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ANAMNESIS

Nombre de entrevistador: …………………………………………………… Fecha: ………………………………


I. DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: ………………………………………………………………………………………………………


Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………….. DNI: …………………………………..
Nacionalidad: ………………………… Tel. contac: …………………………… Tel. contac ref:
Domicilio: …………………………………………………………………………….
Informante: ………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnostico medico: …………………………………………………………………………………………………………
tiene algún problema de audición ……………………….

Es independiente (vestido, alimentación, control de esfínteres) o Presenta alguna


discapacidad ……………………………………………

Es diestro, zurdo o ambidiestro

Nombre del padre …………………………………. Edad ………………. Ocupación ………………………..

Nombre madre ………………………………………. Edad ………………. Ocupación ……………………………

Nombre del apoderado …………………………. Edad ……… Ocupación ………………

II. MOTIVO DE CONSULTA

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¿Cuándo noto la dificultad? …………………………………………………………………………………………..

Tiene o tuvo atención de otro profesional: ………………………………………………………

III. ANTECEDENTES PRE – PERI – POSNATAL

¿Cómo llevó su embarazo? .....................................................................................................

Hubo control médico del embarazo (Sí) (No) ¿a partir de los cuántos meses? ………………….

Consumió drogas o fármacos (Sí) (No) ¿cuáles? ..……………………..

Especificar motivo …………………………….. Diabetes gestacional (Sí) (No)

Complicaciones durante el parto (Sí) (No) especificar motivo ………………………….

Tiempo de gestación al nacer …………………..…. El parto fue: normal ( ) cesárea ( )

Complicaciones durante el parto (Sí) (No) especificar motivo ………………………….


¿De cuánto fue su Apgar?………………… Peso …………… Talla ……………

como fue la alimentación del niño (Lactancia natural o Utilizó mamadera: …………………………

¿Qué tiempo? …………………… Utilizó chupete (Sí) (No) el tiempo fue …………………………

Convulsionó (Sí) (No) ¿cuándo fue la última vez? …………………………

Tiene algún problema respiratorio (Sí) (No) ¿cuál? ……………………………………………………

Presenta alguna enfermedad (Sí) (No) ¿cuál? …………………………………………………...

Toma algún medicamento (Sí) (No) ¿cuál? ……………………………………………….…..

IV. DESARROLLO MOTOR – LENGUAJE – PSICOMOTOR

MOTOR

Control cefálico ¿a los cuántos meses? ……………………….

Gateo ¿a los cuántos meses? ……………………. Camino a la edad de ………………..

Se sentó ¿a los cuántos meses? ………………… se paró a los ………………… meses

LENGUAJE

cuál es la forma de comunicación del paciente

Responde a su nombre

acata indicaciones sencillas

V. RELACIÓN CON LA FAMILIA

N° de hijo ………………….. vive con los padres biológicos ……………………………………………….

¿Cómo es la convivencia en casa?: ………………………………………………………………………………

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¿con quién pasa más tiempo el menor? ………………………………………………………………………….

Acata ordenes (conducta)

En casa ………………………………………………………. En la escuela ……………………………………………..

¿Cómo corrige al menor? ………………………………………………………………………………………………..

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES


Existe algún miembro de la familia en casa que presente algún problema en el
lenguaje.

TDAH ………. RM …………… TEA ……………… PCI …………OTROS ……………………………