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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO P. P. PARA LA EDUCACION SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
"SIMON RODRIGUEZ"
NÚCLEO APURE

CARRERA:PNF FISIOTERAPIATRAYECTO II:TRAMO 2ero;2022

TRABAJO PRÁCTICO:

UNIDAD CURRICULAR: PROYECTO SOCIO INTEGRADOR II

TITULO

DISEÑO DE UNA PROPUESTA DE EJERCICIO FÍSICO PARA MUJERES

GESTANTES

PARTICIPANTE:
Karina fagundez
Rosmery león

.
FACILITADORA:
Prof. Denny fernandez

BIRUACA ENERO 2022

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ÍNDICE

Pgna

ÍNDICE……..….……………………........02
INTRODUCCIÓN……………...………………………………………………...….......02

CONCLUSIONES…...…………………………………………………………..….......34
REFERENCIAS LITERARIAS...………………………………….............................35

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INTRODUCCION

FASE I
I-. Diagnóstico:
1-. Caracterización de la Comunidad
2-. Identificación de la problemática o problema
3-. Priorización de la Problemática o problema
4-. Datos Epidemiológicos
5-. Objetivos
Obj. Especificos.

6-. Justificación:

FASE I
I-. DIAGNÓSTICO:

1-. Caracterización de la Comunidad

1.1.- Caracterización de la comunidad donde vive con la finalidad de detectar

las necesidades en el área de la fisioterapia, conjuntamente con la comunidad
y partiendo de los estudios epidemiológicos locales.

Atendiendo a lo señala (Morín y Álamo, 2003: p.58), al efectuar un proceso de

intervención comunitaria. Cuando sostiene; es interactuar y conectarse con los
actores sociales de la comunidad para percibir las potencialidades y necesidades.

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Se efectuó el contacto e interacción con los actores socioculturales de la comunidad

(representantes del consejo comunal y del comité de salud del consejo comunal),
del barrio “E. C. Parroquia Biruaca, Municipio Biruaca.
1. - Interacción e integración con los actores socioculturales de la comunidad
(representantes del consejo comunal y del comité de salud del consejo comunal),
para organizar una primera reunión de información y sensibilización entre
representantes de estas organizaciones y los actores Qué investigan las
necesidades de asistencia en los servicios de atención fisioterapeuta en la
comunidad. Sobre el objetivo e importancia de tal proceso investigativo.
Se efectuó la interacción e integración de trabajo con los actores socioculturales de
la comunidad (representantes del consejo comunal y del comité de salud del
consejo comunal), del barrio “ECH”. Parroquia Biruaca, Municipio Biruaca.

2.- Con la disposición firme de abordar la investigación a cerca de las necesidades

de asistencia en los servicios de atención fisioterapeuta. Basado en el estudio a la
comunidad, en el marco de los determinantes sociales de la salud y la importancia
del abordaje comunitario de la salud, desde la intervención fisioterapéutica
comunitaria. Para afrontar las necesidades sobre, afecciones o enfermedades
musculoesqueléticas, limitaciones funcionales específicas o discapacidad temporal
y/o permanente, que provocan disfuncionalidades locomotoras. Que puedan ser
objeto de la asistencia en los servicios de atención fisioterapeutas comunitarias.

Los actores socioculturales de la comunidad (representantes del consejo comunal y

del comité de salud del consejo comunal), involucrados como participantes, facilitan
y garantizan empezar a dar respuesta al objetivo de conocer la comunidad, sus
necesidades, problemas, sus recursos y fortalezas. Al mismo tiempo, se articulan
diligencias para la identificación de obstáculos, debilidades y amenazas, para
ejecutar el diagnostico en el campo o contexto comunitario real.

Para el desarrollo de la actividad se concertaron con los integrantes de la

comunidad, a través de la encuesta; implementando las entrevistas en el barrio
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“ECH”, se utilizo la técnica de Observación directa, descripción, visita domiciliaria y

entrevista a cada familia, y la entrevista individual a personas con afecciones o
enfermedades musculoesqueléticas, limitaciones funcionales específicas o
discapacidad temporal y/o permanente, que provocan disfuncionalidades
locomotoras. Y que aceptaron previo consentimiento verbal a participar en el
proceso. El instrumento fue aplicado a la totalidad de familias; en la visita
domiciliaria, excepto aquellos que no estuvieron presentes durante su aplicación.

Universo Y Muestra
La población de estudio estuvo formada por 38 familias (153 personas) que habitan
en el Barrio “ECH”. Parroquia Biruaca, Municipio Biruaca.

POBLACIÓN:
Se determinaron 38 familias entrevistadas, y 1 no familia no participo, de un total
de 39 familias que viven en la Comunidad. Barrio “ECH”, cuenta con 153 habitantes
al momento del desarrollo de la investigación, que corresponden al 0,007% del total
de habitantes en la Ciudad de Biruaca. La distribución de la población por genero
del Barrio “ECH”, tenemos que el 56,2% (86/153) de los habitantes corresponde al
género femenino y el 43,8%(67/153) al género masculino.

TABLA N° 1. Población por Edad y Género, del Barrio “ECH”, Perteneciente a

la Parroquia Biruaca, Ciudad Biruaca, Municipio Biruaca.
Fuente: Datos obtenidos de la Ficha Familiar
Autor: Investigador y el Comité salud del consejo comunal

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Atendiendo a lo señala (Morín y Álamo, 2003: p.58), al efectuar un proceso de

intervención comunitaria en salud. Se percibe las necesidades potenciales. Puesto
que de la caracterización de la salud de la comunidad objeto de estudio se
evidenció una serie de problemas básicos generales de salud, resumidos de la
forma siguiente:
Problemas generales de salud; causas generales de las afecciones de salud:
Diabetes 05.13%, Hipertensión Arterial 12.8%, Cáncer 02.57%, Trastornos del SNC
y Vasculares Generales 02.57%, Trastornos Musculoesqueléticos Generales
30.77%, Trastornos Gástricos Generales 28.2%, Discapacidad Permanente 10.26%,
Parasitosis infantil 07.7%.
La tasa de Morbilidad familiar en el Barrio “ECH” es de 255 enfermos por cada
1000 habitantes, al respecto se tiene:
El 25,49% de la población presentó algún tipo de afección o enfermedad.
Las tasas por enfermedades más altas son:
Trastornos Musculoesqueléticos con una tasa de 30.77%, Trastornos gástricos
generales es del 28,2% Hipertensión arterial es del 12,8% Discapacidad es del
10,26%.
Además:
Con Trastornos Musculoesqueléticos Generales, una tasa de 07.84% de la
población total de la comunidad.
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Con Trastornos Musculoesqueléticos Generales, existe una tasa de 30.7% de la

población total de todos los afectados o enfermos.

Discapacidad Permanente:
Nota: las personas con discapacidad permanente, se caracterizan atendiendo a las
funcionalidades locomotoras limitadas de cada persona. Pues al respecto se tiene
que de las cuatro (04) personas con discapacidad permanente, se puede sintetizar
en lo siguiente:
Una mujer adulta de 45 años, con discapacidad motora de asimetría homolateral,
como afección desde su nacimiento; ejecuta todas sus actividades sin ayuda, solo
que al ritmo que le permiten sus potencialidades. Otra mujer adolescente con 16
años, con discapacidad motora (marcha atáxica), ejecuta todas sus actividades sin
ayuda, solo que al ritmo que le permiten sus potencialidades. Un hombre adulto de
62 años con discapacidad motora de asimetría homolateral, por motivos de
hemiplejía, ejecuta todas sus actividades; algunas sin ayuda, solo que al ritmo que
le permiten sus potencialidades, en otras requiere de ayuda. Que si la tiene de sus
familiares. Un hombre adulto de 52 años con discapacidad motora, por amputación
en actividades laborales, de extremidad superior (mano derecha), ejecuta todas sus
actividades sin ayuda, solo que al ritmo que le permiten sus potencialidades.

Causas Musculoesqueléticas generales de morbilidad familiar.

Trastornos Cervicales Generales 12.5%, Trastornos en las Extremidades
Superiores 12.5%, Trastornos Lumbares Generales 25.0%, Trastornos
Coxofemorales Generales 06.25%, Trastornos Sacroilíacos Generales 06.25%
Trastornos en las Extremidades Inferiores 12.5%, Discapacidad Permanente
25.0%.
De todas las patologías existentes comprobadas en el diagnóstico; Tabla n° 03,
sobre morbilidad familiar identificada en los habitantes del Barrio “ECH”, los
Trastornos Lumbares Generales, (cantidad 04 personas), el 25.0%, unido a las
discapacidades permanente (cantidad 04 personas), 25.0%%, con una tasa general
de los Trastornos Musculoesqueléticos de 50.0% del total de las afecciones.
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Con Trastornos Musculoesqueléticos Lumbares existe una tasa de 10.26% de la

población total de todos los afectados o enfermos.
De discapacidades permanente también existe una tasa de 10.26% de la población
total de todos los afectados o enfermos.

TABLA N° 02. Morbilidad Familiar Identificada en los Habitantes del Barrio “ECH”

TABLA N° 03. Morbilidad Familiar Identificada en los Habitantes del Barrio “ECH”

II.- Momentos Necesarios en la Caracterización de la Comunidad

Al tener en cuenta lo referido por (Morín y Álamo, 2003: p.73), al efectuar un
proceso de intervención comunitaria. Cuando sostiene; se deben delimitar las
etapas o fases del proceso de indagación en la comunidad para percibir con
veracidad las necesidades.
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Al respecto se tiene: un modelo adaptado de (Morín y Álamo, 2003: p.75-87)

Instrumento metodológico de recolección de datos
FICHA FAMILIAR
La ficha familiar, es instrumento de archivo de la unidad, para lo cual debe
destinarse el espacio respectivo dentro del área de estadística. Este Instrumento no
reemplaza a la historia clínica individual, es un complemento. Es un instrumento nos
permite vigilar el estado de salud de la población sus necesidades y desarrollar las
mejores políticas de salud para garantizar la prestación de servicios sanitarios.
Tiene dos objetivos fundamentales:
-. Medir de las condiciones de vida
-. Medir los determinantes sociales de salud.
Funciones de la ficha familiar:
a.- Identificar las determinantes de la salud de la familia.
b.- Realizar educación para la salud con la familia.
c.- Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades
d.- Clasificar las familias según el riesgo que presenten y priorizar su atención.
e.- Realizar la clasificación individual para dar el seguimiento a miembros de la
familia con problemas de salud y riesgos identificados y categorizados.
f.- Orientar a la familia para la protección y autocuidado de su salud.
g.- Mejorar la calidad y oportunidad de la atención.
h.- Conocer el perfil epidemiológico de las comunidades.
i.- Elaborar el plan estratégico de salud y con la comunidad.
j.- Elaborar el mapa de riesgo.

Se consideran clave la ficha familiar para explorar la comunidad los siguientes

elementos informativos:
-. Agentes comunitarios.
-. El entorno físico.
.- Las características demográficas.
.- Las características socioeconómicas.
.- El estado de salud de la comunidad.
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.- patologías presentadas.
Encuesta (Entrevista individual semiestructurada)
Entrevistas a informantes clave con una técnica de entrevista semiestructurada en
la que se utiliza una guía de cuestiones previamente elaborada, aunque es posible
cambiarlas o añadir nuevas preguntas según avanza la entrevista. Esta técnica se
elige cuando interesa conocer el discurso individual, cuando a causa del tema
podría haber mucha presión del grupo o cuando las personas informantes están
muy dispersas.
Ítems:
1.- Aspectos para Determinar las Necesidades de Salud:
a.- ¿Cuál es exactamente el problema?
b.- ¿Es una necesidad compartida?
c.- ¿Es un tema prioritario?

2.- Analizar desde el contexto:

a.- ¿Cómo explica la comunidad el problema?
b.- ¿Cómo lo explica desde el punto de vista de la situación social que vive la
comunidad?

2.1.3.-) Registro Epidemiológico

Ítems:
1. ¿Qué cantidad de la población es afectada por el problema?
2. Respecto a la cantidad de población afectada ¿Qué tendencia se provee?
¿Es una tendencia decreciente o es una tendencia amenazante que está
aumentado?
3. ¿Qué probabilidad tiene el problema de ocasionar daños importantes?
Daños biológicos, psicológicos, sociales.
4. ¿Qué posibilidades de solución existen desde el punto de vista institucional y
financiero?
5. ¿Se puede solucionar?,
6. ¿Cuál es el grado de interés de los participantes en la reducción del problema?
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7. ¿Hay interés en dar solución al problema o no lo hay? no interesa o no importa.

- Identificar Necesidades y Recursos.

Necesidades:
Las necesidades se pueden definir como el espacio existente entre la situación
actual y la situación ideal o esperada.
Entre las necesidades generales, se tiene:
-. Faltan servicios de asistencia y/o atención comunitaria en salud desde atención
primaria en salud (APS); estudios o investigaciones epidemiológicas de la salud en
la comunidad.
-. No se cuenta con infraestructura instalada, de las instituciones del Sistema
Público Nacional de Salud, ni municipal, ni regional, es decir, centros de atención
primaria en salud (APS), conocidos como (módulos o ambulatorios comunitarios de
salud).
-. Los profesionales de la salud que residen en la comunidad, no cuentan con la
colaboración para gestionar servicios de asistencia y/o atención comunitaria en
salud desde atención primaria en salud (APS).
-. Los actores socioculturales de la comunidad (representantes del consejo comunal
y del comité de salud del consejo comunal), gestionan formalmente ante los entes
gubernamentales, solicitudes de servicios prioritarios de asistencia y/o atención
comunitaria en salud desde atención primaria en salud (APS), pero no han
conseguido tal colaboración de las entidades pertinentes.

Ejecutar el Diagnóstico Comunal o en la comunidad

Para realizar el diagnóstico comunitario, es preciso organizar los datos de

información de la comunidad, recogida anteriormente de forma que permita una
visión general y global de la situación particular comunidad y del sector afectado de
la población.

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De la exploración de la comunidad surgen los principales determinantes de la salud

que es necesario conocer, manejar y a quienes afectan, y que actividades realizan
para solucionar tal problemática, dónde se llevan a cabo dichas actividades, los
tipos de relación que tienen, así como los recursos disponibles o necesarios.

Esta información es y debe ser recopilada por los actores socioculturales de la

comunidad a través de los representantes del comité de salud del consejo comunal,
Esto a través de los siguientes instrumentos. El instrumento de registro de datos
familiares (Ficha Familiar), la Encuesta a través de (Entrevista individual
semiestructurada) y el registro epidemiológico.

Características del Diagnóstico

Será impulsado para el desarrollo del componente comunitario de la estrategia de
atención a personas con afecciones o enfermedades Musculoesqueléticas,
limitaciones funcionales específicas o discapacidad temporal y/o permanente, que
provocan algún tipo disfuncionalidad locomotora, para su desenvolvimiento en el
contexto cotidiano. Tiene tres características relacionadas a sus tres grandes
momentos:
Primer momento:
Relacionado con el análisis de la realidad local, contando con la información directa
de la comunidad en cuestión, acerca de las situaciones o problemas de salud
fundamentados en la atención terapéutica o fisioterapia. Para ello es necesario
conocer los datos de la población, estructura de la misma, dinámica y
características sociales, económicas y culturales; datos de personas aquejadas por
afecciones o enfermedades musculoesqueléticas, limitaciones específicas o
discapacidad temporal y/o permanente, que provocan algún tipo disfuncionalidad
locomotora para su desenvolvimiento en el contexto cotidiano, en general, sus
tendencias y algunos factores que las explican.
En tal sentido la comunidad cuenta con los siguientes actores socioculturales de la
localidad (representantes del consejo comunal y del comité de salud del mismo
consejo comunal), que existen o prestan asistencia. Cuenta con un total de 38
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familias, y una cantidad de 153 habitantes en la comunidad, no cuenta con red de

asistencia en servicios de atención en salud. Es decir la base de recursos humanos
e institucionales que existen o pueden generar y/o prestar asistencia técnica
profesional especializada en los servicios pertinentes de atención en salud para
manejar, controlar y/o solucionar las problemáticas de salud en el contexto familiar
y/o comunitario.
Segundo momento: Corresponde a la situación de descripción y determinación de
las afecciones o enfermedades musculoesqueléticas, limitaciones específicas o
discapacidad temporal y/o permanente, que provocan algún tipo disfuncionalidad
locomotora para su desenvolvimiento en el contexto cotidiano. Para ello, a través de
la encuesta de opinión, y la encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas (índice
de BARTHEL modificado), se indagará sobre la situación de conocimiento, actitudes
y prácticas de la familia, comunidad y actores sociales, respecto a las prácticas
clave, familiares y comunitarias, en el contexto cotidiano.
Tercer momento: Corresponde al análisis y ejercicio participativo de la comunidad
representada a través de la familia, actores socioculturales y el comité de servicios
de salud.
Análisis del Diagnostico en salud de tipo Comunitario: En este análisis, se estudia
una comunidad para identificar los problemas sociales de salud; como afecciones o
enfermedades por áreas de las ciencias de la salud, con lo que luego se hace una
priorización.

Partiendo del análisis de la realidad local, la identificación de causas y

consecuencias del problema de salud específico, como lo son, las afecciones o
enfermedades Musculoesqueléticas, limitaciones específicas o discapacidad
temporal y/o permanente. Se proponen acciones que constituirán la base de un
plan de trabajo y/o perfil de proyecto, de estrategias y/o acciones de intervención
transformadora de la situación o problemática.

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Lo Acontecido Realmente; a cerca de los datos de información recopilada (lo

Recopilado).

Como punto de inicio se consideró pertinente obtener información fiable y de

rigurosidad científica, sobre el entorno abordado, considerando múltiples contextos
sobre la población y los diferentes factores de riesgo. Con el fin de conocer en
profundidad las características, que de salud física presentan las personas de la
comunidad abordada. Al respecto se realizó un proceso de observación inicial que
ha de denominarse diagnóstico, que ayudó a determinar la indagación pertinente
por realizar, lográndose distinguir y diferenciar las principales necesidades y
afecciones de atención primaria de salud que aqueja a la población implicada,
donde se puede intervenir desde la fisioterapia.

La mayoría de la información fue aportada por los actores socioculturales de la

comunidad a través de (representantes del consejo comunal y del comité de salud
del consejo comunal), pues a través de los datos del censo comunitario de salud
para la detección y prevención del COVID, en Abril 2021. Se tiene el mapa
cartográfico de todas las personas con afectaciones de salud de toda la comunidad,
en virtud de ello, se tuvo que verificar la cantidad de enfermedades o
disfuncionalidades musculoesqueléticas, propiciando limitaciones funcionales
específicas o discapacidad transitoria y/o permanente, que provocan
disfuncionalidades locomotoras, para el desenvolvimiento en el contexto cotidiano,
de los integrantes de la comunidad. Por medio de la encuesta, a través de
(Entrevista individual semiestructurada). Y categorizada o estratificada
implementando la encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas (índice de
BARTHEL modificado), se indagará sobre la situación de conocimientos, actitudes y
prácticas de la persona, de la familia, comunidad y actores sociales, respecto a las
prácticas personales de funcionalidad individual clave, en el contexto cotidiano.

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2-. IDENTIFICACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA O PROBLEMA

Identificar las Necesidades de Salud

Atendiendo a lo sostenido por (Morín y Álamo, 2003: p.83-99), se tiene:

Una necesidad puede ser sentida por una persona, un grupo o una comunidad
entera. Necesidades existentes y percibidas relacionadas con la salud, desde la
perspectiva de la intervención fisioterapéutica comunitaria.

Para (Morín y Álamo, 2003: p.104), la metodología de la valoración de necesidades

utiliza diversos métodos y técnicas que tienen en común la rapidez y el trabajo de
campo.
Continua (Morín y Álamo, 2003: p.105), Utiliza técnicas tanto cuantitativas como
cualitativas, para percibir, contabilizar y sistematizar en la comunidad por los
problemas de salud, que puede no estar en relación con la magnitud de los mismos,
no puede valorarse con los datos cuantitativos procedentes de sistemas de registro.
Sin embargo, estos aspectos si pueden ser evidenciados mediante los métodos
participativos utilizados en el abordaje comunitario.
En tal sentido se tiene:

1.-) Encuesta (Entrevistas individuales)

- Entrevista individual semiestructurada

Las Entrevistas a informantes claves con la técnica de entrevista semiestructurada

en la que se utiliza una guía de cuestiones (preguntas, ideas o referentes
conceptuales), previamente elaborada, aunque es posible, combinarle, cambiarle o
añadirle nuevas preguntas según avanza la entrevista. Son de vital importancia
para recopilar información de veracidad y confiabilidad.
Esta técnica se elige porque interesa conocer el discurso individual de los
afectados, cuando por la causa del tema se necesita compilar datos de información

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necesarios para categorizar y estratificar características o hechos que determinan

cuando las personas informantes están muy dispersas.
Ítems:
1.- A la hora de su identificación es preciso detenerse en los siguientes
aspectos:
a.- ¿Cuál es exactamente el problema?... ¿Qué te sucede exactamente?...
b.- ¿Es una necesidad compartida?
c.- ¿Es un tema prioritario?

2.- Es importante también analizar el contexto:

a.- ¿Cómo explica la comunidad el problema?

b.- ¿Cómo lo explica desde el punto de vista de la situación social que vive la
comunidad?
c.- ¿Puede el problema o enfermedad ocasionar o provocar daños importantes?...
Daños biológicos, psicológicos, sociales.

.- Encuesta (Entrevistas individuales; Índice de BARTHEL modificado)

Encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas (índice de BARTHEL modificado),

donde se indaga sobre la situación de conocimientos, actitudes y prácticas de la
familia, comunidad y actores sociales, respecto a las prácticas clave, familiares y
comunitarias, en el contexto cotidiano.

El índice de Barthel o escala de Barthel es un instrumento utilizado por

profesionales socio sanitarios para la valoración funcional de un paciente y realizar
un seguimiento de su evolución. En el caso de los Trabajadores Sociales, valoran la
independencia o dependencia de la persona en cada una de las actividades de la
vida diaria (AVD), obteniéndose como resultado el nivel de desempeño de la
persona y realizando una intervención rehabilitadora/compensadora y/o de

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mantenimiento acorde a los resultados obtenidos. Promocionando y/o manteniendo

la independencia de la persona.
La escala mide la capacidad de una persona para realizar 10 actividades de la vida
diaria, que se consideran básicas, de esta forma se obtiene una estimación
cuantitativa de su grado de independencia.

TABLA N° 01. Índice de Barthel

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- Patologías Existentes, Determinadas en el Diagnóstico.

Al tener en cuenta lo sostenido por (Mena, 2005: p.47), cuando señala que para
identificar las causas generales de salud hay que caracterizar y estratificar la
morbilidad familiar diagnosticada.

