumento de la permeabilidad vascular, esto le permite al
leucocito transmigrar y fugarse del vaso al tejido lesionado o infectado. Al entrar en contacto con la zona de
lesión. es activado por citocinas, mediadores y reconocimiento de DAMP y PAMP y ejerce su acción
efectora.

5) Los fagocitos y neutrofilos presentan varias acciones efectoras ; a) Fagocitosis ; englobamiento de la

partícula extraña o microbio patogenico mediada por receptor y pseudopodos con formación del
fagolisosoma donde el microbio es eliminado por peptidasas, fosfatasas, fosfolipasas, glicosidasas y radicales
libres como el O2-, H2O2, HCLO, OH- y OCL en un proceso llamado estallido respiratorio. b) Estallido
respiratorio ; daño del microbio o partícula extraña mediada por especies reactivas del oxigeno y el
nitrogeno. c) Netosis ; eliminacion del microbio o partícula extraña gracias a una red formada por ADN e
histonas que por exquisitos atrapa y elimina al microbio. Los mastocitos, eosinofilos y basofilos vacían sus
gránulos que contienen peptidasas, proteína básica y cationica del eosinofilo, especies reactivas del oxigeno
y del nitrogeno y apartir de aminas vasoactivas y prostanoides estimulan el peristaltismo, la producción de
mucus. Los linfocitos T se subdividen en Linfocitos T CD4+ y su acción es la de cooperar con otros
leucocitos y linfocitos en la fase adaptativa de la inflamacion, sintetizan y liberan citocinas como IFN-
gamma, IL-12, IL-4, IL-5, IL-13, IL-17, IL-22, IL-21, que en general refuerzan la acción de los macrofagos,
fagocitos, mastocitos y eosinofilos, células endoteliales, linfocitos B foliculares y de la zona marginal. Los
Linfocitos T CD8+ ejercen acción citotoxica mediante perforinas y granzimas, TNF-alfa y el complejo FAS-
FASL sobre células infectadas por virus, patógenos intracelulares o que sufren transformación neoplásica.
Las células NK o citotoxicos naturales ejercen funciones similares a los CD8+ solo que forman parte de la
inmunidad innata. Los linfocitos B ante el reconocimiento de un antígeno tridimensional en su estado nativo
pueden activarse en plasmocitos o linfocitos B memoria o ante la cooperación con los LTCD4+. Los
plasmocitos secretan inmunoglobulinas que ejercen diversas acciones ; neutralizacion de patógenos y
toxinas, mediar citotoxicidad, activacion del sistema del complemento, desgranulacion de mastocitos y
eosinofilos

6)

La tetrada de Celso se define por dolor, tumor, rubor y calor.

El dolor se explica por la excitación de terminales nociceptivas de los tejidos por acción de H+ liberados por
el metabolismo fermentativo de algunos microorganismos, prostaglandinas y tromboxanos pueden activar
receptores del dolor, sustancia P también, incluso los radicales libres irritan las terminaciones nerviosas.
También la tumefacción del tejido es detectada por mecanoceptores. Principalmente las bradicininas y la
PGE2 son potentes sustancias hiperalgesicas, también los iones de K+ y las peptidasas leucocitarias pueden
irritar las terminales nerviosas amielinicas.

El tumor se da por la acumulación de liquido (edema) rico en proteínas en los tejidos y cavidades que se
relaciona con el rubor por la vasodilatacion capilar por aumento de permeabilidad mediado por sustancias
vasoactivas. El calor se da por la hipertermia reactiva mediada por la IL-1 y el TNFalfa.

7)

A) Leucocitos

Se denomina leucocitosis por encima de 10.000/mm3, su aumento no es siempre indicio de patología ya que
puede aumentar en el ejercicio, embarazo, parto, etc.

Se denomina neutrofilia al numero de neutrofilos por encima de 7500/mm3 y entre muchas causas se puede
deber a infección bacteriana y otras. La eosinofilia (> 400/mm3) se asocia a alergias, parasitos, tumores,
colagenopatias. La monocitosis (> 800 mm³ se asocia con enfermedades neoplásicas hematicas, bacterias,
rickettsias, protozoarios. La linfocitosis (>4500/mm3) se asocia a infección virales como la mononucleosis,
rubeola, varicela, hepatitis, citomegalovirus, etc.

B) Proteínas de la fase aguda

Son proteínas plasmáticas cuya concentración aumenta mas de 25% durante el transcurso de la inflamacion
aguda o el curso de la inflamacion crónica. A saber ; proteínas del complemento C4, C3, C9, factor inhibidor
de C1, proteína ligadora de C4b, MBL, fibrinogeno, plasminogeno, activador tisular del plasminogeno,
uroquinasa, proteína S, vitronectina, PAI-1, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina, haptoglobina, hemopexina,
PLA2, GM-CSF, PCR, amiloide serico, fibronectina, ferritina, angiotensinogeno. La PCR particularmente
actua como ligando soluble de algunos polisacaridos bacterianos y suele ser indicador de bacteremia o
infeccion bacteriana.

C) VSG (velocidad de sedimentacion globular)

Se define como la velocidad, expresada en milímetros, con la que los eritrocitos se precipitan en una hora en
una muestra de sangre no coagulada. La VSG se eleva 48 horas luego de iniciarse el proceso inflamatorio y
se normaliza 10 días después de haberse terminado. También aumenta con la edad y en mayores de 50 años,
el valor normal se obtiene dividiendo la edad en años por dos. La VSG es una medida indirecta de la
concentración de proteínas de fase aguda; se modifica por variables como la viscosidad plasmática, el
amaño, forma y número de eritrocitos y las fuer-zas de repulsión entre ellos, determinadas por el ácido
siálico en su superficie, cuya carga negativa actúa repeliendo las otras células roja.

