HISTORIA CLINICA TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

Nombres:_________________________________Apellidos:______________________

Cedula:___________________________expedida en ___________________________

Edad:______sexo F( ) M ( )

Teléfono: ___________________ Dirección ___________________________________

Ocupación U oficio _______________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________

DATOS CLINICOS

Sufre de alguna enfermedad si ___ no ___ cuál?__________________

Has sufrido enfermedades infectocontagiosas?_____cual?_______________________

Ha sido hospitalizado en el último año? ______porque _________________________

Toma algún medicamento?____cual?_______________dosis__________hace cuanto______________

Se expone mucho al sol?_______porque?______________________-

Protector solar ________cual________________ cuantas veces al día ______

Consume agua ________que cantidad al día______________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades cardiacas si ___ no___

Renal si ___no ____Problemas digestivos si ____no_____

Problemas de azúcar si ____no_____Problemas de tensión si ____no_____

Usa lentes de contacto si ____no _____Alergia a algún medicamento si ____ no ____ cuál? ________________Sufre
de episodios de convulsiones si ____ no ____

Obesidad si ____no_____ acné si ____ no ____ implantes faciales si ___ no ____

Fracturas faciales_____

Consume alcohol si ____ no ____ leve___ moderado ___frecuente____

Fuma si ___ no____ cuantas veces al día ____ horas de sueño ____

Productos de uso actual _________________________________________________

Actividad física ___ leve ____ moderado ____ intenso _____

Si es mujer ginecobstetricia

Fecha de menarquia ___________ F.U.M. ____________________ciclos regular _______irregular_______

menopausia_______ embarazos _____

Anticonceptivo ________________desde_____________ dosis___________

Análisis de piel
COLOR FOTOTIPO______TIPO NORMAL___ ROJIZA____ OPACA____ TEXTURA NORMAL____ FINA____ GRUESA____ ASPERA____
SUAVE____

ZONAS CON BRILLO ____________________ ZONAS MATES__________ NORMAL__________ DILATADO ______________OCLUIDO

PORO______________ DESHIDRATADA ____________ HIPER HIDRATE____________. MUY HIDRATADA________ ACNÉ
LESIONES_________ COMEDONES____________ PÁPULAS____________ PÚSTULAS_______________ PIGMENTO EFÉLIDES
________________HIPERCROMIAS___________ NEVUS_________ MELASMA___________ LÉNTIGOS__________ ACROMÍAS
VASCULAR__________________ ERITEMA___________________TELANGETASIS___________________ CUPEROSIS______________
HIPER QUELOIDE____________ TRÓFICAS PIEL SENSIBLE _________________________GRASA
______________________SECA_________ CICATRICES TONO MUSCULAR BUENO MEDIO POBRE ZONAS CON ARRUGAS
_____________________________________________ZONAS CON FLACIDEZ_____________________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL