Metodologías de Investigación de accidentes

de trabajo

II Congreso Internacional de cultura en

Prevención de Riesgos Laborales
Nombre ponente, capacitador, expositor
Consejo Colombiano de Seguridad
Abril 25 y 26 de 2013
Metodologías de Investigación de accidentes
de trabajo
Objetivo propuesto

Dar a conocer las diferentes metodologías para la

investigación, análisis, reporte, toma de acciones
correctivas, seguimiento y comunicación de incidentes,
buscando identificar las causas reales
Metodologías de Investigación de accidentes
de trabajo
Introducción

No aprender de los errores es falta de inteligencia

organizacional – Personal?

Todo AT debe ser visto y asumido como un síntoma de falla en

algún elemento del sistema productivo que es liderado por el
supervisor.

La investigación ha probado que antes de que un AT ocurra han

sucedido varios incidentes y nadie los notó o investigó o controló.
Cada vez que ocurre un at aumenta la posibilidad de que el
próximo sea más severo.
Metodologías de Investigación de accidentes
de trabajo
Lo que se debe evitar

• Anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar

toda la información”.

• Suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo

mismo”.

• Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe

ser”.

• Culpar: “Todo fue ocasionado por esa persona”.

• Dejar incompleto el análisis: “Fue erosión lo que

provocó la falla”.
Metodologías de Investigación de accidentes
de trabajo
Factores clave de éxito en el proceso de investigación y análisis

OBJETIVIDAD El proceso se debe caracterizar por realizar análisis basados en

evidencias concretas, en hechos ciertos, reales.

OPORTUNIDAD Mientras menos tiempo transcurra entre la ocurrencia del evento

y el inicio y ejecución del proceso de investigación, mayores
probabilidades de obtener más y mejor información.
COHERENCIA Las acciones de mejora deben corregir las causas determinadas.
Las causas identificadas deben estar soportadas en evidencias.
Las evidencias deben recogerse de manera oportuna y aplicando
los métodos sugeridos en las 4 P’s.
TRABAJO EN EQUIPO La participación activa de los diferentes miembros del equipo
investigador en las diferentes etapas del proceso, permitirá
amplitud y diversidad de conocimientos, experiencias, visiones.
Posibilitando mayor objetividad.
La diferencia suma.
PENSAMIENTO No vea el accidente como algo puntual.
SISTÉMICO Un incidente es una oportunidad única de identificar diversas
fallas del sistema de prevención de accidentes, y por ende la
posibilidad de evitar muchos incidentes a futuro.
INVESTIGAR
INVESTIGACIÓN METODO 4 P’s
POSICIÓN PERSONAS

Registro Entrevistas testigos

fotográfico presenciales y
Croquis circunstanciales

PARTES PAPELES

Inspección
de equipos,
medio Registros,
procedimientos,
ambiente, manuales, etc.
herramientas,
etc.
 EJERCICIO

• Conformación de equipos de trabajo.

• A cada equipo se le asigna una P.
• Definición de recomendaciones metodológicas.
 POSICIÓN DE LA EVIDENCIA

Identificar y ubicar los diferentes elementos,

evidencias, en la escena del accidente.
Registro fotográfico:
• De lo general a lo particular. Empiece por panorámicas,
generales y poco a poco vaya obteniendo acercamientos más
precisos.
• Diferentes ángulos.
• Uso de testigos métricos.
• Si toma medidas, verifique que el punto de referencia es fijo y
no se puede mover.
• Cada fotografía debe tener un enunciado de lo que se quiere
mostrar con la fotografía.
• NO realice simulaciones en este punto.
• Garantice la “fidelidad” del registro fotográfico.

Investigación y Análisis de Incidentes – 2012

 EJEMPLO CRÓQUIS DE UNA
ESCENA DE INCIDENTE
Sentido de flujo Posición de las
del montacarga
llantas traseras del
montacargas

Aceite en el
piso entre las
llantas del
Estanterías montacargas

Escalera Aviso de
caída piso
mojado,
caído
Casco y
tabla para
tomar Estiba en el
apuntes montacargas y
caja que queda
Estanterías
encima de la
estiba.
 PERSONAS - ENTREVISTAS

• Generar confianza al entrevistado. Explicar el objetivo de la investigación.

