Accidentes Laborales

Docente: Jorge Martín Llompart Coronado

 OBJETIVOS DEL CURSO
• Reconocer la necesidad de la
investigación
• Investigar la escena del accidente
• Entrevistar a víctimas y testigos
• Distinguir los hechos de la ficción
• Determinar las causas fundamentales
• Recopilar datos y elaborar informes
• Realizar recomendaciones

2
 INVESTIGACION
La investigación de un accidente es el esfuerzo
sistemático para conocer todos los datos relevantes
que permitan establecer COMO y POR QUÉ ocurrió
un accidente, con la finalidad de evitar su repetición.

Es el análisis sistemático de los hechos que

propiciaron la ocurrencia de un accidente/incidente,
para determinar el conjunto de causas concurrentes y,
sobre esta base, establecer las medidas correctivas
que impidan su recurrencia.

¿CUANDO Y DONDE?: Motivo de Apreciación.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
• Descripción de lo que realmente pasó
• Identificación de las causas reales
• Determinación del nivel de riesgo
• Desarrollo de controles
• Identificación de las tendencias
• Demostración del compromiso
• Tener reportados los accidentes
• Respuesta inicial
• Reunir las evidencias
• Análisis de las causas
• Acciones correctivas
• Reportes de investigación
• Seguimiento
 Reconocer los propósitos de la técnica de
Investigación de Accidentes.
 Describir el modelo cultural de causalidad
de los Accidentes del Trabajo.
 Aplicar el proceso de la Investigación de
Accidentes.
 Aplicar el método práctico para identificar
causas básicas de comportamientos
permisivos.
 Aplicar la técnica para realizar entrevistas
personales.
 Llenar el formulario “Informe de Investigación
de Accidentes del Trabajo”.
 LOGROS DE LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
 Describir con precisión lo que sucede.
 Determinar efectivamente las causas reales o
comportamientos permisivos.
 Evaluar probabilidades de que vuelva a ocurrir y el
potencial de pérdidas.
 Desarrollar medidas de control adecuadas.
 Demostrar la preocupación de la administración.
 Retroalimentar positivamente la cultura de
seguridad.
 Capacitar al personal.
 COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS
• Los ejecutivos permiten que se desarrolle una
gestión insuficiente en la organización.
• Los ejecutivos y supervisores permiten que los
trabajadores cometan actos incorrectos.
• Los ejecutivos y supervisores permiten que se
generen y se mantengan condiciones inseguras
en los lugares de trabajo.
• Los trabajadores permiten que sus compañeros
cometan actos incorrectos y se autopermiten
cometerlos ellos mismos.
• Los trabajadores permiten que en sus lugares de
trabajo se generen y mantengan condiciones
inseguras.
•
 ACCIDENTE DE TRABAJO

 Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o

con ocasión del trabajo que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional, una invalidez o la muerte.
 Es también accidente de trabajo aquel que se produce
durante la ejecución de órdenes del empleador, o
durante la ejecución de una labor bajo su autoridad,
aún fuera del lugar y horas de trabajo.
 Según su gravedad, los accidentes de trabajo con
lesiones personales pueden ser Consecuencias:
Humanas yMateriales.
 Consecuencias de los Accidentes
del Trabajo
lCONSECUENCIAS HUMANAS:
 Total Temporal
 Parcial Permanente
 Total Permanente
 Muerte
 CONSECUENCIAS MATERIALES
 Maquinaria, Objetos (Herramientas)
 Instalaciones
 Consecuencias Humanas
q Total Temporal: Cuando la lesión genera en el
accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo;
da lugar a tratamiento médico al término del cual
estará en capacidad de volver a las labores habituales
plenamente.
q Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la
pérdida parcial de un miembro u órgano de las
funciones del mismo.
q Total Permanente: Cuando la lesión genera la
pérdida anatómica o funcional total de un miembro u
órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a
partir de la pérdida del dedo meñique.
q Muerte
 PELIGRO

Una Condición o Acto capaz de causar daño:

Persona Medio
Procesos Propiedad
Ambiente
 RIESGO

l Combinación entre Probabilidad y las

consecuencias de un evento Peligroso se
Materialice en:

Accidente Enfermedad Pérdida

 TIPOS DE ACCIDENTES
1. ACCIDENTES MENORES:
Como cortes en los dedos o caída de una
caja de materiales

2. ACCIDENTES MAYORES que causan

lesión y/o daño a la propiedad:
Como volcamiento de un equipo o caída de
una persona desde una escalera

13
 TIPOS DE ACCIDENTES
3. ENFERMEDAD LABORAL: Accidentes
que ocurren por exposición prolongada

Ej: Como pérdida de la audición o una

enfermedad por exposición a químicos

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AGENTE CAUSANTE DEL
ACCIDENTE
• Máquina
• Vehículo
• Herramienta Manual
• Ascensores y Montacargas
• Orden y Limpieza deficiente
• Áreas congestionadas
• Ventilación Inadecuada
• Iluminación Inadecuada

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 FORMA O TIPO DE ACCIDENTE

 Caída de personas a nivel, a altura, al agua.

 Caída de objetos.
 Derrumbes.
 Pisadas sobre objetos.
 Choques contra objetos, golpes por objetos.
 Aprisionamiento o atrapamiento.
 Esfuerzos físicos excesivos.
 Exposición al frío, calor, radiaciones,
productos químicos.
 Contacto con electricidad

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FORMA O TIPO DE ACCIDENTE

• Contacto con productos químicos.

• Contacto con plaguicidas.
• Contacto con fuego.
• Contacto con materias calientes o
incandescentes.
• Explosión.
• Incendio.
• Atropellamiento.
• Choque de vehículos.
• Otros.

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CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES EN MINERÍA
I.SEGÚN EL TIPO
1.- Desprendimiento de
rocas
2.- Operación de carga y
descarga
3.- Acarreo y transporte
4.- Manipulación de mat.
5.- Caídas de personas
6.- Operación de máq.
7.- Perforación de taladros
8.- Explosivos
9.- Herramientas
10.- Tránsito
11.- Intoxicación
12.- Energía eléctrica
13.- Temperaturas extremas
14.- Succión de mineral / desmonte
15.- Derrumbe, deslizamiento,
soplado de mineral o escombros
16.- Desatoro de chutes, tolvas y
otros
17.- Falta de guardas /Protección de
equipos estacionarios y en mov.
18.- Caída de rayos
19.- Síntomas de ebriedad
20.- Radiación
21.- Gaseamiento
22.- Asfixia
23.- No uso de EPP
24.- Otros (especificando el tipo de
accidente).
II. SEGÚN LA LESIÓN
ANATÓMICA:

1.- Contusiones 10.- Lumbago

2.- Heridas 11.- Hernia
3.- Traumatismo encéfalo 12.- Amputaciones
craneano (T.E.C.) 13.- Intoxicaciones (por: gases,
4.- Traumatismos múltiples metales, no metálicos)
5.- Quemaduras 14.- Electrocución
6.- Asfixia (sofocación, 15.- Cuerpos extraños
compresión, enterramiento, 16.- Otros
ahogamiento) III. SEGÚN EL ORIGEN
7.- Mordeduras y picaduras 1.- Condición subestándar
8.- Fracturas 2.- Acto subestándar
9.- Infecciones IV. SEGÚN PREVISIÓN
1.- Previsible
 RESULTADOS DE ACCIDENTES

