Investigacion de Accidentes Rev02

INVESTIGACIÓN
DE
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
ACCIDENTES
Índice
• Introducción
• Pasos para una investigación exitosa
• Desarrollo de acciones inmediatas
• Recolectar evidencia
• Entrevistas
• Análisis de evidencias
• Análisis de causas básicas
• Desarrollo de acciones correctivas
• Completar reporte de investigación
• Asegurar seguimiento de acciones correctivas
• Métodos de investigación de Incidentes
• Diagrama del árbol de las causas

• Modelo de causalidad de pérdidas
Índice
• Introducción
• Entrevistas

PÉRDIDAS POR ACCIDENTES:
¿SE PUEDEN EVITAR?
90% DE LOS ACCIDENTES

SON EVITABLES. (FALLA HUMANA)
Fallas Mecánicas / Error de Ingeniería

Fenómenos de la Naturaleza
¿ALGUNA VEZ ESCUCHÓ?
• Trabajo a mi manera.
• Los accidentes son inevitables
• El equipo de protección personal me
incomoda
• Los accidentes ocurren con los nuevos.
• Sé cuidarme
• Primero la producción
• La gerencia no conoce
COSTOS PRODUCIDOS POR LOS
ACCIDENTES
LOGROS DE UNA
INVESTIGACIÓN EFECTIVA
• Descripción precisa del accidente

• Determina causas reales
• Identifica los Riesgos
• Establece controles para evitar la
repetición.
• Muestra Tendencias
• Demuestra interés de la Administración
¿Qué investigar?
• Daño a Personas
• Daño a Propiedad
• Daño al Proceso
• Pérdida de Utilidad
¿Quién debe Investigar?
Los Supervisores de línea, principalmente, porque:
– Son los responsables del área

– Tienen interés en el personal del área
– Conocen las condiciones de trabajo
– Pueden obtener la información necesaria
– Son los que ejecutan las medidas correctivas
INCIDENTE
Evento relacionado con el trabajo, en el que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión, enfermedad, victima mortal,
daño a la propiedad o contaminación ambiental.
ACCIDENTE CASI ACCIDENTE

Acto Sub-estándar Condición Sub-estándar
Acción o práctica incorrecta Condición o circunstancia

de los procedimientos de física peligrosa en el entorno
seguridad ejecutada por de trabajo que puede causar
un trabajador y que puede un incidente.
generar un incidente.
INCIDENTE
EJEMPLO DE ACTOS SUBESTANDARES
• Falla en asegurar adecuadamente

• Poner fuera de servicio dispositivos de
seguridad
• Usar los equipos de manera incorrecta
• Emplear de forma incorrecta o no usar el
equipo de protección personal
• Almacenar en forma incorrecta
• Levantar objetos en forma incorrecta
EJEMPLO DE CONDICIONES SUBESTANDARES
Protecciones y resguardos inadecuados

Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Equipos de protección personal inadecuados
Peligro de explosión o incendio
Orden y limpieza deficiente
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos.
Escaleras en mal estado.
Causas de los Incidentes
Factores Personales Factores de Trabajo
Todo lo relacionado al entorno
Todo lo relacionado al actuar
del trabajo que explica por qué
indebido del trabajador. existen o se
crean condiciones
subestándares
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
Causas de los Incidentes
Factores Personales Factores de Trabajo
• Capacidad Física Inadecuada • Liderazgo inadecuado
• Capacidad Mental Inadecuada • Ingeniería inadecuada
• Tensión Física • Compras inadecuadas
• Tensión Mental • Mantenimiento inadecuado
• Falta de Conocimiento • Estándares inadecuados
• Falta de Habilidad • Uso y desgaste normal
• Motivación Deficiente • Abuso y mal uso
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
Relación Estadística de los Incidentes
¿Qué incidente PERDIDAS