Mencionar que tomaremos notas clave y que al final compartiremos las anotaciones.
• En lo posible entrevistar en el lugar del accidente o en un lugar neutro.
• Entrevistar por separado. 1x1. En algunos casos seleccionar el entrevistador.
• Realizar las entrevistas lo más pronto posible, idealmente antes que las personas
hablen entre sí.
• Realizar la entrevista sin afán, dar el tiempo que se requiera, en lo posible en los
horarios de trabajo.
• Realizar preguntas abiertas, no conducentes. No influenciar el testimonio del
entrevistado. No interrumpir el relato. No comparar las respuestas con las de otros
entrevistados. Realizar preguntas cerradas especialmente para aclarar dudas de los
relatos iniciales.
• No juzgue los testimonios o respuestas, cuide su lenguaje verbal y no verbal.
• Repetir el relato, el trabajador debe quedar con la tranquilidad que no desvirtuamos
su testimonio.
• Terminar cada entrevista en forma positiva. Agradezca la colaboración prestada.
Deje abierta la posibilidad que pueden seguir conversando acerca del incidente.
«Deje la puerta abierta»
• Decirle al entrevistado que al final del proceso se enterará de los resultados del
mismo y de la forma como él contribuyó al mejoramiento del sistema.
 PARTES - CONDICIONES

Inspeccione todas aquellas condiciones de seguridad que pudieron contribuir con la

ocurrencia del accidente. De todas las fuentes de información, es la más técnica.
Requiere de un gran conocimiento técnico por parte de los inspectores, para que
puedan identificar las condiciones inseguras o subestándar que pudieron haber
contribuido en la ocurrencia del incidente.
Inspeccione:

• Equipos, maquinaria dispositivos de seguridad, ayudas mecánicas.

• Revise controles, válvulas, manómetros.
• Verifique estado de herramientas e idoneidad de las mismas.
• Recorra las instalaciones locativas, revise señalización, diseños de puestos de trabajo, pasillos,
demarcaciones, etc.
• Analice las condiciones ambientales que pudieron contribuir a la ocurrencia del accidente (iluminación,
presencia de gases, vapores, ruido)
• Indague por materias primas, materiales (características, nivel de peligrosidad).
• Aquí lo más importante es que las personas que realizan estas inspecciones, sean competentes
técnicamente, si es necesario acudir a expertos, hágalo.
 PAPELES – DOCUMENTOS-
REGISTROS
Revise todo documento, registro, informe o evidencia en
papel o medio magnético, electrónico, que esté relacionado
con el evento, proceso y personas que intervienen en él:

•Procedimientos de trabajo seguro (estándares), análisis de trabajo seguro (AST).

•Permisos de trabajo para tareas de alto riesgo.
•Hojas de vida de máquinas, equipos.
•Informes de inspecciones de seguridad anteriores.
•Informes de mantenimientos preventivos de maquinaria y equipos.
•Incidentes reportados.
•Registros de capacitación, entrenamiento, inducciones. Certificaciones de competencias.
•Programación de producción, de mantenimientos.
•Correos electrónicos, intranet.

NO ES SOLO LA EXISTENCIA DEL DOCUMENTO O REGISTRO,

ES LA PERTINENCIA Y APLICABILIDAD DEL MISMO.
 TECNICAS DE ANÁLISIS Y
DETERMINACIÓN DE CAUSAS
 Secretos del análisis de causa raíz.
•1. El análisis es tan bueno o tan malo como la información y evidencias que se
recopilan.

•2. Los antecedentes y experiencia de los integrantes del equipo investigador, pueden
estorbar a un buen análisis de causa raíz.

•3. Es clave entender claramente qué sucedió, antes de tratar de entender por qué
sucedió.

• 4. Entienda que el análisis es para encontrar las diferentes fallas del sistema y no
para tratar de justificar a los diferentes actores del mismo.

• 5. Si en esta etapa encuentra preguntas que no tienen respuestas en las evidencias,

es probable que tenga que devolverse a la etapa de la investigación.

• 6. Manténgase alejado de las largas listas de causas, hasta tanto no haya realizado
el análisis.

Si entra basura – sale basura

 Metodologías de análisis

• En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo,

una vez se ha pasado por el proceso de investigación, recolección de
evidencias (4 P’s: Posición, Personas, Partes y Papeles), se pasa a la
determinación de las diferentes causas que contribuyeron a la
ocurrencia del accidente.

• Es muy importante que los accidentes sean analizados utilizando

técnicas, metodologías para realizar los análisis, ya que esto permitirá
una mayor objetividad y precisión en la reconstrucción del evento.

