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pe raL ]-VAS
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 Evento Centinela
o Unhecho inesperado resultado
de Ia atención médica que
produce Ia muerte deI pacient€,
Ia pérdida de Ia función o de
un organo.
,

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GoBJ ERNO f}E
Ivt§ XICü
DEFINICIONES E\T§NTO CENTINEI.A
HP NO 22 UMC IJVt§§
rMuerte por:
¡Homici-dio originado por otro paciente
¡suicido del- paciente, estando hospitalizado o aún siendo atendido
en consul-ta externa
.Sindrome Neuroléptico Maligno
¡caida
rTraumati-smo Craneoencefá1ico
¡Auto o heteroagresión
rBroncoaspiración secundaria a sedación
¡Infección Asociada a l-a Atención de la Salud
rDaño neurológico severo secundario a:
rlntento de Suicidio
¡TCE
.Pérdida de algún miembro u órgano o su función secundarj-a a:
¡fntento de suicidio
rFracturas
¡fntoxicación por litio (IRC)
rFugra
rAbuso sexua]. o tentativa
rPor parte del personal
rPor parte de otro paciente
 Evento Adverso
o Un hecho inesperado I resultado
de Ia atención médica qtue
produce daño o lesíón ( física o
psicológica) aI pacien te
 GOBI ERNO DE
§fiÉ XIC$
DEFINICIONES E\TENTO AD\TERSO
HPSI NO 22 T'MC

' Caidas (excepto las sj-mu1adas por el paciente si no hubo

consecuencia)
o fndicaciones médicas si-n apego a Ia prescripción sequra
(MMU 6.1) y que "tocaron al paciente", con o sin
repercus i-ón .
' No realizar Ia conciliación de medicamentos
' Administración de medicamento equi-vocado
. Administración de dosis equivocado
' Administración de medicamento por via equivocada
' Administración de medicamento a paciente equivocado
o f,rror en la f recuencia de la admini stración de medi-camento
' Omisión en la medicación cuando el personal de Enfermeria
no verifica que e1 paciente ingiera su medicación oral
' Retraso en Ia aCministración de medicamento mayor a 2 hrs
' Administración del medicamento sin previa j-doneidad
' Aplicación de medicamento caduco o con apariencia fisica
diferente de lo usual-
' dilución incorrecta.
Administ.ración de medi-camento con
' Administración de medicamento a velocidad de infusión
 §OBIERNO
i
¡L/§§XI§$
f}§ DEI'INICIONES E\TENTO AD\TERSO
HPSI NO 22 T'MC

¡ Auto o Heteroagresión que no cause l-a muerte ni perdida

de un miembro o función
¡ Lesiones Fisicas secundarias que no cause la muerte nj-
perdida de un miembro o función
I Omisi-ón de un Procedi-mi-ento Indicado: Toma De
Laborator j-o, Curaci- ón, Glucomet ria I toma signos vitales,
plan de liquidos.
r Daños secundarios a 1a instalación de catéter periférico,
sonda nas oqástrica o de Foley
r Incongruencias diagnóstico clinico terapéuticas (Falta De
Apego A Las GPC) por parte del médico y/o enfermeria
r No se rea liza l-a Idoneidad del Medicamento
¡ Brrores en l-a transcripción de med j-cament os
r Retraso en la Atención en todos Ios servici-os: no acudir
a intercurrenci-a o tardarse en atenderla por parte de
médico y/o enfermerd, no se anexen o revisen l-os
resultados de l-aboratori-o.
(}oEJ ERNO D§
Itlr§ XICO
DEI'INICIONES E\TENTO AD\TERSO
HPSI NO 22 (nIC Iivt§§

Omisión de visita médica

No regj-strar la intercurrencia en expediente.
Fal-ta de seguimiento en forma integral de los probl-emas
del usuario ( ps j-quiát,ricos, psicol- ógicos , fisicos y
sociales )
Comentarios o j-nsinuaciones sexuales, por parte de a1gún
paciente a otro paciente
Comentarios o insi-nuaciones sexuales por parte del
personal a paciente
Intento de Fuga, aún sin consecuencias
Infección Asociada a la atención sanitaria
Faciente con pedicul-osis no detectado oportunamenLe y al-
cual no se l-e indica eI tratami-ento tardio
Infestación intrahospitalaria por pediculosis
 Cuasifalla
o
Acontecimiento o situación que
podria hrab er t enl- do como
resultado un daño o lesi Ón a1
paciente r pero no 10 tuvo or
casualidad o or una
inte rvenci ón o ortuna o or ue
se dio cuenta a tiempo el
personal de salud del error que
iba a cometer y no Io cometió.
§t)§I§§N(} fl§
nn*xrf,s
DEI'INICIONES CUASIFALLAS
HPSI NO 22 tn{C
Indicaciones médicas sj-n apego a l-a prescripción segura (MMU
6.1) que fueron detectadas a tiempo
r Errores administración segura de medicamentos por parte de
enfermeria (MMU 8.1) que fueron detectadas a tiempo
I Errores en la transcripción de medicamentos detectándose a
t i empo
I Errores en l-a preparación de medicamentos detectándose a
t i empo
I Errores en 1a Identificación del- Paciente en Expediente
clinico y / o por parte del personal de salud corregidas a
tiempo y sin consecuencia
No se realice doble verificación en 1a preparación de
insul-ina que fueron detectadas a tiempo
No se realiza protocolo universal ( pre procedimiento y
time out ) en procedimientos, detectándose a tiempo
Errores de identificación al trasl-adar a un paciente,
detectándose a tiempo
Personal- que va a realízar un procedimiento sin lavado de
manos y se identifica con oportunidad
I Equipo no funcional o des cal-ibrado dispuesto para Ia
atención del- paciente que se identifica oportunamente
Pacj-ente con pediculosis al que no se detecta e inicia
tratamiento en AC y es detectado al ingreso en hospital por
I