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MINI GUA DE INVESTIGACIN ICAM

Contenido
Introduccin Objetivos Proceso de Investigacin Herramientas para el Investigador Diagrama de Flujo de la Investigacin Evaluacin de Riesgo Recolectar Informacin -Personas -Entorno -Equipo -Procedimientos -Organizacin -Fuentes de informacin adicionales -Consejos tiles -Organizacin de la informacin Anlisis MINICAM -Identificacin de las defensas inexistentes o con fallas -Identificacin de las acciones -Individuales o de equipo -Identificacin de las condiciones de la Tarea y del Entorno -Identificacin de los factores organizacionales -Herramientas y Equipo -Entrenamiento -Organizacin 3 4 5 6 7 7 9 10 12 12 13 14 14 15 15 18 19 20 19 23 26 28 29 30

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-Comunicacin -Metas Incompatibles -Procedimientos -Administracin del Mantenimiento -Diseo -Administracin de riesgo -Manejo del cambio -Administracin de Contratistas -Validacin de los OFTs -Conclusiones Identificacin de las Recomendaciones para Acciones Correctivas -Jerarqua de controles -Impacto y evaluacin de los beneficios potenciales -Ejemplo de Evaluacin Conclusiones de la Investigacin Reporte los Hallazgos Reporte Rpido de Incidente Significativo

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Introduccin
Esta gua ha sido preparada para servir como base al personal involucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es una metodologa de anlisis sistemtico para una investigacin adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro de la organizacin en general y sistemas productivos (por ejemplo comunicacin, capacitacin, procedimientos de operacin, objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) que contribuyeron al incidente. Mediante el anlisis de esta informacin, ICAM permite la identificacin de lo que en realidad sali mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer para prevenir la recurrencia. Est dirigido a la construccin de defensas con tolerancia de error contra futuros incidentes. La gua describe el proceso de investigacin e incluye las herramientas para buscar ms all de los errores y violaciones de los individuos, examinando los factores contribuyentes que llevaron a que ocurrieran estos errores o faltas, a fin de identificar las deficiencias sistemticas de la organizacin que afectan los niveles de seguridad y, donde sea apropiado, generar acciones preventivas para evitar la recurrencia de dichos eventos. Cuando un incidente se clasifica como Grave (refirase a la Tabla de Rangos de Severidad en las Consecuencias de BHP Billiton HSEC) o ms que grave, deber realizarse una investigacin completa ICAM.

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Objetivos
Los objetivos de la investigacin de incidentes al utilizar este procedimiento son: Establecer los hechos. Identificar las causas races y las fallas latentes. Revisar si los controles y procedimientos existentes son adecuados. Informar sobre los hallazgos. Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia, reduzcan los riesgos y prevengan la recurrencia. Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse para identificar problemas especficos o recurrentes. Identificar cualquier enseanza clave para su difusin. No es el propsito de esta actividad buscar culpables, ni asignar responsabilidades.

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Proceso de Investigacin
El proceso de investigacin del incidente comprende los siguientes pasos: Proporcionar primeros auxilios y asistencia mdica a las personas lesionadas y hacer que el lugar sea seguro. Conducir una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de notificacin, investigacin e informe. Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con procedimientos de la operacin. Investigar el incidente. Identificar los factores contribuyentes. Informar sobre los hallazgos. Desarrollar planes de accin correctiva a corto y largo plazo. Comunicar las enseanzas claves a las principales personas involucradas. Implementar el plan. Obtener la autorizacin de la gerencia de lnea. Evaluar la efectividad de las acciones correctivas. Hacer cambios para una mejora continua.

La investigacin de un incidente o cuasi prdida (en algunas partes la cuasi prdida es un tipo particular de incidente) debe iniciarse tan pronto como sea posible despus del evento. De esta forma, el investigador podr observar mejor las condiciones como estaban en el momento del incidente, previniendo la manipulacin de las evidencias e identificando a los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo de investigacin requieren (lpiz, papel, cmara, rollo fotogrfico, cinta de medir, etc.) debern ser proporcionadas de inmediato para no perder tiempo.

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Herramientas para el Investigador


Se recomienda que los investigadores cuenten con un juego completo de herramientas para investigacin (Set de herramientas para la investigacin) almacenado en sus oficinas. Estas son algunas herramientas bsicas que le sern tiles al investigador. Gua de Investigacin Minicam. Portapapeles, papel rayado, papel milimtrico y lpices. Cmara y rollo. Cmara digital. Formato de reporte de incidentes. Casco, botas o zapatos de seguridad, proteccin para los odos, anteojos de seguridad y chaleco reflectante. Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea obligatorio el uso de casco). Guantes industriales o de uso mdico. Repelente contra insectos, botiqun y agua. Cinta delimitadora de alta visibilidad. Grabadora, bateras de repuesto y cintas de grabar. Huincha para medir. Etiquetas y/o tarjetas para identificacin. Contenedores para especmenes o bolsas de cierre hermtico. Brjula. Etiquetas de Fuera de Uso o Peligro. Candado. Lupa. Crayones Plumones. Pintura fluorescente en aerosol. Linterna y bateras. Toallas de papel.

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Diagrama de Flujo de la Investigacin


Recolectar informacin para conocer qu ocurri y cundo sucedi el incidente y quin se vio involucrado Obtener conclusiones a partir de los hallazgos y desarrollar un plan de accin correctivo. Informar sobre los hallazgos y comunicar las enseanzas clave a las partes interesadas.

