Investigación de Accidentes

Cómo saber qué ocurrió realmente

 Objetivos del Curso
• Reconocer la importancia de la
investigación de los accidentes
• Investigar el escenario del accidente
• Entrevistar a las víctimas y los testigos
• Distinguir los hechos de las suposiciones
• Determinar el origen de las causas
• Compilar datos y preparar el informe
• Realizar recomendaciones
 EL ACCIDENTE

¿QUE ES UN ACCIDENTE?
 EL ACCIDENTE

ACONTECIMIENTO INESPERADO Y NO
PLANEADO QUE INTERFIERE O
INTERRUMPE EL NORMAL
DESENVOLVIMIENTO DE LAS
TAREAS Y CONDUCE
POTENCIALMENTE A LESIONES
PERSONALES O PERDIDAS DE
DINERO (DAÑOS EN EQUIPOS O
INSTALACIONES)
 EL ACCIDENTE

TIPOS BASICOS DE ACCIDENTES

 EL ACCIDENTE
ACCIDENTES MENORES:

• Tales como cortes de los dedos con una

hoja de papel o caída accidental de un caja
de materiales.
 EL ACCIDENTE
• Accidentes más serios que provocan
lesiones o daños a equipos o a la propiedad:

• Tal como un autoelevador que deja caer una

carga o alguien se cae de una escalera.
 EL ACCIDENTE
• Accidentes que ocurren a través de un largo
período:
– Tal como pérdida auditiva o enfermedad
resultante de la exposición a productos
químicos
 EL ACCIDENTE
INCIDENTE

• Es un accidente que no provoca en lesiones

o daños (pero podría haberlos provocado)

• Recordar, un incidente es tan serio como un

accidente!
 EL ACCIDENTE

LOS ACCIDENTES TIENEN DOS

COSAS EN COMUN
 EL ACCIDENTE
Todos los accidentes tienen consecuencias
 EL ACCIDENTE

Todos los accidentes tienen factores

contribuyentes que los causaron
CONSECUENCIAS DE LOS
ACCIDENTES
• ASPECTOS NEGATIVOS
– Lesiones y posible muerte
– Enfermedades
– Daños a los equipos e instalaciones
– Costos de acciones legales
– Pérdida de productividad
– Morales
CONSECUENCIAS DE LOS
ACCIDENTES
• ASPECTOS POSITIVOS
– Investigación del accidente
– Prevención de recurrencia
– Cambios en los programas de seguridad
– Cambios en los procedimientos
– Cambios en los diseños del equipamiento
 El objetivo de la Investigación
• El objetivo buscado es prevenir la
ocurrencia del mismo accidente.
• Hechos que se tratan de averiguar:
– ¿Qué ocurrió?
– ¿Cuál fue el origen causal?
– ¿Qué se debe hacer para evitar que vuelva a
ocurrir?
 El objetivo de la Investigación
NO ES:
• Exonerar a Individuos o a la Dirección .

• Satisfacer los requerimietos del seguro.

• Defender una posición de argumentos

legales.

• O, asignar culpas.
 Tipos de Accidentes
• CAIDAS • CONTACTOS CON
– A nivel – químicos
– De altura – electricidad
– calor/frío
• ATRAPAMIENTOS – radiación
 Tipos de accidentes
(continuación)
• GOLPES • ACCION DE
– Contra – presión
• Objetos estacionarios o – vibración
en movimiento
• Objetos salientes
• Bordes cortantes
– Por
• Proyección de objetos
• Caída de objetos
La Investigación