• ASPECTOS NEGATIVOS

– Lesión y posibilidad de muerte

– Enfermedad laboral
– Daño a los equipos y propiedad
– Costos legales, juicios, citaciones
– Pérdida de productividad
– Baja moral (imágen)

20
RESULTADOS DE ACCIDENTES

• ASPECTOS POSITIVOS

– Investigación del accidente

– Prevenir que ocurra de nuevo
– Cambio en los programas de seguridad
– Cambio de procedimientos
– Cambio de diseño de equipos

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 Causas Causas
Básicas Inmediatas

Falta/Falla Incidente Pérdidas

De Control

Pre-Contacto Contacto Post-Contacto

CAUSAS BASICAS

Factores Personales
• Conocimientos/ Habilidades
• Aptitud Física/ Mental
• Motivación/ Incentivos

Factores de Trabajo
• Procedimientos de Operación
• Diseño/Proyectos de Ingeniería
• Sistemas de Mantenimiento
• Adquisiciones/Abastecimiento
• Desgaste Normal/ Abuso
 FACTORES PERSONALES

• Falta de conocimiento
• Incapacidad física
• Falta de motivación
• Tensión, estrés, fatiga, carga sicológica
• Problema familiar
• Preocupación
• Procedimientos de trabajo inadecuados
o falta de procedimientos
 FALTA DE CONOCIMIENTOS
 Falta de experiencia.
 Ordenes mal interpretadas.
 Orientación en el trabajo insuficiente.
 Entrenamiento insuficiente.

FALTA DE HABILIDAD
 Orientación en el trabajo insuficiente.
 Práctica insuficiente.
 Falta de preparación personal.
 CAPACIDAD FISICA / FISIOLOGICA

 Visión defectuosa.
 Audición defectuosa.

 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias.

 Incapacidad respiratoria.

 Capacidad de movimiento corporal limitado.

 Altura, peso, talla, alcance inadecuados.

 Deficiencias del tacto, gusto y olfato.

 Problemas de equilibrio.

 Incapacidades temporales o permanentes.

 CAPACIDAD MENTAL / SICOLOGICA

 Problemas emocionales.
 Temores y fobias.
 Nivel de inteligencia.
 Incapacidad de comprensión.
 Falta de juicio.
 Escasa coordinación.
 Bajo tiempo de reacción.
 Problemas de memoria.
 Aptitud mecánica deficiente.
 Aptitud de aprendizaje deficiente.
 CARGAS FISICAS O FISIOLOGICAS

 Lesión o enfermedad.
 Fatiga por falta de descanso o pausas.
 Fatiga por exceso de duración de la tarea.
 Fatiga por exceso de ruido, calor, frío, etc.
 Insuficiencia de oxígeno.
 Restricción de movimiento.
 Ingestión de drogas.
 CARGAS SICOLOGICAS

 Sobrecarga emocional.
 Rutina, monotonía.
 Frustraciones.
 Preocupación debido a problemas.
 Enfermedad mental.
 Exigencia de una concentración profunda.
 Conflictos.
 Actividades insignificantes.
 MOTIVACION DEFICIENTE

 Ejemplo deficiente por parte del Supervisor.

 Incentivos deficientes.
 Sin interés por sobresalir.
 Presión indebida de los compañeros.
 Falta de reforzamiento positivo.
 Falta de desafíos.
 Ahorro de tiempo y esfuerzo.
 Desagrado por seguir procedimientos.
 Procedimientos de trabajo inadecuado o
falta de procedimiento.
 FACTORES DE TRABAJO
• Desgaste por uso normal
• Abuso o maltrato de maquinarias, equipos y
herramientas.
• Supervisión deficiente
• Ingeniería inadecuada
• Normas inadecuadas
• Procedimientos inadecuados o falta de ellos
• Adquisiciones inadecuadas
• Planeamiento incorrecto
• Mantenimiento inadecuado
 Condiciones
Inseguras

Accidentes Laborales

La determinación de las causas de los accidentes y su

control es la principal y mejor forma de prevenirlos
 CAUSAS INMEDIATAS

Acción Subestándar
Acción que realiza una persona
dando lugar a una situación de alta
probabilidad de accidente
 Acciones Subestándares

• No cumplir el procedimiento establecido

• Operar sin autorización
• Anular dispositivos de seguridad
• No usar equipos de protección personal
• Reparar equipos en movimiento
• Operar a velocidades incorrectas
• Conducir en estado de fatiga
 Condiciones Subestándares

Son condiciones físicas en los equipos,

maquinas o áreas de trabajo que
originan una alta probabilidad de
accidente.
 Condiciones Subestándares

• Falta de protecciones
• Cables eléctricos pelados
• Equipos en mal estado
• Orden y limpieza deficiente
• Señales insuficientes
• Condiciones ambientales peligrosas
 CONDICION
SUBESTANDAR

ACTO
SUBESTANDAR
 CUANDO OCURRE UN ACCIDENTE
ACCIONES INMEDIATAS.

•Tome el control.
•Asegure los servicios de emergencia.
•Identifique y conserve la evidencia.
•Determine el potencial de pérdida.
•Facilite la comunicación.
Cuando ocurre un accidente la investigación no
busca culpables.
Se busca:
Las causas que lo originaron para prevenir su
repetición.

•El conocer las verdaderas causas de los accidentes

permite mejorar los procesos, procedimientos de trabajo,
normatividad e incluso la legislación.

•Genera innovaciones en cualquiera de estos ámbitos

para tratar de garantizar el éxito de las actividades en el
futuro.
Barreras para el comportamiento
Seguro:
• No existe equipo o herramienta adecuadas.
• Falta de capacitación.
• Falta de experiencia.
• Distracción del operador.
• Trabajo mal diseñado. (Excede la capacidad del
personal, es monótono, por sí mismo riesgoso.)
• Falta de Comunicación entre Supervisor y
trabajador.
• Ideas previas “Nunca me he lesionado”.
• Cultura Pobre: Reactiva, permite juegos, etc.
• Exceso de carga de trabajo. Dos empleos.
• Problemas familiares o personales....

Etc, etc, etc,!!! .......

 Proceso de:
Formación
Causas Conocimientos
Disposición
Técnicas

La investigación requiere de un esfuerzo sistemático para

identificar los hechos.
Correlacionar hechos sujetándolos a un seguimiento lógico:
¿Qué?
¿Dónde?
 ¿Cómo?
¿Cuándo?
¿Quiénes?
 ¿Por qué?
 PLAN DE INVESTIGACION

• Planeamiento de la investigación
• Equipo de investigadores
• Jefe de Unidad Minera
• Coordinador de investigación (SSMA)
• Supervisores Involucrados
• Testigos
• Evidencias
 REUNIÓN DE ANÁLISIS

• Información del accidente

• Situación de medidas correctivas
• Comentarios y debate
• Instrucciones y consultas
• Análisis del incidente
• Análisis del programa
• Seguimiento de acciones correctivas
 ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN

• Acudir inmediatamente al lugar

• Reunir toda la información relevante
• Analizar TODAS las causas
• Analizar las conclusiones
• Desarrollar medidas correctivas
• Hacer seguimiento
 DIFICULTADES DE UNA
INVESTIGACIÓN
• Temor a medidas disciplinarias
• Temor al ridículo
• Temor a perder el prestigio
• Temor a malograr el récord
• Temor a la pérdida de empleo
• Temor a sanciones
• No interrumpir el trabajo
• Mala interpretación del objetivo
 ¿COMO FACILITAMOS LAS
INVESTIGACIONES?