Analizar los hallazgos usando ICAM para saber cmo y porqu sucedi.

Evaluacin de Riesgo
Conduzca una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de notificacin, de investigacin y de informacin. Determine el alcance y tipo de investigacin en base a: La severidad real de las consecuencias. El riesgo futuro potencial. La oportunidad de aprender del incidente o cuasi prdida. Matriz recomendada:

Nivel de riesgo Insignificante Bajo Moderado Alto Extremo

Investigacin Informe sobre el incidente Minicam Minicam Minicam/ICAM ICAM

Requerimiento Opcional Recomendado Recomendado Obligatorio

Gravedad de las Consecuencias Moderado Mayor 1. Varias muertes 2. Daos > $10M Crtico 1. Lesiones severas 2. LTI 3. Daos < $500 K 3. Daos > $1 M 1. Muerte 2. Lesiones incapacitantes permanentes

Bajo

Menor

1. Lesiones menores

2. Daos < $1,000

1. Tratamiento mdico 2. Lesiones incapacitantes

3. Daos < $100 K

Gravedad de las Consecuencias Gravedad del Resultado 2 Menor Alto Alto Moderado Bajo Bajo Extremo Alto Alto Moderado Moderado 3 Moderado 4 Mayor Extremo Extremo Extremo Alto Alto 5 Crtico Extremo Extremo Extremo Extremo Alto

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Probabilidad

1 Bajo

A Casi seguro

Alto

B Muy Probable

Moderado

C Posible

Bajo

D Imposible

Bajo

E Raro

Bajo

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Recolectar Informacin
Antes de intentar reunir informacin, examine el sitio desde una perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de un incidente no debe ser manipulado sin la aprobacin previa de las autoridades competentes tales como un juez o la polica. La evidencia fsica es quizs la informacin disponible que genera menos controversia, pero tambin est sujeta a cambios rpidos o alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer informacin acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y est abierta a las influencias externas. Tome fotografas antes de que cualquier cosa sea movida de lugar, tanto del rea en general como de los elementos especficos. Ms tarde, el estudio detallado de stas, podra revelar condiciones u observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya que podran ayudar en el anlisis subsiguiente y podran hacer ms claros los reportes escritos. El equipo daado o roto, residuos y muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un anlisis detallado por los expertos apropiados. An cuando tome fotografas, deber tomar nota de la ubicacin de estos elementos en la escena del incidente. Durante esta etapa de la investigacin deben recolectarse tantos hechos relevantes como sea posible, que podran ayudar a comprender el incidente y los eventos que condujeron a l.
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La recoleccin de datos puede dividirse en cinco reas principales: Personas Entorno Equipo Procedimientos Organizacin Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cada una de las cinco reas principales, ya que pudieran ser factores contribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar que todos los hechos sean revelados, haga preguntas generales como quin?, qu?, cundo?, dnde?, por qu? y Cmo?. Cada categora debe investigarse y se describe ms detalladamente a continuacin. Recuerde que stas son preguntas de ejemplo, no tratamos de desarrollar una lista de verificacin extensiva y completa. Para la mayora de estas preguntas, una pregunta de seguimiento muy importante es Si no es as, por qu no?

Personas
Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer informacin acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible. Entreviste a las personas en forma individual lejos de las distracciones. De ser posible, entrevstelas en la escena del incidente, para confirmar toda la informacin en la escena. Recuerde a los entrevistados que la investigacin se realiza con fines de seguridad y no para buscar culpables.

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Pida a los entrevistados: Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurri, procurando no hacer preguntas que conduzcan a una respuesta. Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del incidente. Que expliquen cualquier accin que se llev a cabo para reducir el riesgo en la tarea que se estaba realizando. Si conocan las caractersticas de seguridad o EPP (equipo de proteccin personal) que se requiere para esa tarea. Si conocan de algn incidente o cuasi prdida previa a la realizacin de la tarea. Que expliquen qu podran haber hecho en forma distinta para prevenir el resultado. Debe evaluarse la condicin fsica y mental de aquellos individuos directamente relacionados en el evento. El propsito de la investigacin del incidente no es establecer un culpable, pero no estara completa a menos que se consideren caractersticas personales. Es importante determinar: Aquellos involucrados en el incidente posean la experiencia para realizar esa tarea? Fueron capacitados adecuadamente? Son fsicamente capaces de realizar esa tarea? Cul era su estado de salud? Pudo ser la fatiga un factor? Estaban bajo mucha presin o con restricciones de tiempo (trabajo o personal)?

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Entorno
Examine la escena del incidente en busca de informacin y para entender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y las condiciones en el entorno local. El entorno fsico y especialmente los cambios repentinos en ese entorno, son factores que requieren ser identificados. La situacin en el momento del incidente es muy importante, no cules fueron las condiciones normales. Por ejemplo, los investigadores del incidente podran querer saber: Cules eran las condiciones climticas? El orden y la limpieza eran un problema? Haba mucho ruido? La iluminacin era adecuada? Haba gases, polvos o humos txicos o peligrosos?

