HOSPITAL CENTRAL MILITAR

GUÍA RECERTIFICACIÓN 2022

Índice Pág.

I. Misión, Visión 2
II. Acciones Básicas de Seguridad del Paciente, Metas internacionales de seguridad del paciente (MISP) 2
A. Higiene de manos 4
a. Técnica de lavado de manos con agua y jabón 4
b. Técnica de lavado de manos con soluciones alcoholadas 5
III. Los 10 Derechos del Paciente y su familia 6
IV. Consentimiento Informado 7
V. Valoraciones iniciales al paciente, Hoja de evaluación inicial de enfermería, pacientes con riesgo de caídas
A. Valoración del Dolor 8
B. Pacientes con riesgo de caídas 9
C. Barreras para el aprendizaje 9
D. Pacientes vulnerables 10
E. Pacientes de alto Riesgo 10
VI. Evaluación, Revaloración y Responsables 11
VII. Guías de Práctica Clínica 12
VIII. Información que debemos conocer 10
IX. Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos 13
A. Evento adverso por medicamentos
B. Seguridad del paciente en la prescripción de medicamentos
C. Conciliación de Medicamentos
D. Perfil Farmacoterapeútico
E. Idoneidad de Fármacos
F. Administración segura de medicamentos, los siete correctos
X. Código de Bioética del Personal 13
XI. Plan de Mejora Continua y seguridad del Paciente 16
XII. Comités del Hospital Central Militar 17
XIII. Estándares y Lideres 18
XIV. Identificación y seguimiento Cuasifallas, Evento adverso y Evento centinela 19
XV. Expediente Clínico 20
XVI. Educación del Paciente 20
XVII. Claves de Alerta 21
XVIII. Protección de la Organización 23

A. Programa de Materiales, sustancias y residuos peligrosos

B. Programa de Servicios Prioritarios para la Operación.
C. Seguridad contra peligros relacionados a fuego y humo
D. Programa de equipo y tecnología biomédica
E. Manejo de emergencias
I. El Hospital Central Militar es una instalación de salud de tercer nivel, tiene como misión
Promover, mantener y recuperar la salud de los militares, derechohabientes y quien ordene la
superioridad, mediante una atención médica integral, especializada, efectiva, eficiente y de
calidad dentro del marco legal vigente y en un ambiente laboral propicio para el desarrollo. La
visión es constituir el Centro Medico Militar de alta especialidad de excelencia y referencia
institucional en materia de salud, competitiva e innovadora que cumpla satisfactoriamente las
necesidades y expectativas de los pacientes y sus familias.

Somos un hospital certificado, esto no significa que sea un hospital perfecto, sino que se han
implementado mecanismos para identificar riesgos y problemas, y a partir de una priorización,
análisis y gestión de estos, implementar barreras de seguridad y procesos seguros para dificultar
la ocurrencia de errores y continuamente mejorar. Nuestros procesos se han definido tomando en
consideración ese análisis de riesgos, y de manera multidisciplinaria, estandarizarlos y
sistematizarlos, seguirlos y rediseñarlos cuando es necesario.
Con la finalidad de difundir al personal del Hospital Central Militar las actividades de calidad y
seguridad en beneficio de los pacientes, sus familiares, visitantes y personal que en él laboran, y
teniendo como base el modelo del Consejo de Salubridad General implementado, el Comité de
Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) elaboró la presente guía.

EL MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL SiNaCEAM del CSG

El modelo de calidad del Consejo de Salubridad General se encuentra estructurado como sigue:

1. Bloque de Acciones Básicas de Seguridad del Paciente. (MISP)

- Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
Meta 1: Identificación correcta de los pacientes.
Meta 2: Comunicación efectiva ante órdenes verbales y telefónicas.
Meta 3: Seguridad de los medicamentos de Alto riesgo.
Meta 4: Seguridad en los procedimientos quirúrgicos e invasivos.
Meta 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica.
Meta 6: Reducción del riesgo de daño a los pacientes por causa de caídas.

2. Bloque de Sistemas Críticos para la Seguridad del Paciente.

- Manejo y Uso de Medicamentos (MMU)
(Sistema de Medicación)
- Prevención y Control de Infecciones (PCI)
(Sistema de Prevención y Control de Infecciones)
- Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS)
(Sistema de Seguridad de las Instalaciones)
- Competencias y capacitación del Personal (SQE)
(Sistema de Personal)

3. Bloque de El Sistema Organizacional de Calidad y Seguridad del Paciente.

- Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS)
(Plan de Calidad)

4. Bloque de Atención Centrada en el Paciente.

- Acceso y Continuidad de la Atención (ACC)
- Derechos del Paciente y de su Familia (PFR)
 - Evaluación de Pacientes (AOP)
- Servicios Auxiliares de Diagnóstico (SAD)
- Atención de Pacientes (COP)
- Anestesia y Atención Quirúrgica (ASC)
- Educación al Paciente y a su Familia (PFE)

5. Bloque de Gestión de la Organización.

- Gestión de la Comunicación y la Información (MCI)
- Gobierno, Liderazgo y Dirección (GLD)
 II. ACCIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEIS METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)
A. HIGIENE DE MANOS
a. Técnica de lavado de manos con agua y jabón (40-60 segundos)
 b. Técnica de higiene de manos con soluciones alcoholadas (20-30 segundos).

SISTEMAS CRÍTICOS
SISTEMA CRÍTICO DE MEDICACIÓN (MANEJO Y USO DE LOS MEDICAMENTOS: MMU)

La organización integra un sistema de medicación que abarca toda la organización.

Incluye: selección, adquisición, almacenamiento; prescripción, transcripción, distribución/dispensación,

preparación, administración y control de medicamentos.
El Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT) cómo órgano técnico consultivo multidisciplinario, de
manera conjunta con la Unidad de Farmacovigilancia Hospitalaria, como órgano operativo, coordinan las
actividades y procesos clínicos y administrativos con las áreas orgánicas corresponientes para definir el
sistema de medicación, supervisarlo, monitorearlo, gestionar sus áreas de oportunidad y mejorarlo.

La Unidad de Farmacovigilancia Hospitalaria dependiente del Departamento de Calidad, lidera las

actividades con enfoque de seguridad del paciente con base en el apartado MMU del modelo del CSG, y
por tanto dirige a los líderes del sistema y plasma sus procesos y políticas en el Plan Maestro del Sistema
de Medicación del Hospital Central Militar.

Puntos importantes:

1. Los medicamentos en este Hospital se resguardan y almacenan de manera segura. MMU 5.

2. La Selección de medicamentos se realiza analizando criterios de uso, seguridad y eficiencia,
participa el personal profesional clinico, administrativo de manera multidisciplinaria y es
coordinado por el Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT). Anualmente se analizan inclusiones
y determinación de necesidades de medicamentos. Las soluciones y trámites se realizan por
conducto del Área de Farmacia y Suministros Médicos.
3. Prescripción y transcripción segura de los medicamentos (Completa y con barreras de
seguridad: Conciliación de medicamentos y revisión de la idoneidad de la prescripción) MMU6
4. Distribución, dispensación y preparación de medicamentos. MMU 7.
Los medicamentos se preparan y dosifican en un entorno seguro e higiénico en las áreas
donde se preparen y dispensen medicamentos. El personal está capacitado en técnicas asépticas.
En la farmacia se Dispensan medicamentos de modo seguro, y el Departamento de Suministros
Médicos los distribuye a las Salas y Servicios. Próximamente entrará en operación el
Departamento de Farmacia Hospitalaria con un sistema de distribución intrahospitalaria de
medicamentos en modo unitario.
5. La alimentación parenteral se prepara y se dispensa en un entorno seguro e higiénico. MMU.7.2
6. Los medicamentos se etiquetan de manera segura después de ser preparados con: Datos de
identificación del paciente, Nombre del medicamento, dosis, concentración, vía, dilución
fecha/hora de preparación y de caducidad se omite etiquetado si se administra inmediatamente.
MMU 7. .3
7. Los medicamentos considerados multidosis, son aquellos de cuyo vial se extraen dosis para un
mismo paciente en varias dosis (uso personal: insulina, teriparatida, liraglutida, etc) o para varios
pacientes (multipaciente, como anestésicos locales, heparinas), para evitar riesgo de infecciones, a
estos viales se les maneja con técnicas de antisepsia y son etiquetados con fecha y hora de
apertura y con la fecha y hora cuando deberán desecharse. La política de tiempo de vigencia
una vez abiertos son definidos por criterios de prevención de infecciones a cargo del Comité de
Infecciones de este Hospital.
8. Administración de los medicamentos MMU 8. Solo el personal autorizado por la organización
administra medicamentos.
9. Los medicamentos de alto riesgo en nuestro hospital los identificamos con una etiqueta blanca
con la leyenda: “Medicamentos de alto riesgo”
 Uso de refrigerador para conservación de medicamentos de red fría. (En almacén de medicamentos y
Farmacia)