D) Ferritina

Los niveles séricos de ferritina, un reactante defase aguda moderado, se elevan entre 2 a 5 veces en estados
inflamatorios. Ésta es liberada principalmente por macrófagos e histiocitos bajo el estímulo de citoquinas
inflamatorias, especial-mente IL-1, IL-6, IL-18 y TNF.

E) Sistema del complemento

Los parámetros clínicos utilizados con más frecuencia para evaluar la activación del complemento son los
niveles séricos de las proteínas C3y C4, aunque sus valores son de uso limitado, ya que representan una alta
producción durante la inflamación (actúan como reactantes de fase aguda positivos); sin embargo, también
pueden ser consumidas por complejos inmunes.

F) Procalcitonina

La prohormona procalcitonina (PCT), se pro-duce en las primeras 3 horas luego del estímulo inflamatorio.
La síntesis tisular basal de PCT se restringe a órganos neuroendocrinos y a la glándula tiroides. Durante
infecciones severas, la PCT puede ser producida por un período prolonga-do de tiempo por diversos tipos de
células y sus niveles pueden elevarse más de 1000 veces.

Amiloide A Serico

El AAS es el precursor circulante de la proteínaA amiloide, el componente fibrilar de los depósitos de

amiloide en la aminoácidos secundaria. El AAS es una apolipoproteína de fase aguda que está estrechamente
asociada con las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El AAS promueve la exportación del colesterol de las
células inflama-torias49, es un potente agente quimiotáctico para los leucocitos,induce la secreción de IL-
18,y estimula la angiogénesis y la expresión de metaloproteinasas de matriz

8) Los fármacos antiinflamatorios se dividen en AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y

antiinflamatorios esteroideos o corticoesteroides. Los AINES son una familia muy heterogenica de fármacos
que actúan como inhibidores de las ciclooxigenasas (COX1 y COX2), también conocidos como inhibidores
de la prostaglandina sintasa. Entre ellos encontramos los salicilatos como el ácido acetilsalicílico, otros como
el profesión, diclofenaco, acetaminofen, ketoprofeno, indometacina, naproxeno, etc. El paracetamol esta algo
excluido ya que recientemente se sabe que actua como inhibidor de la COX3 en el SNC. Tambien existen
inhibidores selectivos de la COX2 conocidos como los celecoxib. Los AINES reducen la síntesis de
prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos pero no la inhibición en la síntesis de leucotrienos. Existen
inhibidores específicos de las lipooxigenasas como el zileuton. Los antiinflamatorios esteroides como los
corticoesteroides ejercen su función a varios niveles ; pueden reprimir los genes que codifican para citocinas,
pueden reducir la actividad de los factores de transcripción proinflamatorios como el NFKbeta, modificar el
estado de acetilacion de la cromatina y también inducir la síntesis de proteínas como las lipocortinas
(anexinas) que modulan de forma negativa la acción de la PLA2, reduciendo la producción de ácido
araquidonico.

9) La inflamacion crónica es de avance lento y progresivo, se caracteriza por un infiltrado de células a

predominio monocitico/macrofagos y linfocitos y no tanto polimorfonuclear, a menudo es de lesión. grave de
los tejidos, y se debe a la imposibilidad de eliminar el agente microbiano, corregir la lesión. o suprimir el
cuerpo extraño. La inflamacion suele buscar contener la zona lesionada con un gran cúmulo de macrofagos
fusionados (células gigantes), rodeados de células epiteloides y una corona linfocitaria que los rodea que
mantienen activos a los macrofagos. Este patron de inflamacion crónica clásico se conoce como inflamacion
granulosa o granuloma.

CASO CLÍNICO Nº 2:
PACIENTE DE 25 AÑOS VIH POSITIVO

1)

El HIV pertenece a la familia de los retrovirus subfamilia lentivirus, se conocen dos subtipos el HIV-1 y
HIV-2. El HIV-1 es una partícula esférica de 80 a 110 nm con un núcleo o core donde esta alojado el ARN
vírico, y enzimas como la transcriptasa reversa, integrasa vírica y peptidasas. La enzima retrotranscriptasa le
permite al HIV poder sintetizar ADN a partir de su ARN genomico y forma el ADNc o copia de ADN el cual
integra al ADN de la célula huésped. Le envoltura del HIV esta formada por la glicoproteina gp120 y
también la glicoproteina gp41 formando el complejo gp160. Por debajo de la envoltura vírica se encuentra la
capside vírica la cual esta formada por proteínas conocidas como p24, p18 y p13. Los genes del HIV son
ENV que codifica para glucoproteinas de la envoltura, GAG que da origen a un polipeptido que por clivaje
proteolitico dará origen a proteínas víricas de la capside y POL que dará origen a la retrotrancriptasa.

El virus se puede encontrar en sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna que constituyen los
tejidos infectivos.