Equipo
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atencin especial a la condicin del equipo, cualquier cosa que pudo haber cambiado o que est fuera de lo normal, por ejemplo, demasiada presin, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc. Identifique cualquier falla en el diseo, componentes que no correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegrese de que el equipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando. Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales empleados, los investigadores debern preguntar: Hubo una falla en el equipo? Qu provoc que fallara? La maquinaria estaba mal diseada?
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Haba sustancias peligrosas relacionadas? Estaban claramente identificadas? Haba alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera emplearse? La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las normas de calidad? Debi utilizarse algn equipo de proteccin personal (EPP)? Se utiliz el EPP?

Procedimientos
Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimientos de trabajo y la programacin de los trabajos para saber si contribuyeron al incidente. Examine los requerimientos de disponibilidad, adecuacin, uso y supervisin de los procedimientos estndares de operacin o instrucciones de trabajo. Aqu deber explorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento del incidente. Los miembros del equipo de investigacin del incidente buscarn las respuestas tales como: Se utiliz un procedimiento de trabajo seguro? Se realiz una AST (Anlisis de Seguridad de la Tarea) como parte de la planificacin antes de la tarea? Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento normal se torn inseguro? Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados? Se utilizaron? Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente? Se utiliz un candado cuando se requera?

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Organizacin
La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el sitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigacin de un incidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores y los gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas anteriores, lgicamente conducen a ms preguntas tales como: Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y los empleados las entendieron? Hay procedimientos por escrito disponibles? Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan? Hubo supervisin adecuada? Se capacit a los trabajadores para hacer el trabajo? Cundo? Este entrenamiento es todava actualizado y vlido? Se haban identificado anteriormente los riesgos? Se haban desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos? Se corrigieron las condiciones que no eran seguras? Se llev a cabo el mantenimiento regular del equipo? Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular? Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.

Fuentes de Informacin Adicionales


Una revisin de documentos podra revelar factores contribuyentes. Los documentos a revisar debern incluir: Reglamentos aplicables. Registros de entrenamiento, mdico y laborales. Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del equipo y registros de mantenimiento. Reportes sobre incidentes, reportes de auditora tcnica.

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Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM). Polticas y procedimientos organizacionales. Mapas del lugar, dibujos o fotografas antes del incidente.

Consejos tiles
Tome muchas fotografas de la escena del incidente. Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones. Pregunte por qu 5 veces a fin de resolver cada tema e identificar todos los factores contribuyentes. Contine preguntando e investigando en el sitio hasta que est satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e informacin suficiente.

Organizacin de la Informacin
Los datos recolectados durante la investigacin deben ser correlacionados en una forma lgica y secuencial. Existen muchas tcnicas de organizacin de datos tales como Lneas de Tiempo, Cronogramas de eventos y condiciones, Grficas de Eventos organizados por Tiempo, rboles de Investigacin del Incidente, que le ayudarn a entender el incidente. La tcnica usada para determinar la secuencia de eventos deber satisfacer los siguientes requerimientos: Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos recolectados. Ayudar a garantizar que la investigacin siga un curso lgico. Ayudar en la resolucin de informacin en conflicto y a la identificacin de datos faltantes. Proporcionar una vista esquemtica del proceso de investigacin para informar a la gerencia. Se muestra un ejemplo de lnea de tiempo o cronograma en la siguiente pgina.

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Antes del Incidente Incidente


Choque de autos Nio lesionado Llega la polica Se pasa el alto Luz cambia de mbar a rojo

Despus del incidente

Hombre sale del restaurante

Excediendo el lmite de velocidad

Se le hace tarde

Hablando en celular

Tom vino en el almuerzo

Distraido Evento Condicin

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Nio entra al auto Velocidad 15 kph

Nio suelta el freno y la direccin El auto rueda hasta el cruce

Auto estacionado en una cuesta Luz verde

Llaves en encendido

Factores Organizacionales

Condiciones Entorno/Tarea

Acciones Individuales de Equipo Consecuencias

Defensas Inexistentes/ Con fallas

Decisiones y Procesos Conciencia Deteccin

Condiciones del Trabajo Contribucin Humana

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Indicar metas Fijar polticas Organizar Administrar Comunicar Errores

Condiciones que producen errores

Accidente Incidente Casi-prdida Proteccin y Contencin

Disear Construir Operar Mantener Regular Violaciones

Condiciones que producen violaciones

Control y Recuperacin Interina Escape y Rerscate

Trayectoria de Condicin Latente

Modelo ICAM

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Anlisis Minicam
A partir del anlisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y representarse en el modelo ICAM para su inclusin en el reporte de investigacin y para informar sobre dichos hallazgos a la gerencia. En la primera etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de informacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los siguientes cinco niveles de contribucin. Algunos de los hallazgos simplemente sern hechos y no sern factores contribuyentes al incidente o al resultado. Debern hacerse las Preguntas de Verificacin que se detallan en las pginas siguientes para garantizar que la informacin ha sido correctamente clasificada: Niveles de contribucin: Hechos no contribuyentes Defensas inexistentes o con fallas Acciones individuales o de equipo Condiciones de la Tarea o del Entorno Factores organizacionales OFTs En tanto usted persista con su investigacin del incidente, preguntando continuamente Por qu? estos vacos se irn llenado eventualmente. Resista la tentacin de especular sobre posibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular conclusiones inapropiadas. El uso exitoso de la tcnica ICAM depende de que el investigador descubra las causas subyacentes o races del incidente y las condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.

