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IPS BEST HOME CARE S.A.S


NIT 900657491-8 EPICRISIS

Identificación: 79307674 Nombre: CARLOS ROBERTO PORTILLA MOYA

Fecha nacimiento: 17/11/1963 Ocupación:

Ciudad: BOGOTA Departamento: DISTRITO CAPITAL

Barrio: SALAZAR GOMEZ Zona: Urbana Tipo vinculación: CONTRIBUTIVO

Dirección: CRA 67 . 9 A 38 CA Estrato: Teléfono: 312 8843643 -300 2088411 - 312


8843643 -300 2088411

Estado civil: OTRO Edad: 55 Sexo: M

E-mail: Responsable: ENFERMERO NELSON

N. Afiliación: Parentesco: Otro Teléfono: 312 8843643 -300 2088411

Entidad: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A.

Fecha: 27/06/2019 09:53

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE INGRESO: culminacion antibiotica EPS: sanitas
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
DIAGNÓSTICO DE EGRESO: N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
FECHA DE INGRESO: 15/06/2019 FECHA DE EGRESO: 27/06/2019

MOTIVO DE CONSULTA:

paciente masculino de 55 años de edad con antecedentes de 1. infeccion retroviral, 1.1 toxoplasmosis cerebral 2016 2. sindrome cerebeloso, 3.
incontinencia urofecal 4. vejiga neurogenica 5. disfagia 6. retenciones urinarias a repeticion, paciente quien acude a urgencias el 14 /06/2019 por
dolor en hipogastrio, secundario a globo vesical e incapacidad para la miccion, consideran infeccion de vias urinarias complicada secundario a uso de
sonda vesical cronica y posible cuadro de hiperplasia prostatica, inician cubrimiento por 7 dias de piperacilina tazobactam.

ESTADO GENERAL:

hemodinamicamente estable

ENFERMEDAD ACTUAL:

paciente masculino de 55 años de edad con antecedentes de 1. infeccion retroviral, 1.1 toxoplasmosis cerebral 2016 2. sindrome cerebeloso, 3.
incontinencia urofecal 4. vejiga neurogenica 5. disfagia 6. retenciones urinarias a repeticion, paciente quien acude a urgencias el 14 /06/2019 por
dolor en hipogastrio, secundario a globo vesical e incapacidad para la miccion, consideran infeccion de vias urinarias complicada secundario a uso de
sonda vesical cronica y posible cuadro de hiperplasia prostatica, auxiliar nelson gutierrez refiere que tiene un urocultivo que no se encuentra en el
domicilio, y que ha estado bien pero volvio a hacer sedimiento la sonda vesical, en el momento auxiliar y paciente refieren no fiebre, no escalofrios,
no malestar general, tolerando via oral, diuresis adecuada por sonda vesical deposiciones 1 cada 5 dias ultima deposiciones el martes 25/6/19, no
moco, no sangre, ciclo circadiano adecuado.

ANTECEDENTES:

Traumáticos: accidente de transito hace 2008 con desprendimiento de tejidos blandos Toxico alérgicos: Niega Quirúrgicos: herniorrafia inguinal
bilateral, gastrostomia se retiro hace 2 meses Transfusionales: Niega Patológicos: 1. infeccion retroviral, 1.1 toxoplasmosis cerebral 2016 2. sindrome
cerebeloso, 3. incontinencia urofecal 4. vejiga neurogenica 5. disfagia 6. retenciones urinarias a repeticion, Familiares: padre hipertension,
enfermedad coronaria, hermanas migraña ANTECEDENTES MÉ

