DEPRESION y TRASTORNO BIPOLAR

EN LA PRACTICA MEDICA
DRA. ELENA CASSO LEGUA
MEDICO PSIQUIATRA- HNERM
DEPRESION EN LA PRACTICA MEDICA
INTRODUCCION
CONCEPTOS
EPIDEMIOLOGIA
BASES NEUROBIOLOGICAS
CUADRO CLINICO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTO
CASO CLINICO:
Tras ser víctima de constantes burlas en el colegio y tener una fuerte discusión
con su madre, una joven de 14 años, a la que llamaremos Sonia, intentó
suicidarse lanzándose desde el quinto piso de su casa, en Lima. Los cables de
teléfono amortiguaron su caída y Sonia sobrevivió, pero se fracturó ambas
piernas.
Después de seis meses de dicho intento, Sonia no recuerda el dolor físico, sino el
momento en que se arrojó al vacío y, al darse cuenta de que su muerte era
inminente, se arrepintió de su decisión.
Felizmente, el hecho no acabó con su vida y ahora tiene una segunda
oportunidad que no todos tienen.
DEPRESION
Introducción
La depresión es el resultado de interacciones complejas entre factores sociales, psicológicos y
biológicos.
Sigmund Freud: “Una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de
amar, la inhibición de toda productividad y rebaja en el sentimiento de sí, se exterioriza en auto
reproches y auto denigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo.“
 La teoría del apego se centra en la tendencia a establecer lazos íntimos con individuos determinados
como un componente básico de la naturaleza humana. apegos inseguros o ansiosos en la infancia
puede llevar a que en la vida adulta el sujeto evite relaciones con los demás, incluyendo relaciones de
pareja, y opte por la soledad como estilo de vida, lo cual podría establecerse como un factor de riesgo
para la salud mental.
la investigación de la génesis de los trastornos mentales se enfocó en las primeras relaciones con los
padres y cuidadores, que se establecen como punto de partida en el desarrollo de diferentes
aptitudes del sujeto para la vida.
La heredabilidad del trastorno depresivo mayor se ha calculado en un aproximado del 37%.
DEPRESION
DEFINICIONES
Los trastornos depresivos se caracterizan por un sentimiento de tristeza, pérdida de interés
o de placer, sentimientos de culpa o autoestima baja, alteraciones del sueño o del apetito,
fatiga, falta de concentración e ideación suicida. La depresión puede ser duradera o
recurrente, de modo que deteriora sustancialmente la capacidad de la persona de
desempeñar su trabajo o rendir en sus estudios, o de hacer frente a su vida cotidiana. En su
forma más severa, la depresión puede conducir al suicidio.
Según la quinta edición del ¨Diagnostic Stadistical Manual of Mental Disorders¨ (DSM-5), la
depresión es un trastorno del estado de ánimo, donde la principal característica es una
alteración del humor y, según su temporalidad y origen sintomático, tiene una clasificación
particular; de esta manera se distingue el trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y
trastornos bipolares como los principales.
La depresión…
Empeora cualquier condición patológica.
 7 a 12 veces más de riesgo de trastornos isquémicos en pacientes mayores.
 45% de los pacientes que han presentado IAM padecen depresión
 15-20% de los pacientes con depresión padecen enfermedad coronaria.
 Infartos cerebrales silenciosos en la zona frontal.