• Reaccionando en forma positiva

• Divulgando los objetivos reales
• Promoviendo el reporte de incidentes
• Buscando CAUSAS, no CULPABLES
• Demostrando compromiso
 FUENTES DE INFORMACIÓN

• Entrevistar al trabajador involucrado

• Entrevistar a los testigos
• Estudiar el lugar del accidente
• Representación del accidente
• Reconstrucción del accidente
 ACCIONES INICIALES

• Tome el control del área

• Controle accidentes potenciales
• Identifique y registre evidencias
• Evite que las evidencias sean alteradas
• Identifique el potencial de la pérdida
• Notifique a los funcionarios necesarios
Características
del personal Coordinador
investigador Investigador
Participante
Profesional
Realista
Sociable
Dinámico
Observador
Firmeza en toma de decisiones
Entrenado en la investigación detallada
Entrenado en la Investigación básica
Experiencia en materia de procesos
Habilidad en análisis de accidentes múltiples
Habilidad en manejo de grupos
Habilidad técnica para redactar
 Artículos de apoyo en la investigación de
accidentes
Video cámara Pipe Pit-gage (*) Marcador permanente
Cámara fotográfica Micrómetro Block de notas
Rollos de película Compás Papel milimétrico
Grabadora de bolsillo Calculadora Etiquetas
Cinta métrica Escalímetro Analizador de gases
Regla 30 cm. Espejos Medidor de espesor (Ultra)
Cinta canela Lupa Guantes
Pintura, brochas, y cepillos Navaja Bolsas o sobres
Brújula Tijeras Cinta para barreras
Vernier Cuerdas Plomada

(*) Medidor de Picaduras de Corrosión

¿COMO HACER LA ENTREVISTA?

• Entreviste en forma individual

• Entreviste en el lugar apropiado
• Haga que la persona se sienta cómoda
• Logre versión personal
• Plantee preguntas aclaratorias.
• Relate usted el accidente.
• Tome nota de la información relevante.
• Utilice ayudas audiovisuales.
¿COMO HACER LA ENTREVISTA?

• Haga la pregunta necesaria en el

momento oportuno
• Brinde retro-información al testigo
• Utilice fotos, planos y diagramas
• Finalice en forma positiva.
 LA UTILIDAD DEL ¿PORQUE?
Pregunta 1 : ¿Por qué se paró la maquina?
Respuesta 1 : Porque el fusible se fundió, debido a
una sobrecarga.
Pregunta 2 : ¿Por qué se generó una sobrecarga?
Respuesta 2 : Porque la lubricación de la conexión
era inadecuada.
Pregunta 3 : ¿Por qué era inadecuada la lubricación?
Respuesta 3 : Porque la bomba de lubricación no
estaba en funcionamiento correcto.
Pregunta 4 : ¿Por qué no funciona la bomba de
lubricación correctamente?
Respuesta 4 : Porque el eje de la bomba estaba
gastado.
Pregunta 5 : ¿Por qué estaba gastado?
Respuesta 5 : Porque le entró lodo.
 ASEGURAR EL LUGAR

• Eliminar los peligros:

– Controlar los químicos
– Des-energizar
– Des-presurizar
– Iluminar
– Apuntalar, sostener
– Ventilar

56
 AISLAR EL LUGAR

• Colocar barricadas en el área y mantener

a los curiosos fuera!
• En el interior de la barricada estarán los
rescatistas, médicos e investigadores
• Proteger la evidencia hasta que la
investigación haya terminado

57
 DAR AUXILIO A LOS LESIONADOS
• Asegurar que el médico de atención a los
accidentados, antes de proceder con la
investigación.

58
 PREGUNTAR “QUÉ PASÓ”

• Obtener una breve

visión de la situación
de las víctimas y los
testigos.
• Aún no reportar el
informe, es suficiente
con entender lo básico
de lo ocurrido.

59
 ENTREVISTA A VÍCTIMAS Y
TESTIGOS

• Entrevistar lo antes posible

después del incidente
– No interrumpir la
asistencia médica
• Entrevistar a cada persona
individualmente
• No permitir que los testigos
den entrevistas previas

60
 LA ENTREVISTA
• De facilidad al entrevistado.
– El personal debe ser reclutado
para discutir el incidente,
especialmente si ellos creen
que alguien estará en
problemas
• Tranquilizarlos, esto es un
proceso para encontrar los
hechos.
– Recordarles que estos hechos
serán usados para prevenir la
repetición del incidente.

61
 LA ENTREVISTA

• Tome notas!
• Haga preguntas abiertas
– “Qué vió?”
– “Qué pasó?”
• No haga sugestiones
– Si la persona está dudando sobre una
palabra o un concepto, no lo ayude

62
 LA ENTREVISTA
• Luego use preguntas cerradas para
obtener más detalles.
– Después que la persona ha dado su
explicación, este tipo de preguntas
pueden usarse para clarificar los hechos
– “Dónde estuviste parado?”
– “A qué hora ocurrió?”

63
 PREGUNTAS BASICAS

¿QUIEN?
¿COMO?
Resulto
Sucedió el Herido
accidente
¿CUANDO?
¿DONDE? Sucedió
sucedió

¿CUALES? ¿PORQUE?
Fueron los materiales, maquinas, Sucedió
equipo o condiciones implicados
 LA ENTREVISTA
• No haga preguntas indicativas
– Mal: “Por qué el operador
manejaba
imprudentemente?”
– Bien: “Cómo manejaba el
operador?”
• Si el testigo da excusas,
razones o explicaciones,
cortésmente recuérdele que él
tiene que apoyar con hechos.

65
 LA ENTREVISTA
• Resuma lo que ha sido dicho.
– Corrija las equivocaciones
de los hechos entre Ud. y el
testigo.
• Pregunte al testigo/víctima
soluciones para prevenir que
se repita.
– A menudo estas personas
tienen las mejores
soluciones a estos
problemas.
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 LA ENTREVISTA
• Obtenga un documento
firmado de la declaración del
testigo.
– Es mejor si el testigo
escribe su propia
declaración; las notas
firmadas de la entrevista
por parte del testigo,
pueden ser usadas si el
testigo rehúsa a escribir
una declaración
67
 RECOGIENDO EVIDENCIAS
• Examine la escena del
accidente. Busque cosas que
lo ayuden a entender qué
pasó:
– Abolladura, rotura, raspado,
grieta, etc. En el equipo
– Huellas de frenado, huellas,
etc.
– Derrames o goteos
– Partes rotas o esparcidas
– Etc. 68
 RECOGIENDO EVIDENCIAS
• Plano de la escena
– Use papel de dibujo.
Marque la ubicación de
todos los detalles; equipo,
partes, derrames, personas,
etc.
– Anote distancias y tamaños,
presiones y temperaturas
– Anote direcciones (marque
el norte en el mapa)
69
 RECOGIENDO EVIDENCIAS
• Tome fotografías
– Fotografíe cada detalle de la escena que pueda
proveer información de lo que ocurrió a quienes no
estuvieron ahí.
– Fotografíe cada detalle que no pueda recordar o
que pueda ser borrado (huellas, derrames, etc.)
– Son aceptables cámaras de 35mm, Polaroid o
cámaras de video.
• No se recomienda cámara digitales, dado que
las imágenes pueden ser fácilmente alteradas.