El virus del HIV ingresa a la célula después de adherirse a la membrana, esto lo hace mediante el complejo
gp160 que se fija a glicoproteinas de superficie como CD4+, CXCR4, CCR5, luego fusiona su envoltura con
la membrana y libera el contenido de su capside al citoplasma de la célula huesped. Una vez dentro la
retrotranscriptasa vírica forma ADN viral a partir del ARN genomico vírico y por acción de la integrasa este
ADN vírico se integra al material genético del hospedador. El virus tiene predilección por los linfocitos T
CD4+ (linfotropicos) pero también por otras células como macrofagos, células dendriticas foliculares y
células de Langerhans en piel, ganglios linfáticos, etc. El virus prolifera dentro de estas células y su
población se renueva cada 6 horas. La viremia se da por linfocitos T CD4 recientemente infectados donde el
virus se replica activamente, los linfocitos T CD4+ de memoria donde se encuentra de forma latente,
macrofagos infectados, viriones libres y linfocitos T CD+4 infectados pero no activados.

Una vez que el sistema inmune advierte la presencia del HIV libera una respuesta humoral y celular a
predominio de los linfocitos T CD8+ e interferones tipo 1.

2)

La respuesta inmunitaria antipirética se divide en un componente humoral y otro celular. A nivel humoral es
difícil lograr erradicar el virus ya que su permanencia fuera de la célula es breve. En el caso de existir
anticuerpos podrán neutralizar a la partícula virirca y evitar que se adhiera a la superficie celular, a su vez el
complejo anticuerpo-partícula vírica puede ser reconocido por el sistema del complemento y mediar su
eliminacion. Las principales moléculas antiviricas son la familia de los interferones tipo 1, el IFN-alfa e IFN-
beta, IFN-epsilon, IFN-mu, y cumple varias funciones como reprimir la replicacion vírica mediante las
ARNasas y la enzima oligoadenilato sintasa, reclutar monocitos y linfocitos a la zona de invasión vírica,
estimulan a los linfocitos NK, linfocitos B y linfocitos TH1. Sobre los linfocitos T se expresa la proteína
CD69 la cual forma un complejo con la proteína SP1 que permite al linfocito abandonar los tejidos linfáticos
y migrar hacia el tejido de lesión. Tambien aumentan la expresión de las moléculas de CMH1 que potencia la
acción de los linfocitos T CD8+ sobre las células invadidas.

La respuesta celular antivirica esta mediada por los linfocitos NK que pertenecen a la inmunidad innata y los
linfocitos T CD8+ a la adaptativa. Ambos ejercen acciones citotoxicas que dependen del TNF-alfa, el
complejo granzima-perforina y el sistema FAS-FASL que conducen a la célula infectada a la apoptosis. Los
plasmocitos específicos pueden producir anticuerpos específicos contra antígenos víricos y los linfocitos T
CD4+ se pueden subdividir en la población TH1 que potencia la acción de los macrofagos que engullen
células infectadas o partículas víricas por macropinocitosis.

3)

a) El HIV es principalmente linfotropico ya que tiene predilección por los linfocitos T CD4+ esto se da por la
capacidad que tienen de unirse a los correceptores CD4+ de la membrana del LT

b) El HIV no solo tiene afinidad por los linfocitos sino también por células del sistema fagocitico monocitico
que expresen en su superficie receptores para las quimiocinas como CCR5, CXCR4 que se ubican en
macrofagos, células dendriticas, células de Langerhans, etc. La union a estos receptores permiten el ingreso
de la partícula viral a la célula y estimula su migración.

4)

La deplecion de los linfocitos T CD4+ se conoce com linfopenia y es a predominio CD4+ con aumento de
CD8+ en algunas fases. La reducción progresiva de los CD4+ provoca inmunosupresion celular grave que
favorece la aparición de infecciones asociadas y neoplasias características del SIDA. Los niveles de CD4+
permiten establecer en varias etapas una temprana, moderada, tardía y avanzada. De 400 a 500 CD4+ se
considera enfermedad temprana, de 200 a 400 CD+4 enfermedad moderada, de 50 a 200 enfermedad tardía
y menos de 50 CD4+ avanzada. La neumonía por Pneumonocystis jiroveccii suele aparecer cuando el conteo
de CD4+ es menor a 200.

5)

El virus puede alojarse en células memoria de vida prolongada y entrar en una fase latencia como linfocitos
T CD+4 memoria y algunos macrofagos. Tambien puede mutar y variar sus antígenos como el ARN vírico y
escapar al reconocimiento. Puede esconder las glicoproteinas gp41 y gp120 en lo que se llama
enmascaramiento de epitopos de neutralizacion.

6)

El carácter de la neumonía con perdida de peso, en el interrogatorio confeso llevar una vida sexual
promiscua sin protección, se objetivo leucopenia en el hemograma y el patron radiológico de la neumonía.

7)

El ELISA detecta anticuerpos anti-HIV1 globales de tipo igG. Posee elevada especificidad y sensibilidad
(99%) pero siempre ante un valor positivo se repite el test. ELISA puede detectar también la proteína p24
que se utiliza para diagnostico en el recién nacido, adultos con factores de riesgo y fases donde aun no se dio
la seroconversion.

8)

El Western-Blot es la prueba confirmatoria mas utilizada. Se identifican anticuerpos específicos del core y la
envoltura. Su sensibilidad y especificidad son del 100%. Se considera reactiva cuando se detectan
anticuerpos anti p24, p31 y gp41 o el complejo glicoproteico gp120/160.
9)

Se entiende como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y se define como el estado de

inmunosupresion celular grave que favorece a la aparición de infecciones oportunistas o asociadas y
neoplasias que caracterizan al SIDA. Actualmente no se subdivide a los pacientes en SIDA y no SIDA sino
en categorías A, B y C según su estado clínico, manifestaciones, infecciones asociadas y otras enfermedades
y el desarrollo de neoplasias. Un conteo de CD4+ por debajo de 500/mm3 predispone a infecciones como
herpes simple, molusco contagioso, escabiosis, etc por debajo de 400/mm3 a varicela zoster, herpes simplex,
estreptococo, micoplasmosis, etc. A medida que descienden los CD4+ aparecen neumonías, toxoplasmosis,
chagas, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, cándida, histoplasmosis, etc.