Al respecto se tiene que como resultado del proceso investigativo se identificó

causas generales de salud, y dentro de estas, las causas de salud
osteomioarticulares, y que de éstas a su vez se caracterizó y estratificó la
Morbilidad Familiar identificada en los habitantes del Barrio “ECH”. Por haber sido
las que más se presentaron o diagnosticaron con incidencia critica, fueron las
afecciones o enfermedades caracterizadas por disfuncionalidades
Musculoesqueléticas determinadas como trastornos o desórdenes
musculoesqueléticos (TDME). Clasificados como Trastornos Lumbares Generales;
específicamente denominadas como lumbalgias o lumbagos. Desde la perspectiva
clínica son definidos sensitivamente como; dolor lumbar, dolor lumbosacro,
lumbalgia o lumbago, siendo referido como el dolor localizado en la parte baja de la
espalda.
Nota:
Es de resaltar que todas las personas afectadas con enfermedades o
disfuncionalidades son adultos mayores de 35 años.

TABLA N° 02. Morbilidad Familiar Identificada en los Habitantes del Barrio

“ECH”

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TABLA N° 03. Morbilidad Familiar Identificada en los Habitantes del Barrio

“ECH”

Nota:
Es de resaltar que todas las personas afectadas con enfermedades o alteraciones
de disfuncionalidades osteomioarticulares son adultos mayores de 35 años.
3-. PRIORIZACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA O PROBLEMA

- El Análisis Situacional de Salud (ASIS).

La existencia de un diagnóstico comunitario es básica para que pueda haber una

verdadera programación comunitaria, es decir, centrada en prioridades y finalidades
compartidas y asumidas por los protagonistas implicados. Una implicación de todas
las personas participantes en el proceso. Una coordinación real de los recursos.

Priorizar las Necesidades

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Para (Morín y Álamo, 2003: p.93), Priorizar significa situar las necesidades en el
orden por el que pensamos que deben ser abordadas. Para ello es recomendable la
utilización, aislada o combinada, de procedimientos y técnicas específicas, que
contribuyan a mejorar el grado de objetividad de esas prioridades.
.

Es importante tener en cuenta las metodologías participativas en este proceso, para

ello, se utilizarán técnicas cualitativas y cuantitativas contando con las personas que
integran el grupo de investigación conformado.

Atendiendo a lo sostenido por (Morín y Álamo, 2003: p.97), para la priorización de

necesidades es necesario considerar la magnitud del problema, la efectividad y
factibilidad de las posibles estrategias o planes de intervenciones. Los instrumentos
empleados para la priorización de necesidades en el estudio en cuestión son:
La priorización de necesidades por medio de la importancia del problema y la
repercusión social, así como en la capacidad real de intervención.

.- Requerimientos para la Priorización de Necesidades:

Según lo señalado por (Diéz, 2003: p.170), cuando afirma que; es necesario
caracterizar las prioridades de intervención terapéutica padecidas por las personas
afectadas por alteraciones musculoesqueléticas, para gestionar e implementar en
forma adecuada la estrategia terapéutica de intervención. En éste sentido se tiene
que la importancia de las metodologías participativas en este proceso, son vitales;
en tal sentido se utilizaron técnicas cualitativas y cuantitativas por parte de los
actores involucrados. También es necesario considerar la magnitud del problema, la
efectividad y factibilidad de las posibles intervenciones satisfactorias. Por lo que se
tiene los aspectos a considerar:

1.- El análisis es sectorial (por sectores comunitarios): sector salud; área; atención
terapéutica a las afecciones o enfermedades de alteraciones o disfuncionalidades
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osteomioarticulares, limitaciones funcionales específicas o discapacidad transitoria

y/o permanente, que provocan disfuncionalidades locomotoras, para el
desenvolvimiento en el contexto cotidiano, de los integrantes de la comunidad.

2.- La Información compilada debe ser utilizada por los servicios y las
organizaciones del sistema público nacional de salud; especialmente los entes
municipales y locales encargados de los servicios de atención primaria de salud
(APS) para ver lo que se puede mejorar en cada una de las situaciones o
afectaciones de salud. Éstos constituirán una base para una acción coordinada en
este sector.

.- Análisis por Problemas Transversales:

Atendiendo a lo señalado por (Diéz, 2003: p.178), cuando afirma que; es necesario
analizar y delimitar las afecciones de intervención terapéutica padecidas por las
personas afectadas por enfermedades musculoesqueléticas, a través de los
diversos tipos de disfuncionalidades musculoesqueléticas.
Esto para gestionar e implementar la estrategia terapéutica de intervención más
adecuada. En éste sentido se tiene que:
Por estratificación de volumen estadístico de las afecciones o patologías
determinadas en el proceso de estudio de salud comunitaria, y atendiendo a la
priorización de necesidades por medio de la importancia del problema y la
repercusión social, así como en la capacidad real de intervención. Se determina la
afección o enfermedad, caracterizada por la disfuncionalidad Musculoesquelética,
determinadas como desórdenes musculoesqueléticos (DME) en las personas
afectadas. Según los autores de referencia médica científica en la terapia física, se
considera que, en el ámbito de prevención y tratamiento de alteraciones o lesiones
del sistema musculoesquelético, que dentro de las afecciones más comunes que se
presentan en la atención primaria de salud se pueden mencionar como las más
abundantes las siguientes: cervicalgia, lumbálgia, dolor de hombro, codo de tenista,
esguince de tobillo, etc., etc., que son Detectadas y/o diagnosticadas con protocolos
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de fisioterapia basado en la evidencia científica. Al decir de las Patologías

Existentes Determinadas en el Diagnóstico; TABLA N° 02. Morbilidad Familiar
identificada en los habitantes del Barrio “ECH”. Por haber sido las que más se
presentaron o diagnosticaron fueron las afecciones, enfermedades o alteraciones
de disfuncionalidades musculoesqueléticas determinadas como trastornos o
desórdenes musculoesqueléticos (TDME), y que más se determinaron en cantidad
como problema o situación crítica de salud en la comunidad, estas fueron los
Trastornos Lumbares Generales; también denominadas como lumbalgias o
lumbagos. El dolor lumbar, dolor lumbosacro, lumbalgia o lumbago es el dolor
localizado en la parte baja de la espalda, correspondiente a la zona lumbar de la
columna vertebral y que afecta alguna parte de la zona que se extiende desde la
parte más baja de las costillas posteriores hasta la zona más baja de los glúteos,
con o sin compromiso de las extremidades inferiores (OMS, 2002).
Es uno de los motivos principales de consulta a los servicios médicos y se estima
que aproximadamente un 80% de las personas lo presentará al menos una vez en
la vida (OMS, 2002).
Los trastornos o desórdenes musculoesqueléticos (TDME); son enfermedades
disfuncionales caracterizadas por una condición anormal de huesos, músculos,
tendones, nervios, articulaciones o ligamentos que trae como consecuencia una
alteración de la función motora o sensitiva. Este dolor puede derivarse de raíces
nerviosas, músculos, ligamentos, estructuras fasciales, vértebras y discos
intervertebrales, así como de los órganos de la cavidad abdominal. Los cuales son
causado generalmente por un esfuerzo mecánico excesivo de estas estructuras
morfológicas, es decir, cuando se experimenta fuerzas directas o de torsión muy
intensas (OMS, 2002).

Análisis desde Elementos Fundamentales:

1.- Lo que existe, es decir, los recursos (públicos, privados y voluntarios) y si lo que
existe es claramente suficiente o no.

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No existe instalaciones de barrio adentro salud (módulos ambulatorios de salud),

tampoco existe ningún tipo de servicios de asistencia médica a la comunidad
(jornadas; diagnosticas, asistenciales o de atención medica, de promoción, etc.).
solo se ejecutó el diagnostico o censo comunitario de salud para la detección y
prevención del COVID, en Abril 2021.

2.- Lo que no existe y sería necesario que existiera para ver así qué tipo de
acciones o estrategias habría que poner en marcha para ir gradualmente
consiguiéndolo.
Atención terapéutica a las afecciones o enfermedades de alteraciones o
disfuncionalidades musculoesqueléticas, limitaciones funcionales específicas o
discapacidad transitoria y/o permanente, que provocan disfuncionalidades
locomotoras, para el desenvolvimiento en el contexto cotidiano, de los integrantes
de la comunidad.

3.- Qué elementos o qué aspectos aparecen claramente negativos, insuficientes,

carentes o insatisfactorios.
No existe ningún tipo de asistencia por parte de los entes del sistema público
nacional y local de salud.
Los integrantes de la comunidad deben trasladarse a la capital del municipio para
ser atendidas por del sistema público local de salud, todas sus afecciones o
enfermedades, sean éstas cualesquieras.

4.- Qué tipos de programas a corto, medio y largo plazo se verían necesarios y con
qué orden de prioridad.

Programas de asistencia integral a ser implementadas por dirigentes del sistema

público municipal de salud, en cooperación con los actores comunitarios
responsables, para ejecutar los servicios de atención para todas sus afecciones o
enfermedades, sean éstas cualesquieras. A través estrategias o jornadas de
atención integral en salud, en la comunidad.
23 «»
 «»

- Delimitar Necesidades Terapéutica

Atendiendo a lo señalado por (Diéz, 2003: p.179), cuando sostiene que; es

necesario delimitar y simplificar las necesidades terapéuticas demandas por las
personas afectadas por disfuncionalidades musculoesqueléticas, para prestarles la
atención con celeridad. En éste sentido se tiene que:
Por el quehacer diario de numerosas personas integrantes de una localidad
comunal, las cuales realizan y/o ejecutan muchas actividades domesticas y/o
laborales, que por su ligerezas o ejecuciones en movimientos mecánicos (al
ejecutar movimientos corporales, que pueden ir desde los movimientos simples y
hasta complejos), en posturas y/o posiciones inadecuadas e incorrectas, que
generan o desencadenan afecciones o alteraciones físicas, también denominadas
como enfermedades en el sistema osteomioarticular, determinadas por trastornos o
desórdenes musculoesqueléticos (TDME), habitualmente en la espalda o la zona
media del cuerpo, así como las extremidades inferiores, generando desde molestias
físicas, con dolores desde leves y hasta dolores intensos. Por ello es de importancia
suprema, hacer frente común a tales situaciones sociales de la salud pública
comunitaria a nivel familiar o domiciliaria, y que las personas deben ser atendidas
para minimizarles en su magnitud e intensidad, tales afecciones o alteraciones en el
sistema musculoesquelético, y dejar por sustentado los conocimientos, técnicas y
métodos de intervención para su eficaz abordaje, pues siempre existirá las
posibilidades de su aparición en cualesquieras que sean los contextos comunitarios.
Que deben ser desarrollados desde la planificación y programación de estrategias
y/o actividades de intervención terapéutica a través de la fisioterapia en atención
sociocomunitaria, y que siendo fundamentado en los programas de salud pública de
atención primaria de las instituciones de salud del país, se pueda facilitar y
garantizar que la población implicada tenga una calidad de vida durante el proceso
de afecciones físicas o en sus cotidianeidades, estados conductuales; afectivos,
placenteros y motivantes, proporcionándoles una calidad de vida con las
condiciones optimas de salud, para vivir sanamente.
24 «»
 «»

Caracterización de la Enfermedad o Alteración de Funcionalidad en el Sistema

Musculoesquelético.
Al decir de lo señalado por (Diéz, 2003: p.183), cuando afirma que; es necesario
caracterizar las enfermedades de intervención terapéutica padecidas por las
personas afectadas con enfermedades musculoesqueléticas, para gestionar e
implementar la estrategia terapéutica de rehabilitación apropiada. En éste sentido
se tiene que:

Para el contexto que nos asiste, se tiene:

Enfermedad o Disfuncionalidad física:
Lumbalgia o Dolor crónico en la región inferior de la espalda.
Descripción:
Dolor crónico en la región inferior de la espalda, antes o durante el desarrollo y/o
ejercitación de actividades domesticas y/o laborales, durante la ejecución de
movimientos del tipo; flexión, extensión, inclinación, torsión y rotación (frontal,
lateral y longitudinal) de segmentos del cuerpo o el tronco. Desde las posiciones de;
sentarse, agacharse, semiflexionar las piernas o el tronco, torsiones y/o rotaciones
de segmentos del cuerpo o el tronco, suelen provocar o generar dolores
musculares, desde leves y hasta intensos en el area afectada, condicionando al
enfermo a poca movilidad o considerable rigidez muscular y/o articular.
En virtud de lo señalado como debilidades, deficiencias y necesidades de atención
primaria de salud, con finalidad de intervención fisioterapeuta, desde la perspectiva
comunitaria, es necesario configurar y elaborar una propuesta de intervención
comunitaria, considerando el abordaje de tales situaciones desde la unidad familiar
donde residen las o los afectados. Al decir de lo antes mencionado, es de vital
importancia la atención terapéutica para las enfermedades provocadas por
disfuncionalidades en el sistema musculoesquelético o zona corporal afectada,
manifestándose a través de limitaciones funcionales específicas o discapacidad
transitoria y/o permanente, que derivan en disfuncionalidades locomotoras, para el

25 «»
 «»

desenvolvimiento en el contexto cotidiano, en los integrantes de la comunidad, pues

garantiza o mejora la optima calidad de vida de las personas.

4-. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Atendiendo a lo señalado por (Morín y Álamo, 2003: p.93), al efectuar un proceso
de intervención comunitaria en salud. Se percibe las necesidades potenciales de
salud. Puesto que de la caracterización de la salud de la comunidad objeto de
estudio se evidencia una serie de problemas básicos de salud, resumidos en datos
epidemiológicos de la forma siguiente:

Problemas generales de salud; causas generales de enfermedades de salud:

Diabetes 05.13%, Hipertensión Arterial 12.8%, Cáncer 02.57%, Trastornos del SNC
y Vasculares Generales 02.57%, Trastornos Musculoesqueléticos Generales
30.77%, Trastornos Gástricos Generales 28.2%, Discapacidad Permanente 10.26%,
Parasitosis infantil 07.7%.

La tasa de Morbilidad familiar en el Barrio “ECH” es de 255 enfermos por cada

1000 habitantes, al respecto se tiene:
En general el 25,49% de la población presentó algún tipo de afección o
enfermedad.
Las tasas por enfermedades más altas son:
Hipertensión Arterial 12.8%, Trastornos Musculoesqueléticos específicos (cantidad
12 personas), con el 30.77%, unido a las discapacidades permanente (cantidad 04
personas), con el 10,26%, para una tasa general de los Trastornos
osteomioarticulares de 41.03%, los Trastornos gástricos generales es del 28,2%.
Discapacidad Permanente:
Nota: las personas con discapacidad permanente, se caracterizan atendiendo a las
funcionalidades locomotoras limitadas de cada persona. Pues al respecto se tiene
que de las cuatro (04) personas con discapacidad permanente, se puede sintetizar
en lo siguiente:

26 «»
 «»

Una mujer adulta de 45 años, con discapacidad motora de asimetría homolateral,

como afección desde su nacimiento; ejecuta todas sus actividades sin ayuda, solo
que al ritmo que le permiten sus potencialidades. Otra mujer adolescente con 16
años, con discapacidad motora (marcha atáxica), ejecuta todas sus actividades sin
ayuda, solo que al ritmo que le permiten sus potencialidades. Un hombre adulto de
62 años con discapacidad motora de asimetría homolateral, por motivos de
hemiplejía, ejecuta todas sus actividades; algunas sin ayuda, solo que al ritmo que
le permiten sus potencialidades, en otras requiere de ayuda. Que si la tiene de sus
familiares. Un hombre adulto de 52 años con discapacidad motora, por amputación
en actividades laborales, de extremidad superior (mano derecha), ejecuta todas sus
actividades sin ayuda, solo que al ritmo que le permiten sus potencialidades.

En virtud de lo presentado por el resumen estadístico de las afecciones

categorizadas, y atendiendo a lo señalado por (Morín y Álamo, 2003: p.97), cuando
sostiene que: Para la priorización de necesidades es preciso considerar la magnitud
del problema, la efectividad y factibilidad de las posibles estrategias o planes de
intervenciones, así como los instrumentos empleados para la priorización de
necesidades del estudio en cuestión.
Se logra delimitar y determinar las problemáticas comunitarias que mas incidencias
sobre los integrantes de la comunidad, y que todas las patologías existentes
determinadas en el diagnóstico; Tablas n° 02 y 03, sobre morbilidad familiar
identificada en los habitantes del Barrio “ECH”. Por haber sido las que más se
presentaron o diagnosticaron, y que se determinaron en cantidad como problema o
situación crítica de salud en la comunidad, así como las de mayor demanda de los
servicios de atención terapéutica para con las afecciones o enfermedades físicas,
también denominadas como enfermedades en el sistema musculoesquelético,
determinadas por trastornos o desórdenes musculoesqueléticos (TDME), tales
afecciones o enfermedades son disfuncionalidades musculoesqueléticas, surgidas
por causa del quehacer diario de numerosas las personas integrantes de
comunidad, las cuales realizan y/o ejecutan muchas actividades domesticas y/o
laborales, que por su ligerezas o ejecuciones en movimientos mecánicos (al
27 «»
 «»

ejecutar movimientos corporales, que pueden ir desde los movimientos simples y

hasta complejos), en posturas y/o posiciones inadecuadas e incorrectas.
Generando como consecuencia disfuncionalidades Musculoesqueléticas en los
afectados, provocando una calidad de vida tediosa.

De la caracterización diagnóstica sobre la salud comunitaria, se determinaron los

trastornos musculoesqueléticos generales, señaladas como las patologías
existentes comprobadas en el diagnóstico; Tabla n° 03; Morbilidad familiar
identificada en los habitantes del Barrio “ECH”. A éste respecto se tiene las
caracterizaciones siguientes:
Causas musculoesqueléticas generales de morbilidad familiar.
Trastornos Cervicales Generales 12.5%, Trastornos en las Extremidades
Superiores 12.5%, Trastornos Lumbares Generales 25.0%, Trastornos
Coxofemorales Generales 06.25%, Trastornos Sacroilíacos Generales 06.25%
Trastornos en las Extremidades Inferiores 12.5%, Discapacidad Permanente
25.0%.
De todas las patologías existentes comprobadas en el diagnóstico; Tabla n° 03,
sobre morbilidad familiar identificada en los habitantes del Barrio “ECH”, los
Trastornos Lumbares Generales, (cantidad 04 personas), con el 25.0%, unido a las
discapacidades permanente (cantidad 04 personas), con el 25.0%%, sintetizan una
tasa general de los Trastornos musculoesqueléticos de 50.0% del total de las
afecciones, identificadas como padecimientos en los habitantes del Barrio “ECH”.

Árbol de Efectos y/o Consecuencias.

1.- Mejorar la funcionabilidad motora y/o sensitiva de estructuras, periféricas,
superficiales y profundas, como; huesos, músculos, tendones, nervios,
articulaciones o ligamentos, de la zona lumbar, sacro-ilíaca y extremidades
inferiores, así como de órganos de la zona abdominal, para minimizar y/o eliminar la
sintomatología del consecuente dolor y molestias musculoesqueléticas, a través de
la implementación operativa de actividades y/o acciones de intervención terapéutica
por medio de la fisioterapia en atención sociocomunitaria.
28 «»
 «»

2.- Elevar la movilidad musculoesquelética en la zona lumbar, sacro-ilíaca y

extremidades inferiores, para regenerar la óptima funcionabilidad motora y/o
sensitiva, así como de órganos de la zona abdominal, a través de la ejecución
operativa de actividades y/o ejercicios de intervención terapéutica, desde la
fisioterapia en atención sociocomunitaria.
3.- Prescindir de la rigidez musculoesquelética en la zona lumbar, sacro-ilíaca y
extremidades inferiores, para garantizar la óptima funcionabilidad motora y/o
sensitiva, así como de órganos de la zona abdominal, a través de la realización
operativa de actividades y/o ejercicios de intervención terapéutica, desde la
fisioterapia en atención sociocomunitaria.

.- Árbol del Problema

el Problema en Cuestión.
Lumbalgia o Dolor crónico difuso en la región inferior de la espalda.

Figuras; Zonas de incidencia

Causas
1.- Mejorar el dominio de habilidades y técnicas para la ejecución mecánica en
forma correcta de los movimientos corporales con óptima funcionalidad al ejecutar
actividades y/o acciones locomotoras en los quehaceres de la cotidianeidad, a
través de la implementación operativa de actividades y/o acciones de intervención
terapéutica por medio de la fisioterapia en atención sociocomunitaria
2.- Adecuar y controlar en los quehaceres de la cotidianeidad la ejecución de
esfuerzos físicos repetitivos de larga duración, así como esfuerzos físicos; con
29 «»
 «»

grandes cantidades cargas, a través de la implementación operativa de actividades

o acciones técnicas de intervención terapéutica individualizada.
3.- Tramitar la atención médica especializada para tratar las debilidades
degenerativas funcionales en el sistema musculoesquelético, a través de la
implementación operativa de actividades y/o acciones de intervención terapéutica,
desde la fisioterapia en atención sociocomunitaria.
4.- Gestionar la intervención terapéutica individualizada para rehabilitar los
trastornos y/o desordenes musculoesqueléticos (TDME), así como enfermedades o
alteraciones y debilidades degenerativas funcionales en el sistema
musculoesquelético de la zona lumbar, sacro-ilíaca y extremidades inferiores, a
través de la implementación operativa de actividades y/o acciones de intervención
terapéutica, desde la fisioterapia en atención sociocomunitaria.

5-. OBJETIVOS

2.- Delimitar la funcionalidad locomotora, antes o durante el desarrollo y/o ejecución

de actividades domesticas y/o laborales cotidianas, a través de la planificación y
programación de estrategias de intervención terapéutica, del sistema
musculoesquelético afectado, por medio de la fisioterapia en atención
sociocomunitaria.
3.- Establecer el nivel de movilidad y rigidez musculoesquelética de los afectados,
para recuperar la funcionabilidad motora y/o sensitiva, a través de la programación
de estrategias y/o actividades de intervención terapéutica.
4.- Recuperar la óptima funcionabilidad locomotora durante el desarrollo y/o
ejecución de actividades domesticas y/o laborales cotidianeidad a través de la
programación terapéutica por medio de actividades y/o ejercicios, para la ejecución
adecuada de los movimientos mecánicos corporales, desde la fisioterapia en
atención sociocomunitaria.

30 «»
 «»

6-JUSTIFICACIÓN.
Justificación.
Para (Mena, 2005: p.26), la justificación tiene como propósito describir las razones
por las cuales se realiza el proyecto, además la importancia y aportes del proyecto
en términos de motivación, relevancia, utilidad, beneficio, viabilidad, entre otros
aspectos. Es decir, se trata de argumentar técnicamente que existe:
a) Una necesidad que debe ser satisfecha o
b) Un problema que debe ser solucionado.
En este aspecto es crucial tener claridad respecto a que se trabaja sobre Problemas
y no Síntomas.

a-. Él; ¿Por qué y para qué?

