9/12/2019 Abstinencia de glucocorticoides - UpToDate 9/12/2019 Abstinencia de glucocorticoides - UpToDate

lo siguiente:

● Cuando se ha obtenido el beneficio terapéutico máximo deseado

Autores Dr. Daniel E Furst, Kenneth G Saag, MD, MSc ● Cuando se ha obtenido un beneficio terapéutico inadecuado después de un ensayo
Editor de sección: Eric L Matteson, MD, MPH adecuado
Subdirector: Mónica Ramírez Curtis, MD, MPH ● Cuando los efectos secundarios, como la osteoporosis o la hipertensión, se vuelven graves
Divulgaciones del contribuyente o incontrolables con medicamentos.
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo. Además, hay dos complicaciones que requieren el cese inmediato de los glucocorticoides o
una reducción rápida significativa, en lugar de disminuir gradualmente:
Revisión de literatura actualizada hasta: noviembre de 2019. | Última actualización de este tema: 12 de julio
de 2019.
● Psicosis aguda inducida por esteroides que no responde a los medicamentos antipsicóticos
● Ulceración corneal inducida por el virus del herpes, que puede conducir rápidamente a la
INTRODUCCIÓN perforación de la córnea y posiblemente a ceguera permanente.

La terapia crónica con glucocorticoides se usa en el tratamiento de una variedad de trastornos Si no es posible la interrupción inmediata (p. Ej., Debido a una necesidad clínica crítica), se

debido a sus potentes efectos antiinflamatorios y, ocasionalmente, porque se cree que tiene recomienda encarecidamente el uso de la dosis más baja necesaria y luego la interrupción de

actividad inmunosupresora [ 1 ]. Entre las enfermedades reumáticas en las que se usan con los esteroides lo antes posible.

frecuencia los glucocorticoides se encuentran la artritis reumatoide, la vasculitis de vasos

grandes y pequeños, el lupus eritematoso sistémico, la polimialgia reumática y, en algunos
PREPARACIONES DE GLUCOCORTICOIDES La
casos, la artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal [ 1 ].
prednisona será el agente discutido, aunque hay otras preparaciones de glucocorticoides
A pesar de su eficacia, los efectos secundarios inducidos por esteroides generalmente
disponibles ( tabla 1 ) (ver "Uso farmacológico de glucocorticoides" ). Estas preparaciones están
requieren una disminución gradual del medicamento tan pronto como la enfermedad que se
disponibles en varias concentraciones (p. Ej., 1, 2, 5, 10, 20 mg para prednisona) y en varias
está tratando esté bajo control. La reducción debe hacerse con cuidado para evitar tanto la
formulaciones (tabletas, preparaciones intravenosas, preparaciones intramusculares y
actividad recurrente de la enfermedad subyacente como la posible deficiencia de cortisol como
supositorios rectales). Las diferencias en la absorción o el metabolismo de estas diversas
resultado de la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA) durante el período de
concentraciones y formulaciones podrían afectar la capacidad de disminuir los esteroides.
terapia con esteroides. (Ver "Uso farmacológico de glucocorticoides", sección sobre 'Supresión
Afortunadamente, la mayoría de las preparaciones de prednisona y prednisolona disponibles en
del eje HPA' ).
el mercado parecen ser bioequivalentes . Esto puede ilustrarse con las siguientes
Este tema discute los principales problemas relacionados con la disminución gradual, los observaciones: -
regímenes que usamos en la mayoría de los pacientes y otros regímenes de disminución
estudios
● Los in vivo con hombres sanos en un estudio cruzado no revelaron diferencias
gradual de glucocorticoides que se han informado en la literatura.
estadísticas en ningún parámetro farmacocinético con cinco preparaciones de prednisona
Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal se oral diferentes [ 2 ].
presentan por separado. (Ver "Manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal en adultos"
● La absorción rectal y oral de metilprednisolona son equivalentes, con una biodisponibilidad
y "Tratamiento de insuficiencia suprarrenal en adultos" .)
relativa de administración oral a rectal de 90 por ciento [ 3 ].

