PROCESO DE ANTENCION EN ENFERMERÍA

MEDICINA INTERNA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Jhonny Arturo Guizada Ordóñez
SEXO: Masculino
EDAD: 12 años
FECHA DE NACIMIENTO: 06-05-09
FECHA DE INTERNACION: 13-10-21
PROCEDENCIA: Oruro
HOSPITAL: G.S.J.D.D.
SERVICIO: Medicina interna Varones
SALA: Neumologia
CAMA: N 20
CAUSA Y MOTIVO DE LA CONSULTA
- Dolor torácico
- Alza termica
- Disnea
- Dolor abdominal
PROBLEMA ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 1 semana de evolución
caracterizado por presentar dolor torácico en hemitorax izquierdo de leve
intensidad acompañado de disnea de grandes esfuerzos además de diaforesis
nocturna y de presencia de alzas térmicas no cuantificadas en dos
oportunidades, en 24 horas previa a su internación alza térmica 38 C y dolor
abdominal en región de mesogastrio de tipo opresivo de moderada intensidad,
motivos por los cuales acude , traído por familiares a nuestro nosocomio donde
tras valoración se decide su internación.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Residencia: Paciente natural de oruro con recidencia actual de oruro, consta
de vivienda propia, cuenta con los servicios básicos de agua, luz y
alcantarillado.
Educativo: Estudiante
Dieta: consume alimentos diariamente 4 veces al día con dieta variada.
Hábito: No refiere hábitos tabaquicos, no refiere consumo de drogas, no
consume bebidas alcohólicas, no masca coca.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Quirúrgico: No refiere
Internaciones previas: Internación a sus 6 meses de edad en el hospital
general San juan de Dios con diagnóstico de síndrome diarreico y
deshidratación severa
Traumatología anteriores: Refiere fractura de muñeca izquierda con
tratamiento con inmovilización.
Alergia: no refiere alergia medicamentosas ni alimentaria.
Inmunización: No refiere contagio de covid-19, no refiere contacto con
pacientes positivos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Aparentemente sano
Madre: Aparentemente sano
Hijos: En número de 1, de sexo femenino aparentemente sano.
EXAMEN FISICO GENERAL
Actitud: Paciente en regular estado general, piel y mucosas hidratadas.
Nivel de conciencia: Paciente orientado en las 3 esferas.
PA: 120/70mmhg T: 37.6 C.
FC: 102 Lat./min. FR: 18 Resp/min.
Peso: 54 kg. Talla: 1.58 cm
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Cabeza: Normocéfalo, cabellos negros, cortos de implantación normal, nose
palpan depresiones patológicas ni obstrucciones, ni lecciones.
Cara: Relación craneofacial conservada, sin presencia de lecciones dérmicas,
piel levemente hidratadas.
Ojos: Simétrico, escleras, pupilas isocoricas, fotoreactivas, sin presencia de
secreciones, visual conservados.
Nariz: Fosas nasales permeables, Nariz simétrica, sin desvío de tabique nasal,
sin presencia de secreciones patológicas.
Boca: Mediana, mucosa oral ligeramente hidratada, lengua normoglucosica.
Oreja: Pabellones auriculares normo implantadas , conducto auditivo externo
permeable.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables, con movimientos de
flexión.
Tórax: Tórax simétrico sin alteración, con movimientos respiratorios
conservados sin presencia de retracciones ni lesiones dérmicas.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos regulares, con tendencia a la taquicardia.
Pulmones: Murmullo ventricular conservado en hemitorax izquierdo, hemitorax
derecho.
Abdomen: Blando, sin presencia de lesiones dérmicas, doloroso a la palpación
profunda en región del mesogastrio, ruidos hidroaereos positivos Normoactivo.
Genitourinario: Genitales con características masculinas, sin alteraciones.
Miembros superiores e inferiores: miembros superiores y inferiores con tono
y trofismo conservado, sin presencia de edema ni lesiones, ni fracturas,
movimientos conservados.
DIAGNÓSTICO ACTUAL
- Infeccion del tracto urinario
- Dolor abdominal
- Síndrome tóxico infeccioso completo
INDICACION MEDICA
- Dieta blanda blanca
- Posición semifowler
- Control de signos vitales C/4hrs
- Control de balance hídrico
- Vendaje compresivo durante en día
- Aseo bucal
Soluciones:
Sol. Fisiológica 0.9%. 1000ml. Más 2 amp. de CL K P/12hrs
Sol. Ringer Normal de 1000ml más 2 amp. de CL K P/12hrs.
TRATAMIENTO MEDICO
- Levofloxacino 500ml EV C/ 12hrs
- Omeprazol 40mg. EV C/24hrs
- Metoclopramida 10mg. EV PRN
- Metamizol 1g EV. PRN

FISIOPATOLOGÍA

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Una infección de las vías urinarias es una infección que se produce en
cualquier parte del sistema urinario: los riñones, los uréteres, la vejiga y la
uretra. La mayoría de las infecciones ocurren en las vías urinarias inferiores (la
vejiga y la uretra).