Con la disposición firme de abordar la investigación a cerca de las necesidades de
asistencia en los servicios de atención fisioterapeuta, basado en el estudio a la
comunidad, en el marco de los determinantes sociales de la salud y la importancia
del abordaje comunitario de la salud, desde la intervención fisioterapéutica
comunitaria. Para afrontar las necesidades sobre, afecciones o enfermedades
musculoesqueléticas, limitaciones funcionales específicas o discapacidad temporal
y/o permanente, que provocan disfuncionalidades locomotoras. Que puedan ser
objeto de la asistencia en los servicios de atención fisioterapeuta comunitaria.

Por haber sido las afecciones o enfermedades físicas que más se registraron en el
proceso indagatorio, y que se determinaron en más cantidad como problema o
situación crítica de salud en la comunidad, así como las de mayor demanda de los
servicios de atención terapéutica para con las afecciones o enfermedades físicas,
en el sistema musculoesquelético determinadas por trastornos o desórdenes
musculoesqueléticos (TDME), en las personas de la comunidad.
Recuperar la óptima funcionabilidad locomotora a través de la programación
terapéutica por medio de actividades y/o ejercicios, para la ejecución adecuada de

31 «»
 «»

los movimientos mecánicos corporales, desde la fisioterapia en atención

sociocomunitaria.
b-. Relevancia científica, social y contemporánea.
Por considerarse pertinente obtener información fiable y de rigurosidad científica,
sobre el entorno comunitario abordado, considerando múltiples contextos sobre la
población y los diferentes factores de riesgo, con el fin de conocer en profundidad
las características, que de salud física presentan las personas de la comunidad
abordada, efectuada a través del diagnóstico participativo, por lo que se determinó
la indagación pertinente, para distinguir y diferenciar las principales necesidades y
afecciones de atención primaria de salud que aqueja a la población implicada,
donde se puede intervenir desde la fisioterapia
c-. Importancia del estudio y posibles aportes teóricos o prácticos.
Es un imperativo desde los programas de salud pública de atención primaria de las
instituciones de salud del país, facilitar y garantizar, que la población implicada
tenga una atención adecuada en rehabilitación física, por tal motivo es necesario
implementar el proceso de estudio e intervención comunitaria en salud, para
atender las prioridades de atención terapéutica para rehabilitar los trastornos y/o
desordenes musculoesqueléticos (TDME), así como enfermedades o debilidades
degenerativas funcionales en el sistema musculoesquelético de la zona lumbar,
sacro-ilíaca y extremidades inferiores, así como aportar información de datos
epidemiológicos y/o clínicos de las situaciones de la comunidad, a los entes de
salud pertinentes, para implementar estrategias de intervención fisioterapeutas
adecuadas.
d-. Probables beneficiarios con los resultados (directos e indirectos).
Beneficios Para los Afectados
• Tener una herramienta técnica fisioterapéutica especializada de salud comunitaria,
al que acudir ante eventualidades que provoquen enfermedades o alteraciones
físicas.
• Conocer los pasos y requisitos para operar ante eventualidades que provoquen
enfermedades o alteraciones físicas.

32 «»
 «»

• Conocer y dominar las habilidades y técnicas para la ejecución mecánica en forma

correcta de los movimientos corporales.
• Manejar y controlar la ejecución de esfuerzos físicos repetitivos de larga duración,
así como esfuerzos físicos; con grandes cantidades cargas.
Beneficios para los Entes y Gestores del Sistema Nacional Público de Salud
Local o Municipal
• Disminución de la cantidad de personas afectadas que atender en las sedes
institucionales (ambulatorios, SRI, hospitales, etc.).
• Incremento y amplitud de la cobertura en los servicios de atención primaria de
salud.
• Incremento de la disponibilidad del servicio fisioterapéutico de atención primaria de
salud a nivel comunitario.

REFERENCIAS LITERARIAS
Cabral J., 2005. Indicadores de Discapacidad, Deficiencias y Estado de Salud; en.
Revista Española de Salud Pública. 2005; 81(2):167-181.

Mena L., 2005. La participación comunitaria en salud. Comunidad. Granada.

Escuela Andaluza de Salud Pública. Serie Monografías EASP nº27; 2005.

Morín y Álamo, 2003. Metodología de la intervención comunitaria. Los procesos

comunitarios. En: Manual de intervención comunitaria en barrios.1ª ed. Valencia:
Fundación CeiMigra; 2003. p. 38-173.

(O.P.S., 2009. Manual de metodologías participativas. Obra colectiva. 1ª ed. Madrid:

2009.
Diéz, 2003. Salud Comunitaria: una atención importante. Gac Sanit. 2003; 27(6):
p.107-198.

33 «»
 «»

MATERIAL
COMPLEMENTARIO

Salud perineal en el periodo

obstetrico

Publicado el 09/05/2011 por efisioterapia.

34 «»
 «»

María Borreguero Cardeñosa

Nº colegiado en Madrid: 5613
Universidad: Rey Juan Carlos

1. INTRODUCCION

El suelo pélvico es un conjunto de músculos que sustentan la porción

abdominal inferior y sirve de apoyo a la vejiga, el útero y una porción
intestinal. Para que esta estructura anatómica funcione correctamente, sus
músculos deben estar adecuadamente preparados.

Cuando se debilita el suelo pélvico pueden desarrollarse incontinencia

urinaria, prolapsos, disfunciones sexuales (disminución de la sensibilidad e
intensidad del orgasmo, coitos dolorosos), etc.

Por ello es fundamental mantener en buen estado la musculatura del suelo

pélvico para la salud y calidad de vida de la mujer, y existen diferentes
técnicas para conseguir este objetivo.

Pero este cuidado de la zona perineal debe estar presente a lo largo de

toda la vida de la mujer, no sólo en el periodo posparto o ante un problema
de incontinencia, para poder conseguir un suelo pélvico fuerte y sano.

En el embarazo, por ejemplo, hay que preparar la zona perineal de la

futura mamá para hacer frente al parto y para que vuelva rápido a la
normalidad una vez que la gestación haya finalizado.

35 «»
 «»

La actuación de una fisioterapia especializada, tanto a nivel preventivo

como terapéutico será decisiva a la hora de evitar o solucionar estas
disfunciones del S.P. y que tanto afectan a la calidad de vida de la mujer.

La prevención de los problemas del suelo pélvico debería ser incorporada

al cuidado de la salud de la mujer, en todas sus etapas, y los
fisioterapeutas tenerla en cuenta y promocionarla.

2. CAUSAS DE DEBILIDAD Y AGRESIÓN DEL SUELO PÉLVICO

La pérdida de fuerza en la musculatura de suelo pélvico que padecen

muchas mujeres puede ser debida a diferentes causas:

 Embarazo.

El mayor peso que debe soportar el útero en condiciones fisiológicas

acontece durante la gestación, que puede debilitar el suelo pélvico
asociado al efecto relajador de las hormonas en esta etapa de la mujer.

 Parto y posparto.

Principalmente hay mayor riesgo en los partos instrumentales o en

aquellos en los que se ha practicado una episiotomía.

Se debe aconsejar, que después del embarazo procuren, antes de la

estética corporal externa, fortalezcan la musculatura del suelo pélvico pues
es la más débil y se ve seriamente perjudicada por la contracción
abdominal y por los esfuerzos realizados. En el posparto la mujer no debe
reiniciar el ejercicio de una forma precoz, esto es, debe evitar los deportes
que conlleven el incremento de la presión intraabdominal (saltar, llevar
peso, abdominales en apnea).

 Envejecimiento

La situación de semejanza con el resto de los músculos es que cuando no

se ejercitan, simplemente con el paso de los años se van atrofiando.
Además, los cambios hormonales de la menopausia pueden producir
pérdida de flexibilidad. Por tanto, en esta etapa de la vida de la mujer es

36 «»
 «»

muy habitual la presencia de los efectos de la debilidad del suelo pélvico,

siendo la más habitual la incontinencia al esfuerzo.

 Intervenciones quirúrgicas del suelo pélvico

 Ejercicio Físico

El deporte que aumenta la presión intraabdominal, y no se equilibra con los

correspondientes ejercicios para reforzar el suelo pélvico, lo debilita. Esto
tiene consecuencias a medio y largo plazo: es muy frecuente encontrar
incontinencia urinaria en deportistas, que practican deportes que
sobrecargan el periné.

 El factor colágeno

Las mujeres con una calidad del tejido conjuntivo genéticamente deficitaria
son consideradas de riesgo. Por ello sería importante detectas en el
embarazo a aquellas mujeres especialmente laxas, con facilidad para
hacerse esguinces y para que le salgan estrías.

 Malos hábitos

Uno de los grandes caballos de batalla para evitar debilidades del suelo
pélvico, es corregir determinadas prácticas habituales que las mujeres
realizamos día a día, de forma incorrecta, y por supuesto con total
desconocimiento de que son perjudiciales. En definitiva, corrección de
malos hábitos como:

 Ritmo miccional incorrecto: aguantar mucho las ganas de orinar es un

hábito del todo incorrecto. El ritmo normal de vaciamiento de una vejiga
debería de ser cada 2 ó 3 horas, de forma constante. El exceder de este
tiempo, está suponiendo una sobrecarga para esta musculatura, que a la
larga, traerá consecuencias. Igualmente, hay mujeres que ejercen fuerza
durante el vaciado de la vejiga, lo cual, tampoco es aconsejable.
 Estreñimiento crónico: las mujeres que refieren problemas de tránsito
intestinal lento, asocian un sobreesfuerzo en la zona abdominal cada vez
que tienen que evacuar. Todo este esfuerzo repetido también puede
terminar por dañar el nervio pudendo, encargado de ello, y aumentar el

37 «»
 «»

riesgo de incontinencia urinaria por neuropatía. Es necesario corregir esta

situación.
 Uso de fajas o ropa ajustada: ello conlleva un aumento de la presión dentro
del abdomen durante su uso y esta presión carga directamente hacia la
musculatura del periné.
 Estar mucho tiempo en bipedestación: la acción de la gravedad, derivada
del mantenimiento frecuente de la postura erecta a lo largo del día, y el
peso de las vísceras internas que apoyan directamente sobre esta hamaca
muscular, conlleva una agresión a pequeña escala, pero de manera
constante.

 Algunas enfermedades:

 Enfermedades pulmonares o el hábito del tabaco, a veces, conllevan una

necesidad de toser o de estornudar de forma frecuente, lo que aumenta de
forma irreversible la presión abdominal.
 La obesidad también es un factor que aumenta la probabilidad de sufrir
incontinencia urinaria.
 Enfermedades del sistema nervioso, como demencias, etc.
 En definitiva, y como podemos apreciar, son muchos los factores que
pueden contribuir a ir debilitando el suelo pélvico femenino a lo largo de
toda una vida. Por ello no es de extrañar que la incontinencia urinaria sea
una de sus expresiones más frecuentes, incontinencia que va en aumento,
no sólo en las edades más avanzadas, sino también entre las mujeres
jóvenes.

 Otros factores:
 Herencia
 Algunas profesiones de riesgo (deportistas de impacto, cantantes, músicos
que tocan instrumentos de viento, trabajos que impliquen cargas de peso,
estancias de pie prolongadas, etc.).

3. INDICACIONES DE LA RECUPERACIÓN Y REEDUCACIÓN DEL

SUELO PÉLVICO

 Trastornos sexuales.
 Patología uroginecológica:
 Incontinencia urinaria de esfuerzo.
 Incontinencia de urgencia.
 Incontinencia mixta.
38 «»
 «»

 Prolapso genital.
 Secuelas cicatriciales (Episiotomías, etc.).
 Dolor perineal.
 Preparación y recuperación de la cirugía vaginal.
 Patología coloproctológica:
 Incontinencia de gases o heces.

4. OBJETIVOS DE LA REEDUCACIÓN Y RECUPERACIÓN DEL SUELO

PÉLVICO

El principal objetivo de la reeducación del suelo pélvico es la prevención de

posibles problemas. En cuanto a la recuperación, trataremos de:

 Mejorar o conseguir la continencia urinaria.

 Reforzar la musculatura estriada para y periuretral.
 Conseguir una mejoría del equilibrio en la estática pélvica.
 Mejorar la vascularización local.
 Mejorar la función anorectal.
 Conseguir una sexualidad satisfactoria.

5. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA PACIENTE INCLUIDA EN UN

PROGRAMA DE REEDUCACIÓN PERINEAL

 Eliminar los sentimientos de vergüenza.

 Controlar la ansiedad.
 Toma de conciencia.
 Integración del suelo pélvico en el esquema corporal.
 Reforzar los éxitos conseguidos en la recuperación.
 Evitar los deportes considerados de alto riesgo para el suelo de la pelvis:
gimnasia, aeróbic, baloncesto, equitación, carreras de atletismo, etc.
 Deportes considerados de menor riesgo: natación, golf ciclismo, patinaje…
 Tener en cuenta el aumento de riesgo perineal en profesiones como:
vendedoras, azafatas de vuelo, deportistas, bailarinas y profesores de
baile.

6. ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE LAS LESIONES PELVI-

PERINEALES EN EL EMBARAZO

39 «»
 «»

Cara al parto y la recuperación post parto interesa, en primer lugar, una

buena toma de conciencia de esta musculatura. Además un buen tono que
ayude a la rotación cefálica en el expulsivo, elasticidad y buena relajación
para permitir el tránsito del bebé con el mínimo daño posible. Si un
músculo es fuerte y bien percibido, mejor será su capacidad de relajación
voluntaria.

Se incluirá a la gestante en un programa de educación maternal, en el que

se tratarán, entre otros, los siguientes puntos:

 TOMA DE CONCIENCIA PERINEAL

En este sentido estaremos obligados a reeducar y ayudar a saber

reconocer nuestro suelo pélvico:
- Contracciones automáticas que utilizamos diariamente y que evitan la
expulsión de gases o heces.

- Saber reconocer qué se necesita para orinar

- Colocación de un dedo dentro de la vagina y contraer la musculatura, nos
ayudará a ubicar esa zona y a asegurarnos de una contracción adecuada.

 ABDOMINALES DEPRESIVOS:

En la embarazada se debe trabajar la “faja” que soporta el sobrepeso del

bebé; lo que nos ayudará a evitar la hiperlordosis del embarazo.

Es muy importante que cuando trabajemos con una embarazada la zona

abdominal (predominantemente el músculo transverso) se tengan en
cuenta las siguientes recomendaciones:
- Que la pélvis esté en retroversión y las rodillas flexionadas para evitar el
aumento de la lordosis lumbar.

- Que los ejercicios se realicen en hipopresión, es decir, realizando una

espiración cuando contraemos la musculatura abdominal para anular el
efecto del diafragma.

- Se debe realizar una contracción de la musculatura perineal previo a la

contracción abdominal, para que el suelo pélvico quede protegido ante el
aumento espontáneo de la presión.
40 «»
 «»

 EJERCICIOS DE KEGEL:

Su objetivo es reforzar la musculatura perineal para cubrir la demanda de

soporte visceral y de apoyo a la esfinteriana.

Los ejercicios de Kegel o ejercicios de contracción del músculo

pubocoxígeo sirven para fortalecer los músculos pélvicos. También están
recomendados para evitar dolencias comunes como la incontinencia
urinaria o también para facilitar el parto.

En el campo sexual son los ejercicios que hay que practicar para obtener
buenos resultados a la hora de conseguir mayor placer sexual.

¿Por qué debería hacer los ejercicios de Kegel durante y después del
embarazo?
Fortalecer los músculos del suelo pélvico te ayudará a:
- Eliminar o evitar la incontinencia agravada por el peso del bebé sobre tu
vejiga durante el embarazo.

- Facilitar el parto al producirse menos desgarros (y posiblemente evitar

una episiotomía) con menor dolor tras el parto.

- Incrementar la circulación sanguínea en la zona rectal, ayudándote a

curar más rápidamente un desgarro o episiotomía y reducir la posibilidad
de hemorroides.

- Evitar el prolapso (salida de sitio) del útero, vejiga y otros órganos de la

zona, antes y después de tener al bebé.

- Volver a tus actividades normales después del parto sin temor a la

incontinencia cuando rías, tosas, estornudes o saltes.

- Incrementar el placer sexual. Los ejercicios de Kegel son esenciales para

tonificar los músculos vaginales y volver a una vida sexual normal tras el
parto.

La incontinencia tras el parto afecta alrededor del 30% de las mujeres, y

las hemorroides a un 50% de las embarazadas. Ambos problemas pueden
evitarse haciendo ejercicios de Kegel cada día.
41 «»
 «»

Tipos de ejercicios Kegel:

El lento
Apretar los músculos como si se intentaste detener la orina, tirándolos
hacia arriba. Contraerlos y mantenerlos así de 5 a 10 segundos mientras
se respira suavemente. Relajar músculos durante 5 segundos más. Repetir
la serie 10 veces. Intentar aumentar progresivamente el tiempo de
contracción y relajación hasta llegar a los 20 segundos. Cuanto más tiempo
se aguanta la contracción de los músculos, más fuertes se harán.

El rápido
Apretar y relajar los músculos tan rápidamente como se pueda durante 2 ó
3 minutos. Empezar con 10 repeticiones cuatro veces al día hasta alcanzar
las 50 repeticiones diarias.

Al principio es normal notar que los músculos no quieren mantenerse

contraídos así como notar cansancio al realizarlo.

El ascensor
Este ejercicio requiere cierta concentración, pero sus resultados son muy
buenos. La vagina es un tubo muscular con secciones en forma de anillo
dispuestas una sobre otra. Hay que imaginar que cada sección es una
planta diferente de un edificio, y que subes y bajas un ascensor
tensionando cada sección. Hay que empezar subiendo el ascensor
suavemente hasta la primera planta. Aguantar durante un segundo, y subir
hasta la segunda planta. Seguir subiendo tantas plantas como se pueda
(normalmente no más de cinco).

Para bajar, aguantar también un segundo en cada planta. Cuando se

llegue abajo, intentar ir al sótano, empujando los músculos pélvicos hacia
abajo durante unos segundos (como si se estuviera de parto).

Finalmente, intentar relajar por completo la musculatura durante unos

segundos. Sobre todo, es importante no olvidar respirar pausadamente y
no realizar el ejercicio con ayuda de los músculos abdominales.

42 «»
 «»

 MASAJE PERINEAL:

Embarazo (entre el 4º y 7º mes): Se persigue que los tejidos se encuentren

elásticos y así poder afrontar mejor el parto, evitando posibles desgarros.

La FAME (Federación de Asociaciones de Matronas de España) reconoce

que el masaje perineal durante la gestación reduce el trauma perineal
(episiotomías y desgarros) durante el parto. Aunque al principio esta
técnica puede resultar molesta o incluso difícil de aplicar, sus beneficios
son grandes, ya que incrementar la elasticidad del periné, ayuda a evitar
y/o minimizar la presencia de trauma durante el parto.

 TONIFICACIÓN Y STRETCHING PELVIPERINEAL:

43 «»
 «»

Tendremos en cuenta la armonización de la musculatura pelvi-trocantérea

por su implicación tanto en el hecho obstétrico como en la salud del S.P. y
el psoas como "tutor" de la hiperlordosis y "carril"/guía en el embarazo.

No menos importante será el reforzamiento del transverso profundo del

abdomen y los oblicuos importante para la consecución de un buen final
del embarazo y post parto y determinante su actuación en el expulsivo, en
el pujo fisiológico.

Se debe conseguir una pelvis libre, por lo que se tratará de flexibilizar y

elastificar la cintura lumbo-pélvica, dando importancia principalmente al
psoasiliaco y piramidal.

También se conseguirá una adecuada elasticidad en musculatura

pelviperineal.

PSOAS ILIACO PIRAMIDAL Y OBTURADOR INTERNO

- Tutor de la hiperlordosis - Cierre superior pelvis menor
- “Carril”/guía del embarazo - Movilidad sacroiliacas
- Rotación fetal para encajamiento - Importantes en el expulsivo

TRANSVERSO ABDOMINAL
- Espirador activo
- “Expulsador”
- Decisivo en el pujo fisiológico

 CORRECCIÓN POSTURAL GLOBAL:

El aumento de la lordosis lumbo-sacra "hiperlordosis fisiológica de la

embarazada", cuestionada por algunos autores, será el principal factor
etiológico de desordenes articulares lumbo-pélvicos y factor determinante
en el puerperio como causa de muchas disfunciones del suelo pélvico.

La sobrecarga ponderal del embarazo, hace que muchas

embarazadas adopten posturas que pueden perjudicar, tanto a las
estructuras lumbopélvicas, como al suelo pélvico, y al desarrollo del parto.

La corrección del gesto será muy importante sobre todo en el último

trimestre del embarazo.
44 «»
 «»

Es importante que tengamos en cuenta el cajón abdominal para evitar la

hiperlordosis.

El cajón abdominal está constituido por: diafragma, transverso profundo del

abdomen, psoas, musculatura perineal, piramidal y obturador interno.

Está limitado:

 Por arriba: diafragma

 Por delante: los abdominales
 Por detrás: la columna
 Por abajo: el suelo pélvico

Su función es el mantenimiento de la estática y de las vísceras pélvicas, la

continencia urinaria y anal, la función sexual y la función obstétrica.

La hiperlordosis puede provocar:

 Sobrecarga lumbopélvica
 Horizontalización del sacro
 Distensión de la musculatura abdominal -----à diástasis abdominal
 Desestabilización
 Desordenes osteoarticulares
 Deterioro de la cincha abdominal
 Parto más lento
 Desfondamiento del suelo pélvico ---à alteraciones uroginecológicas
 Disfunción estática pélvica

Para remediar la hiperlordosis y evitar esto las medidas a tomar son:

 Estiramiento del Psoas y piramidal

 Trabajo de abdominales ( en hipopresión )
 Adiestramiento en la retroversión de la pelvis ( muy importante )
 Higiene postural en las AVD ( actividades de la vida diaria )
 Toma de conciencia
 Llevar el bebé “alto” à Para ello nos podemos ayudar de una faja pélvica.

45 «»
 «»

En cuanto a la higiene postural se evitará:

 El sedentarismo
 Cargas asimétricas (bolsa de la compra, etc)
 Posturas estáticas en bipedestación
 Bajar cuestas
 Apoyos monopodales prolongados
 Coger cargas lejanas al cuerpo

Y se procurará:
- Llevar calzado bajo
- Dar paseos cortos diarios
- Relajarse a mitad de la jornada
- Estiramiento de la columna lumbar
- Realización diaria de ejercicios

 CONTROL DEL ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es un problema común durante el embarazo.

Una de las causas es el incremento de la hormona progesterona, que hace

más lento el movimiento del alimento a través del sistema digestivo. Y el
problema puede empeorar a medida que avanza el embarazo, debido a la
presión que ejerce el útero en crecimiento sobre el recto. Además, los
suplementos de hierro pueden empeorar el estreñimiento.
46 «»
 «»

Es importante, que además de las medidas higiénicas y dietéticas para

paliar este trastorno, aprendamos una postura adecuada para defecar.
Esto es importante porque una mala postura y una técnica continua de
vasalva puede, a la larga, producir daño perineal más o menos importante.

