Med fam Andal Vol. 16, Nº.
1, mayo 2015
ARTÍCULO ESPECIAL
Puntos clave en el
síndrome del paciente
recomendado
Juárez Jiménez MªV1, Baena Bravo AJ2, CORRESPONDENCIA
De La Cruz Villamayor JA3
María de la Villa Juárez Jiménez
E-mail: mariavillajuarezjimenez@gmail.com
1
Médico de Familia. CS Virgen de la Capilla. Jaén
2
Enfermero Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir.
Graduado en Podología Recibido el 15-12-2014; aceptado para publicación
3
Enfermero Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir. el 30-04-2015
Graduado en Podología Med fam Andal. 2015; 1: 64-68
El síndrome del recomendado se define como la Las complicaciones incomprensibles y sucesos
aparición de sucesos o complicaciones inexpli- inesperados no se deben atribuir siempre al
cables que afectan a las personas que, por razón azar y por consiguiente, es esencial analizar la
de fama, posición social, amistad, parentesco o actuación ante estos usuarios para conocer los
proximidad, son objeto de una atención diferen- posibles errores que se puedan estar cometiendo
ciada, especial, más personalizada o con gran es- e intentar corregirlos. Hay numerosos factores
mero, respecto a la forma de atención habitual (1). de la práctica clínica diaria que facilitan la ma-
nifestación de este síndrome, sin considerar los
Mayoritariamente los 2 subgrupos poblacionales causados por azar. Todos provienen del cam-
que provocan un aumento del grado de ansiedad bio del ejercicio cotidiano que se da con estos
del equipo asistencial responsable y del riesgo de pacientes (como si en ellos no fuera correcto
sucesos no deseables son: seguir la misma actitud que con los demás). Son
consecuencia de muchas y buenas intenciones
-Pacientes con cierto reconocimiento social con- que, de manera involuntaria, se acompañan de
trastado o sin ser conocidos, son objeto de un una actuación poco acertada porque los medios
reconocimiento moral o de parentesco. empleados no son los más idóneos. En general,
no hay ningún factor que sea imprescindible
-Pacientes que son sanitarios o familiares de és- para que se presente. Aunque es posible que
tos. Plantea una dualidad el hecho que un sanita- se desarrolle sin que se dé ninguno de ellos; es
rio elija a otro médico para que vele por su salud: extraño que este síndrome aparezca simplemente
por un lado, el médico siente un reconocimiento por azar (mala suerte) (3).
gratificante; además es un acto de confianza y
un reto profesional. Por otro lado, con el paso No es un problema de salud emergente, es un fe-
del tiempo, se puede producir el fenómeno de nómeno antiguo muy frecuente en el hábito dia-
igualamiento de la relación; es decir, una rela- rio. Su incidencia es incierta pero muy común (1).
ción médico-paciente difícil, producida cuando
el profesional enfermo empieza a cuestionar las Los signos y manifestaciones principales son
decisiones del médico (2). característicos, pero no exhaustivos, ya que no
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Juárez Jiménez MªV, et al - PUNTOS CLAVE EN EL SÍNDROME DEL PACIENTE RECOMENDADO
es preciso que aparezcan todos ellos (se pueden exploraciones de las estimadas, se mantienen los
manifestar de diversas maneras). ingresos por tiempo prolongado y sobremedican
(sobretratamiento), se llama yatrogenia y mala
Algunos de los factores que favorecen la apari- praxis. La evolución de la enfermedad, del pro-
ción de este síndrome son: ceso diagnóstico o del problema a tratar suele ser
más tórpida y con más complicaciones (4).
-Actitud del propio demandante, que solicita un
cuidado especial, rechazando ser incluido en la De manera global la primera causa de error en
rutina normal. el síndrome del recomendado es el tiempo insu-
ficiente de dedicación al paciente, y la segunda
-Desorden y empleo ineficiente de los recursos sa- causa es el estrés o la fatiga del profesional sani-
nitarios. Desencadenan retrasos y olvidos en las tario (errores médicos): disociación entre diag-
citaciones para consultas y pruebas complemen- nóstico al inicio y al final, defectos en precisar la
tarias (se efectúan en condiciones inapropiadas). sintomatología y la exploración física, incorrecta
interpretación de las pruebas diagnósticas, in-
-Ausencia de una documentación adecuada, gresos inapropiados en el hospital por la presión
con mala calidad, difícil de localizar, desorden, ejercida por parte del paciente, su familia o del
extravío o fragmentación de datos en la historia médico, negativa a seguir guías de actuación...
clínica con información demasiado escueta. Se Siempre es necesario revisar la actuación, aun-
atiende a los usuarios fuera del lugar y horario que el resultado que se obtenga sea igualmente
(pasillos, guardias…), con todos los problemas inexplicable (5).