● La biodisponibilidad sistémica de prednisona es equivalente a la de prednisolona (0,77 a

INDICACIONES PARA RETIRAR LOS GLUCOCORTICOIDES
0,80) [ 4 ]. La prednisona en sí es biológicamente inactiva, pero se convierte rápidamente

Es útil revisar brevemente las indicaciones para la abstinencia de glucocorticoides antes de en la forma activa prednisolona. Sin embargo, los pacientes con enfermedad hepática

discutir los diferentes regímenes de abstinencia de glucocorticoides. Estas indicaciones incluyen grave pueden tener dificultades para convertir la prednisona en prednisolona; En tales
pacientes, es posible que uno no obtenga el mismo efecto de prednisona que de
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prednisolona. Además, ciertas interacciones farmacológicas pueden afectar el metabolismo
y la biodisponibilidad de la prednisona. Como ejemplo, los barbitúricos, la fenitoína o la
rifampicina atenúan los efectos biológicos de los glucocorticoides ( tabla 2 ).
Farmacocinética de esteroides : los regímenes de disminución gradual podrían verse
influidos si la distribución del fármaco cambia a dosis de prednisona variables . Aunque existe
una tendencia hacia una cinética dependiente de la dosis, con dosis más altas que se eliminan
más rápidamente, el efecto es relativamente pequeño y generalmente no tiene gran importancia
clínica [ 5-7 ].
Otros factores pueden influir en la farmacocinética. Un estudio interesante examinó a 54
pacientes de diferentes edades que recibieron metilprednisolona oral e intravenosa y
prednisolona [ 8 ]. Once pacientes (20 por ciento) demostraron una cinética inusual. Su
eliminación de drogas fue aproximadamente el doble que la del resto de la población sin una
causa identificable. Otros hallazgos incluyeron la absorción incompleta de glucocorticoides en
cuatro pacientes y una correlación inversa (r = -0.88) entre el aclaramiento de prednisolona y la
edad, lo que significa que una dosis dada puede tener un mayor efecto en las personas
mayores. Esta relación con la edad ha sido confirmada en otros estudios [ 9] Además, el
aclaramiento de prednisolona también es más lento en los afroamericanos en comparación con
los caucásicos [ 10 ].
Con este grado de variabilidad interpaciente en la cinética, es concebible que algunos pacientes
puedan mostrar mayores síntomas de abstinencia que otros. Esto puede ocurrir a pesar de la
diferencia conocida entre la cinética de glucocorticoides en plasma y la actividad biológica.
SUPRESIÓN DEL EJE HIPOTALÁMICO-PITUITARIO-ADRENAL La
administración de glucocorticoides exógenos puede suprimir el eje hipotalámico-pituitario-
suprarrenal (HPA). El cese abrupto, o la abstinencia demasiado rápida, de glucocorticoides en
tales pacientes puede causar síntomas de insuficiencia suprarrenal. La supresión de HPA y las
manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal se presentan por separado. (Ver "Uso
farmacológico de glucocorticoides", sección sobre "Supresión del eje HPA" y "Manifestaciones
clínicas de insuficiencia suprarrenal en adultos" .)
Identificación de pacientes con supresión de HPA : la potencia, la dosis y la duración del
uso de glucocorticoides son predictores importantes pero imperfectos de la presencia de
supresión de HPA [ 11 ]. Una decisión clínica sobre el riesgo de un paciente particular de tener
supresión de HPA guía la toma de decisiones posteriores sobre la disminución gradual de
glucocorticoides. Los pacientes expuestos a glucocorticoides se pueden clasificar y controlar de
la siguiente manera:
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● Los pacientes sospechosos de tener supresión de HPA que de otra manera son candidatos
para la abstinencia de glucocorticoides pueden ser estrechados con precaución. (Ver
'Regímenes de reducción gradual' a continuación).
● Los pacientes que tienen un riesgo bajo de supresión clínicamente significativa de HPA
pueden destetar los glucocorticoides según lo dicte el control de la actividad de la
enfermedad y no la preocupación por la insuficiencia suprarrenal.
● Los pacientes para quienes la probabilidad de supresión de HPA es incierta, pero para
quienes las consecuencias de desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda son graves (p. Ej.,
El paciente que está por someterse a una cirugía mayor), pueden beneficiarse de la prueba
de la reserva funcional de HPA para guiar aún más terapia.
Las características de los pacientes con probabilidad de tener supresión de HPA y aquellos con
poca probabilidad, o para quienes la probabilidad de supresión de HPA es incierta, se discuten
con más detalle por separado (ver "Uso farmacológico de glucocorticoides", sección sobre
"Supresión del eje HPA" y "El manejo del paciente quirúrgico que toma glucocorticoides",