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Para construir el grfico ICAM deben considerarse los siguientes pasos: Revisin de los hallazgos Identificacin de las defensas inexistentes o con fallas Identificacin de las acciones individuales y de equipo Identificacin de las condiciones de la tarea y del entorno Identificacin de los factores organizacionales y OFTs Validacin de OFTs con respecto al incidente

Identificacin de las Defensas Inexistentes o con Fallas


Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas tcnicas y humanas. Estas son las medidas de ltimo minuto que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una accin individual o de equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi prdida. Pregunta de verificacin: El elemento describe al equipo, proceso de trabajo, medida de control, sistema de deteccin, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias? Las categoras representan lneas sucesivas de defensa en donde cada capa entra en operacin cuando falla su predecesora.
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Las defensas en el orden de una investigacin de incidente son: Conciencia Comprender la naturaleza y gravedad de las condiciones de riesgo presentes en el sitio de trabajo. Los problemas de conciencia reflejan faltas contnuas por parte de aquellos involucrados en el sitio o aquellos que supervisan y administran los procesos. Proporcionar una advertencia clara tanto de la presencia como de la naturaleza de una situacin potencialmente peligrosa.

Deteccin

Control y Regresar a las personas o al equipo a un estado de Recuperacin seguridad con lesiones o dao mnimos. interna Proteccin y contencin Limitar las consecuencias adversas de cualquier liberacin no planeada de masa, energa o material peligroso. Evacuar a todas las vctimas posibles del lugar de riesgo lo ms pronto y seguro posible.

Escape y rescate

Identificacin de las Acciones Individuales o de Equipo


Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Tpicamente estn asociados con el personal que est en contacto directo con el equipo, tales como operadores o personal de mantenimiento. Ellos siempre estn comprometidos activamente (alguien hizo o dej de hacer algo) y tienen una relacin directa con el incidente. Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras operaciones previenen que estos errores humanos causen daos.
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Una vez ms, siga preguntndose Por qu? Alguien actu (o pudo haber actuado) o no actu de forma tal que esto condujo al incidente. Pregunta de verificacin:El elemento le dice algo acerca de un error o violacin de una norma o procedimiento cometido en presencia de un riesgo? Tipos de errores humanos:

Descuido
Se refiere a los errores en los que la intencin correcta o plan, se realiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi automticas.

Lapsos
Se refiere a las fallas al realizar una accin. Por lo general, involucran fallas en la memoria.

Equivocaciones
Involucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicacin de juicio. San ms sutiles, ms complejas y menos entendidas que los descuidos y los lapsos y por tanto ms difciles para detectarlas.

Violaciones
Desviaciones deliberadas de las prcticas, procedimientos, normas o reglas para una operacin segura. RUTINA (Tomar atajos/implcitamente aceptadas) EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales) ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intencin de daar) El diagrama en la siguiente pgina muestra las diversas categoras usadas para clasificar los errores humanos, que se dividen inicialmente en acciones intencionadas.
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Tipos bsicos de errores Descuido Fallas de atencin Intrusiones, Omisiones Desorden, etc.

Acciones no intencionales Lapso

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Falla de memoria Perder la ubicacin Omitir elementos, etc.

Actos no seguros Equivocaciones Basado en reglas Basado en conocimientos

Acciones intencionales Violaciones Rutina Optimizado Excepcional

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Identificacin de las Condiciones de la Tarea y del Entorno


Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el momento del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeo humano y en los equipos en el lugar de trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos. Pregunta de verificacin:Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos que propiciaron los errores/ violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema? Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que promueven que se cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes. Las tablas a continuacin detallan algunas de estas condiciones previamente existentes que propician los errores humanos.

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Factores del Trabajo Factores de error Cambios en la rutina Transferencia negativa Mala relacin entre seal/ruido Mala interfaz hombre/ sistema Incompatibilidad diseador/usuario Incompatibilidad educativa Ambiente hostil Problemas familiares Mala comunicacin Factores comunes Falta de tiempo Herramientas y equipo inadecuados Malos procedimientos e instrucciones Mala asignacin de tareas Factores de violacin Se toleran las violaciones No se recompensa el cumplimiento Los procedimientos protegen al sistema y no al individuo Poca o nula autonoma

Entrenamiento inadecuado Cultura machista Peligros no identificados Se cree que se tiene el derecho de quebrantar las reglas Clima de rivalidad industrial Salarios bajos

Falta de personal Supervisin inadecuada

Acceso deficiente al trabajo Bajo nivel del operador Injusta administracin de sanciones

Mala mezcla de Desorden y falta de instrucciones de trabajo limpieza y por escrito. (Confiarse del conocimiento indocumentado) Malos patrones de turnos y trabajo en sobretiempo Mala proporcin entre supervisores/ trabajadores Condiciones laborales deficientes Mezcla inadecuada de trabajadores experimentados y sin experiencia
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Cultura de culpables

Mal ejemplo de la supervisin La tarea se presta para buscar atajos

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Factores Humanos Factores de error Preocupacin, distraccin Fallas de memoria Programas de alta motricidad Marco de percepcin Sensaciones falsas Percepciones falsas Falta de imparcialidad en la comunicacin Conciencia de la situacin Conocimiento incompleto Conocimiento no exacto Inferencia y razonamiento Tensin emocional y fatiga Patrn de sueo alterado Propensin al error Factores comunes Habilidad insuficiente Habilidad inadecuada La habilidad sobrepasa al peligro La tarea no es familiar Juicio pobre: ilusin de control o menor esfuerzo Exceso de confianza Ansiedad en la ejecucin Presiones de tiempo Estado de excitacin: monotona y aburrimiento, estado emocional Factores de violacin Edad y gnero Objetivo de alto riesgo Creencias conductuales (ganancia > riesgos) Normas subjetivas perdonan las violaciones Personalidad: inestable, extrovertida, no cumple Percepcin de comportamiento controlado Moral baja Mal humor Insatisfaccin con el trabajo Rechazo al sistema Falsa percepcin de riesgos Baja autoestima Sensacin de impotencia o desamparo

