Trastornos facticios y simulación
A diferencia de los simuladores, los cuales intentan conseguir ventajas económicas, la invalidez o
la exención de responsabilidades onerosas o peligrosas (como el servicio militar), las personas con
trastornos facticios aparentemente no obtienen ningún beneficio excepto las molestias de
exploraciones o intervenciones quirúrgicas innecesarias. Parece ser que estos pacientes tienen una
única meta: representar el papel de enfermo.
El síndrome de Munchausen es un término comúnmente usado incluso en la actualidad, y es el
más notorio de los trastornos facticios en el DSM-IV. En este tipo especial de trastorno facticio
cabe destacar las mentiras patológicas El paciente muestra un patrón de enfermedades fingidas en
una gran cantidad de servicios hospitalarios de urgencias, frecuentemente en distintas ciudades,
consiguiendo su ingreso y siendo sometido en ocasiones a procedimientos invasivos, entra en
disputa con los médicos responsables y es dado de alta en contra de la voluntad médica una vez
que su estratagema ha sido descubierta.
Asher describió tres patrones principales de este trastorno: de tipo abdominal agudo, en el cual el
paciente presenta una historia de cirugía abdominal múltiple y que presenta un patrón en parrilla
en el abdomen a causa de las múltiples cicatrices de las intervenciones quirúrgicas; El tipo
hemorrágico, caracterizado por hemoptisis o hematemesis simuladas. El tipo neurológico,
presenta síntomas neurológicos fingidos como cefaleas, convulsiones o pérdida del conocimiento.
El síndrome de Munchausen se puede dividir en “no clásico y clásico”. Los pacientes del no clásico
son regularmente mujeres jóvenes con un estilo de vida acomodado y con un mayor apoyo y una
mayor relación familiar.
Los criterios diagnósticos de trastorno facticio según el DSM-V son:
Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.
El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
Ausencia de incentivos externos para el comportamiento
El diagnóstico diferencial más importante en un paciente que se cree que sufre un trastorno
facticio es una enfermedad médica o quirúrgica verificable que necesite de una intervención
médica. Aún si el paciente es lo bastante torpe para que se le descubra el engaño, el hecho de que
tenga varias cicatrices abdominales de intervenciones quirúrgicas, por ejemplo, puede
predisponerle a sufrir una oclusión intestinal y el paciente puede volverse candidato para otra
exploración quirúrgica adicional. El médico camina sobre una línea estrecha: debe estar alerta a
los problemas potenciales y perseguirlos de forma vigorosa a la vez que debe minimizar, siempre
que sea posible, los procedimientos o las pruebas innecesarias o peligrosas.
Existe otro tipo de enfermedad facticia llamada síndrome de Munchausen por poderes, donde una
persona fábrica de forma persistente síntomas o signos sobre otra persona con el propósito de
asumir de forma indirecta el papel de enfermo. una persona fábrica de forma persistente síntomas
o signos sobre otra persona con el propósito de asumir de forma indirecta el papel de enfermo.
No existen pruebas de que los trastornos facticios tengan una base genética o biológica directa.
Para Nadelson, los trastornos facticios son una manifestación de una patología límite del carácter
más que un síndrome clínico aislado. El paciente se convierte tanto en la «víctima como en el
castigador» para conseguir la atención de los médicos y de otras personas que trabajan en el
sector sanitario mientras intentan desafiarlo y desvalorizarlo. Folks y Freeman apuntaron que la
necesidad de asumir el rol de enfermo subyace al beneficio secundario, como puede ser recibir
atenciones, apoyo, simpatía y evitación de responsabilidades. Viederman observó que algunas
experiencias en edades tempranas como son haber sufrido abusos, deprivación emocional,
enfermedades y hospitalizaciones en la edad infantil, abandono y desnutrición pueden contribuir
al desarrollo de una estructura de la personalidad que conduce por sí misma a conductas facticias.
En este modelo, la relación con las figuras de los padres o los tutores está marcada por los abusos,
lo cual conduce a tendencias masoquistas, mientras que los cuidados se asocian con sumisión y
dolor.
Lo más importante en el tratamiento de los tras tornos facticios es la realización de un diagnóstico
correcto. El poder seguir un esquema de evaluación que permita al médico sentirse cómodo con el
convencimiento de que se cumplen los criterios del trastorno y aun así no pasar por alto los
problemas médicos esenciales es todo un arte. Una vez que se ha realizado el diagnóstico, debe
existir una colaboración estrecha entre el psiquiatra y el primer clínico que ha asistido al paciente.
Una vez que se ha realizado esta confrontación, el paciente debe ser trasladado a un servicio de
psiquiatría donde exista la posibilidad de vigilancia durante las 24 horas del día y de iniciar un
tratamiento.
En el DSM-IV, la simulación se define como la producción intencionada de síntomas físicos o
psicológicos exagerados, motivados por incentivos externos como la evitación de las obligaciones
militares, la evitación del trabajo, la obtención de beneficios económicos, la evitación de la justicia
o la obtención de drogas. Bajo ciertas circunstancias, la simulación puede representar una
conducta adaptativa, por ejemplo, fingiendo una enfermedad cuando se es cautivo del enemigo
durante un período de guerra. En contraste con los trastornos somatoformes y los trastornos por
conversión, en la simulación la producción de los síntomas es intencional y desencadena por
incentivos externos obvios.
De acuerdo con Yudofsky, cualquier combinación de los siguientes puntos debe alertar al médico
sobre la posibilidad de una simulación: acontecimientos escenificados, manipulación de los datos,
simulación oportunista, intervención de síntomas, conducta autodestructiva.
En el DSM-IV se aconseja que se sospeche fuertemente de una simulación cuando el paciente
presenta alguno de estos cuadros:
Presentación médico-legal: la persona es enviada al médico por su abogado para que le
realice una exploración.
Marcada discrepancia entre el estrés o la incapacidad referidos por la persona y los
hallazgos objetivos.
Falta de cooperación durante la exploración diagnóstica y durante el cumplimiento del
régimen terapéutico.
Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.