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Síntomas Generales: Niega astenia, niega adinamia, niega fiebre en los últimos días, niega anorexia, niega inapetencia por ningún grupo alimentario.
S. Piel Niega prurito, niega descamación, no brotes generalizados en ninguna parte del cuerpo, niega xerodermia S. Colágeno Niega acartonamiento
de la piel S. Linfático Niega edemas, no adenopatías ni adenomegalias S. Óseo niega dolor, deformidad y/o fracturas S. Articular Niega dolor, edema,
eritema ni tumefacción en ninguna articulación del cuerpo S. Muscular Niega dolor en músculos del cuerpo, niega disestesias, niega espasmos, niega
calambres S. Neurológico niega Cefaleas ni signos de alteración neurológica S. Cardiovascular Niega soplos ni anomalías cardiacas. S. Respiratorio
niega disnea, ni adinamia, ni tos. S. Digestivo Niega diarrea, Niega distención abdominal, niega masas o hernias en pared abdominal Hábito
Intestinal: 2x1 S. Urinario Niega disuria de ardor, no olor fétido en orina ni coluria, ni pujo y tenesmo, ni esfuerzo miccional Hábito Urinario: por sonda
vesical 1400 cc en 24 horas, auxilair evidencia sedimiento en sonda vesical S. Genital niega salida de secreciones ni anormalidad en los genitales
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NIT 900657491-8 EPICRISIS

Identificación: 79307674 Nombre: CARLOS ROBERTO PORTILLA MOYA

Fecha nacimiento: 17/11/1963 Ocupación:

Ciudad: BOGOTA Departamento: DISTRITO CAPITAL

Barrio: SALAZAR GOMEZ Zona: Urbana Tipo vinculación: CONTRIBUTIVO

Dirección: CRA 67 . 9 A 38 CA Estrato: Teléfono: 312 8843643 -300 2088411 - 312


8843643 -300 2088411

Estado civil: OTRO Edad: 55 Sexo: M

E-mail: Responsable: ENFERMERO NELSON

N. Afiliación: Parentesco: Otro Teléfono: 312 8843643 -300 2088411

Entidad: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A.

externos S. Endocrino Niega obesidad, niega polidipsia, poliuria ni polifagia Sangre Niega astenia, No adinamia ni palidez mucocutanea Órgano de
los sentidos Niega prurito en ojos y nariz, No salida de secreciones por oídos.

HALLAZGO DEL EXAMEN FÍSICO:

Paciente en adecuado estado general, alerta, orientado en tiempo lugar y persona, forma curso y contenido del pensamiento conservados, lenguaje
claro coherente, atenta, respuestas adecuadas afebril. ta: 110/80 fc 100 fr 17 saat 84 t: 36.1 CABEZA: normocefala, cara sin desviaciones sin
deformidades, pupilas reactivas isocoricas, reflejo consensual conservado, movimientos oculares normales, fondo de ojo sin anormalidades, pares
craneales sin evidencia de alteración, pabellones auriculares normoimplantados sin lesiones, no masas retro ni preauriculares, otoscopia normal
mucosas húmedas lengua normal, uvula central, faringe normal, no septo desviaciones no alteraciones en mucosa nasal CUELLO: móvil sin masas ni
adenomegalias, sin ingurgitación, sin limitaciones para movimientos, sin pulsación o danza carotidea, no soplos a la auscultación de cuello, pulsos
carotideos isofigmicos. TORAX: simétrico expansibilidad adecuada sin evidencia de tirajes intercostales ni otro signo de dificultad respiratoria,
auscultación pulmonar hipoventilacion marcada bilatreral, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni extrasístoles ABDOMEN: ruidos intestinales
normales, sin soplos audibles de la aorta abdominal, a la palpación blando depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni
visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal, no hernias, no circulación colateral. GENITALES: no se explora sonda vesical con sedimento
recoleccion de 100cc a cistoflo EXTREMIDADES: sin edemas, eutróficas, simétricas sin cambios de coloración, pulsos periféricos presentes, llenado
capilar menor a 3 segundo no limitaciones a la movilidad articular ESPALDA: buen tono postural, sin deformidades, sin protrusiones, no dolor
NEUROLOGICO: alerta orientado sin déficit sensitivo ni motor, no signos meníngeos, ROT ++/++++, fuerza 3/5 en todas las extremidades, con
disartria, no rigidez de nuca, no presenta alteraciones de equilibrio sin pérdida de fuerza, consciente orientado en tiempo lugar persona, forma curso y
contenido del pensamiento conservados, atenta respuestas adecuadas. PIEL: hidratada, turgente, sin cambios de coloración, sin cicatrices sin
tatuajes.

