INVESTIGACION EN LA PREVENCION DE RIESGOS

SEMANA 8

Pía Fernanda Villalobos Bravo

9 de octubre de 2022
Ingeniería en Prevención de Riesgos
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DESARROLLO
Pregunta 1
Dentro de la compañía para la cual usted trabajaba se produjo un accidente fatal; como
responsable de la seguridad y salud ocupacional se le solicita realizar un informe explicando
primero cuales son los objetivos y características del método de “árbol de causa y del método
ICAM”.

METODO ICAM
OBJETIVOS CARACTERISTICAS
 Comparar los sistemas humanos a  Permite analizar el suceso a través de
varias “rebanadas de queso suizo”, que 4 variables influencias de organización,
se apilan. supervisión, condiciones previas y los
 Se enfoca no solamente en buscar actos específicos.
errores humanos, sino que también se  Incluye tanto las fallas activas como las
considera el entorno o el ambiente de latentes.
trabajo.  Se pueden clasificar las conclusiones
 Identifica el error dando la posibilidad de la investigación de manera
de establecer medidas para corregirlas estructurada.
y así evitar que esta vuelva a ocurrir.  Establece que los errores humanos
 Busca causas, no culpables. pueden ser reducidos pero no
 Establecer todos los hechos relevantes eliminados.
que llevan a la ocurrencia del  Hace posible estudiar con más
accidente. profundidad las causas que
 Distribuye los accidentes a uno o más desencadenaron el acontecimiento.
de los cuatro dominios de fallo.

El método de investigación ICAM nos entrega una forma de investigación que aborda la
investigación buscando desde un punto de vista de no encontrar solamente una causa, por el
contrario, es capaz de identificar una variedad de factores y causas, sean estos contribuyentes o
subyacentes respectivamente.
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METODO ARBOL DE CAUSA

OBJETIVOS
 Evidenciar las relaciones entre los
hechos que han contribuido en la
producción del accidente.
 Reconstruir las circunstancias que
había en el momento inmediatamente
anterior al accidente y que permitieron
o posibilitaron la materialización del
mismo, organizando de manera
secuencial los hechos ocurridos antes
del accidente.
 Evaluar el accidente desde su origen
hasta llegar a la causa raíz.
 Organizar de manera secuencial los
hechos ocurridos antes del accidente.
CARACTERISTICAS
 El análisis de cada una de las causas
identificadas en el árbol nos permitirá
poner en marcha las medidas de
prevención más adecuadas.
 Distingue entre los hechos reales y las
Opiniones y juicios de valor.
 Durante la construcción del esquema o
árbol, las actividades de las personas
siempre se encuentran al principio.
 Establece de forma gráfica una visión
que permita el análisis mediante las
causas previamente determinadas.
 La secuencia se realiza de derecha a
izquierda, así se establece
cronológicamente lo ocurrido con
mayor exactitud.

El método de árbol de causas consiste en establecer los hechos de forma ascendente, comenzando
por el hecho mismo (accidente), hasta llegar a las desviaciones que llevaron a cabo los hechos que
lo provocaron y que condujeron a su ocurrencia, es un procedimiento que diagnostica el
funcionamiento de la organización y reconociendo los síntomas que provocan las fallas.
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Pregunta 2
Luego, en el mismo informe, debe esquematizar el accidente mediante el método de “árbol de
causas e ICAM”, para ellos los antecedentes son:
1. Silo estaba expuesto a altas temperaturas
2. Trabajador, sale eyectado a 50 metros desde cubierta de silo
3. Trabajador, sin charlas de seguridad al día
4. Trabajador, sube a silo de 15 metros sin línea de vida
5. El silo antes del corte no tuvo ventilación
6. Trabajador, debe cortar con esmeril angular cubierta de silo
7. Trabajador, despicha silo que en su interior contenía material orgánico
8. Trabajador, no realiza medición de gases antes de cortar con esmeril
9. El silo en su interior contenía metano

Para comenzar a construir nuestro árbol de causas debemos tener en cuenta las tres preguntas
claves:

¿Cuál fue el último hecho?

 Trabajador, sale eyectado a 50 metros desde cubierta de silo

¿Que fue necesario para que ocurriera este hecho?

 Trabajador, sube a silo de 15 metros sin línea de vida

 Trabajador, no realiza medición de gases antes de cortar con esmeril,
 El silo antes del corte no tuvo ventilación
 Silo estaba expuesto a altas temperaturas
 El silo en su interior contenía metano
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¿Qué fue necesario que ocurriera para que se desencadenaran los hechos?

 La proyección de una esquirla incandescente

 Realizar cortes con esmeril angular sin realizar previa medición de gases.
 Trabajador sin charlas de seguridad al día.

Secuencia del accidente

Trabajador, sale Trabajador, sube a ¿Que estaba

¿Porque el trabajador
eyectado a 50 metros silo de 15 metros sin haciendo el
sale eyectado?
desde cubierta de silo línea de vida trabajador en el silo?