sección sobre "Evaluación de la supresión del eje HPA" ). El siguiente es un breve resumen:
HPA represión probable - Los pacientes que han recibido glucocorticoides y que se
reúnen se presumen los siguientes criterios para la supresión tiene HPA:
● Cualquier persona que haya recibido una dosis de glucocorticoides comparable con más de
20 mg de prednisona al día durante más de tres semanas.
● Cualquier persona que haya recibido una dosis vespertina / a la hora de acostarse de ≥5
mg de prednisona durante más de unas pocas semanas.
● Cualquier paciente que tenga una apariencia cushingoide.
Dichos pacientes no necesitan pruebas para evaluar su función HPA, pero deben ser tratados
como cualquier paciente con insuficiencia suprarrenal secundaria, incluido el uso de un
brazalete o collar de alerta médica y una tarjeta de información médica de emergencia.
Aconsejamos a los pacientes que toman glucocorticoides con presunta supresión de HPA que
busquen atención médica inmediata para una intervención diagnóstica y terapéutica si
desarrollan síntomas de insuficiencia suprarrenal. Es razonable que los pacientes sin acceso a
atención médica cercana lleven una jeringa precargada de 1 ml que contenga 4 mg de fosfato
de dexametasona para inyectarse en emergencias. (Ver "Uso farmacológico de
glucocorticoides", sección "Complicaciones del uso crónico" ).
Es improbable la supresión de HPA : los pacientes que cumplen uno de los siguientes
criterios con respecto al uso de esteroides tienen menos probabilidades de tener un HPA
suprimido y, por lo tanto, pueden destetar los glucocorticoides, según sea apropiado para la
enfermedad subyacente.
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● Un paciente que ha recibido alguna dosis de glucocorticoide durante menos de tres
semanas.
● Pacientes tratados con prednisona en días alternos a una dosis de menos de 10 mg (o su
equivalente)
Riesgo intermedio / incierto de supresión de HPA : los pacientes que tienen un riesgo
intermedio o incierto de supresión de HPA incluyen aquellos con las siguientes características:
● Aquellos que toman de 10 a 20 mg de prednisona por día durante más de tres semanas.
● Cualquier paciente que haya tomado una dosis de menos de 10 mg de prednisona por día
durante más de unas pocas semanas (siempre que no se tome como una dosis única antes
de acostarse )
Si la retirada de los glucocorticoides está indicada de otra manera, la reducción gradual de la
dosis es apropiada para estos pacientes con un riesgo intermedio o incierto de supresión de
HPA. Dichos pacientes no necesitan ser probados para la reserva funcional de HPA a menos
que se considere la interrupción abrupta o que el paciente se enfrente a un estrés agudo como
la cirugía. En el último caso, se pueden administrar dosis de estrés de glucocorticoides ( tabla 3
) o, si el tiempo lo permite, evaluar la capacidad de respuesta de la glándula suprarrenal con
una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH [cosintropina]). (Ver
"Pruebas iniciales de insuficiencia suprarrenal: cortisol basal y la prueba de estimulación con
ACTH" ).
Estimación de la supresión de HPA : identificar el grado de supresión de HPA no es
clínicamente simple. Por lo tanto, en la práctica es inusual realizar pruebas de la función HPA
antes de comenzar el proceso de abstinencia de glucocorticoides. Sin embargo, como se señaló
anteriormente, en ciertos entornos (p. Ej., El paciente para el que se planea la cirugía electiva),
tales pruebas pueden estar justificadas. (Ver "Manejo del paciente quirúrgico que toma
glucocorticoides", sección sobre "Evaluación de la supresión del eje HPA" ).
La respuesta a la administración de ACTH sintética es el método preferido para evaluar la
función adrenocortical. Aunque la prueba de cosintropina no proporciona información sobre la
función hipotalámica, tiene la ventaja de que se puede realizar en el consultorio o en la clínica
en el transcurso de aproximadamente una hora. Los resultados de la prueba deben estar
disponibles dentro de horas o días a partir de entonces (Ver "Pruebas iniciales de insuficiencia
suprarrenal: cortisol basal y la prueba de estimulación con ACTH" ).
Prueba de estimulación con ACTH en dosis bajas : en la mayoría de los pacientes que
requieren pruebas, utilizamos la prueba de ACTH en dosis bajas (1 mcg) para las pruebas
iniciales. La prueba de baja dosis de ACTH y los criterios de una respuesta suprarrenal normal
se revisan en detalle en otra parte. (Ver "Pruebas iniciales de insuficiencia suprarrenal: cortisol
basal y la prueba de estimulación con ACTH" ).
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Otras pruebas no abordan la respuesta suprarrenal al estrés (p. Ej., Cortisol en plasma o
excreción urinaria de cortisol), no son prácticas debido a la disponibilidad limitada de