Las mujeres tienen un mayor riesgo de contraer una infección de las vías

urinarias que los hombres. La infección que se limita a la vejiga puede ser
dolorosa y molesta. Sin embargo, puedes tener consecuencias graves si
la infección se extiende a los riñones.
Síntomas
Las infecciones de las vías urinarias no siempre causan signos y síntomas,
pero cuando lo hacen, estos pueden incluir lo siguiente:

 Necesidad imperiosa y constante de orinar

 Sensación de ardor al orinar

 Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades

 Orina de aspecto turbio

 Orina de color rojo, rosa brillante o amarronado (un signo de sangre

en la orina)

 Orina con olor fuerte

 Dolor pélvico en las mujeres, especialmente en el centro de la

pelvis y alrededor de la zona del hueso púbico

En los adultos mayores, es posible que las infecciones de las vías urinarias se

pasen por alto o se confundan con otras afecciones.
Tipos de infecciones de las vías urinarias

Cada tipo de infección de las vías urinarias puede provocar signos y síntomas

más específicos según la parte de las vías urinarias que esté infectada.

Parte de las vías Signos y síntomas

urinarias afectada

Riñones (pielonefritis  Dolor de

aguda) espalda o en
un costado
(flanco)

 Fiebre alta

 Temblores y
 Parte de las vías Signos y síntomas
urinarias afectada

escalofríos

 Náuseas

 Vómitos

Vejiga (cistitis)  Presión en la

pelvis

 Molestias en la
parte inferior
del abdomen

 Micciones
frecuentes y
dolorosas

 Sangre en la
orina

Uretra (uretritis)  Sensación de

ardor al orinar

 Secreciones

Causas
Las infecciones urinarias suelen producirse cuando ingresan bacterias en las
vías urinarias a través de la uretra y comienzan a multiplicarse en la vejiga.
La adenitis mesentérica es producida principalmente por una infección
bacteriana, principalmente Yersinia enterocolítica y Yersinia
pseudotuberculosis, las cuales entran al organismo y promueven la inflamación
de los ganglios del mesenterio, causando fiebre y dolor abdominal.
Además dela infección por bacterias, la adenitis mesentérica puede ser
causada por virus.
Las infecciones de las vías urinarias son más frecuentes en las mujeres, y
afectan la vejiga y la uretra.
  Infección de la vejiga (cistitis). Por lo general, este tipo
de infección de las vías urinarias es causado por la Escherichia coli
(E. coli), un tipo de bacteria que se encuentra frecuentemente en el
tracto gastrointestinal. Sin embargo, algunas veces las
responsables son otras bacterias.

Las relaciones sexuales pueden ocasionar cistitis, pero no es

necesaria la actividad sexual para padecerla. Todas las mujeres
corren el riesgo de padecer cistitis debido a su anatomía;
específicamente, por la corta distancia desde la uretra hasta el ano
y del orificio uretral a la vejiga.

 Infección de la uretra (uretritis). Este tipo de infección de las vías

urinarias puede ocurrir cuando las bacterias en el tracto
gastrointestinal se propagan desde el ano hacia la uretra.
Asimismo, dado que la uretra femenina está cerca de la vagina, las
infecciones de transmisión sexual (tales como el herpes, la
gonorrea, la clamidia y el micoplasma) pueden causar uretritis.
Diagnóstico

 El diagnóstico de sospecha se basa en el análisis de orina.

 El diagnóstico de confirmación precisa la realización de un
urocultivo.

hemocultivo está indicado en aquellos casos con sospecha de bacteriemia,

aunque su positividad no modifica la elección del antibiótico, solicitar la
realización de coprocultivo, que corresponde al análisis microbiológico de las
heces.

Es posible que se analicen los líquidos corporales de su hijo. Esto se puede

hacer con un análisis de sangre.

