UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN FACULTAD DE MEDICINA

CLNICA MDICA III

REUMATOLOGA
CORTICOTERAPIA EN ARTRITIS REUMATOIDEA ALUMNOS: KELVIN GEORGE HUAYLLAZO MEREL JOS MIGUEL HUILLCA APAZA GUALBERTO HUILLCAAHUI AROTAYPE TUTOR: DR. EDGAR VERA BEJAR AREQUIPA PER 2012

CORTICOTERAPIA EN ARTRITIS REUMATOIDEA

1. INTRODUCCIN La artritis reumatoidea es una enfermedad crnica y multiorgnica de causa desconocida. Por lo comn afecta a las articulaciones perifricas con una distribucin simtrica. El signo esencial de la enfermedad es la capacidad de la inflamacin sinovial para producir una destruccin del cartlago con erosiones seas y deformaciones articulares en fases posteriores. La evolucin puede ser muy variable. Algunos pacientes pueden presentar un proceso nicamente oligoarticular de breve duracin y con lesiones articulares mnimas, mientras que otros padecen un poliartritis progresiva e imparable que evoluciona hacia la aparicin de deformidades articulares importantes. 2. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 1) 2) 3) 4) 5) Alivio del dolor Disminucin de la inflamacin Proteccin de las estructuras articulares Mantenimiento de la funcin Control de la afeccin diseminada

Debido a que la causa es desconocida, su patogenia permanece en el terreno de lo especulativo y todava se desconocen los mecanismos de accin de muchos de los frmacos utilizados; el tratamiento por tanto, sigue siendo tipo emprico. Ninguna de las intervenciones tiene carcter curativo y, por ello, todas deben ser contempladas como medidas paliativas encaminadas al alivio de los signos y sntomas de la enfermedad. Los diferentes tratamientos utilizados estn dirigidos a la supresin inespecfica del proceso inflamatorio con la esperanza de mitigar los sntomas, y a la prevencin de la lesin progresiva de las estructuras articulares. Tratamiento interdisciplinario, tanto en esfera funcional y psicosocial. La educacin del paciente y su familia es un componente importante del plan teraputico para ayudar a todos los implicados a conocer el impacto potencial de la enfermedad y a establecer las modificaciones ms adecuadas en su modo de vida. El tratamiento mdico se basa en 5 medidas generales: 1) Utilizacin de AINEs y analgsicos simples, de accin pronta. Recientemente se han desarrollado inhibidores COX-2 (coxibs) menor dao gstrico, pero mayor complicacin cardiovascular.

2) Glucocorticoides orales en bajas dosis. No solo son tiles para suprimir signos y sntomas de inflamacin, sino tambin retrasar el desarrollo y la evolucin de las erosiones seas. En dosis bajas tambin incrementa el efecto antiinflamatorio de agentes como el metotrexato, as como el efecto protector de estos agentes sobre las lesiones seas. Se considera un esquema inicial de glucocorticoides en dosis bajas de manera individual o cuando se considere el tratamiento mediante antirreumticos con capacidad de modificacin de la enfermedad (DMARD). Los glucocorticoides intraarticulares a menudo brindan un alivio sintomtico transitorio cuando la farmacoterapia multiorgnica no ha logrado resolver la inflamacin. 3) DMARD 4) Agentes biolgicos incluyen neutralizantes de TNF (infliximab, etarnecept y adalimumab), neutralizantes de la IL-1 (anakinra), los que producen disminucin de linfocitos B (rituximab) e interfieren en la activacin del LT (abatacept). Demostrado que estos agentes tienen una importante repercusin importante en los signos y sntomas de AR y tambin tornan lento el dao progresivo de estructuras articulares. 5) Inmunodepresores y citotxicos, incluida leflunomida, ciclosporina, azatioprina y ciclofosfamida, que en algunos ha conseguido alivio del proceso. 3. DOSIS Prednisolona a bajas dosis (no exceda 15mg/dL diaria) son efectivas a corto tiempo. A mediano tiempo presenta dao radiolgico mnimo. (Metananlisis) Agentes provisionales, inidicados en casos que no hay mejora con terapia de primera lnea como fisioterapia o AINEs. Dosis inicial tpica 5-10 mg/da prednisona En casos de exacerbacin (20 40 mg/da prednisona o equivalente) y despus disminuir rpidamente dosis. (1mg/da cada 2 -3 semanas) En individuos con sntomas confinados a 1 o pocas articulaciones puede tratarse con inyecciones de GC va Intra-articular. El tamao condiciona las dosis caractersticas, que van de 5 a 20 mg de acetnido de triamcinolona o su equivalencia). Eventos adversos Baja dosis de corticosteroides usado en pacientes con AR reduce la DMO. Terapia con 10mg de prednisolona una vez al da tambin incrementa el riesgo de fracturas. Post inyeccin mejora los sntomas (Acetonido de Triamcinolona) Ofrecer siempre que se pueda dosis bajas y al ms corto tiempo de tratamiento.