DIAGNÓSTICOS

Código Enfermedad Tipo

IMPRESIóN
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
DIAGNóSTICO

CONDUCTA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PLAN DE MANEJO TERAPÉUTICO
remision a urgencias

CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE DURANTE LA ATENCIÓN (COMPLICACIONES, ACCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS)
posible falla terapeutica
JUSTIFICACIÓN DE INDICACIONES TERAPÉUTICAS paciente masculino de 55 años de edad con antecedentes de 1. infeccion retroviral, 1.1
toxoplasmosis cerebral 2016 2. sindrome cerebeloso, 3. incontinencia urofecal 4. vejiga neurogenica 5. disfagia 6. retenciones urinarias a repeticion,
paciente quien acude a urgencias el 14 /06/2019 por dolor en hipogastrio, secundario a globo vesical e incapacidad para la miccion, consideran
infeccion de vias urinarias complicada secundario a uso de sonda vesical cronica y posible cuadro de hiperplasia prostatica, auxiliar nelson gutierrez
hermana adriana portilla refieren que tiene un urocultivo que no se encuentra en el domicilio, en el momento auxiliar y paciente refieren no fiebre, no
escalofrios, no malestar general, tolerando via oral, diuresis por sonda vesical con sedimento urinario, deposiciones 1 cada 5 dias ultima deposicion el
martes 25/6/19, no moco, no sangre, ciclo circadiano adecuado, al examen fisico encuentro paciente hemodinamicamente inestable dado por
taquicardia, febricula, desaturado, no signos de dificultad respiratoria, hipoventilacion pulmonar, no signos de irritacion peritoneal, no globo vesical,
con sonda vesical a cistoflo con 100cc de orina clara se evidencia sedimento en sonda vesical, por el momento considero falla terapeutica no se
encuentra el urocultivo previo, en la cita anterior se habia ordenado urocultivo post antibiotico que fue tomado el dia de ayer, por inestabilidad
hemodinamica ordeno remitir a urgencias, para descartar infeccion pulmonar e infeccion urinaria, paciente y familiares refieren entender y aceptar.
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NIT 900657491-8 EPICRISIS

Identificación: 79307674 Nombre: CARLOS ROBERTO PORTILLA MOYA

Fecha nacimiento: 17/11/1963 Ocupación:

Ciudad: BOGOTA Departamento: DISTRITO CAPITAL

Barrio: SALAZAR GOMEZ Zona: Urbana Tipo vinculación: CONTRIBUTIVO

Dirección: CRA 67 . 9 A 38 CA Estrato: Teléfono: 312 8843643 -300 2088411 - 312


8843643 -300 2088411

Estado civil: OTRO Edad: 55 Sexo: M

E-mail: Responsable: ENFERMERO NELSON

N. Afiliación: Parentesco: Otro Teléfono: 312 8843643 -300 2088411

Entidad: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A.

DATOS DEL EGRESO


DIAGNÓSTICOS

Código Enfermedad Tipo

IMPRESIóN
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
DIAGNóSTICO

CONDICIONES GENERALES AL MOMENTO DEL EGRESO


CONTINUA TRATAMIENTO CON ESPECIALIDAD:
ESTADO DE LA SALIDA: VIVO (X) MUERTO
FECHA INICIAL: FECHA FINAL:
PACIENTE INCAPACITADO: Si No
01/01/1900 01/01/1900
REMITIDO: SI NO IPS:
DIAGNÓSTICO DE MUERTE: ACTA DE DEFUNCIÓN No:

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO


MEDICAMENTOS:
AYUDAS DIAGNÓSTICAS:
LABORATORIO:
INTERCONSULTAS:
OTROS:remision a urgencias
NOMBRE DEL MÉDICO ESPECIALIDAD FIRMA REGISTRO MÉDICO
1014260052 MEDICO GENERAL

ANDRES FELIPE SANTAMARIA RODRIGUEZ


C.C.: 1014260052
MEDICO GENERAL

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