EN EL HOSPITAL CENTRAL MILITAR NO SE UTILIZAN MUESTRAS MÉDICAS

CONTENIDO CORRECTO DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN RECETA:

1. Fecha
2. Nombre del Paciente
3. Diagnóstico
4. Nombre del fármaco y presentación
5. Cantidad y dosis
6. Número de días de prescripción
7. Vía de administración
8. Nombre completo del médico
9. Cédula profesional y firma del médico

ANTE LA NO EXISTENCIA DE MEDICAMENTOS, se cuentan con mecanismos alternativos para su

adquisición:

Compra directa a través de la Sección de Adquisiciones de la Subdirección Administrativa

(Habitualmente paciente hospitalizado), así como Trámite de Reintegro y Trámite de Paciente
Específico.

DEFINICIONES IMPORTANTES EN LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS:

A. Evento Adverso por Medicamentos.

1. En el caso de pacientes hospitalizados el personal de salud NOTIFICA el evento adverso a la

unidad de fármacovigilancia por vía telefónica o de manera personal, y es el personal de esta
Unidad quien elabora el formato de reporte y se encargará de llevar a cabo el seguimiento y las
acciones que establezca la COFEPRIS.

2. Pacientes externos notifican el evento adverso por vía telefónica a la extensión de

farmacovigilancia 1841 o al número directo 5555572787 o correo electrónico,
ufarmacov.hcm@sedena.gob.mx quienes elaboran el formato de reporte, y se encargará de llevar
a cabo el seguimiento y las acciones que establezca la COFEPRIS.

B. Proceso para la prescripción completa de medicación basado en barreras de seguridad.

MMU 6.1 Aspectos de seguridad del paciente en la Prescripción de Medicamentos revisar:

Datos necesarios para identificar al paciente con exactitud.

1. Los requisitos deben contener los Elementos de la prescripción de medicamentos.
 2. Nombre correcto de medicamentos genéricos o de marca.
3. La utilización segura de prescripciones por razón necesaria y/o previa valoración médica u otro
tipo de indicación debe estar especificada.
4. Precaución especial al prescribir medicamentos fármacos con aspecto o nombre similar. (LASA:
“Looks alike, sounds alike”)
5. En órdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas, solicitar aclaración o
preguntar al médico responsable en turno.
6. En órdenes verbales y telefónicas se aplica la Meta Dos de Seguridad del Paciente.
7. Tipos de órdenes basadas en el peso (Ejemplo: Paciente Pediátrico).

C. Conciliación de medicamentos MMU 6.4.

Es la revisión hecha por un profesional capacitado de los medicamentos que utiliza el paciente previo a
su ingreso, al trasladarlo a otra sala dentro del hospital, cuando exista cambio de médico tratante y en el
momento del alta; con la finalidad de detectar discrepancias (omisiones, duplicidades o cambios no
justificados en la medicación) para asegurar una correcta continuidad de los tratamientos
farmacológicos y prevenir errores. Los datos se registran en el formato de conciliación y se integra al
expediente clínico. Las discrepancias no justificadas son notificadas al médico prescriptor para que éste
tome la decisión clínica más adecuada.

Otra persona competente obtiene a partir de un interrogatorio al paciente o su familia un listado de

medicamentos que tomaba a su ingreso.
Se realiza esta barrera de seguridad en los diferentes momentos de tránsito por el Hospital, en donde
habitualmente se pueden generar discrepancias en la continuidad de los tratamientos:

1. Al ingreso del paciente

2. Traslado a otro servicio
3. Se cambia de médico tratante.
4. Se egresa al paciente.

Cuando el proceso de conciliación de medicamentos da como resultado una discrepancia, estas se

comunican al médico, quien, basado en la información, tomara la decisión de continuar con la
prescripción, realizar cambios o suspenderla.

D. Perfil Farmacoterapeútico MMU. 6.5

Documento donde se describen las características particulares de los pacientes, en relación con
todos los medicamentos prescritos actuales y suspendidos, así como condiciones clínicas
patológicas y fisiológicas, particularmente aquellos que se relacionen con la farmacocinética o
farmacodinámica, para realizar un análisis de pertiencia de medicamentos y sus dosificaciones.

Es el registro de información relativa a la terapia medicamentosa del paciente (historial), la cual

contribuye a mejorar el cuidado de la salud.

E. Idoneidad de la prescripción de medicamentos.

Basándose en el perfil farmacoterapéutico de cada paciente, se realiza un análisis de los medicamentos

que se prescriben, a efecto de asegurarse que cada prescripción es la ideal para cada paciente en
particular. La revisión de la idoneidad se debe realizar antes de la administración de los
medicamentos. El proceso de idoneidad de una prescripción incluye la evaluación y el análisis de:

1. Dosis, la frecuencia y vías de administración

2. La duplicación terapéutica
3. Las alergias o sensibilidades
4. Las interacciones reales o potenciales entre medicamentos o alimentos
5. El peso del paciente y demás información fisiológica
6. Otras contra indicaciones.

Consiste en asegurar que el fármaco prescrito al paciente sea el adecuado de acuerdo a sus
características clínicas y fisiológicas, si se detectan problemas relacionados con la medicación, se
contacta a la persona que prescribió el medicamento para determinar la conducta a seguir.

La revisión de la conciliación e idoneidad de los medicamentos permite:

1. Evitar efectos adversos.

2. Evitar interacciones entre medicamentos.
3. Evitar Posologías erróneas.
4. Evitar en lo posible reacciones alérgicas.

La Conciliación de medicamentos y la revisión de la idoneidad de la prescripción son barreras de

seguridad de la fase de prescripción de medicamentos, y se deben realizar para que sean efectivas:
ANTES de la Administración de los Medicamentos, y se realiza en nuestro Hospital por personal médico
en formación (Médicos Internos de Pregrado y Pasantes de Medicina de la Escuela Militar de Medicina)
habilitado y capacitado. Esta capacitación está a cargo del personal Farmacéutico de la Unidad de
Farmacovigilancia Hospitalaria, quienes realizan capacitación tutelar y supervisan ambos procesos de
barreras de seguridad en todas las áreas donde se realizan.

F. Administración Segura de Medicamentos, el personal debe VERIFICAR LOS 7 CORRECTOS:

1. Identificar al paciente correcto.

2. Medicamento correcto.
3. Verificar fecha de caducidad.
4. Vía de administración.
5. Dosis correcta.
6. Hora y frecuencia de administración.
7. Velocidad de infusión.

La Unidad de Farmacovigilancia, realiza la monitorización y Supervisión de todo el sistema de

medicación para analizar los datos y la información y realiza las herramientas para la mejora
contínua.

SISTEMA CRÍTICO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)

El Hospital integra un sistema para el seguimiento y vigilancia de todas las áreas para prevenir las
infecciones en los pacientes y el personal que ellas labora, enfocándose en los siguientes aspectos:

● Infecciones relacionadas a la atención sanitaria.

● Vigilancia epidemiológica.
● Precauciones estándar en la Atención de la Salud.
● Esterilización y Desinfecciones de áreas, instrumentos y equipos.
● Limpieza
● Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos.
● Manejo de la Ropa
● Alimentación
● Reúso de Desechables (cuando corresponde y sólo aquellos autorizados por el Comité de
Infecciones).
● Hemodiálisis.
● Procesos de Medicación (Preparación, Administración de Medicamentos)
● Salud y Seguridad de los Trabajadores.
● Supervisión de la Calidad del Agua.
● Mantenimiento y Controles de Ingeniería.
● Servicio de Ambulancias (Condiciones se limpieza y sanitización).
● Vacunación.
● Seguridad en Construcciones o Remodelaciones.

