consiINTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE ESTIGMA

Con el término “estigma” hacemos referencia a un conjunto de actitudes,

generalmente negativas, que un grupo social mantiene con otros grupos minoritarios, en
virtud de que éstos presentan algún tipo de rasgo diferencial o “marca” que permite
identificarlos, creando en la conciencia social un estereotipo negativo hacia la persona que
lo posee.
Nos enfrentamos, por tanto, a diferentes problemas en salud mental que podríamos
clasificarlos en dos tipos:
Los derivados directamente de la enfermedad mental, que suelen ser episódicos o
intermitentes y susceptibles de intervenciones de efectividad creciente y los problemas
relacionados con el estigma que paradójicamente, suelen ser más permanentes
y constantes, además de resistentes a la intervención o cualquier tipo de cambio.
Los conocimientos actuales sobre el estigma nos permiten afirmar, razonablemente,
que: Es un fenómeno probablemente universal, relacionado con los mecanismos habituales
del conocimiento y la dinámica social (categorización social, función defensiva y de
cohesión de la mayoría, permite identificar individuos…).
Tiene componentes personales cognitivos, emocionales y conductuales, además de
aspectos estructurales que, aunque se dan unidos, tienen dinámicas, efectos causales y
condiciones de “vulnerabilidad” propios.
Funciona sobre personas y grupos concretos, a través de un proceso de
estigmatización, con resultados negativos en términos de discriminación y siempre sobre la
base de situaciones de asimetría de poder.
Existen una serie de factores que parecen contribuir al desarrollo y/o refuerzo del estigma
social de los enfermos mentales. Desde una perspectiva psico-sociológica hay diferentes
estrategias de lucha contra el estigma, de utilidad diversa, como: la protesta, la educación y
el contacto social.
Todavía quedan muchos aspectos que necesitan ser explorados con metodología
rigurosa, para completar el conocimiento del problema, así como la valoración de
estrategias y procedimientos de intervención.
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2. EL ESTIGMA EN LA ENFERMEDAD MENTAL
2.1. BREVE REFERENCIA HISTÓRICA
En los años 50-60 del siglo XX, con la aparición de los movimientos alternativos a la
reclusión institucional de los enfermos mentales, se empieza a generar un interés creciente
por la integración social de estos enfermos, así como una preocupación por las actitudes
sociales negativas hacia ellos, sobre todo con los que padecen trastornos graves. En los
últimos 15 o 20 años se han desarrollado un conjunto de conocimientos derivados de la
investigación multidisciplinar sobre el estigma (desde la psicología, sociología, psicología
social y psiquiatría), intentando explicar tanto los mecanismos básicos de este complejo
fenómeno social como sus consecuencias sobre las personas afectadas, sus familiares y los
sistemas de atención; así como las distintas intervenciones que, con diferente grado de
éxito, se vienen aplicando y que debemos conocer para una práctica clínica de calidad.
2.2. ESTIGMA INTERNO Y ESTIGMA EXTERNO
El proceso de estigmatización se produce no sólo en el ámbito externo o social sino
también en el ámbito interno, lo que se denomina “autoestigmatización”.
Por ello, muchos pacientes suelen manifestar actitudes similares a las de la población
general, asumiendo los estereotipos de peligrosidad, incapacidad de manejo e incurabilidad,
entre otros, añadiendo los propios efectos de la enfermedad.
Esta autoestigmatización les produce las siguientes consecuencias:
a- Sentimiento de vergüenza.
b- Desmoralización y disminución de la autoestima.
c- Propensión al aislamiento.
d- Dificultad para la petición de ayuda.
e- Estrés que aumenta el riesgo de recaídas e incluso el de suicidio.
Pero no en todos los casos las personas afectadas reaccionan interiorizando las actitudes
prevalentes.
Desde el análisis psicológico y sociológico se refieren también otros dos tipos de
respuestas alternativas: la indiferencia y la autoafirmación.
Esto significa que la respuesta no sólo depende del análisis que la persona afectada hace
internamente de la situación, sino también del contexto social y sobre todo del apoyo
institucional y social y de los grupos de referencia con que cuente.
En cuanto al estigma externo, podemos identificar una serie de actitudes sociales
vinculadas al mismo: “Estereotipos”: conjunto de creencias, en gran parte erróneas, que la
mayoría de la población mantiene en relación con un determinado grupo social y que
condicionan (sesgan) en gran medida la percepción, el recuerdo y la valoración
de las características y conductas de los miembros de dicho grupo.
“Prejuicios”: predisposiciones emocionales, habitualmente negativas, que la mayoría
experimenta con respecto a los miembros de un grupo cuyas características están sujetas a
creencias estereotipadas.
“Discriminación”: propensión a desarrollar acciones positivas o negativas, habitualmente