70
 REVISANDO REGISTROS
• Chequee registros de capacitación
– Fue apropiada la capacitación?
– Cuándo fue capacitado?
• Chequee registros de
mantenimiento de equipo
– Hubo mantenimiento regular?
– Hay repetición de estas fallas?
• Chequee registros de accidentes
– Ha habido incidentes similares o
lesiones con otros empleados?

71
Metodología de Investigación
RECOPILACION DE ANTECEDENTES

IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS

DETERMINAR LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

PREPARAR INFORME

PRESENTAR INFORME

SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

 Determinando las Causas
• Identifique qué actos y condiciones sub-estándares
originaron el accidente.
• En cada uno de ellos comience preguntando: ¿Por
qué la persona actuó de esta manera? ¿Por qué se
originó y permaneció la condición insegura? Anote
todas las respuestas y siga repitiendo los ¿por qué?
sucesivamente hasta terminar el proceso,
identificando de esta manera los factores personales
y los factores de trabajo.
• Identifique los comportamientos permisivos de
ejecutivos, supervisores y trabajadores asociados
con los factores personales y factores del trabajo.
Determinando las Causas
• Acción de los empleados
Comportamiento seguro, comportamiento con el
riesgo
• Condiciones ambientales
Iluminación, calor/frío, humedad, polvo, vapores, etc.
• Estado de Equipos
Operación defectuosa, protecciones, goteras, pares
rotas, etc.
• Procedimientos
Existen (no), siguen (no), apropiados (no)
• Entrenamiento
Fue el trabajador entrenado? Cuándo? Por quién?
Hay documentación?
74
Encontrando las Causas Reales

• Cuando ha determinado los

factores principales, ahonde en
el tema!
– Si es error del trabajador, qué
causó este comportamiento?
– Si es defecto del equipo, por
qué no fue arreglado?
– Si hay iluminación pobre, por
qué no fue corregida?
– Si no fue capacitado, por qué
no lo hicieron?

75
Determinación del probable agente
causal
Una vez cumplido el proceso de la toma de
datos y habiendo efectuado el análisis de las
posibles causas desencadenantes del
accidente, se puede determinar el probable
agente causal del mismo; asociado al peligro
presente y a los riesgos que contribuyeron a la
materialización de ese peligro en accidente.
Gráficamente:

Peligro Riesgo Probable agente

presente asociado causal
 Metodología de Investigación

Cronología del accidente.

Una vez recabados todos los datos es necesario
ordenarlos en forma cronológica para poder
reconstruir “in situ” la ocurrencia del accidente.
 Metodología de Investigación
Ordenar cronológicamente el accidente es
precisamente ordenar todos los datos recabados
desde el último suceso (daño o lesión) hasta su
fase primaria (factores que contribuyeron a su
ocurrencia).
Causas Causas
Daño o lesión
inmediatas básicas

Actos inseguros Falta de control

Condiciones inseguras Falta de capacitación
TECNICAS DE RECOPILACION
DE ANTECEDENTES

• Entrevistas.
• Inspección del lugar de trabajo.
• Revisión de documentación.
• Utilización de croquis, planos y
fotografías.
• Peritajes.
• Reconstitución del accidente.
 Medidas a adoptar
• Evitar los riesgos.
• Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.
• Combatir los riesgos en su origen.
• Adaptar el trabajo a la persona, en particular en
lo que respecta a la concepción de los puestos
de trabajo, así como a la elección de los equipos
y los métodos de trabajo y de producción, con
miras, en particular, a atenuar el trabajo
monótono y repetitivo y a reducir los efectos del
mismo en la salud.
• Tener en cuenta la evolución de la técnica.
• Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o
ningún peligro.
• Planificar la prevención, buscando un conjunto
coherente que integre en ella la técnica, la
organización del trabajo, las condiciones de
trabajo, las relaciones sociales y las influencia
de los factores ambientales en el trabajo.
• Adoptar medidas que antepongan la protección
colectiva a la individual.
• Dar las debidas instrucciones a los
trabajadores.
 Conclusiones de la investigación
• Elaborar un informe claro en donde consten las causas
del accidente y sus consecuencias en cuanto a daños
a trabajadores y pérdidas a la propiedad. Incluir en el
mismo:
• Los costos directos e indirectos producidos por el
accidente.
• Las medidas correctivas o implementación de
nuevas normas de seguridad tendientes a evitar un
accidente de misma naturaleza.
• Difundir a todos los niveles dentro de la organización
empresarial bajo propósito de alertar al colectivo
laboral y promocionar la seguridad y la importancia de
la prevención. Archivar el informe en los registros.
 Preparación del Informe

Una vez establecida la secuencia de causas y

efectos y determinadas las acciones
correctivas, corresponde la elaboración del
documento que respalde el proceso y permita
el seguimiento a las medidas de control
recomendadas, cuidando de que el contenido
del documento y sus anexos permitan formar
un cuadro completo de lo sucedido.
 Preparación del Informe
• Sea objetivo!
– Afirmar los hechos.
– Asignar la causa(s), no culpar.
– Si se refiere a acciones individuales, no utilice
nombres en las recomendaciones.

• Bien: Todos los trabajadores deben…….

• Mal: Jorge debe……..

84
 Contenido del Informe
• Datos de la persona
• Experiencia en el puesto
• Experiencia en la empresa
• Tipo de lesión
• Qué tarea estaba realizando
• Qué paso básico del trabajo estaba realizando?
• Causas directas
• Causas básicas
• Medidas de Control
 Contenido del Informe
• Qué fue lo que ocurrió?
• Ubicación exacta de la persona
• Cómo se inició el accidente?
• Tipo y agente de contacto
• Antecedentes relacionados
• Descripción del incidente y lesiones.
• Secuencia de eventos
• Hechos pertinentes descubiertos durante la
investigación.
• Conclusiones del investigador (es)
• Recomendaciones para corregir los problemas
 Contenido del Informe
• Acciones Subestándar
• Condiciones Subestándar
• Factores Personales
• Factores del Trabajo
• Programa de Control
• Medidas Correctivas

ANEXO
• Croquis
 HAGA RECOMENDACIONES
DETERMINE LAS ACCIONES CORRECTIVAS

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

• Sacar e interpretar conclusiones

• Distinga entre causas intermedias y fundamentales
• Basar las recomendaciones en los factores claves y
fundamentales que contribuyeron con las Causas.