El Comité de Infecciones del Hospital Central Militar, analiza los riesgos de todos estos puntos en
todo el Hospital e Implementa un Plan para materializar el Sistema. Así mismo lleva a cabo la
vigilancia epidemiológica y el registro y seguimiento de la estadística de las Infecciones y sus
controles. Implementa las políticas, normas y las mejores prácticas para la definición de los procesos
que implican las actividades arriba señaladas. El Personal relacionado con estos procesos está
capacitado en lo que le corresponde realizar, y el personal clínico conoce y aplica las protecciones
universales y de prevención de infecciones.

SISTEMA CRÍTICO DE SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (FMS)

La Ayudantía del Hospital Central Militar, provee instalaciones seguras mediante un Sistema de
Gestión y Seguridad de las Instalaciones, mismo que contempla las siguientes áreas:
● Protección de la organización.
● Materiales, sustancias y residuos peligrosos (Su correcto almacenamiento, manejo y
disposición final).
● Seguridad contra peligros relacionados con fuego y humo.
● Equipo y tecnología biomédica (Su conservación, mantenimiento y reparación).
● Servicios Prioritarios para la Operación (Básicos: Agua, electricidad, gas y Servicios Clave:
Gases Medicinales, Manejadores de Aire, Comunicaciones, Transmisiones y servicios
electrónicos).
● Manejo de Emergencias Externas.
 XVII. Claves de Alerta en el Hospital Central Militar.

Clave o Significado Dirigido a Procedimiento Persona que

código ordena el voceo

Al recibir la orden en el Persona que

conmutador, se voceará detecte el
Rojo Alerta de fuego Todo el personal cada 10 segundos por tres siniestro.
ocasiones. El personal Responsable del
saldrá de la instalación por servicio afectado
las rutas establecidas de Personal
evacuación hacia los directivo
puntos de reunión

Derrame de Ayudante general, Jefe Al recibir el mensaje en el

material peligroso de Guardia, Oficial de conmutador se voceara Responsable en
Amarillo Cuartel, cada 30 segundos hasta turno de la sala o
Encargado de que el Jefe u oficial servicio
seguridad de las conteste de enterado en el
instalaciones. sitio

Jefe de turno de Al recibir el mensaje en el

Azul Paro Urgencias, residente de conmutador se voceara Responsable en
cardiorrespiratorio cirugía, residente de cada 30 segundos hasta turno de la sala o
medicina interna que el Jefe u oficial servicio
técnico de conteste de enterado en el
electrocardiografía sitio

Clave o Significado Dirigido a Procedimiento Persona que

código ordena el voceo

Personal del servicio Al recibir el mensaje en el

Robo de infante que controla las puertas conmutador se voceará Responsable en
Rosa y/o extravío de de acceso, policía cada 30 segundos hasta turno de la sala o
persona militar, Ayudante que el jefe u oficial servicio
General, Jefe de conteste de enterado en
Guardia, Oficial de el sitio
cuartel

Al recibir el mensaje en el
conmutador se voceará Responsable en
Ámbar Paciente perdido Todo el personal cada 30 segundos hasta turno de la sala o
que el Jefe u oficial servicio
conteste de enterado en
el sitio

Jefe de turno de Al recibir el mensaje en el Responsable en

Urgencias, residente de conmutador se voceará turno de la sala o
Oro Emergencia cirugía, residente de cada 30 segundos hasta servicio
Obstétrica medicina interna que el Jefe u oficial que
técnico de acudió al llamado
electrocardiografía conteste de enterado en
el sitio.
 Clave o Persona que
Significado Dirigido a Procedimiento
código ordena el voceo

Jefe de turno de Al recibir el mensaje en el

Asistencia de Urgencias, residente de conmutador se voceará Responsable en
Blanco caída de paciente cirugía, residente de cada 30 segundos hasta turno de la sala o
medicina interna que el Jefe u oficial que servicio
técnico de acudió al llamado
electrocardiografía conteste de enterado en
el sitio.

Al recibir el mensaje en el El personal

Magenta Daño a sistema Todo el personal conmutador se voceará afectado o que
cada 30 segundos tres detecte el hecho
veces.

Al recibir el mensaje en el
Agresión a Ayudante general, Jefe conmutador se voceará cada El personal
Café persona de Guardia, Oficial de 30 segundos hasta que el afectado o que
Cuartel, Policía Militar Jefe u oficial que acudió al detecte el hecho
llamado conteste de
enterado en el sitio

Arribo de Directivo, Jefes de área, Al recibir el mensaje en el Personal del

Olivo funcionarios de Jefes de supervisión y conmutador se voceará cada vestíbulo del
la S.D.N. oficial de cuartel 30 segundos tres veces sótano (puerta
principal)

Al recibir el mensaje en el
Robo de equipo Ayudante General, conmutador se voceara cada
Gris o pertenencias Oficial de Cuartel, 30 segundos hasta que el Responsable del
Policía Militar Jefe u oficial que acudió al servicio afectado
llamado conteste de
enterado en el sitio
Contingencia
Naranja médica (atención Al recibir el mensaje en el Jefe en turno del
de víctimas Todo el personal conmutador se voceará cada Servicio de
múltiples) 30 segundos tres veces Urgencias

Al recibir el mensaje en el Personal que

Violeta Lluvias y Todo el personal conmutador se voceará detecte amenaza
tormentas cada 30 segundos tres veces de lluvia fuerte
avisará a la
ayudantía para
que autorice el
voceo

Al recibir la orden en el
Amenaza de conmutador, se voceará
Negro bomba Todo el personal cada 10 segundos por tres Ayudantía
ocasiones. El personal saldrá
de la instalación por las rutas
establecidas de evacuación
hacia los puntos de reunión
 Clave o Significado Dirigido a Procedimiento Persona que
código ordena el voceo

Al recibir el mensaje en el Personal que

conmutador se voceara detecte amenaza
cada 30 segundos hasta de persona con
Persona con Ayudante General,
que el Jefe u oficial que arma de fuego
Plata arma de fuego Oficial de Cuartel,
acudió al llamado conteste avisará a la
Policía Militar
de enterado en el sitio ayudantía para
que autorice el
voceo

Al recibir la orden en el
conmutador, se voceará El personal
cada 10 segundos por tres afectado o que
Verde Evacuación de Totalidad del ocasiones. El personal detecte el hecho
instalaciones personal saldrá de la instalación por
las rutas establecidas de
evacuación hacia los
puntos de reunión

Al recibir el mensaje en el El personal

Esmeralda Paciente COVID Totalidad del conmutador se voceará afectado o que
personal cada 30 segundos tres detecte el hecho
veces

Alarma sonora: Siniestro que amerita evacuación total de la instalación.

Extensión de emergencia 1412.

XIX. Protección de la Organización

La Dirección a través de la Ayudantía General planificó e implementó el programa para proporcionar un

entorno físico seguro y protegido.

Seguridad es el grado en que el edificio no representa un peligro o un riesgo para los pacientes, el
personal de la planta y los visitantes. Personal de la Ayudantía realiza una inspección integral y completa
de las instalaciones de manera periódica, contamos con un dictamen de seguridad estructural
actualizado, es un análisis técnico que incluye la determinación de la resistencia del concreto, revisión de
los elementos estructurales que conforman el inmueble, entre otros aspectos.

La Protección son las medidas que se establecen contra pérdidas, destrucción, manipulación, acceso o
uso no autorizados.

A. Programa de materiales, sustancias y residuos peligrosos.

 Tiene por objetivo garantizar la seguridad en el manejo de materiales, sustancias y residuos
peligrosos, los cuales incluyen productos químicos, residuos infecciosos, residuos con contenido de
metales pesados, etcétera.