Se pueden tomar imágenes de las estructuras corporales del niño. Esto puede
realizarse por medio de:
 Tomografía computarizada
 Ecografía
Factores de riesgo
Las infecciones de las vías urinarias son comunes en las mujeres, y muchas
sufren más de una durante su vida. Entre los factores de riesgo de infección de
las vías urinarias específicos de las mujeres, se incluyen los siguientes:

 Anatomía femenina. Las mujeres tienen la uretra más corta que

los hombres, lo que acorta la distancia que las bacterias deben
atravesar para alcanzar la vejiga.
  Problemas estructurales en las vías urinarias, como agrandamiento de la
próstata.
 Mala higiene, en especial en niños que están aprendiendo a ir al baño.
 Edad (los adultos mayores y los niños pequeños tienen más
probabilidades de contraer una infección urinaria).
 Actividad sexual. Las mujeres sexualmente activas son propensas
a tener más infecciones de las vías urinarias que las que no lo
están. Tener una nueva pareja sexual también aumenta el riesgo.

 Menopausia. Después de la menopausia, la disminución del

estrógeno circulante produce cambios en las vías urinarias, que te
vuelven más vulnerable a la infección.
Complicaciones
Las complicaciones de una infección de las vías urinarias pueden incluir lo
siguiente:

 Infecciones recurrentes, especialmente en mujeres que sufren dos

o más infecciones de las vías urinarias en un período de
seis meses, o cuatro o más a lo largo de un año.

 Daño renal permanente debido a una infección renal aguda o

crónica (pielonefritis) provocada por una infección de las vías
urinarias sin tratar.

 Mayor riesgo en las mujeres embarazadas de dar a luz un bebé de

bajo peso al nacer o prematuro.

Tratamiento

En los casos que se indique iniciar tratamiento antibiótico se realizará vía oral
durante 3 días con cefalosporina, trimetoprima- sulfametoxasol, nitrofurantoína
o amoxicilina.

 Antibióticos
 En el reflujo vesicoureteral grave, a veces profilaxis antibiótica y
reparación quirúrgica

El objetivo del tratamiento de la infección urinaria es erradicar la infección

aguda, prevenir la urosepsis y preservar la función del parénquima renal. Se
inicia tratamiento presuntivo con antibióticos en todos los niños con aspecto
tóxico y en aquellos no tóxicos con infección urinaria probable (prueba de
esterasa leucocítica, de nitritos o piuria). Otros pueden esperar los resultados
del urocultivo, que son importantes tanto para la confirmación del diagnóstico
de infección urinaria, como para conocer los resultados de la susceptibilidad
antimicrobiana.
Prevención
Para reducir el riesgo de sufrir una infección de las vías urinarias, puedes
adoptar las siguientes medidas:

 Bebe mucho líquido, especialmente agua. Beber agua ayuda a

diluir la orina y garantiza que orinarás con mayor frecuencia, lo que
permite expulsar las bacterias de las vías urinarias antes de que
pueda comenzar la infección.

 Bebe jugo de arándanos agrios. Si bien los estudios no son

concluyentes sobre las propiedades del jugo de arándanos agrios
para evitar las infecciones de las vías urinarias, probablemente no
sea nocivo.

 Límpiate desde adelante hacia atrás. Hacerlo de esta forma

después de orinar y evacuar los intestinos ayuda a evitar que las
bacterias de la región anal se propaguen a la vagina y la uretra.

 Vacía la vejiga poco después de tener relaciones

sexuales. También bebe un vaso lleno de agua para ayudar a
expulsar las bacterias.

 Evita utilizar productos femeninos potencialmente irritantes. El

uso de desodorantes en aerosol u otros productos femeninos
(como las duchas y los talcos) en la zona genital puede irritar la
uretra.
 Minimice el uso de duchas vaginales, aerosoles o talcos en el área
genital.
 Enseñe a las niñas cuando aprenden a ir al baño a limpiarse desde
adelante hacia atrás.