 EPIDEMIOLOGÍA
La Depresión es tan prevalente en la población general (3-5%) sin embargo el 0.2% de los pacientes
deprimidos acuden al psiquiatra.
Es la causa principal de discapacidad a nivel mundial y contribuye de manera muy importante a la carga
mundial general de morbilidad. (OMS).
Se estima que la depresión afecta a más de 280 millones de personas en todo el mundo y que una de
cuatro personas sufrirá algún problema de este tipo a lo largo de su vida, sin importar su edad o condición
social .
En Perú hay 1 millón 700 mil personas con depresión. (2019). Un 80% de los suicidios están motivados por
depresión, que va más allá de sentirse triste.
La influencia de la salud mental en el bienestar físico también es importante, ya que cerca del 13% de las
enfermedades están asociadas a trastornos de salud mental.
Las depresiones son mas frecuentes en el sexo femenino (2:1). Puede ocurrir a cualquier edad.
Los cambios vitales son importantes como precipitantes.
Entre el 60% y 70% de los pacientes que se atienden en los servicios de salud mental del país son menores
de 18 años, los motivos de consulta más frecuente son los problemas emocionales (depresión y ansiedad),
conductuales, de aprendizaje y de desarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA
 CLASIFICACION
Dependiendo del número y de la intensidad de los síntomas, los episodios depresivos pueden clasificarse como leves, moderados o graves.
Según su presentación pueden ser:
Ciclotimia: trastorno leve y de curso crónico.
El trastorno depresivo grave: también llamado depresión grave, se caracteriza por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad
para trabajar, dormir, estudiar, comer, y disfrutar de las actividades que antes resultaban placenteras. La depresión grave incapacita a la persona y le
impide desenvolverse con normalidad. Un episodio de depresión grave puede ocurrir solo una vez en el curso de la vida de una persona, pero
mayormente, recurre durante toda su vida.
Trastorno depresivo recurrente: se caracteriza por repetidos episodios de depresión. Durante estos episodios, hay estado de ánimo deprimido,
pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, reducción de la energía que produce una disminución de la actividad, todo ello durante un mínimo
de dos semanas. Muchas personas con depresión también padecen síntomas de ansiedad, alteraciones del sueño y del apetito, sentimientos de
culpa y baja autoestima, dificultades de concentración e incluso síntomas sin explicación médica.
Depresión psicótica: ocurre cuando una enfermedad depresiva grave está acompañada por alguna forma de psicosis, tal como ruptura con la
realidad, alucinaciones y delirios.
Depresión posparto: se diagnostica si una mujer que ha dado a luz recientemente sufre un episodio de depresión grave dentro del primer mes
después del parto. Se calcula que del 10 al 15% de las mujeres padecen depresión posparto luego de dar a luz.
Trastorno afectivo bipolar: este tipo de depresión consiste característicamente en episodios maníacos y depresivos separados por intervalos con
un estado de ánimo normal. Los episodios maníacos cursan con estado de ánimo elevado o irritable, hiperactividad, autoestima excesiva y
disminución de la necesidad de dormir.
ETIOLOGIA
Teoría de las Monoaminas

