MP-OO3

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA Apellidos y Nombres del Estudiante:
EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y Género:
TECNOLOGÍA F_____ M _____
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
“RÓMULO GALLEGOS”
VICERRECTORADO ACADÉMICO
ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD Dirección de Habitación:

ADSCRIPCIÓN DEL(A) ESTUDIANTE AL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO Año que Cursa: Colocar una X
Programa: __________________ 4to: ______ 5to: _______ 6to: _______
Fecha: ____________________
Firma Estudiante
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género:
F_____ M _____ Apellidos y Nombres del Estudiante:
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO Género:
F_____ M _____
Dirección de Habitación: C.I.: Telf.: E-mail: FOTO

Año que Cursa: Colocar una X Dirección de Habitación:

4to: ______ 5to: _______ 6to: _______
Año que Cursa: Colocar una X
Firma Estudiante 4to: ______ 5to: _______ 6to: _______

Firma Estudiante
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género:
F_____ M _____ Apellidos y Nombres del Estudiante:
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO Género:
F_____ M _____
Dirección de Habitación: C.I.: Telf.: E-mail: FOTO

Año que Cursa: Colocar una X Dirección de Habitación:

4to: ______ 5to: _______ 6to: _______
Año que Cursa: Colocar una X
Firma Estudiante 4to: ______ 5to: _______ 6to: _______

Firma Estudiante
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género:
F_____ M _____ Apellidos y Nombres del Estudiante:
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO Género:
F_____ M _____
Dirección de Habitación: C.I.: Telf.: E-mail: FOTO

Año que Cursa: Colocar una X Dirección de Habitación:

4to: ______ 5to: _______ 6to: _______
Año que Cursa: Colocar una X
Firma Estudiante 4to: ______ 5to: _______ 6to: _______

Firma Estudiante
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 Comunidad o Institución Beneficiaria:

Apellidos y Nombres del Estudiante:

Género:
F_____ M _____ Localización Geográfica de la Comunidad o Institución: Ciudad, Parroquia, Municipio
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO y Estado.

Dirección de Habitación:

Año que Cursa: Colocar una X Condiciones del Servicio Comunitario

4to: ______ 5to: _______ 6to: _______
Duración del Servicio Comunitario: Mínimo 120 horas en un lapso de:
Firma Estudiante
Régimen Anual (Medicina): Veinte (20) Semanas, Horas Promedio Semanales 6 hrs o
Quince (15) Semanas, Horas Promedio Semanales 8 hrs
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género: Requiere Formación Específica del Proyecto a desarrollar: SI____ NO____
F_____ M _____
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO Tutor(a) Académico(a): ____________________________________________________
C.I.: _______________________________ Teléfono: ____________________________
Dirección de Habitación: Correo Electrónico: _______________________________________________________

Año que Cursa: Colocar una X Tutor(a) Comunitario(a): _________________________________________________

4to: ______ 5to: _______ 6to: _______
C.I.: _______________________________ Teléfono: _____________________________
Firma Estudiante Correo Electrónico: _______________________________________________________

Apellidos y Nombres del Estudiante: Tutor(a) Institucional (Si procede): __________________________________________

Género: C.I.: ________________________________Teléfono: ____________________________
F_____ M _____ Correo Electrónico: _______________________________________________________
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO

Dirección de Habitación: _______________________ ________________________

Firma Tutor(a) Académico(a) Firma Coord. COSECA
Año que Cursa: Colocar una X
Sello COSECA
4to: ______ 5to: _______ 6to: _______

Firma Estudiante
_____________________________
Firma Coord. Centro de Rotación

Título del Proyecto:
Área del Proyecto: Educativa ( ) , Deportiva ( ), Cultural ( ), Ambiental ( ), Socio-
Jurídico ( ), Productivo ( ), Salud ( ), Humanista ( ), Contable ( ), Administrativo ( ),
Económico ( ), Comunicación e Información ( ) otros (Indique)
Nota: Una vez llenada con todos los datos requeridos debe enviar la planilla al
correo de Cosecasalud2018@gmail.com. Posteriormente imprimir, hacer
firmar con el tutor académico y entregar copia al coordinador del CRH, el
cual debe firmar como recibido. Para los fines de convalidación de la
constancia de cumplimiento el coordinador del CRH debe firmar y sellar.
Los datos de los tutores no pueden ser cambiados una vez realizada la
adscripción. Se verificaran todos los datos suministrados al momento de la
auditoria final.

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