Existe en nuestro Hospital un listado de sustancias peligrosas y se identifican correctamente, se

almacenan de manera segura, se tiene una hoja de datos de seguridad por cada sustancia. Además,
se tiene un procedimiento para el destino final de materiales, sustancias y residuos peligrosos.

a. Se define como dentro de los materiales peligrosos se encuentran los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos también llamados R.P.B.I son aquellos materiales generados durante
los servicios de atención médica que contienen agentes biológico-infecciosos y que pueden
causar efectos nocivos a la salud y al ambiente. Ejemplos: material de curación (empapados
con sangre), objetos punzocortantes que han estado en contacto con los pacientes, sangre y
sus componentes, cultivos y cepas, etcétera.

b. El manejo de los R.P.B.I. consiste en su: separación, envasado, almacenamiento temporal,

recolección y transporte externo (por medio de una empresa contratada), tratamiento y
disposición final.

c. Separación y envase de los RPBI de acuerdo a sus características físicas y biológicas

(NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

Tipo de Residuo Estado físico Envasado Color

Rojo
Sangre líquido Recipientes herméticos
Cultivos y cepas de
sólido Bolsas de polietileno Rojo
agentes infecciosos
sólido Bolsas de polietileno Amarillo
Patológicos
líquido Recipientes herméticos Amarillo

sólido Bolsas de polietileno Rojo

Residuos no anatómicos
(material de curación)
líquido Recipientes herméticos Rojo

Recipientes rígidos
Objetos punzocortantes sólidos Rojo
polipropileno
B. Programa de Servicios Prioritarios para la operación

Tiene como objetivo garantizar el abastecimiento de agua, energía eléctrica y gases, las 24 horas los 7
días de la semana, para brindar con seguridad la atención médica del paciente.
Contamos con cuatro plantas de energía eléctrica que se activan en menos de 10 segundos.

C. Seguridad contra peligros relacionados a fuego y humo

En el Hospital Central Militar se cuenta con un Programa contra peligros relacionados a fuego y
humo en el cual se identifican las áreas de mayor riesgo, prevención de incendios mediante la
reducción de riesgos, acciones para la contención y extinción de fuego y humo en caso de presencia
de humo o incendio que establece las acciones preventivas y de auxilio destinadas a salvaguardar la
integridad física del personal de la planta y personas que concurren a este hospital, dando
oportunamente el voceo de la clave de alerta por la presencia de humo y/o incendio en cualquier
parte de la instalación.

a. Plan de evacuación en caso de presencia de humo o incendio y Plan para reducir riesgos de
incendio.

1. Total, de extintores en el Hospital: 505

2. Se lleva a cabo el programa anual de recarga de extintores.

3. Se da capacitación al personal de la planta para el uso de los extintores y para el personal de

la brigada contra incendios.

D. Programa de Equipo y tecnología biomédica.

a. Tiene como objetivo garantizar la correcta y adecuada operatividad de los equipos médicos.

b. Contamos con un Inventario de equipos por área.

c. Programa de Mantenimiento Preventivo.

 d. Bitácora de mantenimiento.

E. Manejo de Emergencias.

Tiene por objeto garantizar la atención en casos de emergencia como:

a. Sismo.
b. Contingencia sanitaria.
c. Recepción de masiva de pacientes.

Este Hospital está considerado como “Rojo”, es decir del “Universo de Hospitales Clasificados como
de Alta Complejidad y Alto Nivel Resolutivo” por parte de Protección Civil del Gobierno Federal, por
lo que se encuentra certificado en el programa “Hospital Seguro” (Política Nacional que adoptó el
país a través de la Resolución CD 45.R8, aprobada por los Ministerios de Salud de las Américas para
implementar la iniciativa de reducción de riesgos que garantice la capacidad de cada
establecimiento para seguir funcionando en situaciones de emergencia.

SISTEMA CRÍTICO DE COMPETENCIAS Y CAPACITACIÓN DEL PERSONAL (SQE)

En el Hospital Central Militar, este sistema opera con procesos administrativos a cargo del Área de
Enseñanza e Investigación y del Área de Recursos Humanos, y se enfoca en lo siguiente:

● Definición de funciones y privilegios.

● Reclutamiento del personal.
● Selección del personal.
● Asignación / Reasignación de funciones y áreas de trabajo.
● Orientación inicial al puesto.
● Capacitación continua.
● Evaluación del Desempeño.
● Atención y seguimiento a la Salud y Seguridad del Personal.

A todo el personal clínico se le verifica la fuente original (se investiga su legítima formación) de las
competencias, habilidades, certificaciones y/o adiestramientos con los que cuenta.

PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es elaborado por la alta Dirección, el Departamento de Calidad, el COCASEP y el grupo de trabajo

del apartado QPS (Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente).

La base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente es el análisis de toda la información
generada a través de la implementación de las Metas Internacionales de seguridad del
paciente, proceso de barreras de seguridad y del desarrollo de los cuatro Sistemas Críticos:
(Medicación, Prevención y Control de Infecciones, Gestión y Seguridad de las Instalaciones y
Competencias y Capacitación del personal) con el objetivo de identificar las prioridades de la
organización relacionadas con la calidad y seguridad de las y los pacientes del Hospital Central
Militar.

La base del Plan de Calidad del Hospital es la matriz de Riesgos:

Es una herramienta de análisis de riesgos que sirve para evaluar la probabilidad y la gravedad del
riesgo durante el proceso de planificación de un proyecto. Tratándose de nuestro hospital, es la
herramienta para identificar las prioridades para mejorar.

Los riesgos y problemas se obtienen del análisis de los procesos que se ejecutan en los diferentes
servicios y salas de hospitalización. Considerando procesos clínicos y administrativos, así como la
estructura física y necesidades prioritarias.

Son definidos por personal que participa en los procesos (riesgos y problemas), y son reales o
potencialmente reales y no hipotéticos.

Esta matriz se analiza con método de frecuencia por gravedad.

Del resultado de este análisis de gestionan las prioridades de mejora en el Hospital Central Militar
por medio del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, mismo que se realiza anualmente.

Sistema de Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Central Militar.

Las ventajas de este sistema son:

1. Estandariza procesos.
2. Identifica y analiza riesgos potenciales para los pacientes.
3. Controla procesos.
4. Previene, coordina y corrige Incidentes Hospitalarios.
5. Controla Servicios subrogados.
6. Salud y seguridad del personal.
7. Coordina la revisión de expedientes integrados y de calidad.
8. Coordina proyectos de mejora.

XII. Comités del Hospital Central Militar

Los Comités son grupos de personas expertas que se reúnen de forma calendarizada para revisar asuntos
de interés del Hospital y definen acuerdos en minutas para llevar a cabo acciones encaminadas a la
mejora de procesos y a la seguridad del paciente.

Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).

Comité principal de carácter técnico-consultivo, que vincula y conduce la calidad y la seguridad del
paciente, es un comité integrador de otros comités, dedicado a la calidad, evitando dispersión de
esfuerzos y es el promotor de la mejora continua que se desarrolla en el Hospital Central Militar.
Determina las principales acciones de calidad y seguridad del paciente bajo el Liderazgo de la Dirección
de este Nosocomio. Materializa el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente con base en modelo del CSG,
cuyos componentes son: Matriz de Riesgos y Problemas, Sistema de Notificación de Eventos Adversos,
Centinela y Cuasifallas (con sus herramientas de análisis), Implementación de 16 barreras de seguridad
seguidos como indicadores de proceso y su correspondiente resultado, Herramienta AMEF (Análisis de
Modo y Efecto de Falla) para rediseñar un proceso riesgoso, y por último, implementación y seguimiento
de un proceso clínico analizado para ser estandarizado ya que fue identificado de alta variabilidad en su
ejecución y que causó eventos adversos precisamente por no estar estandarizado.

Comités del Hospital Central Militar.

1. Calidad y Seguridad del Paciente.

2. Farmacia y Terapéutica.
3. Bioética.
4. Trasplantes.
5. Guías clínicas.
 6. Ética en Investigación.
7. Manejo Integral de la Obesidad Grave.
8. Infecciones nosocomiales.
9. Morbimortalidad Hospitalaria.
10. Protección Civil
11. Seguridad y Atención Médica en casos de desastres.
12. Estímulos y Reconocimientos.
13. Expediente clínico.
14. Farmacovigilancia.
15. Garantía de Calidad y seguridad radiológica.
16. Investigación.
17. Medicina Transfusional.
18. Seguridad e Higiene.
19. Ético para el cuidado y buen uso de los animales de laboratorio.
20. Cirugía Robótica
21. Cuidados Paliativos
22. Terapia Sustitutiva de la función renal.
23. Comité de uso racional de insumos para la salud.
24. Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas.
25. Bioseguridad.
26. Igualdad laboral y no Discriminación.
27. Comité COVID.
XIII. APARTADOS DEL MODELO Y SUS LÍDERES

Apartado o Nombre Líder

Capítulo
MISP Metas Internacionales de Cor. Enfra. Olivia Costilla Saavedra
Seguridad del Paciente

SISTEMAS CRÍTICOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

MMU Manejo y uso de medicamentos Mayor M.C. Edgar García Aguirre.