10)

Un paciente HIV positivo puede encontrarse asintomático o puede manifestar una fase clínica aguda o
síndrome retroviral agudo o una fase intermedia o crónica que puede durar entre 8 a 12 años sin
manifestaciones de inmuno supresion celular grave. Un paciente SIDA se encuentra en periodo final o crisis
de duración variable y descenso de los CD+4 por debajo de 500/mm3.

11)

Existen en la actualidad 6 familias de fármacos antirretrovirales, los mas importantes son. a) los inhibidores
de la transcriptasa reversa analogos de los nucleosidos y no analogos de los nucleosidos a saber zidovudina,
estavudina, lamivudina, etc. b) inhibidores de las proteasas vírica como el ritonavir. c) inhibidores de la
fusión que bloquean la union del complejo gp160 a las glicoproteinas CD4+ como el enfuvirtide. d)
inhibidores de los correceptores CXCR4 y CCR5 como el maraviroc. f) inhibidores de la integrasa viral
como el ratelgravir. Un esquema usado es un inhibidor de la proteasa vírica (atazanavir) + inhibidor de la
retrotranscriptasa (lamivudina) + otro inhibidor de la retrotranscriptasa (efavirenz).

12) SE DISCUTE EN CLASE. Hasta la actualidad la FDA en EEUU no aprobó el uso de ninguna vacuna
contra el HIV.

CASO CLÍNICO Nº 3
ADOLESCENTE CON CRISIS ASMÁTICA

1)

Se debe a la obstrucción bronquial con reducción en la ventilación alveolar por fenómeno inflamatorio de la
via aérea. Clinicamente se manifiesta por el síntoma conocido como disnea.

2)

Es una enfermedad de la via aérea o neumobroncopatia caracterizada por inflamacion de la via aérea,
obstrucción bronquial oscilante y reversible, hiperproduccion de mucus e hiperreactividad bronquial.

3)

Existen varias hipótesis y la mas aceptada es la higienista e inmunologica. Habla de un defecto en la

maduración del sistema inmune del niño donde las respuestas inmunitarias estarían conducidas generalmente
por los linfocitos Th2, donde en vez de responder específicamente ante un antígeno o microbio, habría
hiperrespuesta a predominio Th2. Otros aspectos de la hipótesis es baja exposición a antígenos animales en
la infancia, habría causas dietéticas y baja exposición antigenica en la infancia. Tambien la asociación a otras
enfermedades como la rinitis alérgica, sinusitis, la urticaria, etc.
4)

El asma puede ser gatillado por alergenos como polenes, ácaros, hongos aerogenos, epitelios animales y
pelos. El caso del acaro no es al artrópodo en si sino a una glicoproteina excretada en sus deyecciones
conocida como Der p 1. Algunos trabajos pueden en contacto con animales, químicos y sustancias de origen
vegetal también pueden ser detonantes. Ejercicio e hiperventilacion, infecciones, fármacos, reflujo
gastroesofagico, menstruación y embarazo.

5)

La atopia es una condición hereditaria caractarizada por una respuesta inmunologica excesiva debido a la
producción elevada de igE frente a sustancias del medio ambiente que para la mayoría de las personas no
ocasionarían ninguna respuesta inmune de grandes dimensiones.

6)

El mecanismo de hipersensibilidad tipo 1 contiene elementos celulares y humorales. Al entrar en contacto

con un alérgeno este es reconocido por células ubicadas en las mucosas como las células dendriticas o las
células de Langerhans, en este sujeto, estas células van a presentar estos alergenos cuando migren a las zonas
ricas en linfocitos T como los ganglios o las mucosas linfoides, allí los linfocitos T serán expuestos y
restringidos por la molécula de CMH II a linfocitos T CD+4 helper y por un nicho de citocinas (IL-4, IL-5) a
la subpoblacion linfocito Th2 el cual produce IL-4, IL-5, IL-13 entre otras. El linfocito Th2 va a interactuar
con el linfocito B folicular en los ganglios linfáticos y por acción de la IL-4 va a modificar el isotipo de la
cadena pesada de sus anticuerpos al IgE dando como resultado una población de linfocitos B memoria con
IgE y plasmocitos productores de igE específicos para el alérgeno. El linfocito B del folículo también podría
reconocer el alérgeno sin cooperar con el linfocito T o también podría tomarlo de la célula dendritica
folicular. Los IgE se unen al receptor FcERI y FcERII de la superficie del mastocito, eosinofilo y basofilo y
los desgranulan, su contenido es rico en histamina, serotonina, peptidasas, prostaglandinas, leucotrienos y el
PAF. Estos mediadores explican parte de la hiperreactividad bronquial con broncoconstriccion que define a
esta neumopatia obstructiva.