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Identificacin de los Factores Organizacionales


Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeo en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organizacin y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prcticas. Pregunta de verificacin:Este elemento identifica un Factor organizacional estndar presente antes del incidente y que result en las condiciones de la tarea/del entorno o que permiti que esas condiciones no se cumplieran? ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFTs) como sigue:

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Typos de Factores Organizacionales (OFTs)

HW TR OR CO IG PR MM DE RM MC CM

Hardware Entrenamiento Organizacin Comunicacin Metas Incompatibles Procedimientos Administracin de la mantencin Diseo Administracin de riesgos Manejo del cambio Administracin de contratistas

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Herramientas y Equipo
La calidad, disponibilidad y posicin en el ciclo de vida de las herramientas, equipo y componentes. Se trata ms de los materiales seleccionados que del diseo o falta de mantenimiento del equipo. Las herramientas y equipo inadecuado puede ser causado por: Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente. Mala calidad debido a la disponibilidad local. Mal estado del equipo existente. El equipo no es adecuado para el propsito. Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar el equipo. Robo.

Las herramientas y equipo inadecuado puede llevar a: Uso inapropiado de las herramientas o del equipo. Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo. Improvisacin p.ej: usar herramientas que no son adecuadas para el trabajo.

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Entrenamiento
Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluacin o incompatibilidad de las habilidades con las tareas. El entrenamiento inadecuado puede ser causado por: Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de habilidades para el trabajo. Proceso de seleccin ineficiente. Mala planeacin sobre cundo se necesita entrenamiento. No se evala la efectividad del entrenamiento. Diferentes estndares de entrenamiento. Entrenamiento a las personas equivocadas. Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades de una persona.

El entrenamiento inadecuado puede llevar a: Que los empleados no puedan realizar sus trabajos. Demasiado tiempo invertido en entrenamiento. Que se requiera demasiada supervisin. Que se requieran ms personas para el trabajo. Que las tareas tomen ms tiempo, sean de mala calidad y se desperdicie el material.

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Organizacin
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinacin, supervisin, comunicacin y retroalimentacin. La organizacin inadecuada puede ser causada por: Departamento y secciones mal definidos. Falta de claridad en la asignacin de responsabilidad y delegacin. Falta definicin de objetivos. No hay estructura para coordinar diferentes actividades. Mala planeacin. Burocracia excesiva. Re-organizaciones frecuentes.

La organizacin inadecuada puede llevar a: Jerarqua multiniveles, lenta respuesta al cambio. La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad. Recursos usados para necesidades fuera del negocio. Decisiones retrasadas o diferidas. Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones, pero no se les exige rendir cuentas. Falta de control o manejo de los eventos. No se hacen cumplir las reglas y procedimientos.

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Comunicacin
Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la recepcin. La comunicacin inadecuada puede ser causada por: Problemas de lenguaje y barreras culturales. Falta de una lnea de comunicacin clara. Mala retroalimentacin. Que no haya un formato estndar de comunicacin. Falta o exceso de informacin. Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta. Destino no receptivo u hostil.

La comunicacin inadecuada puede llevar a: Malos entendidos o interpretacin incorrecta. Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o en el lugar equivocado. Informacin faltante, las personas que no son informadas, no reportan. Las personas desconocen a quien informar. No saber dnde se encuentra la informacin.

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Metas Incompatibles
La existencia de conflictos entre las metas de produccin, seguridad, planificacin y econmicos, as como conflictos entre grupos y presiones de los compaeros y los objetivos personales. Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta gerencia no proporciona lineamientos sobre las prioridades. La incompatibilidad de metas puede ser causada por: Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de produccin. Conflicto entre las prioridades del trabajo y las personales. Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las restricciones presupuestales. Tomar atajos en los procedimientos para ganancias personales/ produccin. Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseo.

La incompatibilidad de metas puede llevar a: Suprimir informacin acerca de los riesgos o lesiones. Tomar atajos en un procedimiento. No seguir o no darle importancia a los procedimientos. Presionar a las personas. Operar ms cerca que lo normal de los lmites operativos.

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Procedimientos
La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los procedimientos estn escritos, son aprobados, documentados y controlados. Los procedimientos inadecuados pueden ser causados por: Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos. Falta de retroalimentacin en la prctica. Mala clasificacin o mtodos de recuperacin de la informacin. Brechas en el inventario de procedimientos necesarios. Objetivos no-operativos (polticas/organizacionales) Falla en tener un sistema de control de revisin.

Los procedimientos inadecuados pueden llevar a: Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u obsoletos. Acceso difcil para los usuarios. Que no haya procedimientos para algunas tareas especficas. Demasiados procedimientos que se traslapan o estn en conflicto. Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya existentes. Documentos en el lenguaje incorrecto. Hacer difciles los procedimientos, lo que motivara a buscar atajos. Tolerancia a las violaciones.