Entre un 61 y un 100% de pacientes segn las comunidades autnomas, haban recibido corticoides durante los 2 aos revisados en el estudio emAR. Estas diferencias regionales fueron estadsticamente significativas y no puede considerarse variabilidad inaceptable ya que, a pesar de que los corticoides se usan en al AR desde hace muchos aos, en la actualidad todava no est claro qu papel deben desempear dichos frmacos en el manejo de esta enfermedad. Por tanto, la utilizacin o no de los corticoides depender de las preferencias del mdico responsable. Otros factores que influyeron en la prescripcin de corticoides se relacionaron con las caractersticas de la enfermedad (OR= 2.13) y en casos en estadio funcional IV (OR = 3.6), mientras que su empleo fue menos frecuente en pacientes con una enfermedad de ms de 10 aos de evolucin (OR = 0.5). (Estido emAR Gonzles-lvaro y C. Hernndez-Garca). Segn la NEJM un trabajo acerca de las terapias para AR. Los corticoides en bajas dosis (p.ej. prednisona 10mg por da) son usados para trata del 3060% de pacientes. Prednisona a dosis >10mg/da es raramente indicada para enfermedad articular. Adems de siempre considerar la profilaxis para la osteoporosis. Deberan tambin recibir 1 a 1.5g/da calcio y 800 UI Vitamina D. Bisfosfonatos parecen ser muy efectivos en reducir fracturas en pacientes que toman corticosteroides 70% reduccin de incidencia (siendo prescritas para pacientes con baja DMO (T score > o = -2SD). 4. RGIMEN DE ADMINISTRACIN Va oral, Va Intramuscular, Va intravenosa son tiles en el tratamiento (Nivel de evidencia A) pueden usarse hasta esperar el uso de DMARDs. La inyeccin concomitante con el aspirado de lquido sinoviual reduce la tasa de sepsis articular. Se usan las vas IM y EV cuando se desea suprimir rpidamente la inflamacin. En gran parte emprico. Siempre exige considerar los riesgos y beneficios Dosis apropiada para alcanzar un efecto teraputico la que se debe determinarse mediante ensayo error y revalorarse peridicamente a medida que se modifica la actividad de la enfermedad. Una dosis nica carece virtualmente de efectos peligrosos. Y un tto breve en ausencia de contraindicaciones tiene poco riesgo. A medida que la duracin supera la semana se incrementa los efectos minusvalidantes y en potencia letales (tiempo y dosis) Los corticoides no son especficos ni curativos, son paliativos. La dosis debe ser determinada por ensayo error, ser la ms pequea que alcance el efecto deseado