7)

Aminas vasoactivas

a) Histamina : Amina biogena o vasoactiva derivada del aminoácido histidina mediante su descarboxilacion
catalizada por la enzima histamina descarboxilasa. Se sintetiza principalmente en mastocitos, basofilos,
eosinofilos, células enterocromafines y neuronas del sistema activador reticular ascendente. Se almacena en
gránulos citoplasmaticos los cuales son movilizados cuando la célula es activada. La activacion del
mastocito, principalmente se puede dar por varios mecanismos, dependientes del anticuerpo IgE, por el
sistema del complemento, por autoanticuerpos y por otros estímulos como temperatura y alergenos. Al ser
activado el mastocito aumenta la concentración de calcio intracelular mediado por receptores de membrana
(FcER y receptores para el complemento) y esto por vías de PKC, Calmodulina, etc lleva a la exociosis de
las vesiculas con liberación de la histamina. La histamina actua sobre cuatro tipo de receptores principales
H1, H2, H3 y H4 los cuales forman parte de las proteínas de siete dominios transmembrana asociadas a una
proteína G. Los H1 y H2 son los principales responsables de la broncoconstriccion, vasodialatacion, edema y
aumento de la permeabilidad vascular. En la respuesta inflamatoria es fundamental para facilitar el pasaje de
los leucocitos y las proteínas plasmáticas de la sangre hacia el tejido lesionado o infectado.

b) Serotonina : Monoamina derivada del aminoácido triptofano por acción de las enzimas triptofano
hidroxilasa e hidroxtriptamina hidroxilasa. Su síntesis y liberación se encuentran principalmente en el
sistema nervioso enterico, el núcleo del raffe, células enterocromoafines que liberan serotonina que serán
captada y almacenada por las plaquetas. Sus receptores de denominan 5HTR y se enumeran del 5HT1 al
5HT7. La serotonina actua como mediador vasoconstrictor periférico pero vasodilatador cardíaco y en el
musculo esquelético, aumenta la reactividad de las plaquetas y su desgranulacion con liberación de ADP,
Ca++ y factors plaquetarios, el ADP actua como vasodilatador y potente estimulo para la agregación
plaquetaria, fundamental para contener un tejido dañado donde quedo expuesto el subendotelio y se gatillo la
hemostasia.

b) Eicosanoides

Mediadore lipídicos derivados de ácidos grasos de 20 carbonos como el ácido araquidonico. Tambien
llamados prostanoides. Son mediadores que actúan de forma local (autacoide). Las principales especies se
conocen como prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos. A partir del ácido araquidonico por acción de
las ciclooxigenasas (COX1 y COX2, COX3) se forma la prostaglandina G2 o PGG2, la cual a partir de las
COX y las peroxidasas se forma la PGH2 del cual derivan los TXA2, PGE2, PGF2alfa, PGD2, PGI2 o
prostaciclina, y la PGJ2. Otros sistemas enzimáticos como el CYP450 pueden generar otros derivados
similares como las lipoxinas. El ácido araquidonico derivado de los fosfolipidos, fosfatidilcolina o
fosfatidilserina que liberan el ácido graso por acción de las fosfolipasas (PLA2, PLD, etc)

Las prostaglandinas actúan sobre sus receptores llamados DP, EP, FP, IP, TP. Las prostaglandinas mas
importantes son la PGE2, PGD2, PGI2, PGFalfa y el principal tromboxano es el TXA2 que actua sobre los
receptores TP. Las acciones principales de las prostaglandinas son vasodilatadores, vasoconstrictore,
broncoconstriccion y broncodilatacion, aumentan el peristaltismo, aumentan la producción de mucus, poseen
efectos quimiotacticos. Los TXA2 tienen acción vasoconstrictora y estimulan el cambio morfológico de las
plaquetas y permiten la agregación.

Los principales leucotrienos son los cisteinyl leucotrienos LTC4, LTE4 y LTD4, los leucotrienos LTB4,
LTG4, LTB5. Su síntesis se da en mastocitos, eosinofilos, basofilos, neutrofilos gracias a una via enzimática
mediada por la enzima lipooxigenasa a cual da como producto el leucotrieno A4 de este por acción de las
enzimas glutation-S-transferasa y una hidratasa derivan el LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Su acción es
vasodialatadora, broncoconstrictora, aumentan la permeabilidad vascular, formación de edema, quimiotaxis,
activacion de las células endoteliales, etc.

8)

Existen tipos de asma de tipo ocupacional asociado a la exposición a sustancias irritativas, asociado a
algunos fármacos y a otras enfermedades de la via aérea.

9)

Los AINES actúan como inhibidores de las ciclooxigenasas que producen la reducción en la síntesis de
prostaciclinas, prostaglandinas y tromboxanos, al inhibir esta ruta enzimática el ácido araquidonico sera
aprovechado por la via de las lipooxigenasas para producir leucotrienos que poseen un potente accionar
broncoconstrictor. Los AINES no se deben utilizar en pacientes con asma por la desviación del ácido
araquidonico a la producción de leucotrienos con la consiguiente exacerbación del cuadro.

10)

Los beta-bloqueantes son antagonistas de los receptores beta para adrenalina y noradrenalina. Su acción en el
sistema respiratorio es la de antagonizar a los receptores beta 2 ubicados en las células musculares lisas de la
via aérea ocasionando broncoconstricion.

11)

El paciente se encuentra taquipneico por la hipoxemia ocasionada por la broncoconstriccion. Se auscultan

roncus y sibilancias por la estrechez de la via aérea, también se encuentra taquicardico por la descarga
adrenergica y en la gasometria la FiO2 se encuentra normal ya que la dificultad en el asma no es en el
ingreso de aire sino en su egreso al tratarse de una neumopatia obstructiva. La PaO2 se encuentra
disminuida, la PaCO2 elevada y el pH ácido ya que nos encontramos frente a una acidosis respiratoria.
12)

El tono broncomotor se encuentra aumentado por acción de los mediadores broncoconstrictores como la
histamina y los leucotrienos. A la auscultación se objetivan signos de obliteracion de la luz bronquial como
roncus y sibilancias.