Por ello debemos tener en cuenta:

 Estar sentada por encima de 90º

 Alinear la ampolla rectal y el canal anal
 Estirar el raquis y columna
 Meter la tripa en espiración frenada y o bloqueada
 Recordar: “boca abierta---à periné abierto”
 Debemos reeducar el reflejo defecatorio: horario, “respuesta a la
llamada”…
 Realizar una actividad física
 Tener intimidad y tranquilidad en el W.C.
 Podemos ayudar con masaje abdominal.

7. PREVENCIÓN DURANTE EL PARTO: POSTURAS Y PUJOS

El desarrollo del parto vaginal o cesárea serán decisivos para la salud
perineal.

47 «»
 «»

Una buena comprensión de la interacción entre la postura y la respiración

es indispensable para analizar las correspondencias entre diafragma,
abdominales, periné, y situación de la pelvis (nutación o contranutación).
Es importante tener una acción sobre los ejes de los pujos, sobre las
resistencias y sobre la dirección de las fuerzas.

No puede tratarse de recetas o protocolos standards aplicables a todo el

mundo sino de la observación del gesto maternal y de la facilitación para
optimizar la movilidad.

Durante el parto, se deben de tener POSTURAS LIBRES: suspensión,

asimetría y dinámica; siendo la decúbito supino (también llamada litotomía)
la que menor ventajas ofrece y más inconvenientes presenta.

Durante el periodo de dilatación adiestraremos a la embarazada para que

realice "posturas facilitantes" cuyo objetivo serán:
- Flexibilizar la pelvis y relajar la cintura lumbopélvica
- Disminuir el umbral doloroso de las contracciones
- "Descargar" el peso del cuerpo (tronco en descarga).

P o s i c i ó V e n t a j a I n c o n v e n i e n t e
n s s

Cierre estrecho
inferior
Con flexión máxima de cadera aumenta diámetro estrecho superior (contranutación /retroversión) favoreciendo la primera fase del expulsivo, el
Menor libertad de movimiento
encajamiento.
Posible Síndrome compresión
Decúbito Con las caderas en semiflexión posibilita ambos
vena cava
supino movimientos: anteversión/retroversión y
Menor oxigenación fetal
nutación/contranutación
Aumenta la tasa de parto
instrumental

Mayor eficacia contracciones

uterinas
Una disminución significativa de la frecuencia de
las contracciones
D e Menos dolor y mayor comodidad
Mayor libertad de movimientos Deseo de descanso de la mujer
p i e
Ayuda la gravedad
Aumenta diámetros pélvicos
Mejora el intercambio gaseoso

48 «»
 «»

Mayor libertad de
movimientos
(nutación/contranutación según grado flexión
cadera) No se han
Decúbito lateral
Aumenta intensidad y disminuye la frecuencia de d e s c r i t o
contracciones
Previene Síndrome compresión de vena cava

Mejora eficacia y dirección de contracción

uterina
S e d e s t a c i ó Alivia el dolor de zona baja de espalda
Us o pa rc i a l d e l a gr av ed a d
n Abre el estrecho pélvico(nutación/contranutación
según grado de flexión de las caderas

Permite libertad de movimientos de la pelvis y apertura de los

estrechos
C u a d r u p é d e Favorece descenso y rotación fetal en posiciones
posteriores Rechazo cultural de la mujer
a
Útil en dolor lumbar y alivio con masaje.

Aumenta diámetros estrecho inferior

(nutación)
C u c l i l l a Mayor efecto de la gravedad
Dificultad de mantenimiento de la postura por parte de la gestante, imprescindible la ayuda del compañero o el uso de sil as de parto de asiento bajo
s Necesita menor estimulación oxitocina y
analgesia

Podemos aumentar el diámetro del estrecho medio con una anteversión

pélvica o la rotación interna de los fémures para favorecer el paso rápido
de las espinas ciáticas.

La retropulsión del cóccix debe ser facilitada con posturas que liberen el
sacro y permitan un empuje hacia atrás.

Para evitar el daño perineal se debe atender, además de las posturas, a

los PUJOS.

Para conseguir el mínimo daño perineal se realizará un pujo no

prolapsante junto con una relajación del periné. Este pujo es el pujo en
espiración o pujo fisiológico.

Se realiza con la ascensión de la cúpula diafragmática (en espiración),

relajación del periné y la contracción del transverso profundo abdominal y
oblicuos, que produce un retroversión de la pelvis (la tripa “se mete”). Esta
suma de fuerzas simétricas y concéntricas dará como resultado la eficacia
49 «»
 «»

e intensidad del pujo y le permite a la parturienta una correcta orientación

del pujo al periné anterior, con un expulsivo mejor, más corto y con el
mínimo daño del suelo pélvico.

Este pujo necesita posturas en estiramiento de raquis, subir el diafragma y

una nutación sacra muy directa. Esto es incompatible con la posición de
litotomía.

8. POSTPARTO Y SALUD PERINEAL

El posparto es la época de vuelta al estado pregravídico de los órganos
genito-pélvicos. Órganos y estructuras que de alguna forma están dañados
en mayor o menor grado y a los que debemos "darles tiempo"...,
ayudándoles y no perjudicándoles en su recuperación espontánea.

En ocasiones la práctica de unos abdominales intempestivos en una fase

precoz del post parto, pueden provocar daños irreversibles en las
estructuras del complejo pelviperineal. Esa parte de su cuerpo que va más
allá de la musculatura del suelo pélvico y donde se enmarca la esfera
sexual.

La reconciliación con el periné y la zona genital que ha sido lesionada, le

permitirán reiniciar de forma precoz una vida sexual activa de mayor
calidad.

Consideramos la fisioterapia obstétrica un elemento clave en el posparto,

integrándola en un sentido global para la salud de la mujer.

Para conseguir esta reconciliación con el periné trataremos de:

 Evitar hiperpresiones abdominales

 Iniciar precozmente ejercicios de Kegel y circulatorios
 Gimnasia abdominal hipopresiva
 Control del estreñimiento
 Valoración del suelo pélvico

LA MATERNIDAD ES UNA DE LAS EPOCAS MÁS MARAVILLOSAS EN

LA VIDA DE LA MUJER.
DEBEMOS AYUDARLE A QUE LA MISMA TRANSCURRA CON EL

50 «»
 «»

MÍNIMO DAÑO PERINEAL, ASEGURÁNDOLE UN FUTURO DE MAYOR

CALIDAD.

BIBLIOGRAFIA

 AMOSTEGUI J.M, FERRI A, LILLO C, SERRA L: Incontinencia urinaria y

otras lesiones del suelo pelviano: etiología y estrategias de prevención.
Rev Med Univ Navarra 2004; 48(4): 18-31
 GASQUET B.: mesa redonda “Obstetricia y Pelviperineologia” en el
Congreso de la SEFIP Oct/07..
 AMOSTEGUI J.M.: Fisioterapia Obstétrica. Curso de Post-Grado -
Universidad de Sevilla - Nov./2.000.
 AMOSTEGUI J.M.: Incontinencia Urinaria - Edita: Dto Urología Clínica
Universitaria de Navarra 2.001; 227
 AMOSTEGUI J.M.: El Suelo Pélvico Obstétrico enfoque Fisioterápico -
Ponencia 1ª Jornada Internacional Reeducación Perineal Esfinteriana -
Andorra 1.998.
 BRANCHER P. - Teechniques de Rééducation perineale en gynecologie
obstetrique - Kins. Scient 1.989; 276
 BORCIER A. - Urinary incontinence in physically active and sportswomen -
1.999.
 BOURCIER A. - Le Plancher Pelvien - Vigot 1.989
 GALLO M.: Posición Materna y parto - Gin. Y Obst. 1.983; 10 (5)

51 «»
 «»

 GIL A. et als: La Fisioterapia en los desgarros musculares del suelo pélvico

- Cuestiones de Fisioterapia. Revista universitaria de información e
investigación en Fisioterapia - Universidad de Sevilla 2.000; 13
 4. Ferri A., Amostegui J.M. Prevención de la disfunción 

Labor asistencial del

fisioterapeuta en el parto, un reto
en fisioterapia
Ana Martín Arroyo

Trabajo Fin de Carrera. Diplomatura de Fisioterapia. Departamento de

Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad CEU-San Pablo. Curso
2011-2012.  

ÍNDICE

Resumen y palabras clave

Abstract and key words

Introducción

Material y métodos

Desarrollo y discusión

Conclusiones

Bibliografía

RESUMEN

52 «»
«»

Objetivo

Dar a conocer la labor asistencial del fisioterapeuta dentro del equipo

multidisciplinar presente en el parto, mediante la aplicación de técnicas
no farmacológicas.

Material y métodos

Bases de datos Medline, Dialnet, PEDro, Cochrane library y los recursos

de la Universidad San Pablo CEU entre 1990 y 2012, usando las
palabras clave y excluyendo 297 artículos que no tenían relevancia para
la revisión, incluyendo un total de 18 que cumplían los objetivos
propuestos.

Desarrollo y discusión

El fisioterapeuta puede asistir en el parto como miembro del equipo

obstétrico mediante: electroterapia, acupuntura, crioterapia, masoterapia,
termoterapia, hidroterapia y técnicas respiratorias. La aplicación de estas
terapias muestra ventajas como: el alivio del dolor, la relajación y la
disminución del parto.

Conclusiones

Las terapias varían en función del parto, siendo ventajosas: acupuntura,

técnicas respiratorias, baños y el acompañamiento en el paritorio;
mientras que TENS, masajes, frío y calor no presentan tantos beneficios.

Palabras clave: Fisioterapia, labor asistencial, parto, dolor

 ABSTRACT

 Objectives

Publicize the labor support of the physiotherapist in the multidisciplinary

team at delivery, by applying non-pharmacological techniques.

 Material and Methods

53 «»
«»

Databases MeDline, Dialnet, PeDro, Cochrane library and resources of

the University San Pablo CEU between 1990 and 2012, using keywords
and excluding 297 articles that had no relevance to the review, including
a total of 18 according to the targets proposed.

Development and discussion

The physiotherapist can assist in childbirth like member of the obstetric

team through: electrotherapy, acupuncture, cryotherapy, massage,
thermotherapy, hydrotherapy and breathing techniques. The application
of these therapies shows advantages such as pain relief, relaxation and
reduced labor.

Conclusions

The therapies vary according to delivery, with advantageous:

acupuncture, breathing techniques, baths and support in the delivery
room, while TENS, massage, heat and cold don’t have so benefits.

 Key words:Physiotherapy, labor support, childbirth, pain 

INTRODUCCIÓN

En la asistencia profesional actual en el proceso del parto intervienen

diferentes profesionales para ayudar a la madre como los ginecólogos,
las matronas, enfermeras, doulas..etc(1-5)

 En países como Australia, Nueva Zelanda, Bélgica, Reino Unido y 

EEUU6 el papel del  fisioterapeuta sí que forma parte del equipo
multidisciplinar que está en el paritorio, pero en países como España no
se ha dado a conocer tanto dicha  figura, destacando que únicamente el
1,6% del total ha intervenido en sala de parto(7), y en la capital, según
referencias del colegio de fisioterapeutas de Madrid, sólo el 2,8 % e
dedican a este campo.

Mediante la integración del fisioterapeuta en el compuesto

interdisciplinario de la salud se pueden dar a conocer diferentes 
beneficios asistenciales en el proceso del parto(1).

54 «»
«»

Para ello es conveniente conocer las funciones específicas de cada

componente y la definición de la profesión.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) define en 1958 a la

Fisioterapia como: "El arte y la ciencia del tratamiento por medio del
ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad.” Por su
parte la World Confederation of Physical Therapy (WCPT) de 1967,
realiza la siguiente definición, que fue suscrita por la Asociación
Española de Fisioterapeutas (A.E.F.) en 1987: " el conjunto de métodos,
actuaciones y técnicas que, mediante la aplicación de medios físicos,
curan previenen, recuperan […]s que se desea mantener en un nivel
adecuado de salud”(6).

Por otro lado el término de “labor asistencial” hace referencia al bienestar

físico y el apoyo emocional(2,8), quedando así definida la actuación del
fisioterapeuta  en el parto, pero dentro de su labor asistencial y cuando
se precise, comprendiendo la aplicación de agentes físicos en asistencia
para la madre en busca de una mejora de su calidad de vida y por tanto
de su salud(6).

Por consiguiente deberíamos destacar que la fisioterapia es una

dedicación cambiante, al igual que el mundo de la obstetricia(9), ya que
ambas se adaptan a las necesidades de las personas.

El parto se caracteriza por las adaptaciones fisiológicas de la madre en

relación a la posición del bebé, encontrándonos con diferentes etapas:
dilatación, expulsivo y alumbramiento. Estas etapas a su vez se dividen
en distintas fases representadas por sensaciones y cambios
orgánicos(10).

Dentro de estas fases el fisioterapeuta colabora aplicando diferentes

procedimientos con el fin de proporcionar el confort de la madre y el alivio
del dolor, utilizando técnicas como el masaje, acupuntura, electroterapia
y la aplicación de distintos agentes físicos como la termoterapia y
crioterapia(11). A su vez puede contribuir a evitar el sobresfuerzo, al igual
que el cansancio extremo de la madre, mediante la relajación y técnicas
respiratorias8. De la misma manera puede asistir como un integrante que
ayude a que la madre confíe en su propio cuerpo y orientarla atendiendo
a su labor asistencial(12).

55 «»
«»

Las sensaciones que se experimentan en el paritorio son diferentes en

cada mujer y en cada parto, pero la percepción del dolor, en menor o en
mayor medida(10), es un factor común de origen fisiológico y físico el
cual es importante, y puede ser aliviado, en la medida de lo posible(2),
por el desempeño del equipo multidisciplinar mediante aplicaciones
farmacológicas y no farmacológicas

Objetivos

El objetivo del presente estudio es destacar la función asistencial del

fisioterapeuta en el momento del parto, describiendo  las adaptaciones
fisiológicas que se producen en las etapas y, a su vez, las actuaciones
que puede ejecutar el fisioterapeuta como un miembro del equipo
asistencial en un parto eutócico. De esta manera, se distinguen las
técnicas no farmacológicas aplicables y se analizan los efectos que
producen en beneficio de la madre.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de la presente revisión bibliográfica se consultó en las

bases de datos Medline, Dialnet, PEDro y Cochrane library (a través de
la página del Ministerio de Sanidad y Consumo). Además se emplearon
los recursos virtuales pertenecientes a la biblioteca online de la
Universidad San Pablo CEU. También se utilizaron materiales
bibliográficos hallados en la biblioteca de la Facultad de Medicina de la
Universidad San Pablo CEU.

Las palabras clave empleadas en la búsqueda, así como la secuencia y

combinaciones mediante el uso de booleanos, fueron: labor support AND
physical therapy, physiotherapy AND obstetric, physical therapy AND
childbirth, nonpharmacologic AND childbirth AND pain, TENS AND
childbirth, acupuncture AND childbirth.

Dentro de los criterios de inclusión se aceptaron estudios que

pertenecieran a publicaciones, tanto del tipo de ensayo clínico como de
revisión, encontrando un total de 315, de los cuales 64 fueron los
artículos más relevantes. A su vez, 18 fueron incluidos para la realización
de la presente revisión-(1-9,11,12,14-20). El periodo de búsqueda
seleccionado contiene artículos publicados entre 1990-2012, y referente

56 «»
«»

a los materiales bibliográficos empleados(10,13) datan de menos de 10

años de edición. El lenguaje original de dichos artículos son el inglés,
portugués y español.

Los criterios de exclusión de la búsqueda fueron los artículos que no

estudiaban técnicas de fisioterapia en la obstetricia, hablaban de la
fisioterapia sólo en el preparto y postparto, daban a conocer efectos en el
parto solventados mediante fármacos, al igual que aquellos que se
encontraban repetidos en diferentes bases de datos o se hallaban en
idiomas no conocidos. Asimismo fue descartada una selección de
artículos que, aunque trataran los temas propuestos según las palabras
clave, no eran determinantes para la realización de la revisión, debido a
que, se basaban en métodos no farmacológicos, pero combinados con
técnicas no fisioterapéuticas, revisiones muy específicas de cualidades
de la parturienta, al igual que aquellos artículos que no pertenecían a los
propios objetivos del trabajo. Este proceso se encuentra desarrollado en
la figura 1.

57 «»
«»

                                                    Figura 1.Diagrama de flujos

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

En 1988 Insalud estableció un plan de atención primaria en la mujer para

satisfacer sus necesidades, recogiendo entre otras, las actuaciones en el
momento del parto(6). Dentro de esas ocupaciones se encuentra el
obstetra complementado por las matronas, doulas, enfermeras y
fisioterapeutas, a lo que también se suma la participación de familiares
en el nivel asistencial(1,4). Esta intervención busca romper el círculo
vicioso que se produce en la madre sobre el miedo que causa la tensión
y que tiene como resultado el dolor.

 El dolor es considerado un efecto físico y psicológico casi constante

durante el trabajo de  parto, ya que es inducido por las contracciones
uterinas.

Existen diversas vías para aliviarlo, aunque es indispensable que la

parturienta sienta algo para que sea consciente de todo el proceso y que
pueda actuar según los requerimientos necesarios para evitar a su vez,
complicaciones en el feto(1).

Existen varias técnicas farmacológicas como la epidural y la inyección de

oxitocina para influenciar  en la duración y  disminución del malestar,
pero estos efectos también se pueden conseguir mediante aplicaciones
de técnicas no farmacológicas, en las cuales se incluye la asistencia del
fisioterapeuta(4). Dentro de este desempeño de apoyo sanitario es 
58 «»
«»

imprescindible la información previa a la parturienta sobre los efectos y

modo de empleo de los métodos fisioterápicos(1). Para saber las
diversas actuaciones que se pueden emplear en el paritorio, es necesario
conocer las sensaciones físicas y emocionales de las que se caracteriza
el parto.

El parto es un conjunto de adaptaciones fisiológicas que se producen en

la madre que dan lugar al nacimiento del niño(13), y se estima que la
duración media en primíparas es de 12-14 horas y en posteriores entre 6
y 8(10).

El inicio de este proceso sucede principalmente de tres formas: la rotura

del saco amniótico, la presencia de un manchado sanguinoliento o
contracciones que se hacen cada vez más fuertes y rítmicas. Existen dos
causas principales que favorecen las contracciones uterinas
responsables del parto: los cambios hormonales sucesivos  y los
cambios mecánicos.

A nivel hormonal el cociente estrógenos/progesterona y la importancia de

la oxitocina secretada en los momentos que rodean el inicio del parto son
los causantes de la excitabilidad de la musculatura uterina.

Dentro de los factores mecánicos, la distensión de la musculatura y la

irritación del cérvix producen un aumento de la contractilidad del útero,
que a su vez envía una señal dolorosa procedente del canal del parto,
transmitiendo unas contracciones musculares abdominales que provocan
el empuje del niño hacia el exterior, favoreciendo la denominada
retroacción positiva(10,14).

El parto se divide en tres etapas, que se distribuyen en diversas fases a

medida que el bebé va descendiendo hasta ser expulsado.

La primera etapa consiste en la dilatación, en la cual se produce un

adelgazamiento del cuello uterino que se expresa en tres fases
sucesivas.

El inicio del parto corresponde a la fase latente o borramiento,

caracterizada por ser la más larga y de contracciones suaves. En esta
fase se produce un ablandamiento del cuello del útero que llega a los 4
59 «»
«»

centímetros de dilatación, en donde la madre puede sentir dolor de

espalada y naúseas. El profesional sanitario puede hacer de guía y
contacto para el paciente para asistir a la relajación(6,12).

La segunda fase pertenece al denominado parto activo, caracterizada por

una dilatación de entre 4 y 7 centímetros, en el cual el bebé comienza a
descender mientras que el cuello uterino se va expandiendo. En esta
fase la madre puede sentir presión en la zona lumbar, ingle y periné, por
lo que el fisioterapeuta puede asistir mediante técnicas de control
respiratorio y alivio de la tensión y el dolor, buscando la conservación de
las fuerzas para etapas posteriores(7,10,11).

La fase de transición entre la etapa de dilatación y la de expulsivo se

denomina fase avanzada, ya que el bebé entra en el canal del parto con
una dilatación de la parturienta de entre 7 y 10 centímetros, con
contracciones cada 60 y 90 segundos de duraciones erráticas.

En esta última fase la parturienta puede presentar naúseas, mareos y

temblor en miembros inferiores, junto con una sensación inestable y con
ganas de empujar. En este momento se puede actuar en su respiración
mediante técnicas de relajación, para ayudar al descanso entre
contracciones(10,11,13).

La dilatación total de 10 centímetros, da pié a la segunda etapa del parto,

que consiste en la extracción del neonato, caracterizada por
contracciones involuntarias del útero sumadas al empuje de la madre.

En esta etapa es importante ayudar a la parturienta a la extracción del

bebé, que suele durar entre 20 y 50 minutos, mediante métodos de
relajación de la musculatura del suelo pélvico y técnicas respiratorias
efectivas(10,13).

La tercera etapa del parto es la expulsión de la placenta, que suele durar

entre 5 y 30 minutos, presentándose ligeras contracciones apenas
perceptibles, debido a que la placenta no es contráctil.

En esta etapa se puede asistir en la disminución del tamaño del útero

mediante el estado de relajación de la madre y ayudar a prevenir
posibles complicaciones como la pérdida de sangre excesiva (10,12,13).
60 «»
«»

Por lo tanto durante todo el proceso de parto, el fisioterapeuta dentro de

su desempeño profesional, puede contribuir a disminuir el malestar físico
y emocional de la madre8, utilizando para ello distintas técnicas que se
describen a continuación.

Electroterapia

Una de las técnicas que se lleva empleando desde los años 60 para el
alivio del dolor en el parto, es la aplicación de corriente TENS
(estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), la cual fue desarrollada a
partir de la teoría de la puerta según un estudio de Melzack y Wall(15).

El método consiste en una transmisión de impulsos eléctricos de alta

intensidad y baja frecuencia (16), por medio de unos electrodos
adheridos a la piel que están conectados a un dispositivo manual que
controla la propia madre.

En la fase inicial, perteneciente a la primera etapa de la dilatación, se

colocan un par de electrodos en los paravertebrales a nivel de T10-T12,
notando un ligero cosquilleo con pulsos de 150 microsegundos a 80-100
herzios. Durante la fase activa se aumenta la intensidad y se añaden otro
par de electrones a nivel de paravertebrales de S2-S4, correspondiendo
con las vías nerviosas, para así conectarlo en el momento doloroso
producido por las contracciones del útero e inhibir el impulso que llega a
la medula espinal8, desconectándose en los momentos de relajación.

En el momento del alumbramiento, los electrodos sacros se desplazan a

ambos lados del inferior del abdomen, abarcando la zona suprapubiana
pero mediante una aplicación a bajo voltaje, debido a que una intensidad
muy elevada puede interferir en las contracciones(10).