Trabajador, debe cortar

Se realizó un estudio con esmeril angular
Silo estaba expuesto a Trabajador, sin charlas
previo, se capacito al cubierta de silo
altas temperaturas de seguridad al día
trabajador?

Trabajador, no realiza medición

El silo antes del corte no tuvo
de gases antes de cortar con
ventilación
esmeril
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Medidas de control para eliminar, reducir o controlar los riesgos que originaron el accidente

Factores del Accidente Medidas de Control

Trabajador, sube a silo de 15
metros sin línea de vida
Trabajador, sin charlas de
seguridad al día
Trabajador, no realiza medición de Siempre que se realicen labores de esta índole se deben
gases antes de cortar con esmeril
Silo estaba expuesto a altas
temperaturas
Cada vez que se realice algún tipo de trabajo en altura en
se debe instalar líneas de vida, estas deberán ser de piola
si son instaladas de forma horizontal, y si es vertical debe
ser de soga realizando las respectivas memorias de
cálculos a los materiales. El uso de líneas de vida para
trabajo en altura es de uso obligatorio.
Todos los trabajadores deben ser instruidos sobre sus
riesgos inherentes al puesto de trabajo.
tomar todos los resguardos correspondientes, medición de
gases, extracción de residuos, ventilación de espacios.
Los trabajos de corte de silos se realizaran en las mañanas,
evitando así que se encuentre con altas temperaturas al
momento de realizar el trabajo.

Acciones inmediatas conforme a la ley 17.744 se toman medidas inmediatas siguiendo los
procedimientos estándar que son los siguientes:
 Se suspenden las labores en toda planta
 Se informa de manera inmediata a Seremi
 Se controlan los riesgos de toda la zona
Recomendaciones:
 Reforzar el cumplimiento del procedimiento de mantenimiento en silo
 Establecer mecanismos de control de verificación de documentos que impliquen y
contribuyan a un trabajo seguro.
 Reforzar el cumplimiento de responsabilidad de supervisor 
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 Reforzar cumplimientos de procedimiento seguro en trabajo en altura

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Arbol de Causas

ARBOL DE CAUSAS

TRABAJADOR NO REALIZA
TRABAJADOR CORTA CON
MEDICIONES DE GASES
ESMERIL ANGULAR

TRABAJADOR NO TRABAJADOR SALE

CUENTA CON EYECYADO A 50
MUERTE DEL
DESPICHA SILO
CHARLAS NI METROS TRABAJADOR
CON METANO
CAPACITACION

SILO SE ASCIENDE SIN LINEA

ENCUENTRA A DE VIDA A 50
ALTAS METROS DE ALTURA
TEMPERATURAS
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DIAGRAMA METODO DE
ICAM

FACTORES CONDICIONES DEL DEFENSA BARRERAS

ORGANIZACIONALES INDIVIDUO O EQUIPO ACCIDENTE
ENTORNO INEXISTENTES

Trabajador no cuenta con

las capacitaciones Trabajador realiza
Silo está expuesto a Falta de charlas de
respectivas para realizar corte con esmeril
altas temperaturas seguridad para
trabajo seguro angular
trabajador Muerte de
trabajador que
sale eyectado a
50 metros
Línea de mando no entrega Trabajador despicha
medidas de control de Silo no cuenta con Falta de análisis de
silo, el cual contiene
riesgo ventilación riesgo
material orgánico

Silo en su interior con Trabajador asciende a

Inexistencia de 15 metros de altura sin
documentación preventiva Metano
línea de vida
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Podemos destacar las siguientes condiciones que fueron factor para que ocurriera el accidente:

 Deficiente o inadecuado liderazgo, razón por la cual el trabajador es enviado a realizar una
labor sin ser éste capacitado
 Falta de cumplimiento con los requerimientos legales en cuanto a la obligación de informar
sobre los riesgos asociados al trabajo
 Las operaciones de mantenimiento de las dependencias del trabajo no se encuentran
claramente identificadas en la IPER.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Herramientas y métodos para la identificación y análisis de causas potenciales respecto al

origen de un accidente de trabajo. Semana 8 IACC 2022

 Método árbol De Causas

 Causalidad error humano

 Elementos claves Para la investigación de un accidente

 Investigación árbol de causa

 Investigación de accidente árbol de causas

compañía donde presta sus

servicios como Asesor en
Prevención de Riesgos, se contrató
al
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colaborador número 25, por lo

tanto, hubo que conformar el
“Comité Paritario de Higiene y
Seguridad”;
la organización en general no 琀
椀 ene experiencia en este tema
por lo tanto usted debe elaborar
un
informe que aborde los siguientes
temas
En la compañía donde presta sus
servicios como Asesor en
Prevención de Riesgos, se contrató
al
colaborador número 25, por lo
tanto, hubo que conformar el
 lOMoARcPSD|15349188

“Comité Paritario de Higiene y

Seguridad”;
la organización en general no 琀
椀 ene experiencia en este tema
por lo tanto usted debe elaborar
un
informe que aborde los siguientes
temas