MEDICACIÓN
PCI Prevención y Control de Infecciones Mayor M.C. Juan Manuel García
INFECCIONES Iñiguez
FMS Gestión y Seguridad de las Gral. Brig. D.E.M. Jesús Téllez Ayala.
INSTALACIONES Instalaciones
SQE Competencias y Educación del Cor. M.C. Mayra Gabriela García Araiza
PERSONAL Personal

LA BASE DEL MODELO DEL CSG PARA LA ATENCIÓN EN SALUD CON CALIDAD Y SEGURIDAD

QPS Mejora de la Calidad y Seguridad Tte. Cor. M.C. Julio Amadeo Mendoza
CALIDAD del Paciente Betancourt.

ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

ACC Acceso y Continuidad de la Cor. M.C. Isaac Enrique Hernández

CONTINUIDAD Atención Téllez
PFR Derechos del Paciente y su Familia Tte. Cor. Snd. Rubén Contreras
DERECHOS Maqueda
AOP Evaluación de Pacientes Tte. Cor. M.C. Marco Antonio Carreño
EVALUACIÓN Lomelí
SAD Servicios Auxiliares de Diagnóstico Cor. M.C. Ignacio Ramírez López
DIAGNOSTICO
COP Atención de Pacientes Cor. M.C. Luis Manuel García Núñez
ATENCIÓN
ASC Anestesia y Atención Quirúrgica Cor. M.C. Gerardo Alejandro Osorio
ANESTESIA Y Rodríguez
CIRUGÍA
 PFE Educación del Paciente y su Familia Tte. Cor. M.C. Omar Eloy Muñoz
EDUCACIÓN Monroy.

GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

GLD Gobierno Liderazgo y Dirección Cor. Intdte. DEM. Vicente García

LIDERAZGO Cahué
MCI Manejo de la Comunicación y la Tte. Cor. I.C.I. Patricio Romero Velasco.
INFORMACIÓN información

XIV.
IDENTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE CUASIFALLAS, EVENTO ADVERSO Y EVENTO CENTINELA

Existe en nuestro hospital el proceso para registrar, describir las cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela, así
como para el análisis a través de reportes escritos en el S.D.S. en un formato definido en el Módulo gerencial de
cada usuario en el menú eventos adversos submenú registrar los errores generados en la atención del paciente.
Cabe mencionar que el reporte se realiza en el sistema, cualquier persona de la planta puede informar, el objetivo es
detectar errores y mejorar nuestros procesos.

TIPO DE DEFINICIONES
RECONOCIDOS POR EL HOSPITAL
INCIDENTE OPERATIVAS

Cualquier variación del Ejemplos: a) Traslado de paciente con barandales

proceso de atención médica “abajo” sin que sufra caída. b) Error en la solicitud,
CASI ERROR que se detecta a tiempo y envío o recepción de un medicamento, componente
no afecta por sí misma la sanguíneo o dieta. c) error en el marcaje de sitio
(TAMBIÉN SE LE evolución del padecimiento quirúrgico, que se detectó y corrigió; etc.
LLAMA CUASI
En estos casos el error se detectó y no causó daño al
FALLA)
paciente. (ver formato de reporte de evento
adverso).

Ejemplos: caídas de pacientes, errores en medicación

Un suceso imprevisto, (cambio de dosis, horario, aplicación de un
indeseado, potencialmente medicamento a otro paciente), dieta errónea, úlceras
EVENTO
peligroso que afecta al por presión, error en la identificación de pacientes, error
ADVERSO
paciente con un daño en el diagnóstico, transmisión incorrecta de resultados
reversible de laboratorio. etc. (ver formato de reporte de evento
adverso).

Un suceso imprevisto, Ejemplos: fallecimiento inesperado, suicidio de un

resultado de la atención
médica que produce la
muerte del paciente,
pérdida permanente de
EVENTO una función u órgano o
CENTINELA produce una complicación
grave que pone en riesgo la
vida del paciente.
paciente hospitalizado, muerte como consecuencia de
cirugía, muerte de un paciente en sala de espera,
reacción hemolítica postrasfusional, dosis excesiva de
radioterapia, retraso en un tratamiento vital, caída de un
paciente con lesión grave, error grave de medicación,
cirugía en paciente equivocado o en localización
equivocada, olvido de material tras cirugía, errores
graves en documentación clínica, informe
anatomopatológico equivocado, fuga o extravió de
paciente, robo de infante; ver formato de reporte de
evento adverso.
 A partir del año 2015 se cuenta con este sistema electrónico para el reporte de estos errores. Y a partir del 2018
continúo implementado a través del SDS (Módulo Gerencial)

ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE:

DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (PFR)

Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos.
Proceso para informar a los pacientes y a sus familias acerca de sus derechos de manera efectiva y adecuada.
La información debe otorgarse acorde a la edad, nivel de comprensión, idioma y/o lengua de los pacientes.
III. CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LAS Y LOS PACIENTES.
1. Recibir Atención Médica Adecuada. El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por
personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda
la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.
2. Recibir Trato Digno y Respetuoso. El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le
brinde atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales
y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su
intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o
acompañantes.
3. Recibir información suficiente, oportuna, clara y veraz. El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a
que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se
exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el
conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad.
4. Decidir Libremente sobre su Atención. El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con
libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento
diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes
terminales.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado. El paciente, o en su caso el responsable, en los
supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito,
cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo,
para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten los beneficios que se esperan,
así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico.
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el
caso de donación de órganos.
6. Ser tratado con confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico,
se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte,
incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no
limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. El paciente tiene derecho a recibir por escrito la
información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento
relacionados con su estado de salud.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia. Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el
paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea
público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.
9. Contar con un expediente clínico. El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la
atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente
que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz
de acuerdo al fin requerido.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida. El paciente tiene derecho a ser escuchado
y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de
servidores públicos o privados. Asimismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de
resolver un conflicto con el personal de salud. Acceso al público, formato e idiomas comprensibles.
 IV. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definido por la organización acorde a la legislación aplicable vigente PFR 6.

Una de las principales formas en que los pacientes se involucran en su proceso de atención, ews cuando otorga
su consentimiento. A fin de que sea válido es necesario que la información acerca del acto que se autoriza sea
otorgada por una persona competente, de manera suficiente, veraz y previo a la realización del mismo,
ratificarse la comprensión de dicha información por parte del paciente, familiar o responsable legal, según
corresponda y deberá formalizarse con su firma, huella digital o algún otro medio aceptado legalmente.
Se informa a los pacientes y familiares sobre los procesos, procedimientos y tratamientos que requieren su
consentimiento, así como la forma en que pueden otorgarlo. Identificando los pacientes y familiares quien
además del paciente puede otorgarlo.
Debe contar con las firmas del paciente, del médico y dos testigos. Este documento se integra al expediente
clínico.

Procedimientos que requieren elaboración de Consentimiento Informado

1 Ingreso Hospitalario
2 Procedimientos Quirúrgicos
3 Estudios de gabinete con uso de medio de contraste
4 Procedimientos invasivos como: embolización, endoscopia, colocación de catéter, venoso central, Swanz
Ganz, de presión intracraneal, punción lumbar, intubación, colocación venoso central, Traqueostomía,
Pericardiocentesis, Broncoscopía, aspirado y biopsia de medula ósea,
5 Sujeción (consentimiento especial)
6 Intervención psicoterapéutica (consentimiento especial)
7 Aplicación de pruebas psicológicas (consentimiento especial)

8 Prueba de esfuerzo

9 Holter
10 Prueba de Elisa para VIH (consentimiento especial)
11 Prueba toxicológico (consentimiento especial)

12 Donación y Recepción de órganos

13 Transfusión de hemocomponentes
14 Para Tratamiento de Quimioterapia

15 Donación de sangre (consentimiento especial)

16 Hemodiálisis.

17 Anestesia (general, sedación, conducción)

18 Proporcionar información y recibir visitas

19 Omitir servicios de reanimación

El consentimiento informado puede obtenerse en varios momentos del proceso de atención al ingresar a
hospitalización, antes de un procedimiento o tratamiento propuesto al paciente y familia; acerca del acto autorizado
con los beneficios, riesgos posibles, alternativas, probabilidades de éxito, posibles problemas con la recuperación y
los posibles resultados de no someterse al tratamiento propuesto, informando al paciente el nombre del médico que
tenga la responsabilidad principal de su atención.
Se consideran CONSENTIMIENTOS INFORMADOS ESPECIALES en los siguientes casos:
1. Sujeción
2. Tomas de fotografías para presentaciones o artículos científicos
3. Intervención psicoterapéutica
4. Aplicación de pruebas psicológicas
5. Prueba de ELISA para VIH
6. Prueba toxicológica
7. Donar sangre
Estándar AOP 1.1 Proceso de evaluación inicial con la finalidad de identificar sus
necesidades específicas de atención.