Existe evidencia que niveles anormales de la

serotonina (5-HT), norepinefrina y
dopamina, neurotransmisores aminérgicos
que actúan en las neuronas del sistema
nervioso central, podrían ser importantes en
la fisiopatología de la depresión.
ETIOLOGIA
Teoría de las Monoaminas

SEROTONINA: La serotonina ejerce importante acción en el humor, conducta, movimiento, apreciación del dolor,
actividad sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo de sueño-vigilia. La mayoría de la
serotonina cerebral se genera en los núcleos del rafé. Se postula que está en déficit, y de las células que la usan, lo
que producen disminución de la MAO(que degrada las cateolaminas y la serotonina).

NORADRENALINA: El Locus coeruleus (LC) es el núcleo del encéfalo, en el tallo cerebral, que genera la
noradrenalina (NA); las neuronas del LC envían sus axones principalmente a las estructuras límbicas, que incluyen la
amígdala, la formación hipocámpica y la corteza prefrontal. Existe hiperactividad de los receptores alfa
adrenérgicos lo cual lleva a inhibir la producción de NA en las sinapsis cerebrales.

La DOPAMINA: es principalmente un neurotransmisor inhibitorio. Este neurotransmisor, en las vías

mesocortical y mesolímbica, participa en el mantenimiento del estado de alerta. Se encuentra
disminuida y se observa disfunción de la vía mesolímbica dopaminérgica.
ETIOLOGIA
Neuroendocrina
La actividad excesiva del eje hipotalámico-
hipofisario-suprarrenal (HHS) podría ser revertidos tras
la administración crónica de antidepresivos.
En la depresión, la hipercortisolemia es producida por
incrementada hormona liberadora de corticotropina e
inhibición por retroacción reducida del eje HHS.
En el eje hipotálamo, pituitaria tiroides se reportan
anomalías, aumento de la hormona liberadora de la
tirotrofina (TRH) en LCR, respuesta aplanada de la
liberación de TSH al estimulo con TRH, se presenta en el
25 % de pacientes con Depresión mayor.
ETIOLOGIA
Factores Genéticos
El T. depresivo mayor es 1.5 a 3 veces más común en
familiares de primer grado. Que la población en general.
La heredabilidad se calcula entre 36 a 75%, demostrando
claramente el componente genético.

Factores Psicológicos y Psicosociales:

Freud postuló que la depresión se debía a la identificación
con la persona fallecida (en el duelo) y la ambivalencia que
siente el niño hacia sus padres en periodos tempranos de
la vida, con sentimientos posteriores de culpa.
La separación y la pérdida en la niñez presdisponen a la
depresión en la adultez, asimismo el trauma y abuso
sexual se asocia a inicio temprano de síntomas en las
mujeres. Las situaciones estresantes y la viudez aumentan
la incidencia de Depresión.
Para Beck: el pensamiento distorsionado que produce
visión negativa de si mismo del mundo y del futuro es el
problema básico.
 CUADRO CLiNICO
• Sentimientos de tristeza, ganas de llorar, vacío o desesperanza

• Arrebatos de enojo, irritabilidad o frustración, incluso por asuntos de poca importancia

• Pérdida de interés o placer por la mayoría de las actividades habituales o todas, como las relaciones sexuales, los pasatiempos o los deportes

• Alteraciones del sueño, como insomnio o dormir demasiado

• Cansancio y falta de energía, por lo que incluso las tareas pequeñas requieren un esfuerzo mayor

• Falta de apetito y adelgazamiento, o más antojos de comida y aumento de peso

• Ansiedad, agitación o inquietud

• Lentitud para razonar, hablar y hacer movimientos corporales

• Sentimientos de inutilidad o culpa, fijación en fracasos del pasado o autorreproches

• Dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones y recordar cosas

• Pensamientos frecuentes o recurrentes sobre la muerte, pensamientos suicidas, intentos suicidas o suicidio

• Problemas físicos inexplicables, como dolor de espalda o de cabeza

 Cuadro clinico
DEPRESION ENMASCARADA
Sintomas frecuentes:
Casi el 10% de las personas que acuden a los centros de •Cefaleas
Asistencia Primaria quejándose de dolores físicos
realmente están padeciendo depresión y solamente la •Parestesias
mitad de ellos recibe un diagnóstico adecuado. •Dolor en la espalda
•Vértigo
Es una de las formas en la que se manifiesta la
depresión. Consiste en la somatización de un trastorno •Trastornos cardíacos
psicológico, la persona sufre mentalmente, pero, al •Ansiedad
centrarse en su malestar físico, en muchas ocasiones ni •Problemas digestivos
siquiera reporta a su médico la tristeza y la apatia.
•Cansancio, astenia y fatiga
tras recetar fármacos al paciente, no se ha notado •Pérdida de apetito
mejora alguna. no conectan con sus sentimientos ni •Pérdida del deseo sexual
emociones. no todo el mundo reconoce que tiene un
problema psicológico. menor estigmatización. •Problemas de sueño
•Insomnio tardío
Depresión como comorbilidad
DEPRESION: DIAGNOSTICO CIE10
DEPRESION: DIAGNOSTICO DSM-V
Diagnostico diferencial :
Diagnostico diferencial :
LA DEPRESIÓN EN LA SALUD PÚBLICA
La provisión de servicios de salud mental, han
iniciado acciones de promoción / prevención de
salud mental y aunque existe el desconocimiento
de esta temática, un prejuicio cultural y una
resistencia para la búsqueda de ayuda con
profesionales e instituciones de salud mental por
temor a la estigmatización social, la ausencia de
atención adecuada y oportuna forman parte
esencial del problema.
TRATAMIENTO
PSICOFARMACOS Combina el uso de fármacos antidepresivos con
psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal
en la mayoría de los casos de depresión.
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) está indicada
en la depresión psicótica , cuando hay alto riesgo
PSICOTERAPIA suicida y cuando no hay respuesta al tratamiento
farmacológico.