medicamentos ( prueba de estimulación con metirapona ) o están asociadas con riesgos
potenciales (prueba de hipoglucemia inducida por insulina).
Recomendación : las pruebas para la función del eje HPA son apropiadas cuando los
pacientes usan ≤5 mg / día de prednisona y existe dificultad para reducir aún más la dosis
debido a síntomas no relacionados con la enfermedad. (Ver "Pruebas iniciales de insuficiencia
suprarrenal: cortisol basal y la prueba de estimulación con ACTH", sección sobre "Prueba de
estimulación con ACTH en dosis bajas" .)
OTRAS FORMAS DE DEPENDENCIA DE GLUCOCORTICOIDES
Se han identificado otras formas de dependencia de esteroides (más allá de la evidencia
sintomática y bioquímica de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal [HPA]) que
pueden dificultar la disminución de los esteroides. Estos incluyen [ 12,13 ]:
● Dependencia psicológica de los esteroides.
● Reclutamiento de la enfermedad para la cual se recetó el medicamento.
● Síntomas de insuficiencia suprarrenal aparente a pesar de la función normal de HPA y la
falta de recrudecimiento de la enfermedad.
RÉGIMEN DE CONEXIÓN
Existe una escasez de evidencia clínica que respalde cualquier régimen particular de
disminución
gradual
de glucocorticoides. Los datos publicados, controlados y derivados de ensayos no abordan
específicamente el tema del destete de los pacientes con glucocorticoides a dosis moderadas o
altas a largo plazo en trastornos reumáticos crónicos u otros trastornos inflamatorios. Las
siguientes revisiones ilustrativas y estudios seleccionados han abordado principalmente el
efecto de los regímenes de disminución gradual de glucocorticoides sobre la actividad de la
enfermedad subyacente:
● Una revisión sistemática de 2013 de los regímenes de disminución gradual de
glucocorticoides para la artritis reumatoide encontró seis ensayos aleatorios y cuatro
ensayos de extensión a largo plazo con datos limitados y gran variabilidad en los
regímenes de disminución gradual [ 14]] La disminución gradual de glucocorticoides fue
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menos exitosa en pacientes con mayor duración de la enfermedad. Las tasas de éxito
fueron del 31 al 42 por ciento en pacientes con 6,3 y 9,3 años de enfermedad,
respectivamente, mientras que las tasas de éxito en pacientes con menos de dos años de
duración de la enfermedad oscilaron entre el 78 y el 92 por ciento. Pocos ensayos
describieron un régimen de disminución específico para la abstinencia de glucocorticoides.
Dos ensayos aleatorios recomendaron una variante de disminución gradual omitiendo más
días entre las dosis pero manteniendo la dosis sin cambios (p. Ej., 7,5 mg en días alternos
durante dos semanas, luego cada tercer día durante dos semanas, luego se descontinuó).
Otro estudio disminuyó la dosis de prednisona en 1 mg cada cuatro semanas a dosis
inferiores a 5 mg al día.
● Una revisión sistemática de 2002 encontró nueve ensayos controlados con asignación
aleatoria de pacientes que compararon diferentes regímenes de disminución gradual de
glucocorticoides [ 15 ]. Los informes publicados revisados trataron casi exclusivamente
(siete de nueve ensayos) con el tratamiento del asma o las exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y generalmente evaluaron las tasas de
recaída y / o las medidas fisiológicas (como las tasas de flujo espiratorio máximo, los
volúmenes espiratorios forzados, o saturación de oxígeno) ya que los pacientes fueron
destetados de glucocorticoides sistémicos a inhalados.
Los autores de la revisión concluyeron que no hubo diferencias significativas entre los
regímenes de disminución gradual de glucocorticoides abruptos, rápidos o lentos para
estos resultados en el asma o la EPOC. Los otros dos ensayos revisados fueron regímenes
de disminución gradual de 7 versus 15 semanas en la enfermedad de Crohn y disminución
gradual de 10 versus 21 semanas en pacientes con trasplante de médula ósea con
enfermedad de injerto contra huésped [ 16,17 ]. Nuevamente, en estos dos últimos estudios
no hubo diferencias clínicamente significativas en los resultados entre los conos más cortos
y más largos.
● Un ensayo evaluó a 46 niños con síndrome nefrótico que fueron tratados con altas dosis de
prednisolona (60 mg / m 2 por día) [ 18 ]. La disminución gradual se realizó durante ocho
semanas o siete meses. Veintinueve niños en el grupo de reducción gradual recibieron 60
mg / m2 por día durante cuatro semanas, seguido de 40 mg / m 2 por día durante tres días
a la semana durante cuatro semanas. La prednisolona se suspendió entonces. Diecisiete
niños en el grupo de tratamiento prolongado recibieron 60 mg / m2 por día durante cuatro
semanas, 60 mg / m 2 por día en días alternos durante cuatro semanas, seguido de una
