ACCIDENTE

INCAPACITANTE
MORTAL
31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):
TOTAL
TEMPORAL
PARCIAL
TEMPORAL
27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
TRABAJO
28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
(DE SER EL CASO)
ACCIDENTE
LEVE
AO
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE
25. FECHA DE INICIO DE
LA INVESTIGACIN
26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
DA MES AO HORA DA MES
16.
REA
17.
PUESTO DE
TRABAJO
18.
ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO
19.
SEXO
F / M
20.
TURNO
D/T/N
21. TIPO DE
CONTRATO
22. TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
N TRABAJADORES NO AFILIADOS
AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS DEL TRABAJADOR:
13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N DNI / CE
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
SOCIAL
8. RUC
9. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
12. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
6. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
N TRABAJADORES NO AFILIADOS
AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Registro de Accidente de Trabajo
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
SOCIAL
2. RUC
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
Nombre: Cargo:
www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesores.pe
Facebook: https://www.facebook.com/SSTAsesores?fref=ts
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
Twitter: https://twitter.com/SSTasesores
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombre: Cargo:
4.
5.
2.
3.
RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIN
DA
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaracin de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.
1.
34. MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
32. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
33. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la misma.
TOTAL
PERMANENTE
28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
(DE SER EL CASO)
N DAS DE
DESCANSO
MDICO
N DE
TRABAJADORE
S AFECTADOS
PARCIAL
PERMANENTE
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
22. TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
23. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
LABORAL
(Antes del Accidente)
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS DEL TRABAJADOR:
14. N DNI / CE 15. EDAD
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
11. N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
12. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
6. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Registro de Accidente de Trabajo
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
5. N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
Firma:
Fecha: Firma:
www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesores.pe
Facebook: https://www.facebook.com/SSTAsesores?fref=ts
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
Twitter: https://twitter.com/SSTasesores
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Fecha:
FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el
ESTADO de la implementacin de la medida correctiva
( Realizada, Pendiente, En Ejecucin).
MES AO
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaracin de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.
34. MEDIDAS CORRECTIVAS
32. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
33. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la misma.