TEC
 TRATAMIENTO
Antidepresivos:
Antidepresivos Tricíclicos (ATC): imipramina y la amitriptilina
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Fenelzina, Selegilina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: ISRS
Fluoxetina
Citalopram
Sertralina
Paroxetina
Escitalopram
Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) son similares a los ISRS: Los más comunes son
venlafaxina y Mirtazapina
El bupropión actúa de manera diferente que los ISRS o los IRSN, Sobre NA y Dopamina. También trata el trastorno
afectivo estacional y ayuda a dejar de fumar.
Prevención de la Depresión
Algunas de las prácticas que ayudan a prevenir la depresión son:
Mantener un vínculo activo con la familia, ésta como sistema y red de apoyo social informal cumple
con dos funciones básicas que son asegurar la supervivencia, el bienestar físico, la suficiencia de
alimento y vestido y proporcionar los vínculos afectivos, no solo en la enfermedad, sino también en
su rehabilitación.
Contar con redes sociales activas
La actividad física tiene efectos favorables sobre la disminución del riesgo de padecer de depresión.
Evitar el aislamiento social es un pilar fundamental para evitar el declive físico y mental.
Las intervenciones para prevenir los problemas de salud mental están dirigidas a contrarrestar los
factores de riesgo y reforzar los factores protectores a lo largo de la vida, con el fin de modificar esos
procesos que contribuyen a la enfermedad mental
Actualmente durante la pandemia por COVID-19 se observa un incremento de casos en la población
de trastornos mentales, por lo cual se han implementado medidas como consultas virtuales y líneas
de ayuda.
TRASTORNO BIPOLAR EN LA
PRACTICA MEDICA

