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DAMASCO 2022 C.A.

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RIF.: J-50146636-0

REPORTE DE INCIDENTES O ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE INCIDENTE DATOS DEL ACCIDENTADO

1.NOMBRES: 2.APELLIDOS

3.C.I. : 4.CENTRO DE TRABAJO: 5.CARGO:

6.HORARIO DE TRABAJO: 7.DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

8.FECHA DE NACIMIENTO: 9.EDAD: 10.SEXO: 11.MANO: 12.ESTADO CIVIL:

M F D Z S C D V
13.NACIONALIDAD: 14.INGRESO A LA EMPRESA: 15.TELÉFONOS:

V E
16.TRABAJO QUE EJECUTABA AL 17.FECHA DE ACCIDENTE: 18.HORA:
MOMENTO DEL ACCIDENTE:

19.LUGAR DONDE OCURRIO: 20.HUBO TESTIGOS:

SÍ NO

21.DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

22.OBSERVACIONES:

TESTIGOS
NOMBRE Y APELLIDO: C.I.: FIRMA:

NOMBRE Y APELLIDO: C.I.: FIRMA:

 NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA:
LESIONADO

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA:

EN EL TRABAJO