El proceso paso a paso

 Estrategia de Investigación
• Recolectar información
• Buscar para establecer hechos
• Aislar los factores contribuyentes
• Encontrar el origen de las causas
• Determinar acciones correctivas
• Implementar acciones correctivas
 Asegurar el escenario
• Eliminar los peligros:
– Controlar químicos
– Desenergizar
– Despresurizar
– Iluminar
– Apuntalar
– Ventilar
 Proporcionar Atención a los
Accidentados
• Asegurarse de proporcionar atención
médica a las personas lesionadas antes de
proceder con la investigación.
 Aislar el Escenario
• Delimitar el área del accidente y mantener a
todos afuera!
• Las únicas personas que se permiten estén
adentro deben ser los Servicios de Rescate,
la fuerza pública, y los investigadores.
• Proteger las evidencias hasta que la
investigación esté completa
 Pregunte “Qué Sucedió”
• Ponerse al tanto rápidamente
de la situación por medio de
los testigos y de las víctimas
• No de manera detallada
todavía, solamente lo
necesario para conocer
básicamento lo ocurrido.
Entrevistar a las Víctimas y a los
Testigos
• Entrevistar tan pronto como
sea posible luego del
accidente
– No interrumpir la asistencia
médica para la entrevista
• Entrevistar a cada persona por
separado
• No permitir consultar a los
testigos antes de la entrevista
 La Entrevista
• Hacer que la persona se sienta
cómoda.
– Las personas pueden sentirse
reticientes a discutir un accidente,
si piensan que alguien puede tener
problemas
• Asegurar que sólo es a los
efectos de determinar los hechos.
– Recordarles que es sólo a los
efectos de prevención para evitar
que vuelva a ocurrir ese accidente.
 La Entrevista
• Tomar notas!
• Hacer preguntas abiertas
– “¿Que fue lo que vió?”
– “¿Qué sucedió?”
• No hacer sugerencias
– Si la persona duda acerca de una palabra o
concepto, no la ayude
 La Entrevista
• Utilizar preguntas específicas luego para
obtener más detalles.
– Luego que la persona dió su versión, este tipo
de preguntas se pueden utilizar para clarificar
– “¿dónde estaba Ud. parado?”
– “¿A qué hora sucedió?”
 La Entrevista
• No realice preguntas que induscan a una rta.
– Mal: “¿Por qué el operador del autoelevador
conducía tan riesgosamente?”
– Bien: “¿Cómo conducía el operador del
autoelevador?”
• Si el testigo ofrece razones, excusas o
brinda explicaciones, se debe declinar
amablemente estos testimonios y recordarle
que se refiera solamente a los hechos.
 La Entrevista
• Resumir la información recolectada
– Corregir malas interpretaciones del evento
entre el investigador y el testigo.
• Pregunte a la víctimatestigo sobre
recomendaciones para prevenir lo ocurrido
– Estas personas proporcionarán a menudo la
mejor solución al problema
 La Entrevista
• Consiguir una declaración firmada del
testigo
– Es conveniente que el testigo firme su
declaración; esto puede ser útil si el testigo
niega lo declarado posteriormente.
 Ejercicio de entrevista
• Distribuir distintos escenarios
• Hacer equipos de a dos
• Una persona hace de investigador
• Una persona hace de testigo.
 Recolección de Evidencias
• Examinar el escenario del accidente. Busque cosas
que le ayuden a comprender que ha sucedido:
– Deformaciones, roturas, defectos, etc. en los equipos
– Huellas, etc.
– Derrames o manchas
– Partes esparicdas o rotas
– Etc.
 Recolección de Evidencias
• Croquizar el lugar
– Marcar la localización de
todos los ítems. Pertinentes;
equipos, partes, derrames,
persons, etc.
– Anotar distancias y tamaños,
presiones y temperaturas
– Anotar dirección (marcar el
Norte en el cróquis)
 Recolección de Evidencias
• Tomar fotografías
– La fotografía de los distintos ítems. Proporcionará
una mejor comprensión a las personas que no
estuvieron en el lugar del accidente.
– Fotografiar aquellos ítems. Que puedan
desaparecer, o que puedan ser limpiados (derrames,
huellas, pisadas, etc.)
 Verificación de los Registros
• Revisar los registros de capacitación
– ¿Fue provista una correcta capacitación?
– ¿Cuándo fue provista?
• Revisar los registros de mantenimiento
– ¿El mantenimiento es preventivo o correctivo?
– ¿Hay alguna recurrencia en las fallas?
• Revisar los registros de accidentes
– ¿Ha habido accidentes o lesiones similares que
involucren a otros empleados?
 SEPARACION DE LOS
HECHOS DE LOS SUPUESTO
• Utilizar un análisis de la información
basado en:
– No interpretación
– Observación
– Fiabilidad
– Mesurable
– Especifico
• Si un ítem. cumple con lo anterior, es
un hecho.
NORMAS DE OBJETIVIDAD
Objective
Not an Interpretation – Based
on a factual description.
Observable – based on what
is seen or heard.
Reliable – Two or more people
independently agree on what
they observed.
Measurable – a number is
used to describe behavior or
situation.
Specific – based on detailed
definitions of what happened.
Subjective
Interpretations – based on
personal interpretations/biases.
Non-observable – based on
events not directly observed.
Unreliable – Two or more
people don’t agree on what
they observed.
Non-measurable – a number
isn’t used.
General – based on non-
detailed descriptions.
 TRAMPAS DE LA
INVESTIGACION
• Despojarse de las emociones!
– No dejar que los sentimientos
interfieran en los hechos!
• No prejuzgar.
– Descubrir lo que realmente sucedió.
– No dejar que sus creencias cubran los
hechos.
• No asumir nunca nada.
• No realizar ningún juicio.
 FACTORES
CONTRIBUYENTES
• AMBIENTALES