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Administracin del Mantenimiento


Si el sistema de administracin del mantenimiento es apropiado, incluyendo planificacin, recursos y tipo de mantenimiento ms que la ejecucin de los trabajos de mantenimiento. Las malas prcticas, procedimientos involucrados, herramientas y entrenamiento se cubren por separado. La administracin inadecuada del mantenimiento puede ser causada por: Mala planeacin, control, ejecucin y registro del mantenimiento. El estado del equipo no se comunica a las personas relevantes. Falta de personal de mantenimiento especializado. Falta/inadecuacin de manuales y documentos. Estrategia de mantenimiento incorrecta.

La administracin inadecuada del mantenimiento puede llevar a: Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento. Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado. Terminacin anticipada de la vida til de los equipos. Deterioro rpido. Que el equipo no funcione como debe.

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Diseo
La forma en la que el equipo est construido para hacer difciles algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseo pobre requerir esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual. Una capacidad inadecuada de diseo puede conducir a llevar el equipo fuera de sus lmites. Muchas fallas de diseo son resultado de la separacin fsica y profesional del diseador y el usuario final. El diseo inadecuado puede ser causado por: Que no haya una estandarizacin del equipo o del uso. La no adaptacin a las necesidades y limitaciones humanas. Mala comunicacin diseador-usuario. Restricciones de tiempo o financieras. Que no haya indicacin del estado del sistema por diseo (encendido/apagado, funcionando o no, etc.). Datos inadecuados de diseo.

El diseo inadecuado puede llevar a: Esfuerzo adicional para hacer el trabajo. Rendimiento inesperado de herramientas y equipo. Incapacidad de operar el equipo adecuadamente. Incapacidad/dificultad para controlar procesos. Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento. El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.

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Administracin de Riesgo
La aplicacin sistemtica del manejo polticas, procesos y procedimientos a las tareas de identificacin, anlisis, evaluacin y evaluacin de riesgos reducindolos al mnimo que sea razonablemente prctico (ALARP), y a la supervisin constante de riesgos en sistemas hombre-mquina que contengan un potencial para tener un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes materiales o la comunidad. La administracin inadecuada de riesgos puede ser causada por: Procesos inadecuados de administracin de riesgos o mal manejo de los mismos. Metas, objetivos, alcance y lmites de la administracin de riesgos que no estn claramente determinados. Anlisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo o etapa en el ciclo de vida. Que el proceso de identificacin de riesgos no es sistemtico, o no cubre todas las operaciones y equipo. Que la evaluacin de riesgos realizada sin los conocimientos y experiencia adecuados. Seleccin no apropiada o mala implementacin de las medidas de control de riesgos. Supervisin inadecuada de la efectividad del control de riesgos.

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La administracin inadecuada de riesgos puede llevar a: Niveles altos sobre ALARP. Riesgos y consecuencias no controlados. Incidentes inesperados y proporcin de accidentes. Clasificacin de riesgos no apropiada y mala asignacin de controles de riesgos. Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto. Falla en el cumplimiento con normativas/legislacin local.

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Manejo del Cambio


La evaluacin sistemtica del cambio en las operaciones, procesos, equipo, servicios y personal en busca de riesgos potenciales y la aplicacin de acciones apropiadas para asegurar que los niveles de operacin actuales no se vean comprometidos. El manejo inadecuado del cambio puede ser causado por: Proceso de administracin del cambio inadecuadamente o mal manejado. Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no estn claramente determinados. Evaluacin inadecuada del impacto del cambio en trminos de riesgos vs. beneficios. Plan de implementacin del cambio muy pobre. Falta de comunicacin del cambio. Implementacin del cambio muy lenta o muy rpida. Mecanismo de control inadecuado para aprobar el cambio propuesto. Supervisin inadecuada de los efectos del cambio sobre los niveles de desempeo existentes.

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El manejo inadecuado del cambio puede llevar a: Impacto adverso en la produccin y en la seguridad. Niveles de riesgo sobre ALARP. Cuasi-prdidas inesperadas, incidentes y accidentes. Vacos en la estructura organizacional y responsabilidades. Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de operacin y el entrenamiento. Niveles insuficientes de mano de obra, confusin y baja moral. Aumento en el dao o descompostura del equipo. Incompatibilidad entre las polticas, procedimientos y la prctica. Violacin de requerimientos normativos locales.

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Administracin de Contratistas
La evaluacin, seleccin y retencin de servicios, equipo, personal y material contratados para asegurar que los riesgos a las personas, el ambiente, el equipo o la propiedad se reduzcan a un nivel ALARP. La administracin inadecuada de contratistas puede ser causada por: Proceso de administracin de contratistas inadecuadamente o pobremente manejado. Falta de consideracin de riesgos asociados con el contrato. Criterios de seleccin pobremente definidos dando un peso indebido al costo sobre el desempeo. Falta de un procedimiento formal de evaluacin de contratistas. Falta de una definicin clara del alcance de los trabajos. Que el contrato no define claramente las obligaciones de HSE, requisitos de desempeo y reportes. Relaciones de mando, lneas de comunicacin, roles y responsabilidades que no estn claras. La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace entre los estndares del contratista y los estndares de la compaa. Gestin de HSEC inadecuada o pobremente manejada en cumplimiento, supervisin y revisin del desempeo.