88
 HAGA RECOMENDACIONES

IMPLEMENTE ACCIONES CORRECTIVAS

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
• Las recomendaciones deben ser comunicadas
clara y objetivamente.
• Seguir estrictamente los tiempos de los cuadros
establecidos (Medidas Correctivas)
• Seguir estrictamente las instrucciones

89
CULTURA DEL REPORTE
 ANTECEDENTES DEL
ACCIDENTE
• Antecedentes de la persona involucrada.
• Antecedentes de la Tarea realizada.
• Antecedentes de Equipos y Herramientas.
• Antecedentes del ambiente de trabajo.
 ANTECEDENTES DE LA PERSONA
• Nombre
• Edad
• Sección
• Fecha de ingreso
• Antigüedad en el cargo
• Capacitación recibida
• Conocimiento
• Habilidades
• Posibles problemas sicológicos y/o fisiológicos
• Motivación
• Lesión sufrida
• Accidentes anteriores
 ANTECEDENTES DE LA
TAREA
• Procedimiento de la tarea.
• Normas de seguridad de la tarea.
• Equipos de protección personal requerido.
• Accidentes anteriores en la tarea.
 ANTECEDENTES DE
MAQUINAS
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
• Sistema de mantenimiento.
• Estado actual.
• Sistemas de protección.
• Habilidades requeridas para su operación.
 ANTECEDENTES DEL
AMBIENTE DE TRABAJO

 La disposición y apilamiento de
materiales.
 Orden y limpieza del lugar de trabajo.
 Superficies de trabajo.
 Iluminación.
 Condiciones ambientales.
 Fallas más frecuentes

• No aceptar responsabilidades
• No identificar Condiciones Subestándar
• No identificar Acciones Subestándar
• Enfatizar una sola causa
• Confundir soluciones con causas
• Usar términos generalizados
 Proceso de definición de Acciones
Correctivas
1. Acción Inmediata
Acción tomada para eliminar 01 no
conformidad. Solucionar el problema.
2. Acción Correctiva
Acción tomada para eliminar la causa de 01
no conformidad detectada.
3. Acción Preventiva
Acción para eliminar la causa de 01 no
conformidad potencial.
 ACCIDENTE
SECUENCIA DEL RELATO
1. Posición de la persona:
Juan parado junto al esmeril.
2. ¿Qué estaba haciendo el accidentado?
Se puso a afilar el cuchillo.
3. ¿Qué sucedió y qué consecuencias?
En un momento la punta del cuchillo se trabó
entre el apoyo y la piedra, se quebró
el cuchillo proyectándose varios pedazos.
Uno de los cuales le pegó en el pecho,
produciendo una herida contusa grave.
 INFORME DE INVESTIGACION
DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1. DEPARTAMENTO mantención 2. SECCION maestranza

IDENTIFICACION

3. NOMBRE DEL ACCIDENTADO Juan Mena Ríos

4. CARGO U OCUPACION Ayudante Mecánico
5. FECHA EN QUE SUCEDIÓ 1/12/97 6. DIA DE LA SEMANA L M M J V S
8. LUGAR DEL ACCIDENTE 7. HORA EN QUE SUCEDIÓ 11:00 am
9. TAREA REALIZADA Afilar Cuchillos
10. LESION Herida contusa en el pecho de carácter grave
11. DAÑO A LA PROPIEDAD No hubo
12. OBJETIVOS/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESION O DAÑO Pedazo de acero de la cuchilla

Indicar posición de la persona, que

13. RELATO DE LOS HECHOS estaba haciendo el accidentado, que
sucedió y que consecuencias.
RELATO

Juan, ayudante de mecánico, solicitó al jefe de maestranza Sr. Pablo Díaz autorización para usar el
esmeril con el objeto de afilar un cuchillo. Pablo lo autorizó sin mayor trámite. Juan parado frente al
esmeril se puso a afilar el cuchillo. En un momento la punta de la cuchilla se trabó entre el apoyo y la
piedra, se partió el cuchillo proyectando varios pedazos uno de los cuales le pegó, produciendo una
herida contusa grave..
 INFORME DE INVESTIGACION
DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

CAUSAS DIRECTAS

14. ACTOS SUB-ESTANDARES (actos u omisiones que posibilitaron directamente el accidente)

Juan colocó la punta del cuchillo en forma inadecuada, lo que produjo que éste se trabara y quebrara.

15. CONDICIONES IN SUB-ESTANDARES (condiciones del ambiente que posibilitaron directamente el

accidente)
No hubo

16. FACTORES DEL TRABAJO OBSERVACIONES

CAUSAS BASICAS

Desgaste normal No hubo factores del trabajo

Uso anormal de herramientas y equipos
Mantención inadecuada
Diseño inadecuado
Compras inadecuadas
Falta de procedimientos o procedimientos inadecuados
 INFORME DE INVESTIGACION
DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

17. FACTORES DE LA PERSONA

FALTA DE CONOCIMIENTO Y HABILIDAD CAPACIDAD FISICA/FISIOLOGICA

Falta de Experiencia Visión defectuosa
Ordenes mal interpretadas Audición defectuosa
Orientación en el trabajo insuficiente Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
Entrenamiento insuficiente Incapacidad respiratoria
Práctica insuficiente Capacidad de movimiento corporal limitado
Falta de preparación personal Altura, peso, talla, alcance inadecuados
Deficiencias del tacto, gusto y olfato
Problemas de equilibrio
CARGAS FISICAS O FISIOLOGICAS Incapacidades temporales o permanentes
Lesión o enfermedad
IDENTFICACION

Fatiga por falta de descanso o pausas CARGAS SICOLOGICAS

Fatiga por duración de la tarea Sobrecargas emocionales
Fatiga por exceso de ruido, calor, frío Rutina, monotonía
Insuficiencia de oxígeno Frustraciones
Restricción de movimientos Preocupación debido a problemas
Ingestión de drogas Enfermedad mental
Exigencia de una concentración profunda
Conflictos
CAPACIDAD MENTAL/SICOLOGICA Actividades insignificantes
Problemas emocionales
Temores y fobias MOTIVACION DEFICIENTE
Nivel de inteligencia Ejemplo deficiente por parte del supervisor
Incapacidad de comprensión Incentivos deficientes
Escasa coordinación Sin interés por sobresalir
Bajo tiempo de reacción Presión indebida de los compañeros
Problemas de memoria Falta de reforzamiento positivo
Aptitud mecánica deficiente Falta de desafíos
Aptitud de aprendizaje deficiente Ahorro de tiempo y esfuerzo
Desagrado por seguir procedimientos
Falta de procedimientos o procedimientos inadecuados

OBSERVACIONES: La esposa de Pedro se encontraba embarazada y se encontraba internada en un Centro Asistencial con
síntomas de pérdida, lo que lo tenía muy preocupado.
 INFORME DE INVESTIGACION
DE ACCIDENTES DE TRABAJO

18. MEDIDAS A TOMAR PARA EVITAR LA REPETICION DEL ACCIDENTE E P RESPONSABLE

Establecer un procedimiento de seguridad en el uso del esmeril de la sección U J. Berríos

CONTROL

mantención.

