FORMATO DDAG-GA-R-022

SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL

Primera licencia Reposición
Renovación Vigencia de licencia anterior: del al
Nombre del proyecto (nombre completo,
según resolución)

Dirección del proyecto (completo, según

resolución)
Municipio Departamento
Numero de resolución aprobatoria
Expediente
Fecha emisión de resolución aprobatoria
número.

IMPORTANTE: Si solicitó alguna enmienda en resolución final, indicar lo siguiente:

Resolución de enmienda
Fecha de emisión:
número.
Descripción de enmienda:

Indicar vigencia de seguro de caución (cuando aplique):

Fecha inicio de vigencia. Fecha final de vigencia.

Marque con una X la información solicitada:

Categorí Categorí Categorí Categorí
Años Costo Años Costo Años Costo Años Costo
a a a a
1 Q50.00 1 Q1,500.00 1 Q4,000.00 1 Q7,000.00
2 Q100.00 2 Q3,000.00 2 Q8,000.00 2 Q14,000.00
C 3 Q150.00 B2 3 Q4,500.00 B1 3 Q12,000.00 A 3 Q21,000.00
4 Q200.00 4 Q6,000.00 4 Q16,000.00 4 Q28,000.00
5 Q250.00 5 Q7,500.00 5 Q20,000.00 5 Q35,000.00
Reposición Costo
CR 1 Q50.00
Licencia ambiental (vigente) Q50.00

Para emitir la orden de cobro, completar la siguiente información:

Nombre de persona / empresa

Dirección
Número de Identificación Tributario
Teléfono:
(NIT):
 Yo __________________________________________________________________________________ declaro:

a) Que me comprometo a cumplir con todas las medidas de control ambiental, medidas de mitigación, planes de
gestión ambiental, compromisos ambientales establecidos por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales, y
de no cumplirlos me someto a las disposiciones legales que corresponda.

Firma______________________________ Sello Personal

Guatemala _______________ de_______________ 20______

Requisitos a presentar:
1.Carta original firmada por representante legal, solicitando exoneración según acuerdo gubernativo. (cuando aplique).
2.Carta original firmada por representante legal, solicitando reposición de la licencia ambiental.
3.Copia simple de documento personal de identificación (en caso de renovación cuando se realizó cambio de proponente).