reducción gradual de 10 mg / m 2cada dos días cada cuatro semanas durante siete meses.
El número de pacientes que recayeron en el síndrome nefrótico dentro de los seis meses
posteriores a la disminución inicial fue significativamente mayor en el grupo de disminución
rápida.
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RÉGIMEN DE TOMA RECOMENDADO La terapia con glucocorticoides a
corto plazo (hasta tres semanas), incluso a una dosis bastante alta, simplemente puede
suspenderse y no es necesario reducirla. La supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal
(HPA) debido al uso de glucocorticoides de esta duración no persistirá y es muy poco probable
que tenga alguna consecuencia clínica. Sin embargo, en un paciente frágil o peligrosamente
enfermo, el médico puede optar por proceder con más cautela como se indica a continuación.
En pacientes que han tomado un glucocorticoide durante más tiempo, sugerimos un régimen
que se basa principalmente en la experiencia y se basa en los siguientes supuestos:
factores
● Se de edad,
tienen en cuenta los fragilidad, enfermedades concomitantes, peligrosidad y probabilidad de
un brote de enfermedad subyacente, factores psicológicos y la duración del uso previo de
glucocorticoides.
● La enfermedad es lo suficientemente estable como para que la disminución de la dosis sea
adecuada.
● El paciente ha recibido terapia con esteroides a largo plazo, no "pulsos" recurrentes como
podrían usarse en el asma.
● La observación de que la supresión de HPA es poco común a dosis de prednisona por
debajo de 5 mg / día.
El régimen que recomendamos también supone que las determinaciones repetidas de cortisol
matutino son demasiado caras para el uso rutinario (ver "Otros regímenes de reducción
publicados" a continuación) y que los criterios de valoración apropiados son los signos y
síntomas del paciente.
El objetivo de la reducción gradual es utilizar una tasa de cambio que evite tanto la actividad
recurrente de la enfermedad subyacente como los síntomas de deficiencia de cortisol debido a
la supresión persistente de HPA. En general, aspiramos a una disminución relativamente
estable del 10 al 20 por ciento, al tiempo que acomodamos la comodidad y la respuesta
individual del paciente. La dosis se reduce por:
● 5 a 10 mg / día cada una o dos semanas desde una dosis inicial superior a 40 mg de
prednisona o equivalente por día.
● 5 mg / día cada una o dos semanas a dosis de prednisona entre 40 y 20 mg / día.
● 2.5 mg / día cada dos o tres semanas a dosis de prednisona entre 20 y 10 mg / día.
● 1 mg / día cada dos o cuatro semanas a dosis de prednisona entre 10 y 5 mg / día.
● 0.5 mg / día cada dos o cuatro semanas a dosis de prednisona desde 5 mg / día hacia
abajo. Esto se puede lograr alternando las dosis diarias, por ejemplo, 5 mg el día uno y 4
mg el día dos.
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Este régimen generalmente evitará los síntomas de deficiencia de cortisol. Sin embargo, en Otros regímenes de
algún momento, muchos pacientes con enfermedades reumáticas se quejan de síntomas
recurrentes de la enfermedad subyacente. En este contexto, puede ser difícil distinguir entre
síntomas leves de abstinencia de glucocorticoides (es decir, artralgia y mialgia o
reducción de
"pseudorreumatismo") o recrudecimiento de la enfermedad reumática subyacente.
glucocorticoides publicados incluyen los siguientes:
Si los síntomas no son importantes, tratamos de esperar de 7 a 10 días y usamos un ● Un informe en 1976 utilizó mediciones de cortisol en plasma para medir la abstinencia [ 19
medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) u otro analgésico. La resolución de los
]. Los pacientes regresaron a la clínica a intervalos de dos a cuatro semanas para la
síntomas durante este período de tiempo sugiere seudorreumatismo. Si los síntomas no
medición de cortisol en plasma por la mañana. La reducción se realizó a una tasa de 2.5
disminuyen dentro de este período de tiempo, aumentamos la dosis de prednisona en un 10 a
mg de hidrocortisona / semana hasta una dosis matutina única de 10 mg de hidrocortisona
15 por ciento (al siguiente régimen conveniente de tabletas de mg) y mantenemos esa dosis
(equivalente a 2 mg de prednisona ). La terapia con esteroides podría suspenderse cuando
durante dos a cuatro semanas. Si los síntomas se resuelven, se puede reanudar el régimen de
la concentración de cortisol en plasma de la mañana aumentara a más de 10 mcg / dL. Es
disminución anterior, utilizando dos a cuatro semanas entre decrementos en lugar de una a dos
posible que se necesiten dosis de esteroides para las infecciones. Este enfoque, sin
semanas.
embargo, no ha ganado mucha popularidad y generalmente no se utiliza.