V. La Evaluación Inicial es un proceso que se realiza a fin de identificar en forma coherente

las necesidades y factores de riesgo específicos en cada paciente que puedan impactar en el
proceso de atención, e incluye:

A. EVALUACION DEL DOLOR.

 A. Estándar AOP 4 En todos los pacientes se evalúa intencionalmente la presencia de dolor,
esta evaluación debe realizarse en el primer contacto clínico del paciente, en pacientes
hospitalizados, como parte de la evaluación inicial y al menos una vez por turno.

B. Escala de Dolor EVA (Escala Visual Analógica

LEVE MODERADO SEVERO

1-3 4-7 8-10

C. Pacientes con riesgo de caídas.

✔ Incapacidad física que afecte la movilidad y/o la deambulación

✔ Problemas psiquiátricos, agitados, deprimidos o con riesgo suicida
✔ Estado de confusión, desorientación mental o crisis convulsivas
✔ Problemas de equilibrio
✔ Postoperados, dentro de las primeras 24 horas

✔ Ayuno prolongado

✔ Antecedentes de hipotensión ortostática

✔ Problemas en la visión
✔ Reposo prolongado
✔ Edad menor de 5 años
✔ Edad mayor de 60 años
✔ Antecedentes de caídas
✔ Recibiendo sustancias de las siguientes
Categorías: Medicamentos psicotrópicos, Sustancias tóxicas, Medicamentos antihipertensivos,
Medicamentos diuréticos, Medicamentos laxantes.

D. ANÁLISIS MULTIDISCIPLINARIO. Barreras más comunes al acceso y a la prestación de servicio.

ACC 1.4
Los establecimientos de atención médica con frecuencia prestan servicios a comunidades con una
población diversa. Pueden ser personas mayores, tener discapacidades, hablar varios idiomas o
lenguas, presentar una diversidad cultural entre otras barreras.

a. Si habla otro idioma, se solicita apoyo a trabajo social para contar con un traductor.
b. Si es invidente o tiene vista reducida, se le informa verbalmente de forma clara las
indicaciones.
c. Si tiene problemas auditivos, no escucha bien, se le informa de manera escrita, si no sabe leer
se avisa a trabajo social.
d. Si presenta alteraciones en el estado de conciencia, nos apoyamos con un familiar o si viene
sólo, se proporciona el tratamiento o se le acompaña.
e. Cuando se detecte otro tipo de barrera avisar a trabajo social.

PFE 2. Y 2.1 Se evalúan barreras para el aprendizaje de cada paciente como parte del proceso educativo
y sus necesidades específicas de educación

Algunas barreras son:

1. Las creencias y valores del paciente y su familia.

2. Nivel de alfabetización, nivel educativo y su idioma.
3. Barreras emocionales y las motivacionales.
4. Limitaciones físicas y cognitivas.
5. Disposición del paciente para aprender.
6. Habilidad para realizar un procedimiento.

Evaluación de barreras dentro de las 24 horas, evaluar necesidades específicas de educación, definir el
personal clínico que llevara a cabo las funciones específicas.
 PFR 1.5 Se brinda protección adicional a los pacientes vulnerables.

E. Son Pacientes Vulnerables: Aquellos que se les debe proporcionar mayor protección, ya que no
pueden defenderse, no pueden autocuidarse o fueron objeto de abuso:

a. Paciente Pediátrico
b. Paciente Adulto Mayor (Mayor de 65 años)
c. Paciente con trastornos emocionales o psiquiátricos
d. Paciente discapacitados
e. Paciente con dependencia a drogas y/o alcohol
f. Paciente Víctima de abuso o negligencia
g. Paciente Víctima de violencia familiar

VI. EVALUACIÓN

Las evaluaciones se realizan en el marco de tiempo establecido por el Hospital Central

Militar, completándose en las primeras 24 horas.

Estándar COP 10.-10.11.

Se definen procesos que guían la atención de los pacientes de alto riesgo.

F. Son Pacientes de Alto Riesgo: Pacientes con enfermedades graves, o con requerimientos de
medicamentos o procedimientos riesgosos.

a. Pacientes en situación de urgencia.

b. Pacientes en quienes se da reanimación cardiopulmonar
 c. Paciente en quienes se transfunde sangre y/o hemocomponentes
d. Paciente en estado de coma
e. Paciente en soporte vital
f. Paciente con enfermedades infectocontagiosas
g. Pacientes inmunodeprimidos
h. Paciente con diálisis peritoneal
i. Paciente que requiere sujeción
j. Pacientes que se les administra quimioterapia
k. Pacientes en quienes se administran radiofármacos / radioterapia

A. Responsables de las evaluaciones /documentación y tiempo establecido.

Tiempo Establecido Para

Documento Responsable Quien Elabora Realizarla a partir del
ingreso
Médico Tratante /Adscrito
Médico
Nota de Ingreso / Residente / Interno de 8 horas
Tratante
Postgrado y de Pregrado.
Médico Tratante /Adscrito
Médico
Historia Clínica / Residente / Interno de 24 horas
Tratante
Postgrado y de Pregrado.
Médico Tratante /Adscrito
Médico
Nota de Evolución / Residente / Interno de Cada 24 horas
Tratante
Postgrado y de Pregrado.
Médico Tratante /Adscrito Al ingreso, cada vez que
Ordenes/Indicacio Médico
/ Residente / Interno de cambie el estado de salud
nes Medicas Tratante
Postgrado y de Pregrado. del paciente, cada 24 horas
Registros de Enfermera Inmediato, por turno
Enfermera
Enfermería
 Médico Tratante /Adscrito
Médico
Nota de Egreso / Residente / Interno de Previo al egreso
Tratante
Postgrado y de Pregrado.
Médico Cirujano /Adscrito Previo a la cirugía e
Nota Pre y
Cirujano / Residente / Interno de inmediatamente posterior a
Postquirúrgica
Postgrado y de Pregrado. la cirugía
Nota Pre y Previo a la cirugía e
Postanestésica Anestesiólog Anestesiólogo inmediatamente posterior a
o la cirugía
Hoja de Evaluación
Enfermera
Inicial Enfermera 24 horas
Revisión Médico
Médico
Especializada Especialista/Residente de 24 horas de solicitarla
Especialista
Adicional Especialidad.
Médico Tratante /Adscrito Al ingreso y posteriormente:
Médico / Residente / Interno de Dolor intenso cada 15
Evaluación del
Tratante, Postgrado, de Pregrado y minutos
dolor
Enfermera Enfermera. Dolor moderado cada hora
Dolor leve por turno
Evaluación de Enfermera Inmediato al ingreso y por
Enfermera
Riesgo de Caídas turno
Médico Tratante /Adscrito 24 horas
Planeación
Médico / Residente / Interno de 8 días
Temprana del Alta
Tratante Postgrado y de Pregrado 15 días
y Enfermera. 30 días

VII. Guías de Práctica Clínica

Son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar al personal

clínico y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención médica más apropiada,
seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un
problema de salud o una condición clínica específica.

De esta forma las 10 Principales causas de egreso en el Hospital Central Militar en el 2021 de
acuerdo al C.I.E. 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10) fueron:

1. Trastornos de la vesícula biliar

2. Hernia
3. Enfermedades de las venas y de los ganglios linfáticos
4. Diabetes Mellitus
5. Enfermedades de los intestinos
6. Litiasis urinaria
 7. Otras enfermedades del sistema urinario
8. Enfermedades isquémicas del corazón
9. Enfermedad de los órganos genitales masculinos
10. Enfermedades del esófago, estómago y duodeno

VIII. INFORMACIÓN QUE DEBEMOS CONOCER

Camas Disponibles.