deberíamos 1 MAYORES
investigar? LESIONES
10 MENORES
DAÑOS A
LA
30 PROPIEDAD
CASI
600 ACCIDENTE
Reporte de
Incidentes sin
daño
RESPONSABILIDADES
El área de HSE es responsable de:
-Educar y crear conciencia para reportar Incidentes.
- Capacitar acerca de la metodología de investigación

y análisis de Incidentes
- Reportar por escrito los incidentes al Osinergmin,

según el “Procedimiento para el Reporte y
Estadísticas en materia de Emergencias y
Enfermedades Profesionales en las Actividades del
Subsector Hidrocarburos”.
RESPONSABILIDADES
El área de HSE es responsable de:
- Documentar y mantener los registros de las

investigaciones y análisis de Incidentes, así como las
estadísticas y reportes de enfermedades
ocupacionales.
- Comunicar las lecciones aprendidas obtenidas en

las investigaciones y análisis de Incidentes.
RESPONSABILIDADES
Los trabajadores de la
compañía son responsables
de:
Reportar de inmediato a su
Supervisor o Jefe, todo
incidente relacionado con el
trabajo.
RESPONSABILIDADES
El Supervisor o Jefe es responsable de:
- Reportar de inmediato, todo incidente relacionado

con el trabajo.
- Recopilar testimonios, evidencias, registros y
demás información que ayude a reconstruir lo
ocurrido y poder determinar las causas.
- Participar activamente en el equipo de investigación
y análisis de Incidentes.
- Elaborar el informe de investigación y análisis de
Incidentes
RESPONSABILIDADES
El Supervisor o Jefe es responsable de:
- Presentar a su Gerencia respectiva el informe de

investigación y análisis de Incidentes para su
aprobación.
- Asegurar los recursos necesarios para cumplir,
dentro del plazo comprometido, con las
recomendaciones acodadas en el informe de
investigación y análisis de Incidentes.
RESPONSABILIDADES
Los Contratistas son responsables de:
-Reportar de inmediato al área de HSE, todo incidente

relacionado con el trabajo, según lo estipulado en el
Manual de HSE para Contratistas (M-HSE-001).
- Recopilar testimonios, evidencias, registros y

demás información que ayude a reconstruir lo
ocurrido y poder determinar las causas.
- Conformar el equipo para realizar la investigación y

análisis de Incidentes.
RESPONSABILIDADES
Los Contratistas son responsables de:
- Elaborar el informe de investigación y análisis del

Incidente; y enviarlo al área de HSE para su
revisión y aprobación. Ver Manual de HSE para
Contratistas (M-HSE-001).
- Cumplir dentro de los plazos comprometidos, las

recomendaciones acodadas en el informe de
investigación y análisis de Incidentes.
RESPONSABILIDADES
El equipo de investigación debe estar conformado
como mínimo por:
1. Individuo(s) involucrado(s) directamente con el

incidente (trabajador(es) de la compañía o
contratista).
2. Supervisor del área afectada (compañía o
contratista).
3. Personal del área de HSE.
4. Testigos (opcional).
RESPONSABILIDADES
La metodología a aplicar en el análisis de incidentes
es el Análisis de Árbol de Causas y debe permitir:
Determinar las causas inmediatas y básicas que

generaron el incidente o contribuyeron a que
ocurra.
Identificar la necesidad de una o más acciones

correctivas o la oportunidad de una o más
acciones preventivas.
Índice
• Introducción
• Entrevistas

Pasos para una investigación exitosa
1. Acciones Inmediatas
– Acciones de emergencia.
– Control del escenario.
– Notificación a superiores.
– Evaluación de la categoría del
incidente.
– Elaboración del reporte
preliminar
• El supervisor deberá enviarlo
antes de retirarse del turno en
que ocurrió el incidente.
• En el caso de socios estratégicos
el envío estará a cargo de su
supervisor.
2. Recolectar la evidencia.
• Anote lugar, fecha, hora. HT-018