13)

Los broncodilatadores mas utilizados son los beta2-agonistas que se subdividen en betaagonista de acción
rápida como el salbutamol o la terbutalina y los de acción lenta como el salmeterol o el formoterol, su acción
es la de activar los receptores beta 2 adregenergicos ubicados en las células del musculo liso bronquial y
relajarlo. Tambien encontramos los antimuscarinicos anti-M3 que antagonizan a la acetilcolina a nivel del
musculo liso bronquial como el bromuro de ipratropio y tiotropio. Y menos utilizado la teofilina de rápida
acción la cual actua de forma sinergica con los betaagonistas al inhibir la PDE 3 de la célula muscular y
prolongar la vida media del AMPc asociado con la acción de los betaagonistas.

14)

Glucocorticoides inhalados o sistémicos, como la budesonida, fluticasona, beclometasona y ciclesonida

inhalados y prednisona de tipo sistemático. Su finalidad es aplacar la inflamacion crónica de la via aérea por
mecanismos como la reducción en la síntesis de citocinas del mastocito, leucotrienos y prostaglandinas.
Tambien se utilizan los antagonistas de los receptores de leucotrienos anti-BLT como el zafirlukast y el
montelukast.

CASO CLÍNICO Nº 4
RECIÉN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

1)

La puntuación de Apgar es una herramienta conveniente para notificar el estado del neonato y la respuesta a
la reanimación. Su nombre deriva de su creadora Virginia Apgar. Y evaluá el color del neonato, frecuencia
cardíaca, irritabilidad refleja, tono muscular y respiración. Realizado al minuto y a los cinco minutos de vida.
El puntaje se da de 0 a 2.

Si el recién nacido no respira el puntaje es 0, si respira irregular es 1 y si llora es 2.

Si no hay latidos cardíacos es 0, si la frecuencia cardíaca es menor a 100 es 1 y si la frecuencia cardíaca es

mayor a 100 es 2.

Si los músculos están flácidos es 0, si hay hipotonia es 1 y si hay movimiento activo es 2.

Si no hay reacción refleja el puntaje es 0, si hay gesticulación y llanto debil es 1 si hay llanto vigoroso es 2.

Si el color es azulado es 0, si el cuerpo es rosado con extremidades cianoticas es 1 y si el cuerpo es color

rosa es 2.

2)

El laboratorio se interpreta como anemia hemolítica con hipersbilirrubinemia con reticulocitocis y el grupo
sanguíneo nos hace pensar en incompatibilidad maternofetal asociada al grupo Rh. La prueba de coombs es
indicadora de anticuerpos específicos o de anticuerpos depositados sobre la superficie de eritrocitos.
3)

La hemoglobina, los reticulocitos, eritroblastos, Coombs +++ y el tipo de sangre Rh +, la

hiperbilurrubinemia y la hipoalbuminemia.

4)

Determinar la existencia de glóbulos rojos recubiertos con inmunoglobulinas y/o complemento in vivo, en
particular IgG y C3d (Coombs directo). Determinar la presencia de anticuerpos irregulares en el suero del
receptor (Coombs indirecto). El Coombs directo se realiza a pacientes en los primeros momentos de una
reacción hemolítica y en el diagnóstico de anemias hemolíticas auto inmunes, hemólisis inducidas por
drogas, y enfermedad hemolítica del recién nacido. El Coombs indirecto se realiza a pacientes
politransfundidos, embarazadas, multíparas.

5) y 6)

Esta producida por anticuerpos de la madre dirigidos contra antígenos eritrocitarios del feto que han sido
heredados del padre. En la mayoría de los casos ocurre en madres con grupo sanguíneo RhD- sensibilizadas
por la exposición previa a hematíes RhD+ como consecuencias de anteriores embarazos o transfusiones
incompatibles con el grupo RhD. Los anticuerpos anti-RhD+ se unen a la superficie de los hematíes del feto
y por medio del sistema del complemento ocurre hemolisis ya sea por opsonizacion y fagocitosis, ataque
leucocitico o MAC. La anemia hemolitica en el feto llevo a un aumento de la hematopoyesis del bazo y del
hígado con deplecion en la síntesis de albumina fetal que ocasiona ascitis y edema generalizado (hidrops
fetalis). La hipersensibilidad correspondiente es la tipo II donde el daño esta mediado por anticuerpos IgG e
IgM.

7)

Las causas de isoinmunizacion pueden ser embarazos previos, transfusiones sanguinas, trauma abdominal,
fármacos, infecciones en el embarazo, abortos, embarazos ectopicos, amniocentesis, extracción manual de
placenta.

8)

La ecografia permite detecar la existencia de anemia fetal mediante la medición de la velocidad de la sangre
en la arteria cerebral media así como los signos de hidropesia. Se indican transfusiones por cordoncentesis o
postparto. En el periodo postparto se debe evitar el kernicterus y corregir la anemia. Los casos leves
responden a fototerapia e igG a altas dosis. Los casos mas graves extranguinotransfusion.

9)

La profilaxis consiste en administrar la gammaglobulina anti-RhD a todas las madres del grupo RhD- dentro
de las 72 hs siguientes al parto mas administración de gammaglobulina en la semana 28 de gestación y tras
aborto o cualquier maniobra obstétrica como la amniocentesis o biopsia corionica.