que implica la falta de acceso a recursos y el
hecho de no dejar constancia por escrito de la El error médico puede producirse en cualquiera
información recogida. de las etapas del razonamiento clínico. La clasi-
ficación de los errores médicos son: en la siste-
-Cambio en la conducta, indicación e interpreta- mática del proceso asistencial, en el proceso de
ción de los estudios diagnósticos, empleándose percepción y razonamiento clínico (diagnósticos,
técnicas novedosas y sofisticadas, sin que esté terapéuticos, prevención, actuaciones adminis-
suficientemente contrastada la evidencia de su trativas y presentación clínica atípica o silente) (5).
beneficio real. Carencia de líneas generales de ac-
tuación. El médico responsable puede minimizar
los posibles efectos secundarios/colaterales de una
determinada prueba complementaria o tratamien- LOS PACIENTES
to, como justamente lo contrario; encarnizarse
desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico, -Rechazan verse incluidos en la práctica ordi-
basado en el miedo de cometer un posible error, naria. Un “enchufado” (usuario de la sanidad
según un protocolo clínico preestablecido (4). pública o privada) busca principalmente: un
trato diferenciado, saltarse las listas de espera
-Seguimiento inadecuado de los resultados de las acudiendo a la consulta sin cita (a demanda) y
técnicas complementarias y tratamientos. elegir a un determinado médico en la suposición
que es la mejor elección (1).
-Ausencia de liderazgo en el personal sanitario
(eludir esa responsabilidad hace sentirse más La atención al recomendado no debería conlle-
cómodo, y más ante situaciones de incertidumbre var distinción alguna respecto a otros usuarios,
diagnóstica o terapéutica). que pusiera en duda el derecho a la equidad e
igualdad en el acceso a la salud, e incluso ine-
-Obviar la exploración física de regiones anató- vitablemente plantea un dilema ético debido a
micas comprometidas (exploración genital, por que un sujeto recomendado (profesional médico
ejemplo) y omisión de exploraciones y exámenes o no) espera de otro sanitario que adelante una
sencillos rutinarios. visita o prueba complementaria. En el caso de
una visita, es necesaria una valoración clínica de
-Exceso de estudios diagnósticos con los consi- las personas que esperan a ser atendidas antes.
guientes falsos positivos. Cuando se realizan más Solamente cuando parezca evidente que no hay
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riesgo objetivo para los usuarios (situaciones que menudo se retrasan y se olvidan por realizarlas
no requieren cuidado inmediato) puede diferirse en malas condiciones.
temporalmente la prestación al resto de pacientes
para atender al individuo recomendado (2). -Cambio parcial o total en los horarios y en las
prácticas usuales de cuidado del enfermo, preten-
-Suelen mostrar una excesiva confianza en las diendo respetar su intimidad o evitar la sensación
aptitudes del médico al que se recurre y en los de enfermedad y hospitalización. Esta atención
efectos deseables del tratamiento. Se prefiere personalizada y especial puede llevar a omitir
confiar el asesoramiento a las personas de mayor pasos importantes en la orientación diagnóstica
prestigio y antigüedad aunque este prestigio y el tratamiento (6).
puede no ser un reflejo de su experiencia reciente
(se desconfía de los facultativos jóvenes).
-El paciente no conoce toda la información sobre EL REGISTRO DE DATOS EN LA HISTORIA
su enfermedad, especialmente si el pronóstico es CLÍNICA
malo o incierto. Sin embargo, esta información
se suele facilitar a la persona que recomienda al -No se elabora una historia clínica detallada. Falta
sujeto, que a su vez opina sobre la conveniencia información que proviene de procedimientos
de informarle o no. poco elaborados. Dificultad para encontrar la his-
toria clínica. Raramente se dispone de informes
-Las propias características del “enchufado”, con que reseñen la evolución, la condición actual del
el interés y el esmero que provoca, hacen que sujeto y la actitud terapéutica. Las anotaciones
los sucesos que en otros enfermos se asumirían de la historia clínica se fragmentan entre los di-
como “normales” (retrasos, olvidos, extravíos, ferentes profesionales que lo atienden.
problemas de comunicación) en esta situación
se vean agrandados y se consideren como más -Los estudios complementarios se informan de
severos y trascendentales. manera urgente, oralmente y sin una inscripción
adecuada. Cuando hay un registro documental
no siempre se incorpora a la historia clínica, sino
que queda directamente de la mano del médico,
LA UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS del paciente o de los familiares (6).