Si este aumento modesto en la dosis no es suficiente para aliviar los síntomas, duplicamos la ● Otro informe en pacientes con enfermedad reumática sugirió cambiar a terapia de días
dosis de prednisona . Se permite que el brote de la enfermedad disminuya y el cono se
alternos o reducir gradualmente la dosis diaria [ 20 ]. Para cambiar a un régimen de días
reinstituya a un ritmo más lento (por ejemplo, una vez al mes) o en decrementos más pequeños
alternos, la dosis se duplicó en días alternos y luego se redujo gradualmente como se
(por ejemplo, la mitad de la disminución original).
describió anteriormente (ver 'Régimen de días alternos' más arriba). Este régimen, sin
También debe tenerse en cuenta que el cambio incremental es inapropiado si se producen embargo, podría provocar brotes y síntomas sinoviales y serosos en los días alternos.
brotes potencialmente mortales (como en la recurrencia aguda de la nefritis lúpica, la hemólisis
grave, la polimiositis aguda o la vasculitis). En estos entornos, se debe instituir un retorno a la
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
dosis original más alta de esteroides. La disminución gradual de la velocidad o la disminución
puede llevarse a cabo después de que la llamarada desaparece, pero las pautas específicas se ● Las indicaciones para la abstinencia de glucocorticoides incluyen lograr el beneficio
vuelven intrincadas y poco prácticas en estas últimas situaciones. terapéutico máximo deseado o un beneficio inadecuado a pesar de un ensayo adecuado, y
el desarrollo de efectos secundarios graves o incontrolables de la medicación. El cese
Régimen de días alternos : no tenemos conocimiento de ningún dato basado en evidencia
inmediato o una reducción rápida significativa (en aquellos en los que el cese completo
relacionado con la disminución gradual de esteroides en un régimen de días alternos. Sin
podría tener consecuencias aún más graves) se requiere tan pronto como sea posible en
embargo, en algunos pacientes utilizamos el siguiente enfoque de días alternos (en el que se
pacientes con psicosis aguda inducida por esteroides y aquellos con ulceración corneal
administra la dosis completa en días alternos). Después de que el régimen diario haya
inducida por herpesvirus. (Ver 'Indicaciones para retirar los glucocorticoides ' ).
alcanzado 20 a 30 mg de prednisona por día, disminuimos la dosis del día alterno en 5 mg cada
una o dos semanas hasta que la dosis sea de 20 a 30 mg alternando con 10 mg. Luego administración
● La de glucocorticoides exógenos puede suprimir el eje hipotalámico-pituitario-
reducimos la dosis en días alternos en 2.5 mg cada una o dos semanas hasta que la dosis de adrenal (HPA). El cese abrupto o la retirada demasiado rápida de glucocorticoides en tales
prednisona en el día alterno ha caído a cero. En ese momento, disminuimos el medicamento pacientes pueden causar síntomas de insuficiencia suprarrenal. La potencia, la dosis y la
restante de la misma manera que se sugirió para el régimen de dosificación diaria. duración del uso de glucocorticoides son predictores importantes pero imperfectos de la
presencia de supresión de HPA. (Ver 'Supresión del eje hipotalámico-hipofisario-
Aunque este régimen es generalmente efectivo en la mayoría de las enfermedades reumáticas,
suprarrenal' más arriba e 'Identificación de pacientes con supresión de HPA' más arriba y
los pacientes con artritis reumatoide a menudo no toleran la administración en días alternos.
'Uso farmacológico de glucocorticoides', sección sobre 'Supresión del eje HPA' .)