CASO CLÍNICO Nº 5
PACIENTE DE 32 AÑOS CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

1)

Son compatibles con Lupues Eritematoso Sistemático, lupus like, lupus farmacologico, Síndrome de
Progresen, lupus cutáneo subagudo, esclerodermia, dermatomiositis y polimiositis, endocarditis, artritis
reumatoide.
2)

El LES es una enfermedad de causa desconocida, sistémica y autoinmune. La evolución clínica es crónica y
cursa con brotes. El diagnostico se sostiene en dos pilares el clínico y el laboratorio. a) clínico ; para el
diagnostico y la clasificación dentro de los tipos de lupus al menos se debe cumplir con 4 de los siguientes
criterios (exantema malar, placas eritematosas elevadas con escamas queratosicas, exantema cutáneo
fotosensible, ulceras orales o nasofaringeas, artritis no erosiva, serositis, afección renal, afección
neurológica, afección hematóloga, afección inmunologica) b) laboratorio ; anticuerpos antinucleares o ANA(
anti-ADN nativo, anti-Histonas, anti-Cromatina, anti-C1q, anti-Ro y La, anti-Smith, anti-RNP U1, anti-
Cardiolipinas)

3)

Es una enfermedad que se caracteriza por trombosis, abortos a repetición o muerte afecta principalmente a
mujeres y mas aun si tienen LES. Se cree que los anticuerpos se unen a los fosfolipidos de las células
endoteliales y de las plaquetas ocasionando fenonemos trombogenicos. Las tromboembolias pueden
ocasionar TVP y TEP, ACV, etc. Los marcadores serologicos son los anticuerpos antifosfolipidicos lupicos.

4)

ANA (anti-ADN, anti-Histona, anti-Nucleosoma, anti-C1q, anti-Smith, anti-Ro, anti-La, anti-Cardiolipina) el

Factor Reumatoide, anti-Hematies, anti-Plaquetas, anti-Proteina P ribosomica.

5)

Se efectúan técnicas de inmunofluorescencia, prueba del CH50 para el complemento.

6)

Los ANA se detectan el 95% de los casos y aunque no son especificos su negatividad hace dudar del
diagnostico. Los ADNdc poco sensibles pero muy especificos y son criterio diagnostico. Los anti-Smith
tienen baja sensibilidad pero alta especificidad. El factor reumatoide se presenta en el 40% de los pacientes
con LES pero su sensibilidad es baja y su especificidad es alta.

7) 9) y 10)

El lupus presenta varios mecanismos inmunologicos. Los estudios en los sistemas de HLA muestran
asociaciones con HLA-B8, HLA-DR3 y HLA-DR2. En algún momento el paciente se sensibiliza contra
antigenos nucleares provenientes de sus propias células se cree que se puede asociar a fármacos, mutaciones
génicas, radiación, hormonas y enfermedad como el síndrome de Klinefelter. La secuencia de eventos
pareceria ser que una CPA presenta mediante CMH II un autoantigeno a los linfocitos T CD4+ de ganglios y
mucosas generando linfocitos T CD4+ memoria y especificos contra los antigenos nucleares, que al cooperar
con los linfocitos B se forman plasmocitos productores de autoanticuerpos ante diversos autoantigenos. Los
autoanticuerpos forman inmunocomplejos que se depositan en capilares, articulaciones, glomerulo renal,
sistema nervioso, serosas, etc generando una activacion del sistema del complemento y ocasionando lesión
tisular.

8)

a) nivel neurológico ; convulsiones, psicosis.

b) nivel piel ; exantema malar, placas eritematosas elevadas escamosas, lupus discoide, maculopapulas,
livedoreticularis.
c) nivel sanguíneo ; anemia hemolitica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia.
d) nivel cardíaco, renal y pulmonar ; proteinuria persistente, taponamiento cardíaco, endocarditis lupica o de
Libman-Sacks, fenómeno de Reynaud, hipertensión arterial, TVP y trombosis arterial, pleuritis, neumonitis
aguda lupica. Nefropatia lupica.

11)

a) La VSG se encuentra elavada por aumento de los autoanticuerpos, sistema del complemento y anemia.
b) Por la acción de inmuocomplejos a nivel de plaquetas, hematíes, leucocitos y la médula osea.
c) Por consumo ya que los inmunocomplejos agregan a la proteína C1qrs y activa la via clásica del
complemento. (misma respuesta que el caso clínico N.º 1)

1) Via clásica la cual requiere de la presencia de un anticuerpo unido a una célula o microorganismo,
generalmente IgM o IgG y fue la primera que se descubrió. Esta via contiene a la proteína C1q la cual
reconoce al anticuerpo y se une a su porción Fc, esto la activa lleva a que escinda a las proteínas C2 y C4 en
dos fragmentos C2a, C2b, C4a y C4b. Los fragmentos C2a y C4a tienen acción quimiotactica y activan y
desgranulan mastocitos, eosinofilos y otras células, y los fragmentos C2b y C4b juntos adquieren la
capacidad de escindir a la proteína C3 (acción C3 convertasa de la via clásica) en dos fragmentos C3b y C3a,
el fragmento C3a se reúne con C2a y C4a que se conocen como anafilotoxinas, y el fragmentos C3b se reúne
con C2b y C4b para formar la C5 convertasa de la via clásica (C2b, C3b y C4b) la cual escinden a la proteína
C5 en C5a y C5b. No solo los anticuerpos pueden iniciar la via clásica sino también las pentraxinas.