DZ-
• Anote nombres. 009
• Registre modelos y características de

SH- Niv
los equipos. 04
el
• Tome fotografías de la escena. 428
HT-020 70 MTS 3
• Verifique marcas y huellas.
GR-
• Revise condiciones del entorno. 004 Punto aprox.
de
• Realice mediciones relevantes. fragmentación
20 MTS de roca
• Reconstruya trayectorias y posiciones.
Talud desde donde
• Entreviste a los involucrados y los se produce el
testigos. derrumbe
Organice las entrevistas de cada persona por separado, evite que se

junten y creen una historia común.
3. Entrevistas
• Entreviste a cada persona en forma
separada y en un lugar apropiado.
• Planifique las entrevistas de forma que las
personas no confronten sus versiones
previamente y creen una historia común.
• No amenace ni dé su apreciación personal.
• Exprese su preocupación por el incidente y
clarifique el propósito de investigarlo.
• Escuche a la persona y luego confirme lo
que ha entendido al respecto.
3. Entrevistas (cont…)
• Realice preguntas “abiertas”.
• Evite preguntas que dirijan la
respuesta de la persona, la pongan
a la defensiva o cuya respuesta sea
“si” o “no”.
• Deje la comunicación siempre
abierta.
• Evalúe el momento y la forma de
tomar una declaración escrita.
Preguntas abiertas son aquellas que dejan libertad al entrevistado para explayarse
en todo lo que considere necesario, por ejemplo pregunte ¿que sucedió
entonces? en lugar de “ ¿y entonces Pancho la puso en la repisa?”. Evite
preguntas conducentes como ¿ y entonces fue cuando se cayó?
4. Analizar la evidencia: reconstrucción de

las secuencia de hechos
• Revise la evidencia física: posición de los
equipos, clima, marcas del terreno, distancias,
etc.
• Revise y contraste estos datos con el resultado
de las entrevistas.
• Reconstrucción cronológica de eventos.
• Considerar eventos anteriores y posteriores.
• Verifique documentación pertinente.
5. Análisis de Causas Básicas

• ¿Por qué se generó el acto subestandar?
• ¿Por qué se generó y se mantuvo la condición subestandar?
Continúe preguntando POR QUE hasta agotar las

posibilidades
6. Desarrollo de acciones correctivas

• ¿Cómo podrían eliminarse de forma permanente las causas
básicas?
• ¿Qué soluciones de ingeniería se podrían implementar?
• ¿Qué sistemas de administración controlarían las causas
básicas identificadas?
7. Completar el reporte de investigación

• Supervisor: tiempo límite de 48 horas.
• Revisiones del Foreman General, Superintendente y Gerente en
un plazo de 24 horas por cada una.
8. Asegurar el seguimiento de las acciones correctivas

• El responsable de cada acción comprometida deberá actualizar
la base de datos cuando se complete la acción.
• Cada departamento llevará un archivo físico con la
documentación que sustente las acciones que hayan sido
completadas.
Datos relevantes para la elaboración de los reportes
Los reportes son una forma ordenada de presentar la
información relevante acerca del incidente
Calidad de un reporte de Incidente
Asegure una buena calidad de su reporte
verificando que no tiene los siguientes errores:
• Las causas básicas no se han identificado correctamente.
• El plan de acciones está incompleto o es inadecuado.
• La descripción no provee una información consistente con lo que ocurrió.
• La información de identificación esté incompleta.
• NO SE COMPLETA EL SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS.

Índice
• Introducción
• Entrevistas

MÉTODOS DE
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES / INCIDENTES
Índice
• Introducción
• Entrevistas