Hay que destacar que el TENS no es una  vía analgésica de la que

dispongan usualmente los hospitales, por lo que su práctica llega a
resultar costosa2; sin embargo se considera un recurso fácil de utilizar,
ya que posibilita el ser interrumpido cuando sea necesario y se puede
combinar con otras técnicas farmacológicas y no farmacológicas(12).

Uno de estos métodos es la electroacupuntura, que consiste en la

aplicación de la corriente sobre los puntos de acupuntura(11). Un estudio
61 «»
«»

realizado por Chao et al (tabla 1) demostró que dicha técnica resulta más
efectiva que el uso de TENS sobre las zonas convencionales(14).

Tabla 1. Estudio de la aplicación de TENS sobre puntos de acupuntura

en el parto.

Artícul T P
Grupos analizados Variable a medir R e s u l t a d o s
o M A

 En GT mayor reducción de la sensación dolorosa.

Dolor antes y tras 30-60 minutos del tratamiento
(EVA)
[62% vs 14%]. P= 0.05.

GT: TENS en puntos de acupuntura

(n= 52) Significativamente relevante .
Chao A.S. et al 1 0 Primera Uso en futuros partos
(2007) 5 etapa
GC: TENS [96% vs 66%]
placebo (n= 53)

Disminución del tiempo en el GT. [24% vs

Duración del 8%]
parto Sin repercusiones sobre el neonato
en ambos grupos.

Tabla 1. TM: tamaño de la muestra; PA: periodo de aplicación; GT: grupo

de tratamiento; GC: grupo control; EVA: escala analógica visual.

Según el análisis de las revisiones realizadas por Simkin et al en 2004(8),

Dowswell et al en 2009(15) y Mello et al en2011(16), se concluye que el
TENS es un método efectivo, que no tiene impacto negativo sobre la
mujer o el recién nacido. Asimismo, aumenta la satisfacción materna,
destacando que un alto porcentaje de madres lo utilizarían en partos
posteriores, contemplando que la influencia del control de la parturienta
sobre el aparato pueda ser un factor más.

Aun así, no se encuentran evidencias de que su uso disminuya el dolor

del parto, aunque un estudio perteneciente a la revisión de Simkin et
62 «»
«»

al realizado en 1997 por Carroll D. et al (8), destaca que, el TENS posee
una mayor efectividad de disminución del dolor pero en la espalda.
Además según la recopilación de los estudios, no se hallaron diferencias
significativas que aludieran a la reducción del uso de analgésicos
adicionales o que la utilización de TENS disminuyera la duración del
parto(8,15,16).

Acupuntura

La acupuntura es un método antiguo y tradicional utilizado en el

tratamiento del dolor durante cientos de años en la medicina China(14).
Corresponde a otro método no invasivo que, en nuestra sociedad, se
lleva utilizando desde hace una década para el alivio del dolor en el
momento del parto(17).

Esta técnica se basa en equilibrar los flujos corporales mediante la

instalación de unas pequeñas y finas agujas que se insertan en puntos
específicos de la piel, según los diferentes meridianos o canales de
energía. Existen 365 puntos de acupuntura que corresponden a los 12
meridianos en los que se divide el cuerpo. Estos puntos están
conectados a zonas neurales, influyendo en la estimulación del sistema
nervioso y la producción de endorfinas(18).

Para la realización de este método hay que tener en cuenta diversos

factores: el estado emocional, el pulso, la posición de la lengua y el estilo
de vida de la persona, asigna a qué profundidad se colocan las agujas; el
sector donde aplicarla, viene determinada por el dolor, la tensión, la
fatiga y la ansiedad8. Los puntos seleccionados se basan en la
inervación del órgano objetivo, que en el caso del parto refiere al
útero(18). Para no interferir en la práctica del resto del equipo obstétrico,
se actúa en los puntos de acupuntura de ambas manos y piernas(14). 

Es importante destacar que esta técnica se utiliza únicamente durante la

primera etapa del parto y una vez que el cuello uterino haya dilatado
unos 3 centímetros(19).

La acupresión es una alternativa a la acupuntura que se realiza mediante

una ligera presión con el dedo en los puntos de acupuntura. A veces sólo
es necesario tocar algunos puntos de una misma región para provocar

63 «»
«»

una sensación de relajación y disminución del dolor, y en otras ocasiones

se pueden combinar para conseguir un efecto mayor.

La acupuntura requiere la actuación de un profesional, como puede ser el

fisioterapeuta, que esté cualificado para emplearla, mientras que la
acupresión puede ponerse en práctica por un asistencial en el parto o
como complemento de automasaje(18).

Según la revisión de Simkin et al8, se ha demostrado mediante 3

estudios realizados a un total de 598 mujeres, que el empleo de la
acupuntura en el momento del parto, reducen la necesidad de emplear
otros métodos de asistencia contra el dolor, aunque el grado de
satisfacción materna no varía, quedando representados dichos estudios
en la tabla 2. Asimismo la acupuntura no posee efectos secundarios, ni
para la madre ni para el recién nacido(8).

Tabla 2. Estudio de la aplicación de acupuntura en el parto.

Artícul Variables a Estudio y R e s u l t a d o

Grupos analizados
o medir TM s

Simkin et Dolor ( EVA GT: Menor necesidad del uso de epidural.

Skilnand et
al ) acupuntura
al
(2004) (n= 106 )
(2002) [10% vs 25.5%] P=0.01
GC: placebo
Satisfacción TM=208
(n= 102 )
materna

Uso de
fármacos GT: Menor uso de epidural
Ramnero et a l a c u p u n t u r a [12% vs 22%]
(2002) (n=46) Igual satisfacción materna
TM: 100 GC: placebo
( n=44)

Nesheim et GT: acupuntura Disminución del uso de fármacos

al (n=106) GT vs GC placebo:
(2003) GC: placebo (n=92) [11% vs 37%] P<0.001
TM: 290 y fármacos GT vs GC fármacos:

64 «»
«»

(n= 92). [11% vs 29%] P=0.1

Tabla 2. TM: tamaño de la muestra; PA: periodo de aplicación; n: tamaño

de la muestra de cada grupo; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo
control; EVA: escala analógica visual.

Crioterapia

 La crioterapia consiste en la aplicación del frío sobre la superficie de la

piel en diversas zonas, las cuales en el momento del parto pueden ser la
espalda, el pecho y la cara8.

El uso del  hielo constituye una de las formas más antiguas de analgesia,
ya que el frío ejerce efectos sobre las vías nerviosas nociceptivas
aferentes y además, mediante su función vasoconstrictora, reduce la
inflamación y el edema evitando la isquemia en los vasos sanguíneos y
las complicaciones de desgarros y cortes(12), aliviando los espasmos
musculares(8). Existen diferentes formas de aplicar el frío como son: ice-
packs, epiofoam y almohadillas de gel(11) y otras más asequibles como
son las bolsas de hielo y guantes de frío, ya que cualquier aplicación del
frío es válido(8). Por ello constituye una de las formas sencillas, junto con
el empleo del calor, que es fácil de utilizar, económica y accesible; de
hecho, el uso de calor tras la aplicación de crioterapia produce, en
algunas mujeres, una mayor tolerancia(8).

Según un estudio realizado por Steen et al en el año 2000 recogido por
Romero et al(11) en su revisión, las parturientas que se incluyeron
relacionadas con el parto instrumentalizado, que utilizaron almohadillas
de gel, presentaron menos síntomas dolorosos, beneficiando a la
disminución de traumatismo perineal y hematomas(11).

En conclusión, la crioterapia en el momento del parto posee efectos

beneficiosos de relajación y alivio del dolor, pero a su vez presenta
diversas contraindicaciones que se deben tener en cuenta.

El uso del frío en la segunda etapa del parto, y en especial en la fase del
expulsivo, puede provocar hipertensión producida por la reducción del
65 «»
«»

calibre de los vasos sanguíneos10, lo que a su vez puede provocar una

parestesia a nivel distal. Además se encuentra totalmente contraindicado
con el uso de la epidural, ya que la tolerancia en el parto a las
temperaturas aumenta y puede provocar daños a nivel cutáneo,
debiendo tomar precauciones a la hora de aplicarlo sobre la piel(8).

Calor y Baños

La práctica superficial del calor es una técnica peculiar durante el trabajo

del parto, la cual normalmente se aplica en la espalda, en la zona
infraabdominal y en la ingle o músculos perineales8. Entre los efectos del
calor empleados en las distintas regiones se encuentra la disminución del
temblor y rigidez debido a la reducción de los espasmos musculares e
incremento de la extensibilidad tisular conectiva, que tiene como fin el
alivio del dolor.

Es importante destacar que este recurso presenta múltiples

contraindicaciones que hay que tener en cuenta durante el parto, ya que
no debe de utilizarse cuando la parturienta presente fiebre debido al
esfuerzo o en la tercera etapa, en la que la mujer es más propensa a
presentar hemorragias. Además no debe de ser aplicada en zonas de
sensación reducida provocada por anestésicos o analgésicos, debido a
que las temperaturas altas pueden modificar sus efectos
farmacológicos(8).

Existen diversas formas de aplicación del calor, las cuales abarcan desde
una botella de agua caliente y  manta eléctrica, hasta baños cálidos.

La inmersión en agua caliente proporciona una reducción de la

sensibilidad dolorosa y relajación, que benefician al progreso del
parto(12). Para que cumpla con dichos efectos basta con que el agua se
encuentre a la altura del abdomen, efectuándose el baño como máximo
de 1 a 2 horas y a temperatura corporal, es decir a 37-38ºC(2). De esta
manera se disminuye la actividad simpática, consiguiendo un aumento de
las endorfinas que provocan un alivio del dolor, sobre todo a nivel lumbar,
en la cual la parturienta presenta molestia en esta primera etapa como
consecuencia de la posición en rotación del feto(12).

66 «»
«»

La revisión realizada por Simkin et al en 20022, que posteriormente

amplía en el 2004(8), recoge diversos estudios, permitiendo concluir que
los baños calientes disminuyen las contracciones uterinas, favoreciendo
la relajación. Asimismo no se producen efectos secundarios como
infecciones provocadas por la aspiración del agua(11). Dentro de esta
revisión8 se encuentran 3 estudios relevantes para la presente revisión
(tabla 3), destacando un cuarto realizado por Eriksson et al en 1997. Este
estudio se basó en la aplicación de baños como terapia a 200 mujeres,
pero 100 parturientas antes de dilatar 5 centímetros, y el resto tras la
dilatación de 5 centímetros. Reveló que el baño, antes de los 5
centímetros de dilatación, favorece el proceso de parto, debido a que se
halló una disminución del uso de epidural [(27% vs 9%); P≤0,01] , de
oxitocina [(57% vs 30%); P≤0,01] y de la duración del trabajo de parto
[(9,8 vs 8,5 horas); P≤0,01] en este grupo de tratamiento.

Tabla 3. Estudios relevantes del uso de baños en el parto.

Artícul E s t u d i G G R e s u l t a d o
Variable a medir
o o T C s

Dolor(EVA
Disminución. P≤0,01
)
Benefield et
al 1-2 h baño cuidados habituales
(1993) (n=9) (n=9)
TM=18
A n sie d ad (E VA
Disminución. P≤0,05
)

Simkin et
al Cammu et D o l o
(2002) D i s m i n u c i ó
al 1 h baño cuidados habituales r
n
(1994) (n=54) (n=56) (EVA de 10
[+1,4 vs +2,4] P≤0,01
TM=110 puntos)

Rush et
D i s m i n u c i ó
al 54 min baño cuidados habituales Uso de
n
(1996) (n=393) (n=392) fármacos
[0% vs 1,3%] P≤0,05
TM=785

67 «»
«»

Tabla 3. TM: tamaño de la muestra; n: tamaño de la muestra dentro de cada grupo; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo control; EVA: escala analógica visual.

Masoterapia

La masoterapia es considera como “la manipulación intencional y

sistemática de los tejidos blandos del cuerpo para mejorar la salud y la
curación”(2,8), y está valorada como una de las técnicas más empleadas
en el ámbito de la fisioterapia.

Su aplicación en el parto no sólo presenta beneficios a nivel muscular de

disminución de tensión y cansancio, sino que también promueve un
equilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático, que
produce un alivio del dolor y un aumento positivo de bienestar
emocional(12).

El masaje se realiza cuando la parturienta se encuentra cómoda para

recibirlo, coincidiendo con la primera etapa y pudiéndose aplicar en todo
el cuerpo, existiendo diversos tipos de actuaciones
manuales: effleurage a ligera presión con ambas manos abiertas sobre el
abdomen, masaje profundo en la articulación sacroilíaca, deslizamientos
longitudinales en paravertebrales con la yema de los dedos en sentido
cráneo-caudal, amasamiento sobre la zona sacra(9,12) y el denominado
masaje perinea(13).

Según un estudio de keenan et al, los autores demuestran que el masaje

perineal aumenta la conciencia de relajación del suelo pélvico y
promueve la dilatación del cérvix, pero resultando más efectivo si se ha
realizado antes en la terapia de preparto(3). Estas técnicas de
masoterapia pueden resultar a veces poco aceptadas psicológicamente
por la madre al ser tocadas en estas zonas tan delicadas durante el
parto, por lo que el fisioterapeuta, para promover la relajación y la
disminución de la ansiedad, puede asistir en el paritorio mediante
masajes realizados en la cabeza, manos y pies, combinándolo con
aplicaciones frías o calientes o presiones en puntos de acupuntura, para
aumentar el confort de la parturienta ante las sensaciones8.

68 «»
«»

Según las revisiones de Simkin et al en 2002(2) y en 2004(8)  no se

encuentran resultados concluyentes en base a saber con certeza los
riesgos y beneficios del empleo de masoterapia durante el parto. Aun así,
se ha considerado de especial importancia una selección de dos estudios
dentro de ambas revisiones (tabla 4), concluyendo que la técnica está
indicada en el periodo perteneciente a la fase activa, fase latente y fase
de transición, pertenecientes  a la primera etapa; cumpliendo así, las
necesidades de relajación, alivio del dolor y aumento del flujo sanguíneo
que aporta el masaje(2), que pueden verse contraindicadas en la
segunda y tercera etapa del parto(8,10).

Artícul Estudi G G Variable a

R e s u l t a d o s
o o T C medir

D o l o D i s m i n u c i ó
r n
(escala Likert [3,5 vs 4,3] P<0,05
sobre 5
Masajes en manos, pies cabeza y espalda. puntos)

Field et
Simkin et Cuidados
al 20 min/h
al usuales
(1997) durante 5 h.
(2002) (n=14) Conciencia(EVA A u m e n t o . P < 0 , 0 1
TM= 28
)
(n=14)

E s t r é D i s m i n u y e . P < 0 , 0 0 1
s

Simkin et Chang et Masaje durante 30 min. en cada una de las fases de la primera etapa Cuidados Disminución en la
al al (n=30) usuales etapa
D o l o
(2004) (2002) (n=30) fase latente:0.73 vs 1,30
r
TM=60 fase activa: 1,73 vs 2,17
fase de transición: 2,17 vs 2,87

Ansieda Niveles más bajos en GT

d 37,2 vs 53,5

69 «»
«»

Asistencia 8 7 % e l m a s a j e s e g ú n
l GT

Tabla 4. Estudios relevantes de la aplicación de masajes en el parto.

Tabla 4. TM: tamaño de la muestra; n: tamaño de la muestra dentro de

cada grupo; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo control; EVA: escala
analógica visual; min: minutos; h: horas.

Técnicas respiratorias

La respiración es un elemento fundamental durante el trabajo del parto,

ya que su uso de forma controlada aporta beneficios indispensables
durante todo el proceso(12).

Dentro de la sala de parto el fisioterapeuta tiene como objetivo principal

proporcionar asistencia y orientación en la madre sobre ejercicios
respiratorios, con el fin de favorecer la relajación y la concentración
necesaria que se precisa en cada instante(8).

El parto se caracteriza por presiones torácicas y abdominales para asistir

en el expulsivo del feto, que provocan alteraciones en la respiración; por
ello se utilizan diversos ejercicios respiratorios según el objetivo y fase en
la que se encuentre la parturienta(20).

Durante la primera etapa de dilatación del cuello uterino se empela una

respiración abdomino-diafragmática, para aliviar las intensas
contracciones que se producen en esta fase, y a su vez mantener una
correcta oxigenación sanguínea y disminuir la presión del diafragma
sobre el fondo uterino.

Mediante la respiración costal o “jadeo”, se controlan las ganas de

expulsar en la fase activa de la dilatación fomentando la  relajación de la
madre. Esta técnica no debe de ser mantenida durante mucho tiempo, ya
que produce una disminución del flujo sanguíneo y en consecuencia del
oxigeno disponible, tanto para la madre como para el bebé, que puede
llevar a una hiperventilación. Por tanto sólo se emplea para la
70 «»
«»

conservación de la fuerza y la adaptación de la distensión de la

musculatura del suelo pélvico(12).

Una vez llegado a la fase avanzada de la dilatación, el bebé ya se

encuentra en el canal del parto, por lo que es importante intercalar el pujo
con momentos de relajación, para así evitar el sobreesfuerzo y
diferenciando las contracciones uterinas de los movimientos del bebé
que está en camino(13). Para ello se recomienda que cada ejercicio de
contracción de los músculos torácicos, abdominales y pélvicos sea de 5 a
7 segundos, y el de relajación de 15 a 20 segundos(7).

En el momento en el que la madre se encuentre totalmente dilatada se

halla en la segunda etapa del parto, en la cual es importante el manejo
espiratorio. Esta técnica se basa en inspirar profundamente y después
realizar una espiración forzada con glotis abierto, dejando escapar el
aire. Para realizar una nueva inspiración, la madre debe prolongar la
presión de los músculos costales y abdominales para que el diafragma
se eleve paulatinamente y así volver a efectuar el empuje junto con las
contracciones uterinas involuntarias de forma efectiva(12). En esta fase
el cometido del fisioterapeuta es estimular la respiración profunda para
que no realice respiraciones cortas y jadeantes en los periodos de
contracción, y por tanto evitar un estado de ansiedad y fatiga(8).

Otro método que se ejecuta durante esta fase expulsiva consiste en

realizar una espiración forzada sin expulsar el aire con glotis cerrado,
aumentando así la presión intratorácica, provocando a su vez un empuje
hacia caudal. Esta maniobra se conoce como Valsalva, y aunque ayude
a disminuir la duración del parto mediante el un pujo más efectivo, altera
la oxigenación  sanguínea y provoca un gran impacto sobre el sistema
cardiovascular. Esta técnica a su vez impide que haya una relajación de
la musculatura perineal, por lo que aumenta el riesgo de laceración y
eleva la tensión arterial. Por lo tanto, a menos que se busque una fase
expulsiva rápida, se debe evitar esta maniobra(20).

Una vez que el bebé asome, se relajan los músculos perineales mediante
técnicas de jadeo para propiciar la distensión de la musculatura y la
reducción de la circulación sanguínea eludiendo un parto
instrumentalizado(10).

71 «»
 «»

Cabe destacar que uno de los factores que varían en la respiración es la

posición en la que se encuentre la parturienta, ya que favorecerá a
aumentar o disminuir las presiones musculares, por lo que el
fisioterapeuta, dentro de su competencia, debe de adaptarse a las
características del parto(12).

Junto con todas las técnicas de desempeño fisioterápico que se han

descrito, existe otro efecto psicológico significativo, producido por los
beneficios de apoyo afectivo durante el trabajo del parto(1).

El fisioterapeuta como colaborador asistencial, mediante su continua

presencia en todo el proceso, promueve una disminución de la ansiedad,
tensión y dolor, provocando un aumento de la confianza y confort de la
madre(8). Por tanto la labor asistencial promueve una práctica positiva de
toda la evolución, no sólo durante, que influye ventajosamente a la
reducción del temor y duración del parto, sino también con ventajas a
corto y largo plazo tras finalizar la experiencia. Entre estos efectos se
encuentra una menor hospitalización del bebé y un aumento de lactancia
materna, lo que aumenta la satisfacción de la vivencia del parto(4,5,12).

Estos resultados se evidenciaron en la Revista Cohrane, hallado en la

revisión de Simkin et al de 2004(8), el cual incluía 15 estudios con una
muestra total de 12.791 mujeres, describiendo que los resultados del
análisis fueron concluyentes para determinar que, el acompañamiento en
el proceso de parto posee un factor relevante en la satisfacción
materna8.

CONCLUSIONES

1. En parto se divide en etapas, las cuales presentan características propias

que hay que tener en cuenta ante la aplicación de cualquier
terapia.
2. En la práctica asistencial del trabajo del parto el fisioterapeuta asiste
mediante diversos métodos a aliviar, relajar y potenciar a que
el proceso se produzca sin complicaciones y con experiencias naturales
positivas.
3. Técnicas como la acupuntura y la disposición de corrientes TENS  son
aplicables en la primera etapa, ya que ambas influyen en la
transmisión de la conducción nerviosa relacionadas con la reducción del
dolor, pudiéndose combinar entre ellas.
72 «»
 «»

4. La crioterapia únicamente se recomienda utilizarla en la fase latente  y

fase activa del parto, ya que su uso posterior puede crear posibles
complicaciones.
5. Por otro lado el uso del calor y la realización de los diversos masajes,
debido a sus efectos sobre la piel y el flujo sanguíneo, se quedan
reducidos actualmente a su utilización en la primera etapa, aunque
requieren de la realización de más estudios.
6. El uso de inmersiones y baños viene determinadas por las sensaciones
de la madre, y constituye un recurso más para el alivio de las
contracciones uterinas en la primera etapa.
7. Las técnicas respiratorias, son aquellas que sirven como apoyo  para la
madre durante todo el proceso, ya que reducen los esfuerzos y abstraen
la sensación de dolor al concentrarse en su realización.
8. Hay que destacar que se encuentran limitaciones de revisiones
científicas  en varias técnicas, debido a la poca revisión de campo dentro
de este
ámbito de atención  a la mujer.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Stephenson R.G, O’Connor L.J. Fisioterapia en obstetricia y
ginecología. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana. Segunda edición,
2003.
11. Romero M, Jiménez B. Actuación del fisioterapeuta durante la
gestación, parto y postparto. Fisioterapia 2010; 32(3): 123-130.
12. Bavaresco GZ, Olah de Souza RS,

Beneficios del Fisiopilates en el

pre y post-parto.
Durante el embarazo, la mujer experimenta una serie de cambios
fisiológicos y físicos que pueden provocar dolores y molestias. Una de las
formas de aliviar estos síntomas, y recuperar la forma física previa al
embarazo, es la práctica del método Pilates. Este método, ejecutado
debidamente  y  con un buen control-corrección por parte del
fisioterapeuta, hará que los objetivos se logren, obteniendo así el
bienestar de la madre.

No obstante, también se recomienda la práctica de Pilates antes del

embarazo, es decir, en aquellas mujeres que tengan pensamiento de
quedarse embarazadas. Así, los principios básicos posturales del método
estarán mejor integrados para cuando llegue la etapa del embarazo.