VALORACIÓN DE ACUERDO A LOS DOMINIOS DE SALUD

1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Paciente de 12 años de edad, en su segundo día de internacion en medicina
interna Varones, piel y mucosas levemente hidratadas, durante el turno
presentó alza térmica en 1 oportunidad de 38.3 C no hubo complicación de su
estado de salud, en momentos presenta irritabilidad en el momento en la
atención de administración de medicamentos, se encuentra con colocado de
equipo de venoclisis, previa observación constante de sus constantes vitales y
SO2.
DX DE ENFERMERÍA
Alza térmica r/c con la enfermedad actual.
2. NUTRICIÓN
Paciente de sexo masculino, labios delgados piel y mucosas hidratadas,
paciente cuenta con cuero cabelludo negro y corto se encuentra con dieta
blanda blanca, con regular masticación, deglución poca cantidad, presenta
poco dolor abdominal pero no presenta náuseas, paciente recibe sol.
Fisiológica 0.9% 1000ml y ringer Normal de 1000ml para 12 horas.
DX DE ENFERMERÍA
Deterioro de la deglución r/c problema de la conducta alimentaria
3. ELIMINACIÓN
Paciente encuentra en observación, diuresis poca cantidad , catarsis
positiva, no presenta pañal, no sonda vesical.
DX DE ENFERMERÍA
Deterioro de la eliminación urinaria r/ infección del tracto urinario.
4. ACTIVIDAD/ REPOSO
Paciente presenta FC: 102 L/min, presión arterial 120/70mmhg. Paciente se
encuentra en su unidad en reposo con sueño superficial.
DX DE ENFERMERÍA
Disminución del gasto cardíaco r/c Alteración de la frecuencia cardíaca
m/por Taquicardia
5. PERCEPCIÓN/ COGNICION
Sensorial
- Paciente orientado en persona, en tiempo y espacio.
- Paciente es comunicativo con el personal de salud.
- Paciente no presenta delirios y alucinaciones.
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad
6. AUTOPERCEPCIÓN
Necesidades psicológicas
Paciente no presenta irritabilidad y desesperación por su estado de
salud, paciente de sexo masculino tranquilo.
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad
7. ROL/ RELACIONES
Relación interpersonal
Paciente a la valoración comunicativo y colabora con el personal de
salud durante su tratamiento y cuidados de enfermería.
DX DE ENFERMERÍA
 Sin particularidad
8. SEXUALIDAD
Paciente con características sexuales masculinas, sin malformaciones, ano
permeable
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad
9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA DE ESTRÉS
Paciente se encuentra tranquilo en su unidad , padres conocen sobre la
situación de la enfermedad de su hijo.
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad
10. PRINCIPIOS VITALES
Paciente de religión católica recibe ayuda espiritual por parte de sus
familiares
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad
11. SEGURIDAD/ PROTECCIÓN
Padre y madre brindan protección y apoyo a su hijo y está pendiente en lo
que necesite o adquiera.
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad
12. CONFORT
Paciente de sexo masculino tranquilo en su unidad estable acompañado de
su madre.
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Paciente de sexo masculino de 12 años de edad actualmente pesa 54 kg y
talla 1.58cm.
DX DE ENFERMERÍA
Sin particularidad

DX de Objetivo Intervención Principios científicos Evaluació

enfermería de n
enfermería
La temperatura corporal es el Controlar la
Alza Disminuir la Medios físicos equilibrio entre el calor temperatur
térmica r/c temperatura -administrar producido por los tejidos y la a corporal.
con la corporal. medicamentos partida de calor hacia el Paciente
enfermeda por vida medio ambiente. más
d actual. parenteral. tranquilo y
Metamizol 1g logra
-controlar la consiliar el
temperatura sueño.
corporal cada
media hora.
Deterioro COD. 1860 Sustancia nutritiva que toma Estado de
de la Proporciona Terapia de un organismo o un ser vivo deglución:
deglución r alimentos deglución para mantener sus funciones fase oral.
r/c nutritivos al -proporcionar vitales. Paciente
problema paciente alimentos tranquilo
de la que ayuden líquidos para recibe
conducta en la su estado de alimento lo
alimentaria digestión. salud. que la
-Controlar madre le
balance trae
hídrico.
-controlar la
alimentación
que consume
el paciente.
-lavado de las
manos.
-controlar
ingresos y
egresos.
Deterioro Disminuir el Cod. 0540 La diuresis es la excreción Eliminación
de la riesgo de Manejo de la de orina tanto en términos urinaria
eliminación infección eliminación cuantitativos como Se logra
urinaria r/ urinaria urinaria. cualitativos, se define como la cuantificar
infección -lavado de las cantidad de orina producida el balance
del tracto manos. en un tiempo determinado. hídrico y
urinario -controlar como
balence también
hidrico. ingresos y
-controlar egresos.
ingresos y
egresos.
-vigilar los
signos y
síntomas.
- informar
sobre el
 estado de
salud del
paciente al
médico.
Disminució COD. 4040 La frecuencia cardíaca es el Se logra
n del gasto Promover y Cuidados número controlar
cardíaco orientar de cardíacos de contracciones del corazón  signos
r/c la -controlar con o pulsaciones por unidad de vitales que
Alteración alimentació la frecuencia tiempo. Se mide en está en los
de la n al cardíaca condiciones bien rango
frecuencia paciente fonendoscopio determinadas (de reposo o de normales.
cardíaca . actividad) y se expresa en
m/por -monitorizar al pulsaciones por minuto a
Taquicardi Paciente si es nivel de las arterias
a necesario. periféricas y en latidos por
minuto (lat/min) a nivel del
corazón.