Informar a todo el personal de procedimiento establecido. U P. Díaz

R. Jofré
Asignar la responsabilidad del control del uso del esmeril a los supervisores de
mantención. U J. Berrios

Implementar un programa de entrenamiento a todo el personal usuario del esmeril U G. Gómez

E: ejecutar P: pendiente

19. INVESTIGADO POR: P. Díaz REVISADO POR: J. Berríos

FIRMAS

Fecha 8/8/95 Firma Fecha 9/8/95 Firma

 Estadísticas
• Permiten evaluar resultados
• Nos indican tendencias
• Evitan repeticiones
• Determinan causas básicas
• Permiten tomar medidas correctivas
• Solo se puede corregir lo que se puede
medir.
 EJERCICIO TALLER
• Con fecha 24 de marzo, a las 6.00 a.m. un trabajador,
que llevaba dos (02) días trabajando en la empresa,
accede al área de montaje del piso 4 del edificio de la
planta de proceso, a fin de realizar la tarea de instalar
barandas de protección, para ello utiliza el arnés de
seguridad con una sola piola, la que sujeta a un cable
vida de 3/8” afianzado a las columnas del edificio.
Para realizar la tarea, requiere primeramente medir el
área total del piso, para ello debe desplazarse por
una superficie de parrillas metálicas 15x 10 mts en
total, la que se encuentra dispuesta en forma
definitiva.
Al desplazarse debe cambiar el punto de sujeción
del gancho respecto al cable, debido a la presencia
de grapas de sujeción y a los cambios de dirección
del cable, por las columnas existentes. Por ello, en
algunos momentos el trabajador se encontraba sin
la sujeción del arnés de seguridad al cable vida.
Además por el hielo formado durante la noche y
adherido a la superficie metálica, el trabajador
resbala, y cae al piso 3° inferior, con un caída libre
de 10 mts. aproximadamente, sin que el piso del 3
nivel presentara obstáculos, provocándole lesiones
en diferentes partes del cuerpo.
El accidente trae como resultados Lesiones como
fractura interna de pierna derecha, brazo derecho
y contusiones en el cráneo, 03 meses de
tratamiento, daño al equipo de radio portátil ( U$
300), detención de la producción total por 06
horas ( U$ 9.000), multa de la empresa minera a
la empresa contratista ( U$ 10.000), gastos por
subsidios ( U$ 2000), gastos médicos y de
rehabilitación (U$ 7000), pérdidas de tiempo por
reuniones con entidades públicas, investigación
con autoridades, pérdida de imagen, pérdida de
tiempo por reemplazo de trabajador, pérdida de
tiempo en el traslado del trabajador desde el lugar
del accidente.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y
PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.
Por Qué? Por Qué? Por Qué? Por Qué?

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

ACCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES CONTACTO PERSONAS
ESTANDARES ACTOS Y
PERSONALES CON ENERGIA PROPIEDAD
INADECUADOS CONDICIONES
O SUBSTANCIA PROCESO
DEL PROGRAMA SUB-
FACTORES ESTANDARES
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO
INADECUADO
DE
LOS
ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efectos

109
 EJERCICIO
• Individualmente dibuje el modelo
causal, colocando un ejemplo de
pérdida, evento y causas. Explique
secuencialmente
 EJERCICIOS

• En las actividades que se muestran a continuación

encuentre los Actos y Condiciones subestándares,
para cada una de ellas:

– Realice una breve descripción del evento.

– Describa los peligros y riesgos existentes.
– Proponga las acciones correctivas.
– Asigne una prioridad de atención.
BENEFICIOS DE LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES

• Prevenir la repetición
• Elaboración de nuevos procedimientos
• Mejoramiento del ambiente de trabajo

113
BENEFICIOS DE LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES

• Incremento de la productividad
• Mejoramiento de los manuales de
procedimientos
• Incremento del Nivel de Conciencia en
Seguridad

114
BENEFICIOS DE LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES

Cuando una organización reacciona

veloz y positivamente a los accidentes y
lesiones, éstas acciones reafirman el
compromiso para con la seguridad de
sus trabajadores.

115
EJEMPLOS DE INCIDENTES PELIGROSOS

•Durante su turno de noche, un trabajador encontró

un montacargas eléctrico estacionado en un pasillo
en vez de su lugar habitual de estacionamiento.
Condujo el montacargas a su lugar, pero al querer
disminuir la velocidad para detenerse, descubrió que
los frenos no respondían. Rápidamente puso los
controles en reversa logrando solo chocar contra el
set de recarga de baterías, sin causar ningún daño
aparente.
Bajo circunstancias un poco diferentes, este
incidente podría haber resultado en serias lesiones al
conductor un posible daño para el montacargas y
para el set destinado a la carga de baterías.
•Un gran susto se llevó el operario de una panadería
al conectar a la energía eléctrica a una máquina
batidora industrial, pues la misma al operar de
inmediato, casi le atrapa uno de sus brazos, el cual lo
retiró gracias a que esa mañana se encontraba muy
atento, a diferencia de otras mañanas, pues había
dormido bien ya que no había hecho sobretiempo,
motivo por el cual su reflejo defensivo actuó
oportunamente. El operador del turno anterior había
dejado el botón de encendido en posición ON ya que
para apagar la máquina le resultó más cómodo y
rápido desconectar la máquina de la energía.
 EJEMPLO DE ACCIDENTE LEVE

Un mecánico se encontraba trabajando en el pozo de

engrase, en un taller de reparaciones, como había una
baja temperatura, las puertas y ventanas estaban
cerradas. Un vehículo que se encontraba cerca había
sido dejado con el motor funcionando.
El mecánico se desvaneció, debido al monóxido de
carbono, una sustancia que interfiere con la
capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Fue
llevado de inmediato al hospital, donde la reanimaron
con oxígeno, estuvo en observación dos horas y fue
enviado a casa. Al día siguiente fue trabajar.
 METODOS PARA INVESTIGAR ACCIDENTES
E INCIDENTES

1. Método del árbol de causas

2. Método SCRA (Síntoma, Causa, Remedio y
Acción).
3. Método del Diagrama causa efecto o diagrama
Ishikawa.
4. Método del análisis causal de pérdidas
5. Método ICAM
6. Método exigido legalmente
Método del árbol de causas

Es un método que refleja gráficamente todos los

hechos recogidos y las relaciones existentes
sobre ellos, facilitando, de manera notable, la
detección de causas ocultas.
Iniciándose en el accidente, el proceso va
remontando su búsqueda hasta donde tengamos
que interrumpir la investigación.
.
Se construye el árbol de arriba hacia abajo partiendo del
suceso último (daño o lesión).
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes
inmediato y se prosigue con la conformación del árbol
remontando sistemáticamente de hecho en hecho,
formulando las siguientes preguntas.
¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?
¿Qué antecedentes (y) ha causado directamente el
hecho (x)?
¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han
intervenido también otros antecedentes (yz…)?
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los
hechos podemos encontramos con distintas situaciones:
El árbol de causas o diagrama de factores del
accidente, persigue evidenciar las relaciones
entre los hechos que han contribuido a la
producción del accidente.
Existe un código gráfico para la identificación
de variaciones o hechos permanentes y
ocasionales de los datos recabados.