• Existen una gran variedad de metodologías de análisis, la

determinación de cuál es la mejor, dependerá en gran medida del
conocimiento que se tenga de cada una de ellas y qué tan cómodo se
sientan los equipos de trabajo con unas u otras.
 Selección de metodologías
de análisis Dependiendo el potencial
de riesgo del evento a
analizar se pueden
utilizar metodologías de
análisis de mayor o
menor complejidad.
ALTA
PROBABILIDAD DE

MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE

OCURRENCIA

Para accidentes con

potencial de riesgo
MEDIA TOLERABLE MODERADO IMPORTANTE intolerable e importante
se utilizará la
metodología del ÁRBOL
BAJA TRIVIAL TOLERABLE MODERADO DE CAUSAS y para
eventos con potencial de
BAJA MEDIA ALTA riesgo moderado,
tolerable o trivial se
utilizará la metodología
SEVERIDAD DE LAS CONSECUENCIAS de los 5 Porqué’s.
 5 Porqués

• 5 Porqués: Es una técnica sistemática de preguntas utilizada

durante la fase de análisis de problemas, para identificar las
causas principales o raíz de un problemas específico. La técnica
requiere que el equipo de análisis pregunte ¿Porqué? al menos 5
veces, o trabaje a través de 5 niveles de detalle. Una vez se llega
a un ´porqué que no tiene respuesta se ha llegado a la raíz del
problema.

• En el proceso de investigación y análisis de accidentes, lo

importante es que las respuestas siempre estén soportadas en
evidencias (4 P’s) y que bajo ninguna circunstancia se entre en el
camino de las suposiciones o las hipótesis.
 Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único,
en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de
baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la
investigación de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de
alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de
causas).

fenómeno 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

Camino
Único CR
“Causas
Simples”

CR
Camino
CR
Múltiple
“Causas
CR
Complejas”
CR
 FENÓMENO

Ejemplo clásico del uso de la

herramienta de análisis de los 5 Por Monumento a Lincoln con
Qué, analizando un problema de más deterioro que los demás
monumentos de Washington
deterioro del Monumento a Lincoln en
Washington D.C.

1º por qué 2º por qué 3er por qué 4º por qué 5º por qué

Limpiaba Ensuciaba Había más Había más El tipo de

con más con mayor pájaros ácaros (comida iluminación
frecuencia frecuencia de (gorriones) preferida de los (diferente de la del
que el resto deposiciones que en el gorriones) en los resto de
de de pájaros resto de los alrededores que monumentos)
monumentos monumentos en el resto de facilitaba la
monumentos proliferación de
ácaros

Cambiaron el tipo de iluminación y solucionaron el problema.

 5 Porqués y teoría de causalidad de accidentes

FALLAS CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

Programas Personas
Estándares Factores Contacto con
Actos
Personales Energía o
Subestándares Propiedad
 No Sustancia
Implementados Factores Proceso
 Inadecuados Trabajo Condiciones Inesperados
 Incumplidos Subestándares Ambiente

Al pasar el cuarto porqué se han empezado a encontrar las causas básicas o

raíz

Quinto Cuarto Tercer Segundo Primer

porqué porqué porqué porqué porqué

No hay una
No se hace
estrategia de
reposición de
Cuchillo Corte Herida
manejo y
estado
herramientas en mal con en la
manuales en
seguro de
herramientas
mal estado estado cuchillo mano
 Árbol de causas

• El árbol de causas es una metodología utilizada en la

etapa del análisis de accidentes de trabajo, que tiene
un mayor nivel de complejidad y que se asemeja más
a la característica de multicausalidad de los
accidentes.

• Es un procedimiento que permite remontarse hasta el

origen de la cadena de disfunciones que terminó en
lesiones personales o daños materiales.

• Este método busca establecer las relaciones lógicas y

cronológicas que antecedieron el evento y posterior
pérdida (lesión).
 Construcción del árbol de causas

El árbol comienza a construirse mediante un razonamiento hacia atrás a

partir de la consecuencia del accidente o evento (análisis retrospectivo).
Para cada antecedente detectado se plantean sistemáticamente las
siguientes preguntas:
• Qué antecedente (X) causó directamente el antecedente (Y)?
• Ha sido el antecedente (X) suficiente por sí mismo para causar el
antecedente (Y)?
• Si no es así, ¿qué otros antecedentes (X1, X2… Xn) son también
necesarios para causar directamente (Y)?
El anterior grupo de preguntas saca a la luz los tres tipos de conexiones
lógicas entre los antecedentes, estos son:
• Secuencia, cadena: Un antecedente (Y) tiene una causa directa única (x).
Por tanto (x) es necesario y suficiente para que ocurra (Y)

No se hizo la
No uso de
reposición
protección
oportuna del
visual
EPP
 Continuación construcción árbol de causas

• Disyunción: Dos o más antecedentes (Y1 y Y2) tienen una causa

directa única. Es decir (x) es necesario y suficiente para que
ocurra (Y1 y Y2).