• DISEÑO

• SISTEMAS Y PROCEDIMIENTOS

• CONDUCTA HUMANA
 FACTORES
CONTRIBUYENTES
• CONDUCTA HUMANA

– Común a todos los accidentes

– No se limita a la persona involucrada en el
accidente
 FACTORES
CONTRIBUYENTES
• AMBIENTALES
– Ruido
– Vapores, humos, polvos
– Iluminación
– Calor
– Animales
 FACTORES
CONTRIBUYENTES
• DISEÑO
– Lay out del lugar
– Diseño de herramientas y equipos
– Mantenimiento
 FACTORES
CONTRIBUYENTES
• SISTEMAS Y
PROCEDIMIENTOS
– Ausencia de sistemas y
procedimientos
– Sistemas y procedimientos
inapropiados
– Capacitación en
procedimientos
– Tareas
FACTORES CONTRIBUYENTES
ESTRATEGIA DE
INVESTIGACION
• SEPARAR LOS FACTORES
CONTRIBUYENTES ESCENCIALES
– EQUIPO DE INVESTIGACION

• EVALUAR TODOS LOS FACTORES

INVOLUCRADOS
FACTORES CONTRIBUYENTES
ESTRATEGIA DE
INVESTIGACION
• SEPARAR LOS FACTORES
CONTRIBUYENTES ESCENCIALES

– EQUIPO DE INVESTIGACION

• SEPARAR LOS FACTORES CLAVES

HACIENDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS....
FACTORES CONTRIBUYENTES
ESTRATEGIA DE
INVESTIGACION

¿EL ACCIDENTE HUBIERA OCURRIDO

SI ESTE FACTOR EN PARTICULAR NO
HUBIESE ESTADO PRESENTE?
 DETERMINAR CAUSAS
• Acciones de los empleados
• Comportamientos seguros o riesgosos
• Condiciones ambientales
• Iluminación, calorfrío, humedad, polvos, vapores, etc.
• Condiciones de los equipos
• Operacionamente defectuosos, protecciones, fisuras,
partes roturas, etc.
• Procedimientos
• Existen (o no), cumplimentados (o no), apropiados (o
no)
• Capacitación
• Fueron capacitados los empleados – cuando, por
quién, documentación.
 DETERMINACION DE LAS
CAUSAS
• Cuando se han determinado los
factores contribuyentes,
profundizar más!
– Si es un error del empleado, qué
causó ese comportamiento?
– Si es un defecto de la máquina, por
qué no fue solucionado?
– Si la iluminación es deficiente, por
qué no fue corregida?
– Si no había capacitación, por qué no?
 PREPARACION DEL
INFORME
• El Informe del Accidente debe
contener lo siguiente:
– Descripción del accidente y las lesiones
– Secuencia de los hechos
– Hechos pertinentes descubiertos durante
la investigación
– Conclusiones del investigador(es)
– Recomendaciones para corregir los
problemas
 PREPARACION DEL
INFORME.
• Ser objetivo!
– Establecer hechos.
– Asignar causa(s), no culpas.
– Si se hace referencia a acciones de individuos,
no utilizar nombres en las recomendaciones.
• Bien: Todos los empleados deben…….
• Mal: José debe……..
HACER RECOMENDACIONES

• DETERMINAR ACCIONES
CORRECTIVAS

– EQUIPO DE INVESTIGACION

• INTERMPRETA Y GRAFICA LAS

CONCLUSIONES
• DISTINCION ENTRE CAUSAS INTERMEDIAS
Y SUBYASCENTES
HACER RECOMENDACIONES

• DETERMINAR ACCIONES
CORRECTIVAS
– EQUIPO DE INVESTIGACION

• Recomendaciones basadas en factores

contribuyentes claves y causas originales
HACER RECOMENDACIONES

• IMPLEMENTAR ACCIONES
CORRECTIVAS
– EQUIPO DE INVESTIGACION
• Las recomendación(es) deben comunicarse clara y
objetivamente.
• Establecer un tiempo de implementación
• Seguimiento
FORMULARIO DE ACCIDENTES
DE LA EMPRESA
• Debe completarse por el empleado y su
supervisor inmediato (esto incluye al
gerente).
• Debe ser presentado a Seguridad
dentro de las 24 horas del accidente.
 BENEFICIOS DE LA
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
• PREVENIR RECURRENCIAS

• IDENTIFICAR PROCEDIMIENTOS
INADECUADOS

• MEJORAS AL ENTORNO DE TRABAJO

 BENEFICIOS DE LA
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
• INCREMENTO DE LA PRODUCTIVIDAD

• MEJORAS DE OPERACIONES Y
PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

• INCREMENTO DE LOS NIVELES DE

CONCIENCIA DE SEGURIDAD
 BENEFICIOS DE LA
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
CUANDO UNA ORGANIZACION
REACCIONA RAPIDA Y
POSITIVAMENTE ANTE LOS
ACCIDENTES Y LESIONES, SUS
ACCIONES REAFIRMAN SU
COMPROMISO CON LA SEGURIDAD Y
EL BIENESTAR DE SUS EMPLEADOS
 ¿QUE SE HA
APRENDIDO?

• Ejercicio Final!
• Analizar un accidente propuesto
• Determinar los factores contribuyentes
• Determinar las causas básicas
• Presentar un informe