DRA. ELENA CASSO LEGUA

MEDICO PSIQUIATRA- HNERM
DEFINICION
El trastorno bipolar es una afección que puede provocar cambios de ánimo intensos,
cambios en el comportamiento, los niveles de energía y los niveles de actividad. Es decir que
es la alteración patológica del estado del ánimo, que se manifiesta por la presencia tanto de
episodios depresivos como maníacos, mixtos o hipomaníacos; por lo general separados por
intervalos asintomáticos
El trastorno bipolar era también llamado depresión maníaca y psicosis maniacodepresiva.
No se conoce la causa exacta del trastorno bipolar. Es probable que varios factores influyan
incluyendo la genética, psicológicos, psicosociales.
Epidemiología:
Según la OMS, en octubre de 2015, el 3% de la población mundial (350 millones de personas en
el mundo aproximadamente) tenían enfermedad bipolar, presentándose en todas las culturas y
razas.
Este desorden se caracteriza por su curso cíclico y su gran polimorfismo. El fuerte impacto sobre
la función ocupacional y social que tiene ha llevado a calificarla como una de las enfermedades
de mayor discapacidad
Es difícil estimar la incidencia de TB, esto es porque la enfermedad se hace evidente después de
un largo periodo. Usualmente en el primer episodio no es diagnosticada debido a que en la
mayoría de los casos comienza con un episodio depresivo.
El inicio del TB tiene lugar entre la adolescencia tardía y la adultez joven, alrededor de los 25
años, aunque se plantea que es una enfermedad habitualmente subdiagnosticada, por lo
general tratada como depresión unipolar, y conlleva por tanto a una importante demora
diagnóstica.
Causas
Se desconoce la causa exacta del trastorno bipolar, pero este puede implicar:
Factores Biológicos:
El sistema límbico es el responsable de regular las emociones y de que el estado de ánimo esté estable y
acorde a las circunstancias. En el trastorno bipolar, el sistema límbico funciona erróneamente, por lo que
su estado de ánimo sufre bruscas alteraciones sin que necesariamente exista un motivo personal, laboral,
familiar o social que lo justifique. Los neurotransmisores como la dopamina, la serotonina y la
acetilcolina juegan un papel crucial en cada fase. En las fases maníacas existe un aumento de los niveles
de dopamina, y en las depresivas, una disminución de la serotonina. Hormonas, como la tiroxina, también
son importantes, pude verse aumento de la TSH a la estimulación con TRH.
Estudios muestran pérdida de materia gris en áreas prefrontales, agrandamiento de ventriculos
cerebrales, pérdida de tejido en ganglios basales, y estructuras temporales y mesiales.
Disfunción del lóbulo frontal
Genética. El trastorno bipolar es más frecuente en personas que tienen un familiar de primer grado con
esta enfermedad, el riesgo es de 8%. Estudios de ligamiento encuentran cambios en los cromosomas
4,5,11,12,18,21 y 22.
Factores Psicológicos:
Factores del desarrollo psicológico del niño en los 2 primeros años de vida. Freud postula que
en la melancolía hay una pérdida de la autoestima y exhibe conductas autodestructivas y que
son reproches contra el fallecido, también a la ambivalencia en el periodo oral y anal.
Abraham sostiene que la manía es una negación psicológica de la depresión, sería como un
estado compensatorio de una depresión subyacente.
Psicosociales:
Son importantes en pacientes con inicio tardío de la enfermedad, las crisis son precipitadas en
eventos externos.
Problemas laborales, duelo, un logro importante, un golpe fortuna, o el logro de una meta.
Tipos
El trastorno bipolar I incluye episodios maníacos que duran al menos 7 días o
síntomas maníacos tan graves que necesita atención hospitalaria inmediata y los
episodios depresivos también son frecuentes. Suelen durar al menos dos semanas.
Este tipo de trastorno bipolar también puede implicar episodios mixtos
El trastorno bipolar II se define por episodios depresivos mayores, acompañados de
por lo meos un episodio hipomaníaco. La hipomanía es una versión menos grave de
la manía
El trastorno ciclotímico o ciclotimia también presenta síntomas hipomaníacos y
depresivos, pero no son tan intensos o duraderos como los episodios hipomaníacos
o depresivos. Los síntomas suelen durar al menos dos años en adultos y un año en
niños y adolescentes
Espectro Bipolar: Cuando los síntomas no son tan típicos o la evolución es
diferente y de acuerdo a la clasificación no pertenecerían al TB.
Manía e hipomanía
La manía y la hipomanía son dos tipos diferentes
de episodios, pero tienen los mismos síntomas.
La manía es más grave que la hipomanía y causa
problemas más notorios en el trabajo, la escuela
y las actividades sociales, así como dificultades
en las relaciones.
Además, la manía puede provocar una
desconexión de la realidad (psicosis) y requerir
hospitalización.
Episodios anormales de optimismo, nerviosismo
o tensión
Aumento de actividad, energía o agitación