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La administracin inadecuada de contratistas puede llevar a: Niveles de riesgos sobre ALARP. Deterioro de la produccin y desempeo de seguridad. Requerimiento de supervisin adicional. Niveles de competencia y de personal por debajo de los estndares. Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los procedimientos y sistemas de trabajo. Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de relaciones industriales, alta rotacin de personal. Desbalance entre el cumplimiento del contratista, produccin y objetivos de HSEC. Falta de comunicacin de los riesgos, cuasi-prdidas e incidentes.

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Validacin de los OFTs


El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde el incidente hacia los Factores Organizacionales. Una desventaja de ste es que las cosas que no estn en la lnea causal pueden ser perdidas de vista. Un mtodo de validacin es trabajar a partir de cada OFT hacia el incidente. Pregntese, El OFT de hardware est implicado en alguna parte en este incidente? y as para cada uno de los otros 10 OFTS. Este enfoque puede ayudarnos a encontrar las cosas que podran no estar en la lnea causal. Es como sacudir un rbol y ver cuntas manzanas caen. Queremos recoger tantas manzanas como podamos. stas pueden ser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente pero que fueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte.

Conclusiones
La investigacin de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnstico y en el control de los factores Organizacionales (OFTs) con la finalidad de identificar las reas que necesitan mejorarse para la prevencin de errores, as como las defensas inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las reas que deben mejorarse para encontrar y evitar los errores. En la siguiente pgina se muestra un ejemplo de Grfico Minicam.

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Factores Organizacionales Incidente


No hay procedimiento formal para operar cerca de lneas elctricas Gra colocada en posicin de trabajo donde puede hacer contacto con lneas No se practica JSA o Toma Dos No hay barreas fsicas o de exclusin para prevenir la proximidad de la gra a lneas elctricas El operador de la gra opera la gra en posicin vertical cerca de lneas elctricas y se electrocuta

Condiciones Entorno/Tarea

Acciones Individuales/Equipo

Defensas Inexistentes/ con fallas

IG motivacin de enfoque en cliente

Cliente solicita ubicacin de gra

PR Evaluacin acceso al sitio inadecuada

Operador centrado en cliente

RM Manejo de riesgo asociado con trabajar cerca de lneas LTA

Problemas de acceso al sitio

Comn trabajar cerca de lneas elctricas

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TR Falta de entrenamiento JSA y Toma 2

Insensibilidad al riesgo

TR Falta conocimiento lineamientos para carga y descarga Gra operada en posicin vertical prxima a lneas elctricas

rea confinada de operacin de gra Operador no est alerta de si la electricidad hace arco Nadie vigila la proximidad con las lneas

OR Procedimientos y prcticas no se revisan/auditan

rea confinada y dispareja para operador

Distraccin de conductor (perros, lapso?)

PR No hay procedimientos de trabajo seguros para gra

Brazo de gra entra en zona de riesgo

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Identificacin de las Recomendaciones para Acciones Correctivas


La investigacin debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para prevenir la recurrencia. Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante el anlisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser eliminados completamente, y algunos podrn eliminarse solamente a un costo muy elevado. El equipo de investigacin debe trabajar estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigacin deben ser SMARTER: S M A R T E R Suficientemente especfica Medible Atribuyendo responsabilidades Razonable Tiempo Oportuno Efectiva Revisada

Cada recomendacin es una declaracin por escrito de la accin que la gerencia debe realizar para corregir un factor contribuyente. El equipo revisa cada factor contribuyente y: Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirn el riesgo de recurrencia de ese factor contribuyente, o Recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuencias del riesgo y que el riesgo se reconozca por la gerencia como un riesgo aceptable
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Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que pueden hacerse inmediatamente despus de un incidente o cuasiprdida como una medida a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo y Es esencial que cualquier accin correctiva sea totalmente evaluada para garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n) otras defensas o deje(n) al descubierto otros riesgos.

Jerarqua de Controles
Las recomendaciones debern estar basadas en la jerarqua de controles. Definicin Sustitucin o Eliminacin Ingeniera Separacin Administracin EPP La completa eliminacin del riesgo. Reemplazo del material o proceso por uno que implique un riesgo menor. Rediseo del equipo o procesos de trabajo. Aislamiento del riesgo por confinamiento o resguardo. Proporcionar controles como entrenamiento, procedimientos, etc. Uso adecuado del EPP apropiado en donde los dems controles no son efectivos.

Por debajo de la eliminacin en la jerarqua de controles el riesgo todava existe. La Administracin y el EPP proporcionan soluciones internas en un programa planificado para eliminar el riesgo o reducir un riesgo en particular o puede ser usado para complementar otros mtodos de control. Sin embargo, no son las medidas de control preferidas. La eliminacin o sustitucin elimina el riesgo, por lo que en estos casos los dems controles son redundantes.

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Impacto y Evaluacin de los Beneficios Potenciales


Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse recomendaciones de acciones correctivas para reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes pginas se muestran algunos lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluacin del Impacto. Use esta informacin como sigue: Determine el beneficio potencial Determine el tiempo necesario para implementarlo Implemente el cambio si se justifica El resultado de la Evaluacin del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de accin correctivo. Debe recordarse que esta evaluacin debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vida del proyecto. La evaluacin del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y nicamente deber ser usada como una gua para la toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. La decisin final sobre la implementacin de las acciones correctivas recae en las autoridades y legislacin locales o en la alta gerencia de la operacin.