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
El punto de partida es un accidente que ha ocurrido, y utiliza

una lógica de razonamiento que permite, siguiendo un camino
ascendente y hacia atrás en el tiempo, identificar y estudiar las
disfunciones que se han producido en el sistema y que han dado lugar a
la aparición del accidente, permitiendo profundizar en los hechos
causantes del mismo más alejados de la lesión o hechos básicos .
CASO PRÁCTICO
En una empresa dedicada a la fabricación de pan y situada en las afueras de
la población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados
en jornada de noche, para lo cual, el conductor repartidor utiliza el camión de
reparto de la empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se
encuentra con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta
antigua, también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como
auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del
día es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar
dos viajes.
Al salir de la fábrica, se encuentra con que la vía que conduce a la ciudad
está colapsada debido a la lluvia, razón por la cual decide tomar una
carretera secundaria en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente
los frenos y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en
el camión de reparto, y una posterior revisión, demostró que los frenos
estaban en mal estado.
RELACIÓN DE HECHOS DEL EJEMPLO
Lesión grave del conductor Evitar realizar dos viajes.
Camión de reparto no arranca Sobrecargar furgoneta
Utilización de furgoneta auxiliar No-revisión de furgoneta.
Lluvia Fuerte pendiente en vía alternativa.
Vía usual colapsada No responder adecuadamente los frenos.
Toma de vía alternativa Choque contra árbol.
Frenos en mal estado.

MEDIDAS CORRECTIVAS
Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario

el proponer unas medidas correctoras, las cuales deben tener
unas características tales como:
- no perder su efectividad al poco tiempo;

- no introducir operaciones suplementarias para el operario;
- no generar nuevos peligros;
- que alcance al mayor numero de problemas presentes; y,
- que sea factible de establecer.
Índice
• Introducción
• Entrevistas

Análisis de las causas de
Accidentes / Incidentes
Aplicar el Modelo de Causalidad de Pérdidas:
1. Determinar el tipo de Daños ó Pérdidas

2. Identificar el tipo de contacto con la fuente de
energía
3. Determinar las Causas Inmediatas
4. Identificar las Causas Básicas
5. Definir las Fallas del Sistema
Modelo de Causalidad de Pérdidas
Fallos en los Causas Causas Accidente
sistemas inmediatas Incidente Pérdidas
básicas
•Gestión Factores : •Actos Contacto Daño a

deficiente, Prog. subestandar con una Personas y
• Personales.
Inadecuados fuente de Propiedad,
•Condiciones
• Del trabajo energía. Proceso,
•Estándares subestandar
MA, Pérdida
inadecuados del
de utilidad
programa.
•Cumplimiento
inadecuado de
los estándares.
básicas

• Personales.
•Condiciones
MA, Pérdida
inadecuados del
de utilidad
programa.
•Cumplimiento
inadecuado de
los estándares.
Tipo de Pérdidas
• Fatalidades
• Lesiones personales
• Enfermedades Ocupacionales
• Daños a Propiedad
• Daños al Proceso
• Interrupción de Operaciones
básicas

• Personales.
•Condiciones
MA, Pérdida
inadecuados del
de utilidad
programa.
•Cumplimiento
inadecuado de
los estándares.
Accidente : Tipos de fuentes de
energía (ANSI Z16.21)
• Golpear contra
• Golpeado por
•Caída a distinto nivel
•Caída al mismo nivel
•Atrapado por (puntos filosos o cortantes)
• Atrapado en ( agarrado, colgado)
• Atrapado entre (aplastado, amputado)
• Contacto con (electricidad, calor, frió, radiación, tóxicos, ruido)
• Sobre tensión / sobresfuerzo
básicas

• Personales.
•Condiciones
MA, Pérdida
inadecuados del
de utilidad
programa.
•Cumplimiento
inadecuado de
los estándares.
Causas Inmediatas
Actos Subestándar Condiciones Subestándar
 Levantar cargas de forma incorrecta  Puntos de operación desprotegidos
 Situarse en lugares peligrosos  Resguardos inadecuados
 No utilizar EPP  Falta de resguardos
 Operar sin autorización  Material o herramientas defectuosos
 No avisar intervenciones críticas  Acumulación inadecuada de material
 No asegurar los dispositivos de  Señalización incorrecta

bloqueo en reparaciones
 Niveles excesivos de polvo, humos,
gases y vapores
básicas