-Se atiende a los pacientes fuera del lugar físico
y del horario (pasillos, guardias, etc.), sin dis-
ponibilidad directa de los recursos del hospital EL PERSONAL SANITARIO
o centro sanitario y sin posibilidad de dejar
señalados los hallazgos: de la exploración, de -Falta una dirección explícita en la conducta
los estudios complementarios o de las decisio- clínica. No se identifica un director último de
nes que se adoptan. También se traduce en una la actuación y de las decisiones. Es posible que
mayor presión sobre el personal sanitario, en un exista al inicio del tratamiento, pero que desista
retraso y una peor atención del resto de usuarios al encontrarse tantos compañeros opinando y
citados; lo que origina quejas y un incremento del matizando sus opiniones. Unido a una mayor
estrés. Si precisa ingreso hospitalario, se hace en sensación de sentirse observado (“examinado”)
una planta o en una sala de mayor comodidad por parte del usuario y de otros compañeros.
pero no especializada en la patología específica
ni complejidad que le atañe. -Intervienen, opinan, colaboran y frecuentemente
dirigen el abordaje varios médicos de manera
-Las citaciones para consultas y exámenes com- simultánea por: solicitud del beneficiario o la
plementarios, se asignan de palabra y sin registro familia, deseo de colaborar, motivo de relaciones
documental con lo que quedan a expensas de la familiares u obligación. Se desglosa su patología
memoria y de la buena voluntad de las personas en cada una de sus vertientes y diferentes espe-
que se comprometen verbalmente a llevarlas a cialistas asumen el control de cada uno de estos
cabo, sin tener en cuenta otros compromisos; a problemas. No hay una comunicación apropiada,
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Juárez Jiménez MªV, et al - PUNTOS CLAVE EN EL SÍNDROME DEL PACIENTE RECOMENDADO
falta una persona de referencia y una orientación dos vertientes: evitar tendencias agresivas con la
común. intención de no incomodar al enfermo (aunque
puedan ser convenientes) o inclinarse a métodos
-Las líneas de actuación son variadas y a veces diagnósticos cruentos que originan una yatroge-
contradictorias porque se marcan al ritmo de la nia excesiva.
inspiración de los médicos, fuera de los protoco-
los de tratamiento. -Las pruebas diagnósticas se repiten innecesa-
riamente. Se estima que junto con las técnicas
-La atención se deja en manos de facultativos de habituales, en estos usuarios es preferible realizar
mayor prestigio y antigüedad. A pesar que su otros más modernos o que se consideran más es-
experiencia clínica y su capacidad en el manejo pecíficos. La reiteración de exámenes facilita que
de ciertas patologías pueda no ser la más apta. se obtengan falsos positivos y en función de estos
En algunos profesionales de renombre los cono- resultados, se instauren nuevos tratamientos.
cimientos clínicos se centran en un área diferente
de la especialidad o el prestigio se corresponde -Los criterios de sensibilidad y de especificidad
con el tiempo dedicado a trabajos sin trato directo de los procedimientos diagnósticos se alteran.
con el enfermo, como investigación (clínica y/o El médico tiende a sospechar con facilidad la
básica), docencia y formación. presencia de determinadas patologías con lo que
inconscientemente se aumenta la sensibilidad y,
-Se desconfía de los profesionales jóvenes. No se por lo tanto, el porcentaje de falsos positivos (5).
tiene en cuenta que pueden atender cotidiana-
mente y con solvencia patologías más complejas.
-Adquieren mayor validez las “consultas de pa- EL TRATAMIENTO
sillo” en las que otro médico, sin necesidad de
comprometerse, orienta la actitud ante un caso -Se emplean múltiples opciones terapéuticas, sin
clínico que se le plantea. Estos comentarios pue- un algoritmo claro, con intención de cubrir todos
den aportar una visión sesgada, puesto quien los los problemas del “enchufado” (demostrados,
pronuncia desconoce al paciente y no asume res- sospechados y predecibles).
ponsabilidades directas en las decisiones clínicas.
-El empleo de técnicas novedosas y sofisticadas
-Otros médicos que deberían colaborar en el se interpreta como una muestra de excelencia en
diagnóstico y/o en el tratamiento limitan su par- la atención clínica. Sin embargo, en estas técnicas
ticipación para evitar equivocarse y ser juzgados se tiene menos experiencia y pueden no haber
por otros facultativos. demostrado aún un beneficio clínico relevante
en relación con otras más contrastadas. Cuando
-El médico con parentesco con el “enchufado”, pasa estos tratamientos más novedosos y sofisticados
a asumir inconscientemente (por su parte y por el producen yatrogenia, aparece un problema aña-
resto del personal sanitario) el papel de médico de dido ya que se hace más difícil atenderlos y los
referencia. Aunque la patología no se encuentre médicos más solventes carecen de experiencia
dentro de su ámbito de capacitación, se le explican en estas complicaciones.
las actitudes y se le exige la toma de decisiones (6).