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Beneficio potencial

Definicin

Sustancial

Los beneficios sern inmediatos y tendrn una influencia directa en la seguridad y en la reduccin de riesgos. La implementacin tiene una clara relacin con la prevencin de muerte e incapacidades permanentes. Puede ser crtica para la seguridad, requisitos de polticas o legales.

Significativo

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Los beneficios estn estrechamente relacionados con la seguridad y la reduccin de riesgo. La implementacin tiene una clara relacin con la reduccin de LTIs. Puede ser crtica para la seguridad, requisitos de polticas o legales.

Moderado

Los beneficios tendrn alguna relacin con la seguridad. La implementacin est limitada a la reduccin de MTIs.

Mnimo

Los beneficios tendrn un impacto limitado en la seguridad. Las mejoras al sistema no tendrn un impacto directo en la efectividad.

No hay beneficio significativo (NSB)

Los beneficios casi no tienen impacto en la seguridad. Pueden ser de algn beneficio, pero en general no son esenciales.

Matriz de Evaluacin del Impacto Tiempo de Implementacin 21-30 Das 11-20 Das Alto Alto Moderado Moderado Bajo Alto Moderado Bajo NSI NSI 5-10 Das Sustancial Sustancial Alto Moderado Bajo <5 Das Sustancial Sustancial Sustancial Alto Moderado

Beneficio potencial

>30 Das

Sustancial Bajo NSI NSI NSI

Moderado

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Significativo

Moderado

Mnimo

No hay beneficio significativo (NSB)

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Beneficio potencial Sustancial Alto Moderado Bajo No hay impacto significativo (NSB)

Definicin 1. Medida de control justificada. 2. Medida de control justificada. 3. Medida de control justificada, aunque otras medidas podran ser mejores. 4. No se justifica, deben considerarse otras medidas de control. 5. Deben usarse otras medidas de control.

Ejemplo de Evaluacin
Dos vehculos colisionan en una interseccin de cuatro caminos protegida por seales de ceder el paso. Ambos conductores resultan con lesiones menores, pero se evala que existi el riesgo de consecuencias fatales. En los dos aos anteriores han ocurrido 3 accidentes similares y muchas cuasi-prdidas en esta interseccin. Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando el proceso de Evaluacin de Impacto y Beneficios Potenciales: 1.Reemplazo de las seales de ceder el paso por seales PARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 das para completarse. Por ello es un impacto sustancial y est justificado. 2.Colocar bolsas de aire en todos los vehculos. Beneficio significativo que requiere 30 das para completarse. Por ello tiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otras medidas de control.

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Conclusiones de la Investigacin
El equipo de investigacin debe tener las suficientes habilidades y capacitacin para iniciar la investigacin y tambin para darse cuenta cuando la investigacin est completa. Se proporciona la siguiente gua: Revise toda la documentacin para asegurarse de que respaldar las recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los asuntos que no son relevantes para la investigacin. Determine si se requiere informacin o documentacin adicional. Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) los hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas. Est listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda presentarse. Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se han cubierto todos los aspectos. Asegrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados puedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante para el que no se haya proporcionado informacin. Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden hacerse informalmente a travs de un informe o requieren una presentacin formal (reporte). Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones correctivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente las deficiencias. Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales como acciones correctivas que la gerencia haya realizado que imposibiliten las recomendaciones formales.

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Determine si las deficiencias identificadas son nicas para esas instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendencia extendida en toda la compaa. Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de la investigacin y distribyalo para comentarios a las otras partes de la investigacin, as como a un consultor legal en caso necesario.

Reporte los Hallazgos


El reporte de investigacin es la presentacin de los hallazgos de la investigacin y de las recomendaciones. El modelo de presentacin del reporte es responsabilidad de la organizacin, sin embargo, la inclusin del Grfico MINICAM ayudar a la gerencia a entender los factores que contribuyeron al accidente. Como mnimo el reporte deber incluir: 1.Incidente (resumen del incidente - qu?, cundo?, dnde?, quin?) 2.Circunstancias (descripcin completa de lo que ocurri cmo?) 3.Hallazgos (qu fue lo que la investigacin revel?) 4.Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores contribuyentes (identificados mediante la tcnica de investigacin usada pero que deben incluir el examen de las causas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgos asociada con: el proceso en s mismo, las instalaciones y el equipo usado, los sistemas administrativos empleados y las competencias y comportamientos de la gerencia y del personal.)

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5.Enseanzas clave, recomendaciones y acciones (cules son las enseanzas clave, las recomendaciones para acciones correctivas, tanto inmediatas como a largo plazo, fechas de terminacin y asignacin de responsabilidades) 6.Resultados (por ejemplo: muertes, incapacidad permanente como resultado de lesiones, costos de los daos a la planta /reentrenamiento /tiempo extraordinario /huelgas o paros/ prdida de produccin, juicios, multas, etc.)

Reporte Rpido de Incidente Significativo


Recuerde que el objetivo fundamental de cualquier investigacin es aprender de los errores y prevenir que ocurran nuevamente en un futuro, mediante la identificacin y la correccin de las deficiencias del sistema. Un R.R.I.S (Reporte Rpido de Incidente Significativo) con un resumen de los detalles y las enseanzas clave, las recomendaciones y las acciones deber ser entregado a discrecin de la compaa a las partes internas y externas interesadas para promover la enseanza sobre seguridad.

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