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CONSENTIMIENTO INFORMADO

El C.________________________________________, quien se identifica como el

padre, madre y/o tutor de el/la menor_____________________________, da
autorización para que el/la menor reciba atención psicológica individual por parte
del Psicólogo Clínico , con número de Cedula Profesional
Sobre atención psicológica individual:
 El tutor autoriza la atención psicológica individual para el adolescente bajo
su tutela legal, y se compromete a cubrir el costo por sesión de $00.00, la
cual tendrá una duración de no más de 50 min. Quedando a criterio del
psicólogo la asistencia a sesión que puede ser una vez a la semana o una
vez cada dos semanas.
 El tutor legal acepta el principio de confidencialidad del paciente, por lo que
no tendrá acceso a los temas tratados durante las sesiones, así como a las
notas realizadas por el psicólogo.
 El diagnóstico será confidencial, y sólo se compartirá con los tutores si el
psicólogo considera que la integridad del adolescente consultante se
encuentra comprometida.
 El paciente tendrá completa libertad de terminar este tratamiento en
cualquier punto que se encuentre sin que la intensión y actitud del tutor
legal o del psicólogo tratante presente cambios.
 El psicólogo tendrá la facultad de realizar reportes a instituciones
correspondientes si lo considera necesario para salvaguardar la integridad
del adolescente.
 Los padres o tutores del adolescente se comprometen a asistir y trabajar en
su propio proceso psicoterapéutico.

Por medio de este documento yo, ____________________________________,

otorgo mi consentimiento informado para que se lleve a la atención psicológica
individual que aquí se ha detallado.

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