medidas en términos de distancia social deseada hacia dichos miembros.
Además, existen unos factores que contribuyen al desarrollo y/o refuerzo del estigma
social:
a- Las conductas extrañas de los enfermos que se relacionan con los síntomas de la
enfermedad, con los efectos de los fármacos y con las condiciones de vida de los
enfermos, en parte derivadas de una deficiente atención.
b- El propio diagnóstico y uso de los servicios especializados de salud mental que los
identifican como pacientes “diferentes”.
c- Los episodios de violencia que, ocasionalmente, comenten una minoría de estas
personas.
d- Las imágenes difundidas desde los medios de comunicación que distorsionan y
magnifican algunos de estos problemas publicando, generalmente, noticias
negativas.
139Los servicios tradicionales de salud mental (hospitales psiquiátricos) separados del resto
de servicios sanitarios y basados en lógicas de exclusión y defensa sociales.
Algunas conductas profesionales, tanto en sectores sanitarios como no sanitarios,
incluidos los propios servicios de salud mental.
 En cuanto al “proceso de estigmatización” se constituye a través de un conjunto de pasos o
etapas más o menos sucesivas:
a- “Etiquetado”: es la identificación de una determinada diferencia o “marca” que
afecta a un grupo de personas.
b- “Estereotipos”: son la asociación de las personas etiquetadas con características
desagradables, en función de creencias culturales prevalentes.
c- “Separación, distancia social”: supone la consideración de grupo diferente y a parte
(“ellos” y “nosotros”).
d- “Repercusiones emocionales”: tanto para quien estigmatiza (miedo, ansiedad,
irritación, compasión, etc.) como para la persona estigmatizada (miedo, ansiedad,
vergüenza, etc.), con frecuencia menospreciadas, pero de gran trascendencia en el
proceso y en las consecuencias sobre la conducta de los que la sufren.
e- “Pérdida de estatus y discriminación” percibida por las personas o grupos
estigmatizados.
f- “Discriminación estructural”: derivada de los factores o dimensiones estructurales
que tienen que ver con asimetrías de poder, sin las cuales el proceso no funciona o, al
menos, no con la misma intensidad o con las mismas consecuencias para las personas
afectadas.
g- “Conductas de respuesta”: el conjunto de actitudes sociales negativas hacia los
enfermos mentales, restringe sus derechos y oportunidades funcionando como una
barrera al acceso a una vida social plena y a los servicios de ayuda que necesitan.
Además, generan conductas de evitación, produciendo todo ello desagradables y
nocivas repercusiones sobre la autoestima y la conducta personal y social de estos
enfermos.
Las actitudes sociales hacia los enfermos mentales, aunque sobre un fondo negativo común
bastante generalizado, pueden ser variables en función de:
a- Las distintas enfermedades y problemas concretos.
b- Los diferentes contextos sociales y culturales en los que se desarrollan.
Algunas características individuales de las personas que las expresan y sobre las que se
obtienen mediciones empíricas para los estudios psicológicos y sociológicos. El estigma
social se manifiesta también de manera diferenciada en función de algunas variables
personales.
Las actitudes suelen ser menos negativas en personas más jóvenes, con mayor nivel cultural
y, especialmente, con mayor conocimiento directo y contacto personal con algún enfermo
mental.
Los contenidos cognitivos (estereotipos) más frecuentemente expresados sobre las
personas con enfermedad mental grave, al menos en las sociedades occidentales, suelen ser:
a- Peligrosidad.
b- Extrañeza e impredecibilidad.
c- Dificultad de relación.
d- Creencia de incurabilidad.
Un grado variable de atribución de responsabilidad y “culpa” sobre lo que les ocurre.
Asociados a estas ideas se encuentran los sentimientos (prejuicios) de: miedo, rechazo,
desconfianza y compasión, aunque siempre manteniendo la distancia.
Consecuentemente, se genera la predisposición a disminuir los contactos sociales (distancia
social) mediante:
 a- El rechazo: con la consideración de que las personas que padecen enfermedades
mentales graves, por ejemplo, esquizofrenia, “son” esquizofrénicos y no que padecen
esquizofrenia.
b- El aislamiento y distanciamiento (ellos nosotros).
c- La recomendación de los tratamientos coercitivos.
d- La reclusión institucional.
Aunque el origen de la estigmatización puede tener una cierta base de realidad, los
estereotipos la exageran y la distorsionan parcialmente, pero no la inventan; por ello, se
utiliza para justificar reacciones sociales en parte defensivas, aunque su origen sea
más complejo.
Hay que señalar que estos contenidos no sólo se encuentran en la población general, sino
que también aparecen, aunque con evidentes matices, entre profesionales sanitarios incluso
entre algunos de los que trabajan específicamente en salud mental, lo que nos indica la
importancia del problema y su difícil solución.

