FORMAT

DVGA-GA-022
O

Fecha de solicitud

SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL

Decreto No. 68-86 Ley de Protección y Mejoramiento del Medio Ambiente, Acuerdo Gubernativo No. 137-2016, Reglamento de Evaluación, control y
Seguimiento Ambiental
Señores
Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales
Presente.
Por este medio solicito se extienda licencia ambiental, con la siguiente información:

Primera licencia SI NO

Renovación SI NO VIGENCIA DE LICENCIA ANTERIOR: del al

Nombre del proyecto (nombre completo,
según resolución)
Dirección del proyecto (completo, según
Resolución)
Municipio Departamento
Resolución Final No.

Fecha emisión de Resolución Final Expediente No.

IMPORTANTE: Si solicitó alguna enmienda en resolución final, indicar lo siguiente:

Resolución de Enmienda No. Fecha de Emisión:

Cambio de Nombre: Cambio de Entidad:

Marque con una X la información solicitada y completar con la vigencia del seguro de caución:

Acuerdo Gubernativo 60-2015, según Resolución Final Acuerdo Gubernativo 137-2016, según Resolución Final
Vigencia Vigencia
Categoría Montos Vigencia Seguro de Caución Categoría Montos Montos
Licencia Licencia
A Q. 25,000.00 A Q. 25,000.00 Q. 35,000.00
B1 Q. 15,000.00 B1 Q. 15,000.00 Q. 20,000.00
B2 Q. 5,000.00 B2 3 Años Q. 5,000.00 5 Años Q. 10,000.00
C1 Q. 200.00 C (EAI) Q. 200.00 Q. 500.00
C (DABI) Q. 300.00 Q. 700.00
C2 Q. 100.00
CR 1 Año Q. 50.00

Para emitir orden de cobro, completar la siguiente información:

Nombre de persona individual, empresa,
entidad y/o Institución
Dirección
NIT: Teléfono
F. ___________________________________ No. Telefónico: ____________________ SELLO DE LA EMPRESA
Firma del solicitante

REQUISITOS:
No. Requisitos Si No No Aplica
1 Fotocopia de Resolución Final
2 Fotocopia de Cedula de notificación de Resolución Final
3 Fotocopia de Enmienda cuando corresponda
4 Fotocopia de Resolución de Seguro de Caución
5 Fotocopia de Cédula de notificación de Seguro de Caución
6 Fotocopia de Licencia Ambiental (en caso de Renovación)

Extensión
2204