● La respuesta a la administración de la hormona adrenocorticotrópica sintética (ACTH

OTROS REGÍMENES DE TONIFICACIÓN PUBLICADOS
[cosintropina]) es el método preferido para evaluar la función adrenocortical. Las pruebas
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para la función del eje HPA son apropiadas cuando los pacientes usan ≤5 mg / día de
prednisona y existe dificultad para reducir la dosis aún más debido a síntomas no
relacionados con la enfermedad. En la mayoría de los pacientes que requieren pruebas,
utilizamos la prueba de estimulación de ACTH en dosis bajas (1 mcg) para la evaluación.
(Ver "Pruebas iniciales de insuficiencia suprarrenal: cortisol basal y la prueba de
estimulación con ACTH" ).
formas
● Las de dependencia de los esteroides, además de la evidencia sintomática y bioquímica
de la supresión de HPA que puede dificultar la disminución de los esteroides, incluyen la
dependencia psicológica de los esteroides, el recrudecimiento de la enfermedad y los
síntomas de insuficiencia suprarrenal aparente a pesar de la función normal del HPA y la
falta de recrudecimiento de la enfermedad. (Ver "Otras formas de dependencia de
glucocorticoides" más arriba).
● Existe una escasez de evidencia para apoyar cualquier régimen particular de disminución
gradual de glucocorticoides. La terapia con glucocorticoides a corto plazo (hasta tres
semanas) generalmente se puede suspender sin una disminución gradual. En pacientes
que han tomado un glucocorticoide durante más tiempo, tienen una apariencia cushingoide
o han recibido una dosis nocturna, sugerimos un régimen que se basa en gran medida en
la experiencia y considera el estado de salud general del paciente, la estabilidad de la
enfermedad que se está tratando y el medicamento. régimen que ha sido utilizado. Los
puntos finales habituales son los signos y síntomas del paciente. (Ver 'Regímenes de
reducción gradual' más arriba y 'Régimen de reducción gradual recomendado' más arriba y
'Otros regímenes de reducción gradual publicados' más arriba).
● El objetivo de la reducción gradual es utilizar una tasa de cambio que evite tanto la
actividad recurrente de la enfermedad subyacente como los síntomas de deficiencia de
cortisol debido a la supresión persistente de HPA. En general, nuestro objetivo es una
disminución relativamente estable del 5 al 10 por ciento cada una a cuatro semanas, a la
vez que acomodamos la comodidad y la respuesta individual del paciente. (Ver 'Régimen
de reducción gradual recomendado' más arriba).
● Hay una escasez de datos con respecto a los regímenes de reducción gradual de días
alternos. Estos son generalmente efectivos en la mayoría de las enfermedades reumáticas,
pero los pacientes con artritis reumatoide a menudo no toleran la administración en días
alternos. (Ver 'Régimen de días alternos' más arriba).
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Referencias
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Tema 7983 Versión 11.0

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