Intervención de
equipo energizado
Estándar de
seguridad
inexistente
(bloqueo y
etiquetado)

Comunicación
deficiente a otras
áreas, al realizar el
mantenimiento del
equipo
 Continuación construcción árbol de causas

Conjunción: Un antecedente (Y) tiene más de una causa directa

(X1, X2). Por lo tanto, cada antecedente (X1, X2) es necesario
para que ocurra (Y) pero ninguno es suficiente por sí solo, la
conjunción es necesaria.

Se parte la
piedra del
esmeril
Lesión en
ojo

No usaba
protección
visual
 Cuadro resumen de posibles conexiones al
elaborar un árbol de causas
Encadenamiento Conjunción Disyunción Independencia

Un único Un antecedente Dos o varios A y B son dos

antecedente (A) (A) tiene varios orígenes antecedentes Hechos independientes.
Definición
Definición
tiene un único directos (B, C). (B, C) tienen un No relacionados.
origen directo (B). único origen
directo idéntico
(A).

(B) (C)
(A) (A) (B)
Representación
Representación
(B) (A) (A)
(C) (B)

B es suficiente y Cada uno de los A era necesario (B) puede producirse sin
necesario para antecedentes (B) y (C) para que se que se produzca (A) y
que se produzca eran necesarios para que produjera (C) y viceversa.
(A). se produjera (A), pero (B).
Características
Características
ninguno de los dos era
necesario en sí mismo:
juntos constituyen una
causa suficiente.
 Continuación construcción árbol de causas

• La construcción del árbol empieza por el final de evento, en este

caso las consecuencias. A partir de este momento el equipo
investigador empieza a formularse las preguntas: ¿Porqué? ó
¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?.

• Las respuestas a estas preguntas darán lugar a establecer las

conexiones mencionadas anteriormente (cadena, conjunción o
disyunción). Lo importante aquí es que las relaciones sean
lógicas y cronológicas y que siempre las respuestas estén
sustentadas en las evidencias recolectadas en el proceso de
investigación (4 P’s).
 Paro en operación normal Fractura de pierna Daños en producto
almacén de supervisora cc terminado

Golpe con cajas que se

llevaban en estibas

Supervisora cc en Caída de cajas al perder control

línea de peligro sobre el montacargas

No está familiarizada Carga no asegurada Uso de montacargas Fallas en frenos de

con los peligros del en su totalidad en mal estado montacargas
área

No se cumple Equipo Fallas en Mantenimiento

Estándar procedimiento de defectuoso no compras de deficiente del
desactualizado bloqueo y señalizado repuestos montacargas
etiquetado

Falla en Ahorro en
entrenamiento y No ejecución de
inspección de compras
capacitación Sobrecarga en
equipo antes de trabajo de
uso mantenimiento

Deficiencias en
Procedimientos de
Liderazgo Presión para planeación y
montacargas
deficiente ejecutar una priorización en
desactualizados
tarea mtto
Espina de Pescado
 Espina de Pescado

MATERIALES MANO DE OBRA

No es sólo ubicar las

MÉTODO evidencias en las “espinas
MEDIO correspondientes”, es
AMBIENTE seguirse preguntando
¿Porqué? para encontrar
“sub causas.
 Técnicas de análisis
Espina de Pescado

• Dibujar un cuadro en la parte más a la derecha de una hoja larga de papel, y dibuje
una flecha horizontal que apunte al cuadro. Adentro del cuadro escriba la
descripción del problema que esta tratando de resolver.
• Escriba los nombres de las categorías arriba y debajo de la línea horizontal que
forma la flecha. Piense en estas como ramas del tronco principal de un árbol.
• Escriba datos de las causas detallados de las diferentes categorías. Piense en estos
como en las hojas de un árbol.