 No se intenta el alivio completo y se disminuye poco a poco la dosis hasta que el empeoramiento se los sntomas denote que se ha llegado a la dosis mnima aceptable. Si hay situaciones que ponen en peligro la vida, la dosis inicial de corticoides ha de ser grande, controlando el evento, y luego disminuir la dosis o en caso de no control duplicar o triplicar la dosis. Para aplacar la supresin del eje HPA, habr que utilizar en la maana en dosis nica los preparados de accin intermedia (prednisona o prednisolona), tambin se recurre a das alternos. O forma intermitente de dosis ms grandes (hasta 1-1.5 g/da de metilprednisolona) se utiliza con frecuencia para iniciar la teraputica en sujetos con trastornos fulminantes. (Queda por definir este beneficio de este tratamiento) Segn Peter E Lipski (Harrison, Principios de Medicina Interna, 17th edicin), el tratamiento con glucocorticoides de accin general incluye. Prednisona en bajas dosis (< 7.5 mg/dL) es un tratamiento complementario til para controlar los sntomas. Tambin retrasa el avance de las erosiones seas y que un esquema inicial de glucocorticoides en dosis baja tendr un efecto protector a largo plazo contra la lesin sea. La administracin mensual intermitente de glucocortides en dosis altas es de utilidad en algunos pacientes y acelera la respuesta cuando se inicia el tratamiento con un DMARD. Un tratamiento combinado con DMARD resultar beneficioso para el rpido control de signos y sntomas y lograr el retraso de la erosin a largo plazo. En la 18 edicin de Harrison se hace hincapi en: Primero: darse en dosis bajas a moderadas para lograr un rpido control antes del inicio de la terapia completa con DMARD, la cual puede tomar semanas o incluso meses. Segundo: 1 a 2 semanas de corticoides puede ser prescrita para el manejo de exacerbaciones agudas, con dosis y duracin guiada por la severidad de la exacerbacin. La administracin de bajas dosis (5-10 mg/dL) de prednisona o sus equivalentes, pueden estar justificados para el control de la enfermedad activa en pacientes con una inadecuada respuesta a la terapia con DMARD. La terapia de prednisona a bajas dosis ha sido mostrada en estudios prospectivos que retarda la progresin radiogrfica de enfermedad articular; sin embargo, los beneficios de este enfoque deberan ser cuidadosamente pesados contra los riesgos. La mejor prctica minimiza el uso crnico de dosis baja de terapia con prednisona, debido al riesgo de osteoporosis y otras complicaciones a largo plazo; sin embargo el uso crnico de prednisona es inevitable en muchos casos Finalmente, si el paciente exhibe uno o pocas articulaciones activamente inflamadas, el mdico puede considerar la inyeccin

intraarticular (Nivel de Evidencia B) de un intermediario activo de glucocorticoide tal como acetnido de triamcinolona. Este enfoque puede permitir un rpido control de la inflamacin en el ajuste de un nmero limitado de articulaciones afectadas. El cuidado debera ser ejercido para un excluir un infeccin articular, como a menudo una exacerbacin de Artritis Reumatoidea. Las inyecciones no deben exceder las 3 por ao. (Nivel de evidencia B). Siempre debe de hacerse el diagnstico diferencial de mono/oligoartritis en AR. Las reacciones adversas incluyen dao, infeccin,etc. Los cuales son minimos cuando se procede con eficacia y fineza. La osteoporosis como una complicacin importante a larga data del uso crnico de prednisona. El Colegio Americano de Reumatlogos recomienda la prevencin primaria de osteoporosis inducida por glucocorticoide con un bisfosfonato en todo paciente que reciba 5mg/dL o ms de prednisona por ms de 3 meses. Mientras que el uso de prednisona es sabido que incrementa el riesgo de lcera pptica, especialmente con el uso concomitante de AINEs, ninguna gua basada en evidencias ha sido publicada con respecto al uso de profilaxis de lcera gastrointestinal en esta situacin.

5. EQUIVALENCIAS

6. BIBLIOGRAFA Harrison Principios de Medicina Interna, 17 edicin, 2008 Harrison Principios de Medicina Interna, 18 edicin, 2012 The management of reumatoid arthritis, Feb 2009 Clinical guideline for the diagnosis and management of early rheumatoid arthritis. August 2009. Management of early rheumatoid arthritis 123. The National clinical guideline for management and treatment in adults. Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis. NEJM. 2004