3. EL ESTIGMA DESDE LA TEORÍA DE LOS ÁMBITOS

Nos parece útil didácticamente utilizar como instrumento clínico para pensar sobre el
estigma y en intervenciones encaminadas a reducirlo el esquema de la teoría de los ámbitos
de Bleger.
Bleger define “Ámbito” como la extensión o amplitud con la cual se estudia un fenómeno
conductual. Extensión o amplitud particular en que los fenómenos son abarcados, para su
estudio o actividad profesional.

Bleger distingue cuatro tipos de ámbito en el estudio de la conducta:

a- Ámbito psicosocial (individual). El estudio se centra sobre la observación en el
sujeto de la representación interna de los otros y de su sí mismo.
b- Ámbito socio dinámico. El estudio se centra sobre el grupo como unidad y no sobre
cada uno de los individuos que lo integran, como en el caso precedente.
c- Ámbito institucional. El estudio se centra en las relaciones de los grupos entre sí y
las instituciones que los rigen. La Institución sería una "Organización de carácter
público o semipúblico que supone un cuerpo directivo y ordinario de un edificio o
establecimiento físico de alguna índole, destinada a servir a algún fin socialmente
reconocido y autorizado".
d- Ámbito comunitario. Estudia las relaciones entre varias instituciones implicadas en
el proceso (educativo, terapéutico, asistencial...); la imagen social respecto al proceso
(educativo, terapéutico...), el juego entre la oferta y la demanda, etc.
Dejamos como ejercicio el poder profundizar en la conducta de estigmatización desde la
teoría de ámbitos.
 Solo a modo de ejemplo subrayamos los siguientes aspectos:
Pensar como el ámbito psicosocial (individual) puede ser el ámbito de observación de lo
que se denomina autoestima o estigma interno. Como se producen los efectos
estigmatizantes en el ámbito grupal (sociodinámico) familiar donde pueden producir
mecanismos de segregación y de depositación de todo lo negativo.
Como en el ámbito institucional se dan estos procesos de estigmatización del enfermo
mental, empezando por las instituciones asistenciales con sus discursos cosificadores,
catastrofistas y el abandono de cualquier esperanza terapéutica… continuando con
instituciones laborales, educativas, etc.
La importancia de las representaciones sociales comunitarias sobre la imagen peligrosa,
improductiva, infantilizadora de los enfermos mentales. Y como este imaginario ha influido
en los tipos de tratamiento custodiales que estos pacientes han ido recibiendo a lo largo de
la historia y en muchos casos aún reciben.
Para finalizar decir que para Bleger la producción e integración de la conducta se realiza
por la interacción dinámica de los cuatro ámbitos.