Los elementos que pueden ser analizados son:

 Materiales
 Mano de obra
 Métodos
 Máquinas
 Mantenimiento
 Medio ambiente
 PASOS METODOLÓGICOS
PASO 1:
1. Pregúntese si hay cuestiones de PERSONAL (Recursos Humanos) que contribuyan al
problema.
2. Si existe, pregúntese ¿por qué?
3. Desmenuce el problema en trozos, cada vez más pequeños de manera de poder identificar
las causas básicas.
4. Escriba sus respuestas en el diagrama.
PASO 2:
1. Haga lo mismo con los MATERIALES (materias primas, etc.), los EQUIPOS (máquinas,
herramientas, etc.) y los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO (forma habitual de llevar adelante
una tarea), MANTENIMIENTO y MEDIO AMBIENTE. Cada uno de estos temas constituirán
las “6 espinas principales" de nuestro diagrama.
2. ¿Existen cuestiones vinculadas con los MATERIALES que afectan la prestación de un
servicio, etc.?
3. ¿Hay cuestiones vinculadas con los EQUIPOS?
4. ¿Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO.
 CONTINUACION PASOS
METODOLÓGICOS

PASO 3:
1. Una vez que ha completado el análisis de espina de pescado, marque con un
círculo aquellas causas básicas que el Equipo de mejora puede resolver y
manejar.
2. Establezca prioridades; para hacerlo, pregúntese cuál de ellas producirá
realmente una mejora diferencial.

PASO 4:
1. Una vez establecidas las prioridades, se establecen los responsables de cada
proyecto o actividad, requisando los formatos que corresponda.

PASO 5:
1. Implante las soluciones.
EJEMPLO
 PLANTEAR ACCIONES CORRECTIVAS Y
PREVENTIVAS

Una vez identificadas las diferentes causas, es necesario

establecer las medidas preventivas y correctivas,
concretarlas en planes de acción y definir responsables
con fechas de cumplimiento.

Para la definición de las AC/AP se puede apoyar de una

ruta de calidad:

• Lluvia de ideas, diagrama de afinidad y diagrama de

relación.

• 5W 2H
 VERIFICACIÓN DE LAS AC/AP
Verifique no solamente el cumplimiento sino
también la efectividad.
Ejemplo: Programa de banderas.

Coloque una Verifique al

bandera roja mes
con las AC/AP, comprobada el
en el lugar del cumplimiento y
accidente y Verifique el la efectividad
comente con cumplimiento de las AC/AP,
los de los planes que éstas se
trabajadores la de acción, a los mantienen.
implementación 15 días de su
de las mismas. planteamiento y
verifique que
tan efectivas
han sido dichas
medidas.
 COMUNICACIÓN – APRENDIZAJE
LECCIONES APRENDIDAS

Es una estrategia de comunicación y

aprendizaje en seguridad, que busca,
de manera sistemática, organizada y
planeada, compartir la información
proveniente de las investigaciones de
accidentes e incidentes de trabajo,
con el objeto de aprovechar las
investigaciones y aprender del error.
 OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE
LECCIONES APRENDIDAS
•Desarrollar, adquirir y aplicar el conocimiento
proveniente de experiencias tanto positivas como
negativas.

•Generar de manera formal los espacios de

comunicación e información organizacional.

•Contribuir al mejoramiento continuo de la organización,

mediante la actualización, modificación o creación de
procedimientos de trabajo seguro.

•Evitar la repetición de accidentes e incidentes con

similares características.

•Mantener niveles de atención y percepción del riesgo.

•Reducir costos en la organización al reducir la

repetición de errores.
Nombre de la empresa LECCIÓN APRENDIDA No. _01__

Fecha: 21/ ABRIL / 2013

ACCIDENTES POR ELECTRICIDAD ESTÁTICA EN ESTACIONES DE SERVICIO

En los Estados Unidos se han

presentado 150 casos de incendio de
vehículos, durante el cargue de
gasolina, especialmente en estaciones
de servicio que requieren que el mismo
conductor realice la operación.