74 «»
 «»

Con la práctica del Pilates, lo que buscamos es dar solución a una serie
de patologías comunes que se producen durante el embarazo: dolor de
espalda, lumbopélvico y costal, cambios en la estabilidad pélvica,
lesiones de tejidos blandos, inestabilidad de rodilla y tobillo, disfunción de
la sínfisis púbica, síndrome del piramidal…

 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 Mejorar la conciencia corporal.

 Promover  una buena postura antes, durante y después del embarazo.
 Acondicionar el cuerpo para los cambios que se producen en el
embarazo, el parto y para la recuperación del mismo.
 Preparar el suelo pélvico para soportar el aumento de peso y prevenir
disfunciones uroginecológicas.
 Mantener la movilidad articular.

 Para conseguir todo esto, centraremos el método en los siguientes

aspectos:

 Equilibrar las riendas musculares.

 Fortalecer y tonificar la musculatura, teniendo especial importancia la
zona abdominal (sobre todo musculatura abdominal profunda).
 Mejorar la circulación.
 Estiramientos y flexibilización.

 Beneficios en el pre-parto

 Disminuye los dolores de espalda.

 Prepara el suelo pélvico para el momento del parto.
 Acelera el proceso de recuperación post-parto.
 Mejora la circulación periférica, disminuyendo los edemas que se forman
en los miembros inferiores.
 Facilita el pujo.
 Mejora la autoestima y el estado anímico.
 Aumenta la agilidad.

 Pese a todos los beneficios del método, hay una serie

de contraindicaciones absolutas, que nos impedirán la práctica de
Pilates durante el embarazo:
75 «»
 «»

 Durante las 12 primeras semanas de gestación, por riesgo de aborto.

 Si aparecen contracciones o hay dolor asociado al movimiento.
 Cuando hay patologías asociadas al embarazo que impidan realizar
ejercicio (diabetes gestacional, por ejemplo).
 Si hay pérdida de líquido o sangre.

 En los últimos 45 días de gestación, según la evolución del embarazo y

el criterio del médico, se podrá seguir practicando Pilates o no. Hay
mujeres que lo realizan hasta el momento de dar a luz.

 Beneficios en el post-parto

 Disminuye el periodo de recuperación.

 Fortalece el suelo pélvico/ mejora incontinencias.
 Ayuda a recuperar el tono de la faja abdominal.
 Elimina o disminuye los dolores de espalda producidos por el periodo de
lactancia.
 Mejora la autoestima.

 En cuanto a las contraindicaciones absolutas en esta fase post-parto,

tenemos las siguientes:

 Si hay eventraciones post-operatorias.

 60 a 90 días post cesárea.

 Tampoco estará recomendado el Pilates si nos encontramos con una

diástasis de rectos mayor a dos dedos de anchura, pudiendo elegir otro
método previo al Pilates, como puede ser la Gimnasia Abdominal
Hipopresiva.

 ¿Qué debe valorar el fisioterapeuta?

 Tipo de parto: vía vaginal o cesárea.

 ¿Parto instrumental?
 Presencia de episiotomía.
 Peso del niño y diámetro craneal.
 Tipo de maniobra de expulsión.
 Duración de la expulsión.

76 «»
 «»

 ¿Cuándo empezar el ejercicio después del parto?

 Desde la primera semana tras dar a luz, ya podemos empezar a realizar

ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico y la faja abdominal.
Tomando las precauciones necesarias en caso de cicatrices- heridas
post-parto.
 Para empezar de nuevo con el Pilates, se deberá de esperar entre 2-3
meses, dependiendo de la diástasis de los rectos abdominales.
 Se podrá hacer ejercicio aeróbico a los 6 meses de dar a luz.

 El uso del Pilates como tratamiento y rehabilitación durante el embarazo

y el post-parto, deberá ser vigilado rigurosamente por un fisioterapeuta
capacitado para ello.

Además, se debe de informar al médico de la práctica de todo tipo de

ejercicio, siendo él quien decida si está indicado o contraindicado, en el
caso particular de cada embarazada.

Por consiguiente, el fisioterapeuta también deberá estar informado

acerca de las opiniones del médico, y de todos los cambios que se van
produciendo en el embarazo.

Mónica Selaya Chapero nº Col. 612

 BIBLIOGRAFÍA

“Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento”. S.

Sahrmann. Paidotribo, 2006.

“El método Pilates: equilibrio para un cuerpo en forma”. L. Robinson y G.

Thomson. Paidós,2005

“Movimiento, estabilidad y dolor lumbopélvico”. Integración de la

investigación con el tratamiento. A. Vleeming, V. Mooney y R. Stoeckart.
2º Edición, Masson, 2008.

77 «»
«»

Prevención y tratamiento de
dolor lumbar en gestantes
Este artículo ha participado en la 6ª edición del certamen internacional de artículos de
fisioterapia en internet

Publicado el 08/11/2012 por efisioterapia.

María del Mar Colmenar Rodríguez

Estudio 4º grado de fisioterapia en Universidad Complutense de Madrid

Justificación

En general el llamado “dolor de espalda” es una de las calamidades que sufrimos hoy en
día, siendo uno de los motivos frecuentes de la consulta en atención primaria. Es una
población numerosa la que padece algias vertebrales, pero en este caso, voy a concretar mi
protocolo de fisioterapia, en el tratamiento preventivo de la población de embarazadas de
hasta 5-7 meses de gestación. Debido a los cambios fisiológicos (a nivel hormonal el papel
de la relaxina crea laxitud ligamentosa) y bioquímicos (menor tono muscular en
abdominales desplazamiento de la columna vertebral hacia anterior y variación del centro
de gravedad al contrario, posterior y caudal con tensión rotacional en la articulación
sacroilíaca) que se producen en la mujer embarazada, son una población susceptible de
presentar dolor lumbar.

78 «»
 «»

A consecuencia de estos y otros factores de riesgo importantes sugeridos, como los

antecedentes de lumbalgia y mayor grado de ansiedad, los datos de uno de los últimos
estudios realizados sobre este aspecto, nos data de un 71,3 % de mujeres embarazadas que
sufren dolor lumbar. Es por ello, por el gran porcentaje paciente, que se hace necesaria la
atención a este grupo poblacional. Debido a que este dolor concreto en el embarazo no
representa un dolor especial, en el que se necesiten tratamientos específicos, otros estudios
sugieren que el tratamiento y prevención recomendables se asemejen al dolor lumbar sin
relación con el embarazo, hecho que nos facilita llevar a cabo un protocolo en este ámbito.

ObjetivosGeneral

 Disminuir el dolor

 Mejorar funcionalidad

 Fomentar satisfactoriamente la actividad

 Aprendizaje pautas de higiene postural

ObjetivosEspecíficos

 Disminuir el balance de dolor

 Aliviar la tensión mecánica

 Reducir el espasmo muscular de defensa

 Mejorar la elasticidad y flexibilidad

 Aumentar la eficacia neuromuscular

 Tono muscular adecuado

Población Diana
79 «»
 «»

Dentro del gran conjunto de grupos de población susceptibles de ser derivados a una unidad
de fisioterapia debido a las algias vertebrales, acotaremos la población diana con la que
vamos a trabajar. Tendremos en cuenta criterios de inclusión y de exclusión.

Criterios de inclusión

 Sujetos susceptibles de padecer o que padezcan dolor de espalda

 Mujer gestante, cuyo tiempo de gestación no sea superior a 5-7 meses
 Algia vertebral en zona lumbar
 Antecedentes de dolor lumbar
 El dolor lumbar debe ser mecánico de carácter inespecífico, crónico sin compromiso
neurológico
 Realización de esfuerzos con la columna en posiciones adversas durante su actividad diaria

Criterios de exclusión:

 Compromiso neurológico

 Contraindicación médica

Cronograma

Sesiones/Duración
Se plantean 2 sesiones a la semana (martes/viernes) de 45 minutos de duración cada una de
ellas.

Duración/Grupo
La duración del tratamiento es de 15 días
Los grupos estarán formados por no más de 12 pacientes y no menos de 6

Material

 Local con características adecuadas

 Colchoneta, rodillos, cuñas

 Sillas

 Espejos

 Pizarra tizas, proyector

 Material didáctico
80 «»
 «»

Viabilidad

 Los materiales que se aportan en cada sesión no suponen un gran coste

 Todo los recursos están disponibles en el centro
 Existe la posibilidad de tener un material utilizado por cada paciente
 La realización de los ejercicios es relativamente asequible en el ámbito cognitivo del
paciente
 No se requiere un esfuerzo físico excesivo en la realización del ejercicio

Sesiones organización

Sesión 1
Toma de contacto, presentación. Visualización postural frente al espejo, percepción de sus
propias posiciones posturales adecuarlas a la máxima normalidad posible

Sesión 2
Repaso postural. Aprendizaje de las distintas respiraciones. Aprendizaje de la contracción
de periné y trasverso. Comienzo de tabla de ejercicios

Sesión 3
Repaso respiración. Aprendizaje estiramientos. Continuación con tabla de ejercicios.
Aprendizaje posiciones de relajación

Durante el resto de sesiones se continúa con la tabla de ejercicios, añadiendo cada día un
nuevo ejercicio en progresión de dificultad, no se añadirán nuevos ejercicios hasta que no
se tenga claro el procedimiento del anterior. Realización de estiramientos. Realización de
ejercicios de relajación

Sesión 13
Realización de la tabla de ejercicios con estiramientos. Realización de ejercicios de
relajación

Sesión 14
Repaso global de las sesiones de tratamiento. Recomendaciones para ejercicio domiciliar

Sesión 15
Repaso global de las sesiones de tratamiento. Recomendaciones ejercicio domiciliar.
Reparto de material didáctico.

Tabla de ejercicios

Se levarán a cabo unas pautas iniciales para la realización de la tabla de ejercicios:

81 «»
 «»

 Antes de cada ejercicio la contracción de periné y trasverso (aprendizaje previo de la

realización de las mismas)
 Previo conocimiento de la posición neutra de la columna
 si surgen molestias durante la realización del ejercicio podemos introducir estiramientos
correspondientes a cada posición
 Los estiramientos a realizar deben estar mantenidos en el tiempo de 15 a 30 segundos
 Número de series, empezaremos una serie de 10 repeticiones (con descansos
compensatorios, 30 segundos), que se aumentarán a medida del progreso de cada una de
ellas, hasta un máximo de 30
 Tras la realización de la tabla de ejercicios realizaremos 10 minutos de relajación
adoptando las posiciones adecuadas

 Ejercicios de respiración
 Ejercicios dinámicos (lumbar, dorsal, periné)
 Ejercicios de estiramiento
 Posturas de relajación

 RESPIRACIÓN:

 Abdominal: Esta respiración consiste en inspirar elevando el vientre y espirar descendiendo

el vientre

 Torácica: esta respiración consiste en inspirar movilizando el tórax y espirar descendiendo

el tórax, manteniendo el vientre en reposo

Contracción de periné y trasverso

 EJERCICIOS LUMBARES

Bascula pélvica:

82 «»
«»

1. En posición decúbito supino realizamos una contracción previa de de periné y trasverso,

seguidamente elevamos nuestra pelvis a la vez que soltamos aire a medida que vamos
notando que nuestra espalda se pega mas a la colchoneta. Volvemos a bajar soltando aire
hasta llegar a la posición neutra

Bascula + elevación de espalda:

1. En posición decúbito supino realizamos el ejercicio de báscula pélvica como en el

apartado anterior. A continuación previa contracción de periné y trasverso subimos la
espalda (manteniendo los hombros pegados a la colchoneta) mientras soltamos aire.
Volvemos a bajar soltando aire de forma secuencial, es decir apoyando primero al espalda y
luego la pelvis hasta la posición neutra

Dejar caer piernas:

1. En posición decúbito supino boca arriba realizamos el ejercicio previa contracción de

periné y trasverso y desplazamos las piernas a un lado a la vez que soltamos aire (sin
despegar los pies de la colchoneta) Volvemos al centro cogiendo aire y realizamos el
mismo ejercicio hacia el otro sentido

Lateralidades tumbada:

1. En posición decúbito supino realizamos el ejercicio de báscula pélvica soltando aire y la

llevamos ligeramente hacia el lado izquierdo 2. Manteniendo la posición volvemos a soltar
aire y la llevamos hacia el lado contrario en una línea horizontal

Gato:

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«»

1. En posición decúbito prono con ambas piernas flexionadas apoyando las rodillas y las
manos, en cuadrupedia realizamos el ejercicio previa contracción de periné y trasverso,
soltamos aire a la vez que metemos la cabeza y arqueamos la espalda hacia el techo.
Volvemos cogiendo aire, sacando la cabeza y llevándola hacia arriba a la vez que
arqueamos la espalda en sentido contrario, es decir hacia el suelo

EJERCICIOS PERINEALES
Presión de manos contra rodillas:

E posición de indio, realizamos el ejercicio previa contracción de periné, apoyando las

manos sobre las rodillas, haciendo que las rodillas aguanten la presión de las manos

Aproximación de pies al periné: en posición de indio, realizaremos el ejercicio previa

contracción de periné, sujetando nuestros tobillos, soltamos el aire a la vez que
aproximamos nuestros talones a la pelvis

Contracciones del periné en diferentes posiciones (de pie, decúbitos, sedestación…)

Elevación de piernas flexionadas: en posición decúbito supino, realizamos el ejercicio

previa contracción de periné y trasverso, soltamos aire a la vez que elevamos una rodilla
hacia el pecho

Bajamos ahora la pierna cogiendo aire

84 «»
 «»

Realizamos el mismo ejercicio con la pierna contra lateral y con las dos piernas a la vez

Elevación piernas estiradas:

en posición decúbito supino realizamos el ejercicio previa contracción de periné y

trasverso, soltando aire elevamos la pierna estirada, manteniéndola recta

Elevación piernas flexionadas en decúbito lateral:

En posición decúbito lateral, realizamos el ejercicio previa contracción de periné y

trasverso soltando el aire elevamos la pierna que no está apoyada en flexión

 EJERCICIOS DORSALES

En sedestación empujar la pared:

En posición de sedestación en una silla, imaginamos tener una pared a cada lado, la
realización del ejercicio consiste en coger aire y desplazar el cuerpo a un lado subiendo al
mismo tiempo el brazo del mismo lado, mirando al frente y sin despegar el glúteo de la silla
(imaginamos que queremos empujar una pared)

Rotación tórax:

En posición de sedestación en una silla, realizamos el ejercicio con los brazos en posición
en cruz, soltando aire a la vez que hacemos girar el tronco de un lado a otro

Inclinación tórax:

En posición de sedestación en una silla mirando al frente, realizamos el ejercicio con los
brazos situados a lo largo de nuestro cuerpo, soltamos aire a la vez que nos desplazamos
85 «»
 «»

hacia abajo (intentando tocar el suelo) Volvemos al centro cogiendo aire y repetimos el
ejercicio en el lado contralateral

 ESTIRAMIENTOS

Estiramiento a cuatro patas:

En posición sentadas encima de nuestros talones, realizamos el ejercicio desplazando

nuestro cuerpo hacia delante a la vez que metemos nuestra cabeza y arrastramos nuestros
brazos por la colchoneta. Tenemos que notar el estiramiento sin despegarnos de nuestros
talones

Indio sentado:

En posición de indio apoyadas sobre una pared, estiramos los brazos a lo largo del cuerpo,
desde esta posición estiramos las piernas hasta que notemos cambios en nuestra espalda

Indio tumbado:

En posición de indio con la espalda apoyada en el suelo y las piernas en la pared, con los
brazos a lo largo del cuerpo. Realizamos el ejercicio estirando las piernas a lo largo de la

86 «»
 «»

pared, hasta que notemos cambios en nuestra espalda

 POSICIONES RELAJACIÓN

Decúbito supino:

Apoyando la cabeza y los hombros sobre una almohada con las piernas ligeramente
flexionadas apoyadas sobre una cuña

Decúbito lateral:

En posición decúbito lateral, con la cabeza y los hombros apoyados con la pierna homo
lateral flexionada y la contra lateral estirada.

Sedestación:

87 «»
 «»

En posición de indio, con los brazos a lo largo del cuerpo, con la espalda y los hombros
apoyados

Evaluación objetivo/resultado

Durante la realización del tratamiento se iban realizando pequeños cuestionarios a las

pacientes para conocer la evolución de las mismas y el grado de cumplimiento de los
objetivos propuestos

 Los cuestionarios consistían en la medición del dolor si en algún momento había aparecido
 La medición de la flexibilidad mediante el test de Sit and Reach (medir el desplazamiento
frente a un cajón)
 Punto de vista de la paciente ante la tensión mecánica, y la efectividad neuromuscular

Bibliografía

 Estudio realizado por la fundación Kovacs

Lumbalgia y embarazo:
Prevención y tratamiento
mediante ejercicios terapéuticos.

88 «»
«»

AUTORES:

José David Cerdeño Arconada

Diplomado en fisioterapia Nº Colegiado: 2371

Sergio Corrales Saiz

Graduado en fisioterapia

A. PRÓLOGO

El embarazo es una etapa llena de cambios, ilusiones y sensaciones

nuevas aún cuando este no sea el primero. El embarazo va acompañado
de una serie de cambios físicos, funcionales y psicológicos que
generalmente transcurren con normalidad, aunque ocasionalmente
aparecen complicaciones bien como consecuencia del propio proceso de
la gestación o bien por el agravamiento de una enfermedad de la madre.

Una de las complicaciones más frecuentes es el dolor lumbar, ya que

hasta un 50% de las mujeres experimenta molestias en esta zona de la
espalda de mayor o menor intensidad en algún momento del embarazo.
Este dolor interfiere con las actividades cotidianas más frecuentes como
transportar bultos, limpiar, sentarse y caminar e impide que las mujeres
realicen sus tareas y perturba el sueño (1).

Estas complicaciones se producen debido a tres factores principales

como son: la hormona relaxina, que produce un aumento de la laxitud de
los ligamentos y capsula articular, las adaptaciones posturales debidas a
las demandas físicas del embarazo y los cambios de la pared abdominal
durante e inmediatamente después del mismo. Las adaptaciones
posturales y los cambios en la pared abdominal no se conocen bien pero
los movimientos que no sean del todo simétricos de las articulaciones
sacroilíacas y de la sínfisis del pubis, así como las alteraciones que se
producen en el equilibrio pueden dar lugar a la aparición de dolor
lumbopélvico (2).
89 «»
«»

Luego, desde la Fisioterapia previene y trata los posibles dolores que

aparezcan durante el desarrollo del embarazo a través de sus técnicas
de tratamiento dirigidas a la mejora del estado de los ligamentos, fascias,
músculos y articulaciones. Las mujeres embarazadas tienen que conocer
su cuerpo y la necesaria adaptación de éste al crecimiento del abdomen,
conocer las posturas que les serán más cómodas y los movimientos
correctos para realizar las actividades de la vida diaria (2).

Una de las medidas más importantes en el cuidado de la mujer

embarazada desde la fisioterapia es la prevención y tratamiento
mediante ejercicios. Desde esta disciplina se recomienda el aprendizaje y
la realización diaria de una serie de sencillos ejercicios con el fin de dar a
conocer a la mujer los cambios en su cuerpo, reequilibrando las fuerzas
musculares y aportándole la flexibilidad necesaria para poder disminuir
los dolores en la zona lumbopélvica (3,4).

Todos los ejercicios propuestos desde la fisioterapia deben respetar

siempre los principios de elongación de la columna y de estabilización
lumbopélvica. Si se respetan estos principios, las presiones que se
generen en el compartimento abdominopélvico estarán controladas. Esto
implica el control de la actividad de los músculos pelvitrocantéreos, del
músculo transverso del abdomen, del diafragma y de la musculatura del
suelo pélvico (2).

De esta forma los ejercicios siguientes se rigen por la realización de

ejercicios específicos para la región lumbo-abdominal, oscilaciones
pélvicas y educación postural (3).

B. EJERCICIOS

RECOMENDACIONES

1. Hacer los ejercicios de forma regular y no intentar compensar el

tiempo perdido con un esfuerzo excesivo

2. Se realizarán sesiones de ejercicios durante 3 días a la semana y

estarán separadas no más de 2 días y medio (3,5).

90 «»
«»

3. Haber terminado de comer entre 1 y hora y media antes de iniciar el

ejercicio para evitar problemas gastrointestinales.

4. Dejar de realizar los ejercicios si existiese sangrado vaginal, sensación

de ahogo antes del ejercicio, mareo, vértigo, dolor de cabeza, dolor en el
pecho, debilidad muscular, dolor en la región de la pantorrilla o hinchazón
significativa, parto prematuro, descenso del movimiento fetal o fugas del
líquido amniótico (4).

5. Estar siempre bien hidratada bebiendo agua antes y después de

sesiones.

6. La sensación subjetiva de esfuerzo de leve a moderado. De algo fácil

a algo cansado según Chulvi (3) entre 4 y 7 sobre 10 en la escala OMNI-
Resistance (6).

7. El tiempo de descanso será el suficiente para evitar la fatiga (3).

8. Evitar estar tumbada boca arriba con los miembros inferiores

extendidos más de 3 minutos, así como realizar ejercicio con sobrecarga
desde la posición supina para evitar que se comprometa el retorno
venoso al corazón comprimiendo la vena cava inferior (4,5).

9. Se realizarán series de 2 a 3 según la paciente, de 15 a 25

repeticiones de carácter extensivo y de una cadencia de 2:2, es decir 2
segundos ejercicio de ida y 2 segundos de vuelta en el ejercicio (3).

10.Los ejercicios de estiramientos se mantendrán durante 30 segundos

en posición estática-pasiva, nunca debe ser doloroso y nunca se harán
rebotes para aumentar el estiramiento SIEMPRE deberá ser progresivo y
suave (7,8).

C. EJERCICIOS (3, 5, 7, 8, 9)

EJERCICIOS EN DECÚBITO

1. Elevación de pelvis

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«»

- Pega bien la espalda a la colchoneta y soltando el aire sube la pelvis y

baja despacio a la posición inicial. Se realizarán 15 repeticiones de 2 a 3
series.

-Coge aire cuando tu zona lumbar toque la camilla y suelta el aire cuando
eleves la cadera.

Nota: no subir la cadera por encima de las rodillas, ya que

aumentaríamos la curva lumbar.

2. Flexión de cadera

-Túmbate boca arriba y soltando el aire tira de las rodillas hacia el pecho
(o hacia los hombros para que no te moleste la tripa). Baja primero una
pierna y después la otra.

-Coge aire cuando tu zona lumbar toque la camilla y suelta el aire cuando
lleves las rodillas al pecho.

92 «»
«»

3. Extensión de miembro inferior

-.Brazos extendidos, una pierna estirada y otra flexionada. Haremos

fuerza hacia la colchoneta con el glúteo de la pierna estirada, es decir,
aumentamos la presión contra la camilla del miembro inferior estirado.
Repetir con el lado contrario.

-Cogeremos aire antes de comenzar el ejercicio y soltaremos el aire

cuando apretemos el culo contra la camilla.