Sensación exagerada de bienestar y confianza
en sí mismo (euforia)
Menor necesidad de dormir
Locuacidad inusual
Frenesí de ideas
Distracción
Tomar malas decisiones, como hacer compras
compulsivas, tener prácticas sexuales riesgosas o
hacer inversiones absurdas
Diagnóstico
Para determinar trastorno bipolar, comprende:
Exploración física. El médico puede realizarte una exploración física y análisis de laboratorio
para identificar cualquier problema médico que pudiera estar causando los síntomas.
Evaluación psiquiátrica. El psiquiatra realiza la entrevista explorando sus pensamientos,
sentimientos y patrones de comportamiento, solicitar a tus familiares o amigos cercanos que
brinden información sobre tus síntomas.
Llevar un registro del estado de ánimo. Elaborar un registro diario de tu estado de ánimo,
los patrones de sueño u otros factores que podrían ayudar con el diagnóstico y a encontrar el
tratamiento correcto.
Criterios para el trastorno bipolar. El psiquiatra puede comparar los síntomas con los
criterios para el trastorno bipolar y trastornos relacionados que se describen en el CIE 10 o
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5).
Criterios diagnosticos
Factores que se relacionan con episodios
maníacos.
 Tratamiento
El trastorno bipolar es una afección crónica. El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas, puede comprender:
Farmacológico: Los medicamentos indicados para equilibrar de inmediato los estados de ánimo.
Tratamiento continuo. El trastorno bipolar requiere tratamiento con medicamentos de por vida, incluso durante los períodos
intercrisis. Aquellas personas que se saltean el tratamiento de mantenimiento tienen un mayor riesgo de que reaparezcan los
síntomas o de que los cambios menores en su estado de ánimo se conviertan en episodios completos de manía o de depresión.
Programas de tratamiento de día. Es posible que el médico recomiende un programa de tratamiento de día. Estos programas
brindan el apoyo y la terapia que necesitas mientras mantienes los síntomas bajo control.
Tratamiento del abuso de sustancias. Si hay problemas de consumo de alcohol o drogas, también necesitará un tratamiento para el
abuso de sustancias. De lo contrario, puede que sea difícil controlar el trastorno bipolar.
Hospitalización. El médico puede recomendar la hospitalización si hay comportamientos peligrosos, pensamientos de suicidio o
está desconectado de la realidad (en estado psicótico). Recibir tratamiento psiquiátrico en un hospital va a estabilizar el estado de
ánimo, ya sea un episodio maníaco agudo o depresivo mayor.
 TEC: en la manía severa, casos refractarios al tratamiento, depresiones psicóticas con riesgo suicida.
Psicoterapia: TCC, comportamental, psicoanálisis, psicoeducación.
Estabilizadores del estado de ánimo.
Los ejemplos de estabilizadores del estado de ánimo comprenden : el litio, el ácido valproico , la
carbamazepina y lamotrigina.
Antipsicóticos.
Si persisten los síntomas de depresión o manía a pesar del tratamiento con otros medicamentos,
puede resultar útil añadir un medicamento antipsicótico como olanzapina (Zyprexa), risperidona
(Risperdal), quetiapina (Seroquel), aripiprazol (Abilify), ziprasidona (Geodon), lurasidona (Latuda) o
asenapina (Saphris).
Antidepresivos.
Controversial. Debido a que, en ocasiones, los antidepresivos pueden desencadenar un episodio
maníaco, por lo general, se recetan junto con un estabilizador del estado de ánimo o un antipsicótico.
Ansiolíticos.
Las benzodiacepinas pueden ayudar con la ansiedad y mejorar el sueño, pero suelen utilizarse a corto
plazo.
Complicaciones
Si no se trata, el trastorno bipolar puede provocar problemas graves que afectan todos los
aspectos de la vida, como:
Problemas relacionados con el consumo de alcohol y de drogas
Suicidio o intentos de suicidio
Problemas legales o financieros
Relaciones dañadas
Desempeño deficiente en el trabajo o en la escuela
Bibliografía:
Organización Mundial de la Salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Resumen analítico del informe final. OMS; 2008.
Lineamientos de política sectorial de salud mental del Ministerio de salud. 2018
Organización Mundial de la Salud. Depresión [Internet]. 2021 .
Urgencias Psiquiátricas. Rachel lipson glick y col. Ed. Española 2021
La depresión y su impacto en la salud pública-Rev. Méd Hondur, Vol. 89, Supl No.1 2021 pp. S1-68.
• Organización Mundial de la Salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Resumen analítico del informe final.
OMS; 2008
• Lineamientos de política sectorial de salud mental del Ministerio de salud. 2018
• CIE 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento
• Kaplan & Sadock: Sinopsis de psiquiatría. 10° Edición.
• Urgencias Psiquiatricas. Rachel Lipson y col. Edit.Wolters Kluwer. 2021
• Neurociencia en Psiquiatría Edmund Higgins, Mark George. Edit.Wolters Kluwer. 2019.
GRACIAS