Cuando se dan casos en que no hay disponibilidad de cama, personal de admisión informa al
paciente y familiares el tiempo promedio en que le será asignada, tomando como prioridad
paciente vulnerables y de alto riesgo.

EN EL HOSPITAL CENTRAL MILITAR NO SE LLEVA A CABO LA PRÁCTICA DE ACUPUNTURA.

X. Código de Bioética del personal que labora en el Hospital Central Militar:

1. Brindar atención con profesionalismo a todas las personas que solicitan el servicio, sin
distinción alguna.
2. Actuar con honradez, capacidad y eficiencia.
3. Participar en actividades que contribuyan al beneficio de la salud de la comunidad.
4. Desarrollar la confianza en el paciente.
5. En caso de urgencias aplicar las medidas pertinentes.
6. Informar al paciente con oportunidad.
7. Guardar la confidencialidad de la enfermedad del paciente, salvo cuando la normatividad
epidemiológica determine su notificación.
8. Respetar la privacidad del paciente.
9. Brindar atención con profesionalismo a todas las personas que solicitan el servicio, sin
distinción alguna.
10. Actuar con honradez, capacidad y eficiencia.
11. Respetar la privacidad del paciente.
12. Actualizar y certificar los conocimientos del personal.
13. No realizar medidas

GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

GOBIERNO, LIDERAZCO Y DIRECCIÓN (GLD)

El Gobierno del Hospital Central Militar, recae en el alto mando del Ejército y Fuerza Aérea
(Secretario de la Defensa Nacional y en su Estado Mayor, así como sus políticas y propuestas por su
Dependencia Técnica: la Dirección General de Sanidad), mismo que nombra al director y/o ratifica
al Cuerpo Directivo.

Aprueba y hace pública su misión.

Aprueba el presupuesto y asigna los recursos requridos.

Así mismo parte de las funciones del gobierno recaen en el cuerpo Directivo para efectos de:
La aprobación de los programas estratégicos y de gestión, y de los procesos necesarios para el
funcionamiento diario del Hospital Central Militar.
La aprobación del Plan de Calidad y la supervisión de su implementación.
La aprobación de programas de educación para profesionales de la salud y en investigación.
Nombramiento a la aprobación de los mandos medios y superiores de las Áreas y Departamentos
del Hospital Central Militar.

Supervisa el Cumplimiento de la Normatividad y su observancia.

Supervisa los Servicios Subrogados.
Involucra a todo el personal en los procesos de mejora continua y adopción de la cultura de calidad
y buen trato al paciente.

Colabora en la planeción de los procesos para el reclutamiento, retención, desarrollo y educación

contínua de todo el personal.

Contempla un plan de estímulos al buen desempeño.

Procura un buen entendimiento en toda la organización para su coordinación (a través de comités)

MANEJO DE LA COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN (MCI)

XV. EXPEDIENTE CLÍNICO.
El expediente clínico del paciente es una fuente primaria de información en el proceso de atención y
evolución del paciente, es una herramienta esencial de comunicación. El expediente clínico del Hospital
Central Militar da cumplimiento a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico y NOM-024-SSA3-2012 del
Expediente Clínico Electrónico, y a los Estándares de Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad
General.

Componentes del Expediente Clínico, al egreso, en base a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico,
necesidades de este hospital y estándares del Consejo de Salubridad General.

1. Hoja de comisaria
2. Certificado Médico con firma y sello (en caso de existir).
3. Hoja frontal.
4. Hoja de egreso de sala de Hospitalización.
5. Nota de egreso de la sala de Hospitalización.
6. Hoja de alta voluntaria (si existe por este motivo).
7. Notas de evolución en orden cronológico la más reciente al frente, notas de interconsulta intercaladas
según su fecha.
8. Nota de ingreso a la sala de hospitalización.
9. Hojas de Urgencias: hoja de ingreso a urgencias, hoja de indicaciones de urgencias, hoja de enfermería de
urgencias.
10. Nota de Referencia o traslado.
11. Historia clínica completa (con los seis puntos).
12. Hoja de Evaluación inicial.
13. Documentación completa del evento quirúrgico (solicitud de cirugía, hoja de registro anestésico, hoja de
enfermería de quirófano, nota de valoración preanestésica, nota preoperatoria, hoja de verificación de
paciente, sitio y procedimiento correcto, nota postoperatoria, nota de anestesia).
14. Estudios de gabinete, de laboratorio, reportes de patología, banco de sangre.
15. Hojas de enfermería.
16. Hojas de comisaría (2 hojas).
17. Hoja del Instituto Federal de Acceso a la Información y protección de datos (IFAI)
18. Documentos de consentimiento válidamente informado.
19. Hoja perfil Farmacoterapeútico y conciliación de medicamentos.
20. Hoja de educación del paciente y su familia.

Además dentro del apartado de Manejo de la Comunicación e Información (MCI), se establecen

políticas y procesos para la documentación escrita:

PROCESOS NORMALIZADOS DE OPERACIÓN (PNO):

Procesos o PNO (Normalizados y controlados por el Departamento de Planeación y Normatización
del Área Técnico-.Normativa de la Subdirección Técnica).

Se especifican lineamientos y directivas para su elaboración, lenguaje acorde con nuestra cultura
organizacional, contenidos, abreviaturas y acrónimos permitidos y el parrafeo de estado mayor.

Los PNOs autorizados y actualizados se suben al módulo de Gerencial del Sistema Digital de
Sanidad (SDS) para su autorización y consulta

SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL (SIGEDO):

Sistema informático de control de documentos institucionales, con uso restringido al personal
militar conforme a la orgánica del Hospital Central Militar, mecanismo de comunicación oficial con
controles de confidencialidad y seguimiento de alto nivel. Controlado mediante usuarios
identificables con contraseñas personales. Su utilización está bajo responsabilidad del líder del
apartado y supervisado directamente por el cuerpo directivo a nivel local y a nivel Superior por
entidades gubernamentales de la Secretaría de la Defensa Nacional.

MECANISMOS INFORMALES
Para privilegiar la toma de decisiones de manera inmediata, se puede hacer uso de servicios de
telefonía celular y de mensajería por dispositivos móviles, bajo controles y directivas de uso
adecuado, no permitiéndose la distracción de las actividades operativas por uso indebido de estos
dispositivos, así mismo, se cuida la confidencialidad de la información que se comparte quedando
prohibido remitir información personal de los pacientes, o bien, eliminándose inmediatamente
después de que se ha solventado la necesidad de comunicación.

XVI. EDUCACIÓN DEL PACIENTE.

Se define un proceso para educar al paciente y a su familia durante todas las fases de la atención
médica, a fin de que adquiera las destrezas necesarias para participar activamente en su cuidado.
El personal clínico identifica necesidades de educación al paciente y las registra en su expediente.

Los temas de educación identificados para brindar al paciente pueden ser:

1. Uso seguro y efectivo de los medicamentos que toma el paciente.

2. Uso seguro y efectivo del equipo médico.
3. Dieta y nutrición.
 4. Manejo del dolor.
5. Técnicas de rehabilitación.
6. Higiene de manos.
7. Riesgo de caídas.

XVII. Claves de Alerta en el Hospital Central Militar.

Clave o Significado Dirigido a Procedimiento Persona que

código ordena el voceo

Al recibir la orden en el Persona que

conmutador, se voceará detecte el
Rojo Alerta de fuego Todo el personal cada 10 segundos por siniestro.
tres ocasiones. El Responsable del
personal saldrá de la servicio afectado
instalación por las rutas Personal
establecidas de directivo
evacuación hacia los
puntos de reunión

Derrame de Ayudante general, Jefe Al recibir el mensaje en el

material peligroso de Guardia, Oficial de conmutador se voceara Responsable en
Amarillo Cuartel, cada 30 segundos hasta turno de la sala
Encargado de que el Jefe u oficial o servicio
seguridad de las conteste de enterado en
instalaciones. el sitio

Jefe de turno de Al recibir el mensaje en el

Azul Paro Urgencias, residente conmutador se voceara Responsable en
cardiorrespiratorio de cirugía, residente de cada 30 segundos hasta turno de la sala
medicina interna que el Jefe u oficial o servicio
técnico de conteste de enterado en
electrocardiografía el sitio

Clave o Significado Dirigido a Procedimiento Persona que

código ordena el voceo

Personal del servicio Al recibir el mensaje en

Robo de infante que controla las el conmutador se Responsable en
Rosa y/o extravío de puertas de acceso, voceará cada 30 turno de la sala o
persona policía militar, segundos hasta que el servicio
Ayudante General, Jefe jefe u oficial conteste de
enterado en el sitio
 de Guardia, Oficial de
cuartel

Al recibir el mensaje en
el conmutador se Responsable en
Ámbar Paciente perdido Todo el personal voceará cada 30 turno de la sala o
segundos hasta que el servicio
Jefe u oficial conteste de
enterado en el sitio

Jefe de turno de Al recibir el mensaje en Responsable en

Urgencias, residente de el conmutador se turno de la sala o
Oro Emergencia cirugía, residente de voceará cada 30 servicio
Obstétrica medicina interna segundos hasta que el
técnico de Jefe u oficial que acudió
electrocardiografía al llamado conteste de
enterado en el sitio.