ACTOS SUBESTÁNDAR: Entrar y salir del CONDICIONES SUBESTÁNDAR: Usar

CAUSAS vehículo, mientras se realiza el cargue de la zapatos con suela de goma y ropa de fibras
INMEDIATAS gasolina. Uso de celulares en estaciones de artificiales.
servicio.
CAUSAS FACTORES DEL TRABAJO: Estándares de seguridad FACTORES PERSONALES: Negligencia al
BÁSICAS deficientes en estaciones de servicio, divulgación deficiente de cumplimiento de recomendaciones
normas generales, señalización deficiente de comunicación de
peligros.
generales ofrecidas por funcionarios de
estaciones.
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS TOMADAS O SUGERIDAS: Al cargar gasolina, apague el motor,
coloque el freno de mano y apague radio y luces. Nunca regrese al vehículo mientras está cargando el combustible.
Acostúmbrese a cerrar la puerta del vehículo al salir o ingresar, así se descargará la electricidad estática. Luego de
cerrar la puerta TOQUE LA PARTE METÁLICA DE LA CARROCERÍA, antes de tocar la pistola de combustible. De esta
manera la electricidad estática de su cuerpo se descargará en el metal y no en la pistola
REFLEXIÓN: Esta información es de suma importancia para TODOS sus amigos y familiares,
especialmente a aquellos que llevan niños en los autos cuando cargan combustible.
MEDIO DE DIVULGACIÓN
Reuniones de seguridad
Publicadas en carteleras
Enviadas por correo
electrónico.
Boletines periódicos
Archivadas en carpetas
virtuales, intranet.
VENTAJAS
Es el espacio otorgado por la empresa
para analizar este tipo de temas, y
contribuye a que estas reuniones sean
menos tediosas y más atractivas para los
trabajadores.
Son medios de comunicación efectivos
en la medida en que sean organizadas y
actualizadas de manera permanente.
Pueden ser visualizadas en cualquier
momento y en cualquier turno.
Es un medio de mucha actualidad, fácil
acceso especialmente en lugares
distantes (otras ciudades o países). Es
un medio muy económico que no conoce
fronteras.
Hacen parte de la información
institucional, que tienen una alta
recordación y adicionalmente llega a
todos los empleados. Es muy utilizada
para divulgar lecciones aprendidas de
experiencias exitosas, como parte del
reconocimiento a sus gestores.
Es un medio muy económico, de fácil
acceso, que permite archivar gran
cantidad de información, que puede ser
consultada en cualquier momento. Se
puede realizar una clasificación de las
lecciones aprendidas por temas, áreas,
ciudades, fechas, etc. Se puede ir
construyendo una historia.
DESVENTAJAS
Su efectividad depende mucho de la capacidad
de comunicación que tenga el jefe o líder de
seguridad que la divulga. Por ello es importante
entrenar a las personas en técnicas de
capacitación y entrenamiento.
Su efectividad depende de la claridad con la
que se diseñe y construya la lección aprendida.
No deja la posibilidad de analizar el evento y
construir soluciones aplicadas a cada área.
No se garantiza su lectura y análisis, a menos
que se exija algún tipo de retroalimentación de
quien las recibe. La mayoría de los
trabajadores operativos no tienen un fácil
acceso a este tipo de información o medios de
comunicación.
No garantizan su lectura y análisis. En muchas
ocasiones no existe el espacio suficiente para
ilustrar la lección aprendida completa.
A diferencia del correo electrónico, no se
garantiza que sea un medio que se esté
utilizando de manera periódica. De igual forma
tiene restricciones de consulta por parte de los
trabajadores del área operativa, quienes son
los mas interesados en conocer esta
información.
 ESTADÍSTICAS DE ACCIDENTALIDAD
Analice tendencias de las categorías analíticas:

•Parte del cuerpo afectada, agente de la lesión, tipo de

accidente, área, tareas desarrolladas al momento del
accidente.
•Igualmente realice análisis de tendencias de las
diferentes causas de los accidentes: Tanto causas
inmediatas como básicas y falta de control.

ACTOS INSEGUROS (10 primeras posiciones)

140
124
120

100

80

60

40

20 12 10 7 7 6 4 4 3 3
0
Falta de atención a No acatar Ninguno Cargar, colocar o No usar / Usar Posicionamiento No asegurar (dejar No coordinar Actos inseguros de No señalar o
las condiciones del procedimiento de almacenar inadecuadamente inadecuado para equipos/materiales acciones (soltar, terceros advertir (no
piso o vecindades operación/servicio inadecuadamente los EPP laborar sin asegurar o mal mover, iniciar o dejar/hacer
o ejecutarlo de asegurados) parar sin avisar) indicaciones sobre
forma diferente un peligro)
 REFLEXIÓN

“QUIENES NO CONOCEN, NI ANALIZAN SU

HISTORIA, ESTAN CONDENADOS A
REPETIRLA”.

“PODEMOS APRENDER MUCHO DE NUESTRAS

EXPERIENCIAS, PERO ESTO A VECES ES MUY
COSTOSO, ES MUCHO MÁS PRÁCTICO Y
MENOS COSTOSO APRENDER DE LAS
EXPERIENCIAS DE OTROS”.
Gracias