•HECHO OCASIONAL

•HECHO PERMANENTE
El árbol finaliza cuando:

Se identifican las causas primarias o causas que,

propiciando la génesis de los accidentes, no
precisan de una situación anterior para ser
explicadas. Estas causas están relacionadas con
el sistema de gestión de prevención de riesgos
laborales de la empresa
Primera situación: cadena

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su

relación es tal que el hecho (x) no se produciría
si el hecho (y) no se hubiera producido
previamente

Cadena (y) ………………. (x)

Ejemplos de “cadena”. Se rompe el gancho (y) de

una grúa y se cae la carga suspendida (x).
Segunda situación: conjunción

El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z)

Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que
produce (x) y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:
(y)
Conjunción (x)
(z)
Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la
instalación de aire comprimido golpea en la cabeza
(x) a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al
producirse la rotura de la tubería (z) por acción de
la presión
Tercera situación: disyunción

Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho

antecedente (y) y su relación es tal que ni el
hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si
previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).
(x1)
DISYUNCIÓN (y)

(x2)
Cuarta situación: independencia
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho
(y), de modo que (x) puede producirse sin que se
produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y,
en representación gráfica, (x) e (y) no están
relacionados.

INDEPENDENCIA (y) (x)

Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la

mano de un operario en el punto de operación (x) y la rotura
de un gancho de una grúa (y) distante de la máquina.
 Ejemplo de aplicación del método del
árbol de causas
En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y
situada en las afueras de una población, se efectúa
diariamente el reparto de los productos fabricados en
jornada de noche, para lo cual, el conductor repartidor
utiliza un camión de reparto de la empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en
marcha el camión, se encuentra con que no arranca,
razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua,
también de la empresa, y que se utiliza
excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da
cuenta que el pedido del día es mayor del habitual,
decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos
viajes.
Al salir de la fábrica, la carretera que conducía a la
ciudad está colapsada debido a la lluvia, por lo que
decide tomar una carretera secundaria, en la que
existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le
responden adecuadamente los frenos, y choca
contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al
mantenimiento que se efectúa en el camión de
reparto y una posterior revisión, demostró que los
frenos estaban en mal estado.
 SOLUCION
SOLUCION
 EJERCICIO APLICATIVO :
• Por grupos, aplicar el método SCRA al
ejemplo del conductor repartidor de pan
que hemos utilizado para ilustrar el
método del árbol de causas.

(SÍNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIÓN)
 Solución Ejercicio Nº 3

SINTOMA.
• Qué : Al descender por una pendiente pronunciada,
no responden los frenos y choca contra un árbol
resultando gravemente herido.
• Quién : conductor- repartidor
• Dónde: En pendientes pronunciadas de carretera
secundaria
• Cuándo: Cuando efectuaba el reparto diario de
productos fabricados en jornada de noche, por una
carretera alternativa, al estar la vía habitual colapsada
por la lluvia.
• Cómo: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no
arrancar el camión de reparto, y no querer efectuar
dos viajes.
 CAUSA
• Choque con un árbol
• No responden los frenos
• Fuerte pendiente
• Vía alternativa auxiliar
• Vía usual colapsada
• Lluvia
• Frenos en mal estado
• No se revisa la furgoneta
• Furgoneta auxiliar
• Camión no arranca
• Sobrecarga
• Evitar un segundo viaje
 REMEDIO
• Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir
frenos como aspecto crítico.
• No sobrecargar furgoneta
• Chequeo previo de camión
• Buscar otra ruta alternativa sin pendientes

ACCION
• Establecer un plan de acción para adoptar las
medidas preventivas establecidas, señalando
responsable, plazo de ejecución y presupuesto.
Método del diagrama causa efecto o
diagrama Ishikawa
Este método se establece sobre un diagrama que
agrupa las causas en cuatro aspectos que influyen en
el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo,
como son:
•Método: Se debe determinar si existe instrucción o
procedimiento de trabajo que especifique cómo debe
desarrollar el trabajo el operario en condiciones de
seguridad.
•Persona: Se deben determinar los aspectos humanos
que pueden haber contribuido a que ocurra el
accidente / incidente. Situación anímica, permanencia
en el trabajo, falta de formación….etc.
•Material: Se debe determinar que equipos de
protección personal utilizaba el operario en el
momento del suceso, si estos son los adecuados o se
deben mejorar e incluso si es necesario disponer de
algún EPP más para desarrollar la actividad. Lo mismo
puede ser para productos y sustancias peligrosas
desde el punto de vista higiénico o ergonómico…
•Máquina / equipo / instalación: Se deben
determinar todos los factores de la máquina, equipo
o instalación que durante el proceso de trabajo
completo puedan haber sufrido una variación y
contribuir así a que ocurra el accidente / incidente.
 MANO DE MATERIALES
OBRA

Conductor Comportamiento
no temerario de
capacitado Trabajador
No relevantes
accidentado

Trabajadores Fatiga por muchas

desconocen horas de trabajo
las normas DIAGRAMA DE
ACCIDENTE CAUSA
Las señales de No se siguió el Y EFECTO
advertencia a Procedimiento
veces fallan Establecido

No se puede No hay restricción de

asegurar el acceso a zona de
buen estado de maniobras
los frenos
Velocidad no
controlada No hay pasillos
bien definidos

MAQUINARIA
MÉTODOS
 FALTA DE
HABILIDAD
PROBLEMAS
NO SEGUIR FAMILIARES Y/O
PROCEDIMIENTOS CAPACITACION
TURNOS
ROTATIVOS
TRABAJO MAL ROMPER
INFLUENCIA REMUNERADO REGLAS
DEL
FALTA DE ENTORNO RUTINA
FALTA DE
COMPROMIS EXPERIENCIA
O TRABAJAR
UTILIZACION
DEL PERSONAL AL LIMITE
VICIOS DE DESINTERES EN VARIAS
TRABAJO TAREAS