Jefe de turno de Al recibir el mensaje en

Asistencia de Urgencias, residente de el conmutador se Responsable en
Blanco caída de paciente cirugía, residente de voceará cada 30 turno de la sala o
medicina interna segundos hasta que el servicio
técnico de Jefe u oficial que acudió
electrocardiografía al llamado conteste de
enterado en el sitio.

Al recibir el mensaje en El personal

Magenta Daño a sistema Todo el personal el conmutador se afectado o que
voceará cada 30 detecte el hecho
segundos tres veces.

Clave o Significado Dirigido a Procedimiento Persona que

código ordena el voceo

Al recibir el mensaje en el
Agresión a conmutador se voceará cada
Café persona 30 segundos hasta que el
 Ayudante general, Jefe Jefe u oficial que acudió al El personal
de Guardia, Oficial de llamado conteste de afectado o que
Cuartel, Policía Militar enterado en el sitio detecte el hecho

Arribo de Directivo, Jefes de área, Al recibir el mensaje en el Personal del

Olivo funcionarios de Jefes de supervisión y conmutador se voceará cada vestíbulo del
la S.D.N. oficial de cuartel 30 segundos tres veces sótano (puerta
principal)

Al recibir el mensaje en el
Robo de equipo Ayudante General, conmutador se voceara cada
Gris o pertenencias Oficial de Cuartel, 30 segundos hasta que el Responsable del
Policía Militar Jefe u oficial que acudió al servicio afectado
llamado conteste de
enterado en el sitio
Contingencia
Naranja médica (atención Al recibir el mensaje en el Jefe en turno del
de víctimas Todo el personal conmutador se voceará cada Servicio de
múltiples) 30 segundos tres veces Urgencias

Al recibir el mensaje en el Personal que

Violeta Lluvias y Todo el personal conmutador se voceará detecte amenaza
tormentas cada 30 segundos tres veces de lluvia fuerte
avisará a la
ayudantía para
que autorice el
voceo

Al recibir la orden en el
Amenaza de conmutador, se voceará
Negro bomba Todo el personal cada 10 segundos por tres Ayudantía
ocasiones. El personal saldrá
de la instalación por las rutas
establecidas de evacuación
hacia los puntos de reunión

Clave o Significado Dirigido a Procedimiento Persona que

código ordena el voceo
 Al recibir el mensaje en el Personal que
Persona con Ayudante General, conmutador se voceara detecte amenaza
Plata arma de fuego Oficial de Cuartel, cada 30 segundos hasta de persona con
Policía Militar que el Jefe u oficial que arma de fuego
acudió al llamado conteste avisará a la
de enterado en el sitio ayudantía para
que autorice el
voceo

Al recibir la orden en el
conmutador, se voceará El personal
cada 10 segundos por tres afectado o que
Verde Evacuación de Totalidad del ocasiones. El personal detecte el hecho
instalaciones personal saldrá de la instalación por
las rutas establecidas de
evacuación hacia los
puntos de reunión

Al recibir el mensaje en el El personal

Esmeralda Paciente COVID Totalidad del conmutador se voceará afectado o que
personal cada 30 segundos tres detecte el hecho
veces

Alarma sonora: Siniestro que amerita evacuación total de la instalación.

Extensión de emergencia 1412.

XX. Protección de la Organización

La Dirección a través de la Ayudantía General planificó e implementó el programa para

proporcionar un entorno físico seguro y protegido.

Seguridad es el grado en que el edificio no representa un peligro o un riesgo para los

pacientes, el personal de la planta y los visitantes. Personal de la Ayudantía realiza una inspección
integral y completa de las instalaciones de manera periódica, contamos con un dictamen de
seguridad estructural actualizado, es un análisis técnico que incluye la determinación de la
resistencia del concreto, revisión de los elementos estructurales que conforman el inmueble, entre
otros aspectos.

La Protección son las medidas que se establecen contra pérdidas, destrucción, manipulación,
acceso o uso no autorizados.

F. Programa de materiales, sustancias y residuos peligrosos.

Tiene por objetivo garantizar la seguridad en el manejo de materiales, sustancias y residuos

peligrosos, los cuales incluyen productos químicos, residuos infecciosos, residuos con
contenido de metales pesados, etcétera.
 Existe en nuestro Hospital un listado de sustancias peligrosas y se identifican correctamente,
se almacenan de manera segura, se tiene una hoja de datos de seguridad por cada sustancia.
Además, se tiene un procedimiento para el destino final de materiales, sustancias y residuos
peligrosos.

d. Se define como dentro de los materiales peligrosos se encuentran los Residuos

Peligrosos Biológico Infecciosos también llamados R.P.B.I son aquellos materiales
generados durante los servicios de atención médica que contienen agentes
biológico-infecciosos y que pueden causar efectos nocivos a la salud y al ambiente.
Ejemplos: material de curación (empapados con sangre), objetos punzocortantes que
han estado en contacto con los pacientes, sangre y sus componentes, cultivos y cepas,
etcétera.

e. El manejo de los R.P.B.I. consiste en su: separación, envasado, almacenamiento

temporal, recolección y transporte externo (por medio de una empresa contratada),
tratamiento y disposición final.

f. Separación y envase de los RPBI de acuerdo a sus características físicas y

biológicas (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

Tipo de Residuo Estado físico Envasado Color

Rojo
Sangre líquido Recipientes herméticos
Cultivos y cepas de
sólido Bolsas de polietileno Rojo
agentes infecciosos
sólido Bolsas de polietileno Amarillo
Patológicos
líquido Recipientes herméticos Amarillo

sólido Bolsas de polietileno Rojo

Residuos no anatómicos
(material de curación)
líquido Recipientes herméticos Rojo

Recipientes rígidos
Objetos punzocortantes sólidos Rojo
polipropileno
G. Programa de Servicios Prioritarios para la operación

Tiene como objetivo garantizar el abastecimiento de agua, energía eléctrica y gases, las 24
horas los 7 días de la semana, para brindar con seguridad la atención médica del paciente.
Contamos con cuatro plantas de energía eléctrica que se activan en menos de 10 segundos.

H. Seguridad contra peligros relacionados a fuego y humo

En el Hospital Central Militar se cuenta con un Programa contra peligros relacionados a fuego
y humo en el cual se identifican las áreas de mayor riesgo, prevención de incendios mediante
la reducción de riesgos, acciones para la contención y extinción de fuego y humo en caso de
presencia de humo o incendio que establece las acciones preventivas y de auxilio destinadas a
salvaguardar la integridad física del personal de la planta y personas que concurren a este
hospital, dando oportunamente el voceo de la clave de alerta por la presencia de humo y/o
incendio en cualquier parte de la instalación.

b. Plan de evacuación en caso de presencia de humo o incendio y Plan para reducir riesgos
de incendio.

4. Total, de extintores en el Hospital: 505

5. Se lleva a cabo el programa anual de recarga de extintores.

6. Se da capacitación al personal de la planta para el uso de los extintores y para el

personal de la brigada contra incendios.

I. Programa de Equipo y tecnología biomédica.

e. Tiene como objetivo garantizar la correcta y adecuada operatividad de los equipos

médicos.

f. Contamos con un Inventario de equipos por área.

g. Programa de Mantenimiento Preventivo.

h. Bitácora de mantenimiento.
J. Manejo de Emergencias.

Tiene por objeto garantizar la atención en casos de emergencia como:

d. Sismo.
e. Contingencia sanitaria.
f. Recepción de masiva de pacientes.