• Personales.
•Condiciones
MA, Pérdida
inadecuados del
de utilidad
programa.
•Cumplimiento
inadecuado de
los estándares.
Causas Básicas
Factores personales Factores del trabajo
Fallas de supervisión
 Aptitudes físicas y fisiológicas
deficientes ó inadecuadas Fallas de diseño ó Ingeniería
 Tensión ó estrés Compras inadecuadas por malas

especificaciones
 Problemas mentales o
psicológicos Compra artículos peligrosos
 Impericia, Inexperiencia. Mantenimiento deficiente
 Actitudes inadecuadas. Herramientas y equipos

inadecuado
básicas

• Personales.
•Condiciones
MA, Pérdida
inadecuados del
de utilidad
programa.
•Cumplimiento
inadecuado de
los estándares.
Fallos en los Sistemas
• Gestión deficiente, programas inadecuados

• Estándares inadecuados del programa
• Cumplimiento inadecuado de estándares
Modelo Secuencial de Pérdidas
básicas
Administración
Orígenes
Síntomas
Evento
Pérdidas
Casos Reales
Caso #1
Caso #2
ACCIDENTE
CONTINUIDAD OPERATIVA
PER
DI DAS
MUCHAS GRACIAS !!!

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INVESTIGACIÓN

• Diagrama del árbol de las causas

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¿SE PUEDEN EVITAR?

90% DE LOS ACCIDENTES

Fallas Mecánicas / Error de Ingeniería

• Descripción precisa del accidente

– Son los responsables del área

ACCIDENTE CASI ACCIDENTE

Acción o práctica incorrecta Condición o circunstancia

• Falla en asegurar adecuadamente

Protecciones y resguardos inadecuados

¿Qué incidente PERDIDAS

-Educar y crear conciencia para reportar Incidentes.

- Capacitar acerca de la metodología de investigación

- Reportar por escrito los incidentes al Osinergmin,

El área de HSE es responsable de:

- Documentar y mantener los registros de las

- Comunicar las lecciones aprendidas obtenidas en

- Reportar de inmediato, todo incidente relacionado

El Supervisor o Jefe es responsable de:

- Presentar a su Gerencia respectiva el informe de

-Reportar de inmediato al área de HSE, todo incidente

- Recopilar testimonios, evidencias, registros y

- Conformar el equipo para realizar la investigación y

- Elaborar el informe de investigación y análisis del

- Cumplir dentro de los plazos comprometidos, las

1. Individuo(s) involucrado(s) directamente con el

Determinar las causas inmediatas y básicas que

Identificar la necesidad de una o más acciones

• Diagrama del árbol de las causas

• Anote lugar, fecha, hora. HT-018

• Registre modelos y características de

Organice las entrevistas de cada persona por separado, evite que se

4. Analizar la evidencia: reconstrucción de

5. Análisis de Causas Básicas

Continúe preguntando POR QUE hasta agotar las

6. Desarrollo de acciones correctivas

7. Completar el reporte de investigación

8. Asegurar el seguimiento de las acciones correctivas

• El plan de acciones está incompleto o es inadecuado.

• La descripción no provee una información consistente con lo que ocurrió.

• La información de identificación esté incompleta.

• NO SE COMPLETA EL SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS.

• Diagrama del árbol de las causas

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El punto de partida es un accidente que ha ocurrido, y utiliza

Lesión grave del conductor Evitar realizar dos viajes.

Camión de reparto no arranca Sobrecargar furgoneta

Utilización de furgoneta auxiliar No-revisión de furgoneta.

Lluvia Fuerte pendiente en vía alternativa.

Vía usual colapsada No responder adecuadamente los frenos.

Toma de vía alternativa Choque contra árbol.

Frenos en mal estado.

Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario

- no perder su efectividad al poco tiempo;

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Aplicar el Modelo de Causalidad de Pérdidas:

1. Determinar el tipo de Daños ó Pérdidas

•Gestión Factores : •Actos Contacto Daño a

•Gestión Factores : •Actos Contacto Daño a

•Gestión Factores : •Actos Contacto Daño a

•Gestión Factores : •Actos Contacto Daño a