Nota: Siente que la zona glútea se contrae.

4. Ejercicios para musculatura oblicua y transversa

-De lado con la pierna de arriba adelantada sobre la pierna de abajo.

Brazo que queda libre a la altura de la cabeza. Llevaremos el codo y la
cabeza hacia el techo.

93 «»
«»

-Cogeremos aire en la posición inicial (foto inferior) y soltaremos aire al

realizar el ejercicio.

Nota: Siente que la zona glútea se contrae.

5. Movimientos laterales de las piernas

-Tumbada sobre una colchoneta, ejercitaremos la zona lateral lumbar,

para lo cual se doblarán las rodillas y cadera manteniendo los pies sobre
la camilla y se llevarán las rodillas hacia los laterales. Repitiéndose 8
veces en cada lado, durante 2 a 3 series.

-Cogeremos aire de en la posición inicial y lo expulsaremos cuando

llevemos las rodillas a cada lado.

6. Báscula de pelvis

94 «»
«»

-Tumbada, realizaremos una corrección de la columna lumbar, evitando

que ésta se despegue de la camilla, evitando así el dolor en la zona.
Para esto tendremos que sentir como nuestra espalda está totalmente
pegada a la camilla y para conseguirlo debemos “meter los glúteos hacia
dentro”, notando como la parte más baja de la espalda se queda pegada
a la camilla. Se realizará de 15 a 25 repeticiones.

-Cogeremos aire al comienzo del ejercicio y expulsaremos el aire cuando

nuestra zona lumbar vaya a tocar la camilla.

7. Tonificación de brazos y pecho

-Tumbada boca arriba con rodillas flexionadas. Estirar brazos detrás de

la cabeza, llevarlos ligeramente hacia el techo y después relajar.

-Cogeremos aire en la posición inicial y soltaremos aire cuando

levantemos los miembros superiores y los mantengamos en el aire.

8. Masaje en la fascia plantar

95 «»
«»

Colocar una pelota pequeña de goma sólida bajo la planta del pie. La
hará rodar haciendo presión con toda la planta del pie (20 “rodamientos”
hacia delante y hacia atrás).

EJERCICIOS EN SEDESTACION O DE RODILLAS

9. Posición de buda

-Sentada sobre los talones, manos sobre los muslos que estarán
separados para evitar el contacto con el abdomen. Manteniendo las
rodillas flexionadas, doblarse hacia delante, deslizando las manos hacia
delante, sobre el suelo hasta que los brazos y la espalda estén en
posición de estiramiento manteniendo posición.

-Cogeremos aire al comienzo de la postura y soltaremos el aire cuando

nos inclinemos hacia delante.

10. Ejercicio de lomo de gato

96 «»
«»

Manos a nivel de los hombros. Rodillas a nivel de la cadera. Con la

cabeza hacia arriba y la espalda bien recta. Soltando el aire bajamos la
cabeza y arqueamos la espalda, y después relajar.

11. Enderezamiento en posición sentada.

-Sentada sobre las rodillas o en silla sin respaldo, manos sobre rodillas,
enderezamos la posición estirando la espalda, de 15 a 25 repeticiones.

-Cogeremos aire al inicio del ejercicio y expulsaremos el aire al

enderezarnos.

12. Balanceo de pelvis

-Sentada al borde la silla. Levantar una nalga, relajar, y después lado

contrario (8 repeticiones cada lado).

-Coger aire al comienzo del ejercicio y soltar el aire cuando elevemos

una hemipelvis.

97 «»
«»

13. Realizar oscilaciones sentada para musculauta de la cadera

-Sentada al revés en silla, brazos cruzados sobre pecho. Llevar tronco

hacia delante, hacia atrás, a un lado y a otro, (15 repeticiones en cada
posición).

-Realizar la inspiración al comienzo del ejercicio y soltar el aire al

enderezarse.

14. Círculos con el cuello.

Sentada con piernas cruzadas. Rotar de forma suave la cabeza,

realizando un círculo completo (5 círculos hacia la derecha, 5 hacia la
98 «»
«»

izquierda). Inspirar al comienzo del ejercicio y espirar cuando rote la

cabeza.

15. Estiramientos del cuello

1a- Con rodillas cruzadas rotar cabeza a un lado, mantener 30 segundos

y relajar. Después hacia el otro lado (2 repeticiones hacia cada lado).
Inspirar al comienzo del ejercicio y espirar cuando rote la cabeza.

1b-Misma posición, inclinar lateralmente la cabeza hacia un lado,

mantener 30 segundos y relajar. Despues hacia el otro lado (2
repeticiones hacia cada lado).
99 «»
«»

1c- Misma posición, flexionamos la cabeza intentando llegar con la

barbilla al pecho, mantener 30 segundos y relajar. Después extender el
cuello llevando la nuca a tocar con la espalda mirando al techo.( 2
repeteciones a cada lado).

EJERCICIOS EN BIPEDESTACION

16. Corrección de lordosis lumbar

-De pie, el ejercicio consistirá en corregir la postura de la pelvis, es decir,

evitar que la curvatura de la espalda se haga más prominente, intentando
meter los glúteos hacia dentro. Realizar el ejercicio de 15 a 25
repeticiones.

- Se realiza la inspiración al comienzo y realizar el ejercicio mientras

soltamos aire.

100 «»
«»

Nota: Se puede realizar también contra la pared, de esta forma podrá

sentir como se rectifica dicha curva lumbar al notar la pared en la zona
lumbar.

17. Estiramiento parte posterior de piernas

-De pie, con manos en la pared, estirar pierna derecha hacia atrás con
rodilla en extensión. Inclinarse hacia la pared hasta notar estiramiento en
la zona posterior de pierna, mantener 30 segundos y relejar.
Manteniendo la misma posición, doblamos la rodilla que está detrás
hasta notar tensión en la pantorrilla, mantener 30 segundos y relajar y
cambiar de lado (2 veces a hacia cada lado).

-La espiración se realiza cuando hagamos el estiramiento.

18. Relajación
101 «»
«»

Termina la sesión adquiriendo alguna postura de relajación durante 10

minutos.

-Tumbada boca arriba, apoyando la cabeza y los hombros sobre la

almohada con las piernas ligeramente flexionadas, apoyadas sobre un
almohadón a nivel de la flexión. De esta manera se reduce la curva de la
columna a nivel lumbar, relajando la tensión de esa zona.

-Tumbada sobre el lado izquierdo, con la pierna izquierda flexionada y la

derecha estirada. La cabeza y los hombros apoyados sobre un
almohadón.

D. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL DESARROLLO DE

LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

- De pie:

La posición correcta consiste en bascular la pelvis para corregir la curva

lumbar e ir cambiando alternativamente el peso de pierna siendo lo ideal
poder apoyar en un banquito la pierna que descansa.

- Sentada:

La silla debe ser lo más cómoda posible, debes sentarte con la pelvis
apoyada, con las rodillas y las caderas bien flexionadas para hacer que

102 «»
«»

la zona lumbar quede bien pegada al respaldo. Si quieres puedes usar

un banquito para apoyar los pies.

Puedes colocar cojines en la zona dorsal pero no en la zona lumbar ya

que aumentaría su curvatura aumentando las molestias de la zona.
Cuando estés sentada trata de no realizar torsiones de tronco para
alcanzar objetos.

- Tumbada:

Del lado izquierdo: es la postura ideal para favorecer el retorno venoso,

se pueden colocar las piernas juntas con una almohada entre ellas o
adelantando la pierna que no está apoyada en la cama.

Boca arriba: es una postura no recomendada por la compresión de los

vasos sanguíneos. Si decides utilizarla debes flexionar caderas y rodillas
90º.

Boca abajo: no se recomienda ya que aumenta la lordosis lumbar.

- En el coche:

Cuando conduzcas debes colocarte a una distancia adecuada al volante,

es decir, con una flexión de rodillas y pelvis, pegando bien la espalda al
asiento y llegando bien a los pedales. Después colócate el volante a una
altura adecuada con ligera flexión de codos y sin interferir en la zona
abdominal.

De copiloto debes buscar adquirir una postura similar a “sentada”.

Para entrar en el coche primero hay que sentarse en el asiento con el

cuerpo y piernas orientadas hacia fuera y después girar el cuerpo
introduciendo ambas piernas juntas. Para salir se realiza a la inversa,
primero se gira el cuerpo y las piernas hacia fuera y luego, os levantáis.

- Agacharse para coger algo:

103 «»
«»

Debes flexionar las caderas y las rodillas de manera que te acerques lo

más posible el objeto, luego debes pegártelo bien al pecho y por último
extender rodillas y caderas.

- Coger algo de un sitio alto:

Solo debes coger cosas que estén como mucho a la altura de tu cabeza,
ya que si elevas los hombro por encima de tu cabeza se aumenta la
curvatura de la zona lumbar. Si necesitas coger algo que esté más alto
que tus posibilidades puedes usar un taburete para conseguirlo.

- Vestirse:

El equilibrio debido a los cambios que se producen en tu cuerpo va a

estar alterado por lo que no hay que permanecer de pie mientras te
pones prendas que se introduzcan por la pierna, es mejor si lo haces
sentada.

- Hacer la compra:

Usa un carrito de los que se colocan por delante y se empujan con

ambas manos realizando un empuje simétrico.

E. BIBLIOGRAFÍA

1. Katonis P, Kampouroglou A, Aggelopoulos A, Kakavelakis K, Lykoudis

S, Makrigiannakis A, Alpantaki K. Pregnancy-related low back pain.
Hippokratia 2011, 15, 3: 205-210

2. Meijer OG, Wu WH, Walker C. Patología del aparato loco motor

durante el embarazo. En Walker C. Fisioterapia en obstetricia y
uroginecología.1ºedición. Barcelona: Masson; 2006 127-149

3. F. Mata , I. Chulvi , J. Roig , J.R. Heredia , F. Isidro , J.D. Benítez

Sillero y M. Guillén del Castillo. Prescripción de ejercicio físico durante el
embarazo. Rev Andal Med Deporte. 2010;3 (2):68-79

4. ACOG Committee. Opinion no. 267. Exercise during pregnancy and

the postpartum period. Obstet Gynecol. 2002;99:171-3.
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5. González Romero JE. Fisioterapia en el embarazo. En Orihuela

Fernández JC. Fisioterapia pediátrica.3º edición. Madrid: Logoss; 2007
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6. Robertson JP, Goss FL, Rutkowski J, Lenz D, Dixon C, Timmer J et al.

Concurrent validation of the OMNI perceived exertion scale for resistance
exercise.Med Sci Sports Exerc2003; 35: 333-341.

7. Bandy WD, Irion JM. The effect of time on static stretch on the flexibility
of the hamstring muscles. Phys Ther.;74:845-852. 1994

8. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of
static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther.;
77:1090-1096. 1997

9. Leclerc R.Corps de mére, corps de femme.París: Le cherche midi: 200

Terapia manual en el embarazo.

Revisión bibliográfica

105 «»
«»

Sandra Calvo Carrión

Colegiada en el Ilustre colegio de fisioterapeutas de Castilla-La Mancha,

número: 1101

TERAPIA MANUAL EN EL EMBARAZO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

PHYSICAL THERAPY IN THE PREGNANCY.LITERATURE REVIEW

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Se ha estudiado mucho acerca del embarazo y todos

los cambios que ello conlleva, pero se ha hablado poco acerca del
tratamiento manual hacia la embaraza. El siguiente trabajo consta de una
búsqueda bibliográfica acerca de las técnicas manuales que se han
probado ya en algunas de las gestantes y los resultados que se han
demostrado. OBJETIVOS: realizar una revisión bibliográfica para analizar
todos los cambios que suceden en la mujer en gestación centrándonos
sobretodo en los musculoesqueléticos, buscar patologías que se puedan
tratar con terapia manual y encontrar que tipo de técnicas se emplean
para ello. MATERIAL Y MÉTODOS: búsqueda bibliográfica realizada en
distintas bases de datos tales como: PUBMED, ENFISPO, PEDro,
TESEO, etc…basada en el año de publicación, palabras clave e idioma.
RESULTADOS: no se han obtenido demasiados resultados, ya que se
han realizado muy pocos estudios con gestantes. Los que se han
conseguido estaban centrados sobretodo en el tratamiento del dolor de la
pelvis y la columna lumbar. DISCUSIÓN: se han encontrado pocos
artículos que hablen de una terapia manual dirigida a la embarazada
para paliar sus dolores, y en los que hemos revisado no existen estudios
en los que se contradiga el tratamiento con terapia manual hacia ellas.
CONCLUSIÓN: se deben realizar más estudios para demostrar que
existen técnicas en osteopatía que son muy válidas para una mujer
embarazada y que pueden mejorar los dolores de pelvis y columna
lumbar que con otras técnicas no es posible. Además se deben conocer
que otras técnicas son poco aconsejables para ellas y que daños les
podrían provocar-

Palabras clave: osteopatía, embarazo, terapia manual, cambios

morfológicos

106 «»
«»

ABSTRACT

INTRODUCTION: We studied a lot about pregnancy and all the changes

that this entails, but little has been said about the treatment to the
pregnant manual. The following work consists of a search about that
manual techniques that have been tried and in some of the pregnant and
that results have been demonstrated. OBJECTIVES: To conduct a
literature review to analyze all the changes that occur in women in
pregnancy focusing especially on the musculoskeletal pathologies search
can be treated with manual therapy and found that such techniques are
used to it. MATERIAL AND METHODS: A literature search carried out in
various databases such as PUBMED, ENFISPO, PEDro, THESEO, etc ...
based on the year of publication, keywords and language. RESULTS: No
results have been obtained too, as they have been few studies in
pregnant women. Those who have obtained were focused mainly in the
treatment of pain in the pelvis and lumbar spine. DISCUSSION: We have
found few articles that speak of a manual therapy aimed at pregnant
women to alleviate their pain, and in which we have reviewed there are
studies that contradict the manual therapy treatment for them.
CONCLUSION: More studies should be conducted which show
osteopathic techniques that are valid for a pregnant woman and which
may improve the pain of the pelvis and lumbar spine than other
techniques can not. It also should be aware that other techniques are ill-
advised for them and they could cause damage.
Keywords: osteopathy, pregnancy, manual therapy, morphological
changes

INTRODUCCIÓN

El período de gestación porque el que pasa una mujer embarazada

consta de 9 meses, en los cuales sufren un cambio sucesivo tras otro
adaptándose al feto que llevan dentro y que poco a poco ha ido
creciendo en su interior. Su cuerpo ha ido evolucionando y
desarrollándose y ello conlleva que en la gestante cambie todo desde su
sistemas internos: hormonales, circulatorios, digestivos, etc…hasta los
más externos como su sistema musculoesquelético-

En la embarazada existe un impacto hormonal (1,2) sobre las relaciones

anatómicas que viene condicionado principalmente por la relaxina,
hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo y generalmente sólo
107 «»
«»

asociada con el embarazo y el posparto. Algunos estudios sugieren que

sólo puede afectar a los tejidos cervicales y uterinos, pero otros
ofrecieron evidencias de que la relaxina podía ser responsable de la
relajación del tejido conjuntivo, ligamentos, fascias y sínfisis, ablandando
los ligamentos, así como el fibrocartílago de la pelvis pero sin deteriorar
la fuerza de la articulación durante el parto (1). Se piensa que la relaxina
comienza a afectar a la gestante inmediatamente después de la
concepción, tiene su máximo a los 3 meses y después permanece nivel
constante o desciende entre un 20 y un 50% hasta un nivel estable
durante el resto del embarazo hasta tener una nueva subida antes del
parto (1). Algunos estudios consideraron que existe también una
elevación antes del parto, pensando que la relaxina incluso podría llegar
a predecir un posible parto prematuro ya que ésta habría de mantener la
integridad del cuello uterino(3), pero la mayoría de estudios no apoyaron
esta conclusión y sugirieron que sí existe una elevación de relaxina
durante el mismo, pero no antes, y que con ésta (la relaxina) no se puede
predecir un parto prematuro, siendo el cuello uterino el único valor
predictivo para un parto prematuro pero careciendo de especificidad
(4,5). Existen también evidencias que demuestran que los niveles séricos
de relaxina durante el parto son más bajos en mujeres con antecedentes
de aborto que en los de las gestantes primíparas (6).

La laxitud articular asociada con la relaxina se registra en las

articulaciones periféricas hasta 3 a 4 meses después del parto (1),
aunque estudios recientes demostraron que sí que existe laxitud
ligamentosa en las articulaciones periféricas de la embarazada pero no
se evidenciaron correlaciones entre esa laxitud y los niveles séricos de
relaxina presentes durante el embarazo y posparto (7)-

Los estudios referentes a niveles séricos de relaxina y dolor pelviano son

confusos, algunos encuentran asociación entre niveles más altos de
relaxina y dolor, y otros no, como un estudio en el que se concluye que
de las gestantes participantes en él, en un 57% las molestias que
padecieron se asociaban con niveles más altos de progesterona y
estradiol, pero ninguna asociación con los de relaxina (7)-

La relaxina influye sobre las estructuras ligamentosas, tejido conectivo, y

combinada con el aumento de peso de las mamas en el embarazo,
sobrecargan la columna torácica y cervical pudiéndose dar una
compresión del plexo braquial, además también influye sobre el resto de
108 «»
«»

fascias del tronco, la pelvis, columna lumbar, etc…pudiendo dar

sintomatología en el resto del sistema musculoesquelético.

Este impacto hormonal está también asociado a un impacto mecánico del

feto sobre las relaciones anatómicas, y principalmente el peso del feto y
los cambios posturales que ello conlleva y que se suceden a lo largo del
embarazo son importantes.

La laxitud rodea la columna y produce en la gestante una mayor

movilidad de las articulaciones costales, las costillas inferiores se
ensanchan lateralmente, el diámetro transversal de la caja costal
aumenta cerca de 2 cm y su circunferencia se expande
aproximadamente 6cm (1, 8) todo para dejar espacio para poder albergar
al feto. Estudios demostraron que esta expansión llega a modificar el
ritmo normal del diafragma ya que en una mujer no embarazada durante
la inspiración llega hasta la quinta costilla por el lado derecho y el quinto
espacio intercostal por el lado izquierdo, y cuando se está embarazada,
el diafragma llega a ascender su posición aproximadamente 4 cm, por lo
tanto su recorrido era mayor que durante el estado no gestante (8).

Existe también una acentuación normal de la lordosis lumbar

determinada por el peso fetal que existe en la parte anterior y una mayor
laxitud probablemente debida a la relaxina (1,8) que hace que los
ligamentos que soportan la columna cedan más, a la vez que se
encuentran actitudes compensatorias por parte de la columna dorsal y
cervical. Cuando el peso fetal causa un aumento de la lordosis lumbar, la
pelvis puede bascular hacia delante, y los músculos iliopsoas pueden
verse sometidos a tensión, y debido a que parte del plexo lumbar cruza
por medio del músculo psoas, los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico,
femorocutáneo lateral y femoral que salen por la parte lateral del psoas,
el nervio genitofemoral que discurren a través de su vientre y el nervio
obturador que sale por la parte medial y atraviesa el agujero obturador
(9), pueden llegar a provocar sintomatología nerviosa.

En la columna cervical se encuentra algo parecido, la relaxina hace que

los ligamentos no tengan la tensión adecuada para mantener la
estabilidad apropiada, con lo que el peso del útero y de las mamas
provocan una rectificación cervical, un aumento de tensión en trapecios,
pectorales, elevador de la escápula, lo que puede al igual que en la

109 «»
 «»

columna lumbar, provocar un pinzamiento nervioso y dar sintomatología

nerviosa o por ejemplo el síndrome del desfiladero torácico.

OBJETIVOS

1. Recopilar todos los artículos referentes a los cambios, patologías y

tratamiento con terapia manual que se han investigado en la paciente
obstétrica.
2. Analizar todos los cambios que suceden en una mujer embarazada
centrándonos en el impacto sobre el sistema musculoesquelético,
hallados mediante los artículos-

3. Determinar a través del punto 2 cuales son las patologías asociadas a

tales cambios y detallar cuales son las más frecuentes-

4. Explicar acerca de las patologías que se hallaron, cuales fueron

tratadas con terapia manual y cual fue el tratamiento de elección y
resultado, basándonos en los estudios que se hallan encontrado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para lograr los objetivos propuestos se realizó una revisión bibliográfica.

Para ello se buscaron artículos científicos con diversos criterios de
inclusión/exclusión:

 Se incluyeron los artículos que hablaban de mujeres de entre 19 y 44

años en las cuales para tratar las dolencias del aparato locomotor se
hubieron utilizado la terapia manual y/o osteopatía.
 Se excluyeron los artículos que hablaban del parto, los basados en
operaciones quirúrgicas, los que hablaban de tratamiento hacia el feto y
no sobre la gestante y los que hablaban de infiltraciones.

Para buscar en las bases de datos se utilizaron límites, los cuales fueron:

 De habla inglesa o española.

 Basados en humanos y en mujeres
 Rango de edad entre 19-44 años
 Artículos publicados posteriormente a 2005

110 «»
 «»

 Con las palabras clave: embarazo, osteopatía, cambios morfológicos,

terapia manual

Se buscó en las siguientes bases de datos:

MEDLINE

 Búsqueda: “morphologic changes in the pregnancy” – se obtuvieron 9

resultados de los cuales no sirvió ninguno.
 Búsqueda: “pathology”[Mesh] AND “pregnancy”[Mesh] – se obtuvieron 9
resultados pero ninguno fue válido.
 Búsqueda: “Techniques of osteopathy for the pathologies of the
pregnancy” – se obtuvieron 45 resultados, de los cuales sirvieron 15 para
el tema del trabajo y entre los que 3 eran free full text.
 Búsqueda: “relaxin”[Mesh] AND “pregnancy” [Mesh] – se obtuvieron 9
resultados, de los cuales sirvieron 4 para nuestro trabajo pero ninguno de
ellos fue full text

Se realizaron muchas más búsquedas con tesauro y sin él, pero no se

encontraron artículos que sirviesen para el tema de nuestro trabajo ya
que no existen apenas investigaciones y en la mayoría de nuestras
búsquedas se repitieron los artículos.

PEDro

Se realizaron búsquedas con las mismas frases construidas que en

Pubmed pero no se encontraron resultados válidos, sólo se encontró un
ensayo aleatorizado en el cual se estudiaba la postura más adecuada de
la mujer para dar a luz, pero este artículo no estaba comprendido en los
objetivos que ocupaban nuestro trabajo.

TESEO - base de datos de tesis doctorales

 Tesis doctoral de Alejandra Vecino Rodriguez “Modificaciones inmediatas

en la dinámica uterina tras la realización de la técnica modificada de
equilibración de la sincondrosis esfenobasilar según Upledger”

ENFISPO

111 «»
«»

Se buscaron con distintas palabras claves, distintos operadores

booleanos, pero no se encontraron artículos referentes al tema de
nuestro trabajo.