2) Via alterna la cual no requiere de la presencia de anticuerpos y se activa cuando la proteína C3 es

escindida en presencia de un PAMP (ej ; LPS), una endotoxina o exotoxina o el sistema de las cininnas-
calicreinas, La proteína C3 se escinde en un fragmento C3a y C3b, el fragmento C3a queda libre y tiene
acción anafilotoxina (proinflamacion), el fragmento C3b se une a la superficie celular o se agrega. Al
fragmento C3b se va a unir el fragmento Bb el cual deriva de la esicion del factor B. El factor B es una
serinproteasa que se une al factor D, una enzima que lo escinde, el complejo BD esta estabilizado por la
properdina sobre la superficie microbiana. La esicion del factor B da como productos los fragmentos Bb y
Ba. La union de los fragmentos C3b y Bb forman la C3 convertasa de la via alterna la cual escinde a C3 en
C3a y C3b, el fragmento C3b se reúne con Bb y con el primer C3b para formar el complejo BbC3bC3b
conocido como la C5 convertasa de la via alterna .

12)

a) AINES ; permiten controlar las artralgias o la pleupericarditis y dolores leves.

b) Corticoesteroides ; prednisona o metilprednisolona permite controlar los brotes lupicos.
c) Inmunomodulares ; metotrexato, leflunomida, azatioprina, ciclofosfamida se dan cuando el cuadro de
artitis es muy grave y predominante y no se logra controlar con corticoides
d) Anticuerpos monoclonales ; el mas conocido es el belimumab que se dirige contra la BAAF que es la
molécula estimuladora de los linfocitos B, una citocina que promueve la supervivendia de los linfocitos B.

CASO CLÍNICO Nº 6:
MUJER DE 18 AÑOS CON SÍNDROME DE MALABSORCIÓN (continuación ERA-2)

1)

Se observa un patron de laboratorio de anemia ferropenica, tiempo de quick prolongado por coagulopatia, la
ferremia reducida por malabsorcion de hierro, ferritina reducida por reducción de los depósitos de hierro por
ausencia en el aporte, B12 reducida por malabsorcion, ácido folico dismininuido, el test de la D-Xilosa
indica una malabsorcion de glucidos ya que la D-Xilosa es una pentosa que se absorbe por difusión pasiva
sin intervención de amilasas ni disacaridasas, indica enfermedad difusa de la mucosa intestinal, el Test de
Van de Kamer indica malabsorcion de lipidos y presencia de esteatorrea.
2)

La enfermedad celiaca es una enteropatia inflamatoria difusa autoinmune por la exposicion al gluten. La
clínica esta formada por meteorismo, diarrea, distensión abdominal, astenia, palidez y disnea de esfuerzo
dentro del síndrome anémico, dermatitis herpetiforme, estomatitis, aftosa, osteopenia, hemorragias
petequiales, perdida de peso, hiporexia.

3)

Los alimentos ricos en trigo, avena, cebada y centeno.

4)

La prevalencia es de 1/100 o 1/300

5) El diagnostico se basa en tres pilares ; a) lesion del intestino delgado con atrofia de las microvellosidades
con enteritis linfocitaria e histoarquitectura conservada o con hipertrofia de criptas e hipoplasia de
vellosidades. b) inducción de la remisión de una dieta sin gluten. c) dosaje de los anticuerpos antiendomisio,
antitransglutaminasa y antigliadina. Tambien se puede hacer un estudio genetico del sistema HLA.

6)

La fisiopatologia se puede dividir en varias etapas.

1) Lesion directa del epitelio intestinal por parte de proteinas toxicas del gluten mediante mecanismos de la
inmunidad innnata, algunos peptidos de la gliadina como el p31-43 y p31-49 estimulan a las células
epiteliales mucosas a que produzcan la IL-15 que a su vez produce la expresión de las moléculas MICA y
MICB en el epitelio mucoso y la expresión de los receptores DAP y NKG2D activan a las células natural
killers intraepiteliales (NK IE), esta activacion dispara un ataque citotoxico contra los enterocitos y ocasiona
atrofia de las microvellosidades. Esta lesion del epitelio mucoso altera la permeabilidad del epitelio y
permite a los peptidos de gliadina acceder al tejido conectivo submucoso donde el la lamina propia donde se
encuentran los linfocitos y las CPA. Estos peptidos son desaminados por la enzima transglutaminasa lo que
permite presentar los peptidos a los linfocitos T.

2) Las CPA le presentan a los linfocitos T los peptidos mediante HLA-DQ2 unen peptidos anionicos, la
transglutaminasa tisular desamina a la glutamina en glutamato y da carga negativa a los peptidos para que se
unan a la HLA-DQ2, luego estos linfocitos Th1 y Th17 cooperan con los linfocitos B que se activan en una
poblacion de plasmocitos productores de autoanticuerpos como antiendomisio, antigliadina y
antitransglutaminasa.

7)

La atrofia de las microvellosidades junto a la enteritis linfocitaria lleva a malabsorcion con acumulación de
solutos osmoactivos en la luz intestinal ocasionando diarrea osmótica.

8)

La DBT tipo 1 y la tiroiditis de hashimoto son enfermedades autoinmunes de base fisiopatológica similar a la
enfermedad celiaca donde hay presencia de autoanticuerpos y una respuesta linfocitaria similar. Diversos
sistemas HLA son compartidos por esta triada de enfermedades. HLA-DQ8, HLA-DQ2, HLA-DQA1.