-Llega un momento en que es muy difícil conocer
qué problemas son consecuencia de la enferme-
dad y cuáles están inducidos por los diferentes
LOS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS enfoques. Además, es fácil entrar en una espiral
en que estas complicaciones inducen a emplear
-Falta información e interés sobre antecedentes más fármacos.
personales, exploración física y datos significa-
tivos (alergias, medicación, etc.). -Se adopta una actitud activa ante los diferentes
problemas médicos, con lo que se exacerba el
-Los estudios complementarios solicitados pue- “sesgo de tratamiento”. En caso de duda se tiende
den no ser los más indicados. Se suelen encontrar a tratar antes que “esperar la evolución”: es difí-
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cil retrasar u omitir tratamientos, aun en los de cientes más relevantes deben tener un médico
eficacia dudosa. Asimismo, la indicación de los responsable, que sea el punto de referencia (para
tratamientos, médicos o quirúrgicos, se adapta él mismo, la familia y para el resto del personal
al principio de “más es mejor” que defiende sanitario) que unifique y que mantenga un cri-
actitudes más agresivas (7). terio universal.
-Mantener los mismos criterios de prudencia
con respecto a los procedimientos diagnósticos
PREVENCIÓN y a los tratamientos que se emplean con los
demás (4).
En los “recomendados” se debe procurar dar la
misma prestación pero con más esmero, sin con- -Evitar la repetición inútil de exámenes. Solicitar
traponerse con el imperativo de aplicar el criterio la opinión de especialistas no vinculados con el
de justicia en el trato con el resto de usuarios asunto para que den una valoración no condicio-
(2)
. El mejor modo de prevenir el “síndrome del nada de los resultados de determinadas pruebas
recomendado” es (3): diagnósticas.
-Intentar mantener unas pautas de actuación -Cuando el entorno del paciente empuje a in-
básica y general a todos los enfermos. troducir pautas no contrastadas, es aconsejable
mantener las líneas de protocolos en los trata-
-Examinar periódicamente la propia conducta mientos, con un respaldo suficiente tanto en la
ante estos pacientes para detectar y corregir práctica habitual como bibliográfica de medicina
las desviaciones que se puedan cometer en el basada en la evidencia.
ejercicio diario.
-Estudiar y ejecutar una praxis clínica funda-
mentada en unos conocimientos clínicos sólidos. BIBLIOGRAFÍA
1. Sanz Rubiales A, del Valle Rivero ML, Flores Pérez LA,
-Tomar conciencia de esta realidad para poder ir
Hernansanz de la Calle S, García Recio C, López-Lara
corrigiéndola, poco a poco. Martín F. Síndrome del paciente recomendado. An Med
Interna (Madrid). 2002; 19: 430-3.
Para ello es necesario seguir unos pasos elemen-
tales en el “síndrome del recomendado” (3): 2. Sisó Almirall A, Farré Almacellas M. Síndrome del re-
comendado: entre el error y el dilema ético. Desarrollo
profesional. JANO. 2008. N.º 1.712
-Realizar desde el primer contacto con el indivi-
duo, una historia clínica que reúna antecedentes 3. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths
personales, anamnesis por aparatos, historia del due to medical errors: preventability is in the eye of the
reviewer. JAMA. 2001; 286: 415-20.
proceso actual y exploración física. No se debe
obviar una exploración por un falso pudor o 4. Graber M M, Gordon R, Franklin N. Reducing diag-
respeto. Este componente tradicional del acto nostic errors in medicine: what’s the goal? Acad Med.
médico no se puede sustituir con los modernos 2002; 77:981-92.
métodos analíticos o de imagen.
5. Bonet M, Mòdol Deltell JM, Tor J, Rego MJ, Tudela P,
Vilaseca B. Error diagnóstico en urgencias: relación
-Emplear la historia clínica y anotar en ella todos los con el motivo de consulta, mecanismos y trascendencia
estudios complementarios y la evolución clínica. clínica. Med Clin (Barc). 2005; 125:366-70.
6. Blendon RJ, DesRoches CM, Brodi M, Benson JM, Rosen
-Mantener un orden de horarios y citaciones. AB, Schneider E, et al. Patient safety: views of practicing
Guardar un documento ordenado de todos ellos physicians and public on medical errors. New Engl J
donde comprobar las fechas y el cumplimiento Med. 2002; 347:1933-40.
del programa.
7. Hernández Rodríguez MD, Gea Fernández P, Medina
Vargas L, Melgar García AC, Sánchez Pinilla M. Hiper-
-Identificar en todo momento a quien representa, tensión arterial dentro del síndrome del recomendado.
dirige o supervisa todo el tratamiento. Los pa- Hipertensión. 2002; 19: 327-8.
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