ENFERMEDAD
SUB EMPLEO
INCIDENTES
PROFESIONAL
ACCIDENTES
FALTA DE
DE TRABAJO
CONOCIMIENTO SUPERVISION
DEFICIENTE
COMPETENCIA
FALTA DE DE GRUPOS
FALTA DE MOTIVACION
COINTROL DESGASTE ENVIDIAS
FISICO
EN LAS
MAQUINAS FALTA DE CONFIANZA EN SI MISMO
Y EQUIPOS DESINTERES
TOTAL DEL
ORDEN DE EMPRESARIO Y
INADECUADO TRABAJO NO
ANALISIS DE COMUNICAR DE LA ALTA
INADECUADA
LOS PELIGROS INCIDENTES DIRECCION
Y RIESGOS PRIMERO
PRODUCCION
FALTA DE ACTITUD PARA EL
MALA
CONCENTRACION INFORMACIO TRABAJO
N
 Método del Análisis causal de
pérdidas
Este método está basado en el modelo causal de
pérdida, el cual pretende, de una manera
relativamente simple, hacer comprender y recordar
los hechos o causas que dieron lugar a una
pérdida.
Para analizar las causas se parte de la pérdida y se
asciende lógica y cronológicamente a través de la
cadena causal pasando por cada una de las etapas
que están indicadas en la figura siguiente. En cada
etapa se buscan los antecedentes, en la etapa
anterior, preguntando por qué.
 Ejemplo de aplicación del método del
análisis causal de pérdidas
El accidente sobrevino en un taller de reparación de
vehículos.
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor
de un camión. Al dejar de flúor el mismo por el orificio
de vaciado del cárter, apartó fuera del camión la lata
para aceite que estaba en el suelo, a fin de proceder a
colocar la tuerca que tapona el orificio del cárter para
rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camión otro operario,
completamente ajeno a la operación de cambio de
aceite, estaba puliendo con una desbravadora portátil
una soldadura que había realizado anteriormente para
reparar una plancha de la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas
por la desbravadora fueron a caer sobre el aceite de la
lata en la que posiblemente quedaban residuos de
gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada
poco antes en la reparación del depósito de gasolina de
un automóvil, para recoger la gasolina que pudiera
derramarse. El contenido de la lata se inflamó
rápidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a
la lata intentó apagarlo con el pie ya que el fuego
estaba muy localizado en la misma y por otro lado el
único extintor que existía en el taller estaba ubicado
junto a la puerta de entrada, justos en el lado opuesto
al que se estaba produciendo al incendio. Las llamas le
prendieron en las perneras del pantalón que estaba
sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el
extintor existente para apagar las llamas del
pantalón por desconocer si el agente extintor
podía ser tóxico para las personas y acabaron
con el fuego arrancándole el pantalón. Atendido
éste, apagaron el fuego que se habla extendido
por el taller al volcar la lata, mediante el extintor
del taller y otros dos extintores que habían
acercado los operarios de otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grado
en ambas piernas del trabajador accidentado.
 Solución Ejercicio
I. Datos Generales del Centro de Trabajo
II. Datos del accidentado /s
a. Experiencia en el Puesto / Tarea realizada
b. Turno Laboral
c. Uso de EPP
d. Fue capacitado?
III. Datos del Accidente (Ver Formato)
a. Descripción del lugar
b. Descripción del accidente
c. Daños Materiales
d. Objeto, sustancia o máquina causante de la lesión
e. Naturaleza de la lesión y parte del cuerpo dañada
(Fracturas, heridas, quemaduras, etc.)
f. Posibles causas del accidente
g. Posibles acciones preventivas por adoptarse
 h. Primeros Auxilios
(Acciones tomadas en el lugar del accidente)
i. Posibilidad de repetición del accidente
(ALTA, MEDIA, BAJA)
J. Gravedad Potencial del daño o lesión
(ALTA, MEDIA, BAJA)
k. Acción Prevista (Medidas adoptadas), personal
responsable y fecha de inicio
l. Falta de Control
IV. Análisis de las Causas
- Causas Inmediatas
1. Actos Sub-estándares
2. Condiciones Sub-estándares
- Causas Básicas
1. Factores Personales
2. Factores de Trabajo
- Circunstancias en las que ocurre el accidente
(Durante la operación de maquinaria, labor de
altura, mantenimiento, limpieza, etc.)
1. Capacitación en Seguridad documentada
2. Capacitación documentada en la labor o función
- Lecciones Aprendidas
1. Falta de Control
2. Verificaciones
- Aspectos del SGSST que deben ser mejorados
- Conclusiones
- Recomendaciones
1. A Corto Plazo
2. A Mediano Plazo
- Anexos (Fotografías)
 RECORDAR LA IMPORTANCIA Y
OBLIGACION DE INVESTIGAR
ACCIDENTES

l Artículo 87º.- Los empleadores deberán

realizar las investigaciones de los accidentes
de trabajo, enfermedades ocupacionales e
incidentes peligrosos, los cuales deben ser
Comunicados a la Autoridad Competente,
indicando las medidas de prevención
adoptadas.

DS Nº 009-2005-TR
Ley Nº 29783
CAPÍTULO IV
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO,
ENFERMEDADES OCUPACIONALES E INCIDENTES
PELIGROSOS
Artículo 92. Investigación de los accidentes de trabajo,
enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos
El empleador, conjuntamente con los representantes de las
organizaciones sindicales o trabajadores, realizan las investigaciones
de los accidentes de trabajo enfermedades ocupacionales e incidentes
peligrosos, los cuales deben ser comunicados a la autoridad
administrativa de trabajo, indicando las medidas de prevención
adoptadas.
El empleador, conjuntamente con la autoridad administrativa de trabajo,
realizan las investigaciones de los accidentes de trabajo mortales, con
la participación de los representantes de las organizaciones sindicales o
trabajadores.
D.S. Nº 005-2005-TR
CAPÍTULO IV
DEL COMITÉ O SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Artículo 65°.- El Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, cuando la magnitud de la organización del
empleador lo requiera, puede crear comisiones técnicas
para el desarrollo de tareas específicas, tales como, la
investigación de accidentes de trabajo, el diseño del
programa de capacitación, la elaboración de
procedimientos, entre otras. La composición de estas
comisiones es determinada por el Comité.
 FALTA DE CONTROL
Una razón común para que se origine una falta de control, lo
constituye el incumplimiento de las siguientes normas:

• Estándares establecidos.
• Liderazgo y administración.
• Entrenamiento en la administración.
• Inspecciones planeadas.
• Análisis y procedimientos de trabajo/tareas.
• Investigación y análisis de accidente / incidentes.
• Observaciones planeadas de trabajo / tareas.
• Preparación para emergencias.
• Reglamentos de la organización.
 FALTA DE CONTROL
• Entrenamiento de los trabajadores.
• Elementos de protección personal.
• Controles y servicios de salud.
• Sistemas de evaluación del programa.
• Controles de ingeniería.
• Comunicaciones personales.
• Comunicaciones con grupo.
• Promoción general.
• Contratación y colocación.
• Controles de adquisiciones.
• Seguridad fuera del trabajo.
• Investigación de accidentes/incidentes.
EFECTOS DE LOS ACCIDENTES

20%
LO EVIDENTE DAÑOS
DEFECTOS
DERROCHES

Pérdida de materiales
Insatisfacción del Cliente Horas Extras
Pérdida de negocios
LO
80%
Ausentismo Desmotivación del personal
Reprocesos OCULTO
Pérdida de imagen
Demandas y sanciones Demoras
Costos adicionales por contaminación
 ANALISIS DE INFORMACION
1. Ubique todos los eventos en cadena
2. Examinar toda la evidencia
3. Tomar todas las declaraciones
4. Seleccionar la información importante
5. Descartar la información no relevante
6. Categorizar la información seleccionada
7. Preparar y hacer coincidir todas las evidencias
8. Determinar fallas humanas y condiciones
subestándares.
9. Elaborar un reporte y concluya bien
10. Formule sus recomendaciones
 EL INVESTIGADOR DEBE:
• Obtener información de los PETS, PETAR,
IPER, ATS, Estándares y demás normas de
trabajo.
• Saber dónde y cómo obtener la información.
• Elaborar el Informe respectivo, haciendo las
recomendaciones más convenientes para que
se aplique la/s acción/es correctiva/s.
• Lograr beneficios de las investigaciones.
 INFORME INVESTIGACIÓN
• Los accidentes deben reportarse dentro de las
24 hrs.
• Deben contener la información necesaria.
• Deben considerar los pormenores del accidente.
• Debe considerar todas las causas básicas e
inmediatas.
• Debe contener las acciones correctivas en orden
de prioridad
• El informe de investigación deberá entregarse
dentro de las 48 horas.
DESARROLLAR E IMPLEMENTAR
LAS ACCIONES CORRECTIVAS

• TEMPORALES. Corrijen las causas

inmediatas.
• PERMANENTES. Corrijen las causas
básicas.