RESULTADOS

Trastornos musculoesqueléticos derivados del impacto mecánico

del embarazo

Estos trastornos son de gran interés para los terapeutas. Se debe tratar a
la mujer embarazada desarraigándola de ese temor que la mayoría
padecen a que le suceda algo a su bebé. Los terapeutas están
cualificados para darles un tratamiento óptimo, basándose en un buen
diagnóstico y realizando un buen tratamiento-

La mayoría de las gestantes padecen dolores musculoesqueléticos

múltiples y todos ellos se centran en espalda, piernas y brazos-

Los dolores musculares suelen aparecer en el segundo y tercer trimestre

de embarazo debido en parte a la relajación ligamentaria que se produce
por la relaxina, de la que ya se ha hablado, y en parte a todos los
cambios que el crecimiento del feto van efectuando-

Existe por un lado un aumento del peso del útero y de las mamas que
provocan en la mujer una mayor tensión hacia anterior, desviando el
centro de gravedad del cuerpo hacia delante y hacia arriba (1)-

Debido a lo anterior se encuentra tensión en varias zonas: en la

musculatura abdominal que sumada a la relajación ligamentaria y
muscular general de la gestante pueden llegar a provocar una diástasis
de rectos, en las articulaciones facetarias y los ligamentos posteriores de
la columna lumbar que producen una hiperlordosis lumbar que van
aumentando conforme avanzan los meses (8) (FIG.1)

112 «»
«»

FIG.1. Cambios en las curvaturas de la columna vertebral a lo largo de

un embarazo (dibujo de Google)

y que producen en la mujer una postura peculiar, porque todos hemos

visto a una embarazada apoyándose las manos en la zona lumbar
sacando todo el abdomen para afuera y empujando la columna lumbar
hacia dentro.

Las embarazadas siempre se quejan de dolor lumbar y esto puede ser

provocado por lo comentado antes, aunque también se ha de realizar un
diagnóstico diferencial con otros factores que pueden provocar estos
síntomas como serían el dolor sacroilíaco, un disco roto, una separación
de la sínfisis o una luxación de cóccix. Este dolor lumbar se agrava con la
bipedestación, la deambulación e inclinación de la columna lumbar y son
aliviados con la posición en decúbito supino o lateral.

La columna cervical también puede padecer sintomatología secundaria

debido al aumento de peso de las mamas y del feto que pueden provocar
una rectificación de la columna cervical para adaptar la mirada al
horizonte y una continuada tensión en toda la musculatura cervical que
pueden provocar un estiramiento del plexo braquial y dar sintomatología
nerviosa e incluso activar puntos gatillos importantes y que éstos

113 «»
«»

despierten dolor en su lugar de patrón referido y confundirnos con la

sintomatología-

En las piernas, el 15-30% de las mujeres gestantes padecen calambres,

sobre todo en la segunda mitad del embarazo, estos calambres suelen
ser contracciones tetánicas, dolorosas, que duran uno o varios minutos e
incluso llegan a despertarlas por la noche, suelen darse en el triceps
sural y musculatura isquiotibial, la única hipótesis que explica estos
calambres y que propusieron como causa es el déficit de calcio o
magnesio (1).
En muchas ocasiones los dolores de las piernas se pueden deber a una
irritación nerviosa de la columna lumbar y pueden provocar una
lumbociatalgia, debido a la tensión que generan en toda la musculatura
lumbar, en el sacro y en los iliacos que pueden provocar un pinzamiento.
También puede existir tensión en la musculatura del piriforme y dar un
síndrome del piramidal que les cause las molestias en las piernas, o
puede haberse activado algún punto gatillo en los miembros inferiores y
éste habernos provocado la sintomatología.

También se ha de hablar de la existencia de dolores vagos en pelvis,

cadera, muslos e ingle que pueden confundirse con inestabilidad
pelviana, fatiga muscular simple o dolores de pie y tobillo (10) que en
muchas ocasiones remiten tras el embarazo. Existe una patología
conocida como variante de atrofia de Sudeck o distrofia simpático refleja
en la cual existe dolor unilateral en la cadera y la ingle con irradiación a la
rodilla, rara vez existe dolor lumbar y las mujeres son incapaces de
cargar peso, si no se tratan pueden precipitarse fracturas de estrés
completas del cuello femoral y sería necesario tratamiento quirúrgico,
estos dolores disminuyen después del parto y el fémur vuelve a
reconstruirse (1).

Se ha de tener claro que cuando en una mujer se presenta un dolor

interno de rodilla sin patología previa existente en ella y cuyo resultado
de pruebas musculares y ligamentarias son negativas, existen
probabilidades muy altas de que las pacientes padezcan algún problema
ginecológico (11,12).

Las gestantes pueden sufrir fracturas previas al parto o posparto que lo

pueden complicar (13), debido al aumento de peso que padecen, a las
tensiones en ocasiones excesivas debida a la laxitud presente y que en
114 «»
 «»

ocasiones pueden llegar a forzar la articulación hasta un límite excesivo y

producir la fractura, o debido a una osteoporosis pasajera cuya incidencia
en embarazadas suele ser mínima y que puede ser otro factor que
añadido al anterior diese lugar a una fractura. Si las pacientes
presentasen después del parto dolor excesivo en la parte baja de la
espalda, debe controlarse con diagnóstico por imagen.

Patologías musculoesqueléticas aptas para ser tratadas por el

terapeuta derivadas de todo lo anterior (1,8):

 Esguince cervical y dorsal superior

 Patología de la articulación temporomandibular
 Síndrome del desfiladero o estrecho torácico
 Diástasis de rectos abdominales
 Dolor costal
 Dolor en la articulación sacroilíaca (íliaco anterior o íliaco posterior)
 Patología de la sínfisis del pubis
 Dolor lumbar
 Síndrome del piriforme
 Patología coccígea
 Disfunciones de rodilla y rótula
 Otras patologías como: síndrome del túnel carpiano, síndrome De
Quervain.

Tratamiento osteopático de las patologías anteriormente

mencionadas.

Antes de comenzar el tratamiento se deben tener claras una serie de

contraindicaciones en embarazadas (1,8,11,12):

 Deben evitar posturas que conlleven una compresión abdominal en la

mitad o final del embarazo
 Deben evitar mantener la posición supina durante más de 3 minutos
después del cuarto mes de embarazo.
 Deben evitar posturas que mantengan las nalgas más elevadas que el
tórax.
 Deben evitar tensiones en los músculos del suelo pelviano y
abdominales.
 Deben evitar estiramientos enérgicos de los aductores de cadera.

115 «»
 «»

 No han de realizar movimientos que impliquen balanceo rápidos e

incontrolados.
 Deben evitar el calor profundo o la estimulación eléctrica, aunque en este
aspecto muchos estudios se contradicen, ya que algunos si que ven
adecuado el tratamiento con TENS analgésico para mitigar los dolores
provocados por las contracciones antes del parto.

Se debe de tener claro las contraindicaciones previas a realizar el

tratamiento a nuestra paciente, deben realizarse una buena evaluación
morfoestática y para ello es adecuado por ejemplo, tener a mano una
tabla preparada por nosotros (TABLA.1), la cual dé una idea del posible
diagnóstico de la paciente y permita realizar un buen tratamiento.

ESQUEMA: EVALUCIÓN MUSCULOESQUELÉTICA DE LA PACIENT E

Nombre:
Fecha:

BIPEDESTACIÓN

a) Marcha (analizamos los movimientos de cada estructura):

Cabeza:
Brazos:
Tronco:
Pelvis:
Piernas:
Pies:

b) Postura:

V i s i ó L a t e r a F r o n t a De
n l l es pal da s

     
C a b e z
a

     
H o m b r o

116 «»
«»

     
Zona
cervical
y dorsal

     
A b d o m e
n

     
Zona
lumbar

     
Cadera/
pelvis

     
R o d i l l a
s

     
T o b i l l o
s

c) Movimientos de la columna:
- Zonas bloqueadas/hipomóviles:

- Zonas hipermóviles:

d) Valoración de pelvis:
- Nivel de EIPS y base del sacro
- Nivel EIAS
- Nivel maléolos (pierna corta real o falso-positivo)
- Postura y movimientos articulaciones sacroíliacas: iliaco anterior o posterior
- Postura y movimientos del sacro

SEDESTACIÓN

117 «»
«»

a) Exploración neurológica – Fuerza (extremidades superiores e inferiores, ambos miembros):

0 = ausente
1+ = disminuido
2+ = normal
3+ = aumentado
4+ = clono

C1-C2 barbilla hacia arriba-abajo:

C3 Lateroflexión cuello:
C4 Encoger hombros:
C5 Biceps:
C6 Extensores muñeca:
C7 Triceps:
C8 Extensores pulgar:

D1 Musculatura intrínseca mano:

L1-L2 Psoas:
L3 Cuadrados:
L4 Tibial anterior:
L5 Extensión pulgar:
S1 Flexión pulgar:
S2 Nalgas:

Reflejos:
C5 Bíceps:
C6 Braquiorradial:
C7 Tríceps:
L4 Rodilla:
L5 Tobillo:
Reflejo cutáneo plantar-Babinski:

b) Movimientos del tronco

c) Cuello:
Amplitud de movimientos
Fuerza musculatura del cuello
Palpación vertebral: anterioridad o posterioridad

d) Palpación de hombro/brazo:
Musculatura, tendones, sensibilidad, diagnóstico diferencial con el síndrome del desfiladero
torácico y tunel carpiano.

VALORACIÓN EN DECUBITO SUPINO (no más de 3 min)

a)Valorar articulaciones sacroíliacas, ligamentos anteriores y posteriores, rotación anterior y

posterior del ilion o sacro
b)Fuerza de músculos poplíteos
118 «»
«»

c)Valorar abdominales (valoración posible diastasis de rectos)

d)Tensión de los flexores de cadera
e)Longitud de las piernas

DECÚBITO LATERAL (con soporte en cintura, bajo abdomen y entre piernas)

a)Valorar articulaciones sacroíliacas de ambos lados

b)Palpación de columna torácica, lumbar y sacro
c)Flexibilidad de las piernas
Flexores de cadera
Longitud de cadera
Longitud de cuadrado lumbar
Longitud TFL

Impresión diagnóstica de todo lo analizado en la tabla

Plan
Objetivos

TABLA. 1 Tabla para realizar una evaluación musculoesquelética de la

paciente obstétrica (Usandizaga J.A., P. de la Fuente. Tratado de
Obstetricia y Ginecología. 2ª Edición. Madrid: McGraw Hill –
Interamericana; 2007. p.682)
Patologías como las de: la articulación temporomandibular, síndrome del
desfiladero torácico, síndrome del túnel carpiano, diástasis de rectos
abdominales, dolor costal debido al ascenso de la costillas y el posterior
estiramiento de los abdominales que se produce (1), problemas en la
sínfisis del pubis, síndrome del piriforme, etc… son tratadas por los
fisioterapeutas con diversas técnicas fisioterápicas y con muy buenos
resultados. Existen estudios que demuestran que los masajes a parte de
paliar los dolores derivados de las patologías comentadas antes, también
pueden llegar a reducir la prematuridad, la depresión posparto de la
madre, e incluso el bajo peso al nacer (14)-

No existen estudios que hablen o que hayan investigado acerca de la

utilización de técnicas de terapia manual para tratar las dolencias
descritas anteriormente en embarazadas.
Probablemente las técnicas de terapia manual que han sido utilizadas en
pacientes no embarazadas hubiesen funcionado con las gestantes, como
por ejemplo la movilización analítica de todas las articulaciones
involucradas en el síndrome del estrecho torácico o como la movilización
de la ATM para la patología temporomandibular, etc… pero para ello se
119 «»
 «»

debe recurrir a la investigación (actualmente escasa) y conocer los

resultados que se pueden obtener antes de tratar a la embarazada sin la
información adecuada.

Por otro lado se encuentran otras determinadas patologías de las que si

existen estudios de investigación y en las cuales el tratamiento de
elección ha sido la terapia manual, éstas son:

 Dolores en la articulación sacroilíaca

Dolor característico no sólo de la embarazada ya que en ocasiones en

los estados premenstruales también suele aparecer. En las gestantes
suele aparecer en los primeros tres meses y pueden deberse a que en
ellas existe una mayor circulación de relaxina y es cuando se da el mayor
cambio muscular y ligamentario de la mujer-

Hasta el octavo mes que aún no ha descendido el útero se puede

movilizar al bebé para evitar que se ancle en una de las espinas ilíacas y
pueda reproducirse el dolor o una ciática (11)-

También se pueden emplear técnicas de movilización o de músculo-

energía.
Los dolores lumbopélvicos tienen multitud de manifestaciones clínicas,
por ello los exámenes clínicos son esenciales (15,16). Antes de realizar
cualquier técnica se debe realizar una evaluación sobre la estabilidad
ligamentosa de la paciente para no provocar ningún daño, por ejemplo
con la tabla que se hizo al comienzo-

La evaluación de las articulaciones sacroilíacas consiste en la

exploración de los ligamentos, el movimiento del sacro, la longitud de las
piernas, la palpación y la alineación pelviana (1,17), se debe determinar
si existe una malposición ilíaca para poder iniciar el tratamiento-

Si se descubren que los dolores que presentan las pacientes derivan de

una malposición ilíaca, se deben tratar e indicarle a la paciente unos
consejos adecuados para evitar el dolor.

120 «»
 «»

* Se considera una malposición del ilíaco cuando éste gira hacia la

rotación anterior o posterior alrededor del eje transversal sacroilíaco y se
fija en esa posición (16):

 Ilíaco posterior

El hueso ilíaco gira hacia una rotación posterior alrededor del eje
transversal de rotación sacroilíaco y se fija en esa posición-

Las pacientes presentan dolor unilateral en la nalga y dolor bien

localizado sobre la EIPS del lado afectado.

A nivel palpatorio se encuentran (17):

- Espina ilíaca anterosuperior en una posición más posterior y superior
que la espina ilíaca opuesta-

- La rama púbica efectúa una rotación posterior alrededor de su eje

transversal: su cara anterior se encuentra un poco más alta que la
opuesta-

- La espina ilíaca posterosuperior en una posición más posterior e

inferior-

- El isquion en una posición más anterior e inferior-

- Se encuentra como efecto un falso acortamiento del miembro inferior

del mismo lado.

En el test de movilidad (17):

Se nota mayor resistencia hacia la rotación anterior del lado en lesión.

Para tratamiento:

 Corrección muscular: paciente en decúbito supino con la pierna

afectada encima de la camilla. El terapeuta de pie en el lado afecto de la
paciente estabilizando la pelvis del lado opuesto, se coloca una mano en
la parte distal del muslo con la cadera extendida y la pierna flexionada.
Se pide a la paciente que flexione la cadera contra resistencia del
terapeuta, de forma isométrica y que la mantenga durante 5 segundos.
121 «»
 «»

Cuando la paciente relaja, el terapeuta empuja muy suavemente la

cadera imprimiendo una mayor extensión elevando la zona relajada, y
controlando la EIAS (espina ilíaca anterosuperior) para que no se mueva.
Se repite 3 veces y se vuelve a comprobar después, sino se hubiese
corregido se repite 1 vez más la técnica (1).

 Corrección por movilización: ésta técnica generalmente se realiza en

decúbito prono, pero para las embarazadas se debe modificar y realizarla
en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba y con apoyo de una
almohada en la cintura y bajo el abdomen, la pierna no afectada está
flexionada hacia delante para estabilizar la columna lumbar en flexión y
para mantener el ilion hacia atrás. El terapeuta se coloca de pie al lado
de la paciente, agarra el muslo por encima de la rodilla, abduce la cadera
de 10 a 20º y la extiende. El terapeuta debe colocar la otra mano lateral a
la EIPS (espina ilíaca posterosuperior) sobre el ilion y lo empuja
suavemente hacia delante, en dirección lateral y hacia arriba. Se repite 3
veces y se vuelve a examinar.

 Ilíaco anterior

El hueso ilíaco gira hacia una rotación anterior alrededor del eje
transversal de rotación sacroilíaco y se fija en esa posición.

A nivel palpatorio se encuentra (17):

- La espina ilíaca anterosuperior en un lugar más anterior e inferior que la
espina ilíaca opuesta-

- La rama púbica efectúa una rotación anterior alrededor de su eje

transversal, su cara anterior se dirige un poco más hacia abajo que la de
la rama opuesta-

- La espina ilíaca posterosuperior en una posición más anterior y

superior-

- El isquion en una posición más posterior y superior-

- Se encuentra como efecto un falso alargamiento del miembro inferior

del mismo lado.

122 «»
 «»

En el test de movilidad (17):

Se nota una mayor resistencia hacia la rotación posterior de lado en
disfunción.

Para el tratamiento:
La paciente en supino, el terapeuta se sitúa en el lado no afecto y coloca
el brazo más craneal por debajo de la escápula, lo más hacia abajo que
se pueda, y la mano más caudal se coloca sobre el ilíaco del lado afecto.
Durante la espiración el terapeuta realiza una rotación y flexión de tronco
y al final de la espiración empuja el ilíaco hacia posterior (11)

Otra técnica de movilización: paciente en decúbito lateral apoyada

sobre el lado no afecto, se colocan soportes bajo la cintura y el abdomen,
la cadera y la rodilla que pegan sobre la camilla deben de estar
flexionadas, y alrededor de la cintura del terapeuta. El terapeuta debe de
estar frente a la paciente, de forma que la pierna de arriba esté frente al
terapeuta que debe colocar una mano por debajo de la EIAS y la otra
mano sobre la tuberosidad isquiática. El terapeuta empuja suavemente
con ambas manos a la vez hacia la rotación posterior de forma oscilante
entre 6 y 8 veces, se examina de nuevo al terminar.

Se han estudiado estas técnicas manipulativas con mujeres

embarazadas y se han obtenido unos óptimos resultados en el descenso
del dolor que padecen (18)-

Además de todo el tratamiento manual por parte del terapeuta, las

pacientes deben de tener en cuenta unos consejos para casa tales como:
evitar la abducción excesiva de las piernas en las actividades de la vida
diaria, evitar el movimiento de rana si la paciente practicase natación,
evitar ciertas posturas sexuales, no subir más de un peldaño a la vez
cuando suba las escaleras, no sacar una pierna fuera de la cama al
levantarse o mientras duerma.
También se les recomienda el ejercicio aeróbico (19).

 Dolor lumbar

Patología muy común y extendida entre las mujeres embarazadas debida

a todos los cambios que se han explicado. Tiene diversas etiologías
entre ellas: puede provenir de una malposición ilíaca (aunque existe un

123 «»
 «»

estudio que niega este hecho (20)), contracturas en los extensores de

tronco (21), una hernia discal que las pacientes ya padeciesen
anteriormente o que haya surgido a lo largo del embarazo (22). En tal
caso las evaluaciones se basan sólo en el examen clínico ya que las
pruebas de imagen son perjudiciales para la embarazada-

También puede estar asociado entre otros a una lumbociatalgia o

síndrome del piriforme, etc…

Tratamiento:
Entre las técnicas de tratamiento están las fisioterápicas que dan muy
buenos resultados y entre las de terapia manual osteopática adecuadas
para embarazadas se pueden aplicar las siguientes:

 Lumba-roll: las pacientes se colocan en decúbito lateral, el terapeuta se

sitúa por detrás de la paciente a la altura del abdomen, el terapeuta debe
hacer una palanca superior provocando flexión y rotación de la columna
vertebral del lado lesionado hasta la vértebra en disfunción, también se
debe hacer una palanca inferior descansando el miembro inferior sobre la
camilla con una ligera flexión de la pelvis con extensión de la rodilla
mientras el miembro inferior que se encuentra encima realiza una triple
flexión con el pie reposando en el hueco poplíteo del miembro inferior
opuesto, los antebrazos deben estar cruzados sobre el pecho y la cabeza
debe descansar en una pequeña almohada con la columna cervical en
posición neutra, el terapeuta debe pasar su brazo más cefálico entre el
brazo y el tronco del paciente para estabilizar la palanca superior, la
mano cefálica controla la vértebra lesionada, el antebrazo caudal se
apoya sobre la cresta iliaca mientras que con el pecho se refuerza el
apoyo sobre la cresta ilíaca. El thrust se realiza empujando la cresta
ilíaca hacia anterior (1, 17).

De este modo colocándose el terapeuta detrás de la paciente el

abdomen queda libre sin presiones y las posibilidades de dañar el feto
son muy improbables.

Estudios demostraron que los tratamientos manipulativos hacia las

embarazadas reducen totalmente el dolor y no están contraindicados,
siempre y cuando lo aplicase un profesional cualificado (22,23,24).

124 «»
 «»

 Dolor coccígeo

En condiciones normales, el cóccix se extiende en posición sentada y se

flexiona en bipedestación. Las lesiones de la articulación sacrococcígea
suelen aparecer durante el embarazo o durante el parto. De hecho,
después del parto, el cóccix puede estar subluxado, curar en extensión y
hacerse hipermóvil. En consecuencia los tejidos blandos del extremo
distal del cóccix pueden ser bastante dolorosos

Tratamiento (1, 11):

 Movilización del cóccix: con anterioridad se explica a la paciente en

que consiste la técnica y se le pide un consentimiento firmado para ello.
Para la técnica la paciente se coloca en decúbito lateral, el terapeuta
inserta el dedo índice lubricado y enguantado en el recto (la paciente
debe relajar el esfínter interno para permitir la inserción) y el dedo pulgar
por fuera apoyado en el cóccix, se aplica un movimiento de deslizamiento
antero-posterior y un tracción longitudinal para movilizar la articulación.

 Técnica de Jones: paciente en decúbito lateral, el terapeuta al lado

coloca el dedo índice sobre S2 y la otra mano en cóccix, la técnica
consiste en presionar sobre S2 llevando el cóccix a flexión, manteniendo
90 segundos.
 Masaje de Thiele: es una técnica de masaje para el tratamiento del
elevador del ano y los músculos coccígeos. Consiste en aplicar masaje
sobre las fibras musculares a lo largo de su longitud desde su origen
hasta su inserción con un movimiento de barrido, se utiliza tanta presión
como la paciente sea capaz de tolerar, al mismo tiempo la paciente
presiona hacia abajo para relajar los músculos. El masaje se repite de 10
a 15 veces diarias a cada lado del recto durante 5 o 6 días (1,25).
 Existen estudios (26) que avalan que el tratamiento craneal descrito por
Sutherland (1899) también era un tratamiento de elección para tratar las
molestias sacras. Estos estudios propusieron tratar la zona sacra desde
el cráneo por medio de la tensión recíproca de membranas debido a la
conexión del cráneo y el sacro por medio de la duramadre, cuando uno
de ambos puntos se tensionaba, éste se podía aliviar tratando el punto
contrario.

125 «»
«»

También se aconseja a las pacientes que se pongan hielo en la zona de

dolor varias veces al día como analgésico, y que se sienten en una
almohada coccígea para evitar la presión.

DISCUSIÓN

Sobre la relaxina presente en la gestante, estudios sugieren que la

relaxina sólo puede afectar a los tejidos cervicales y uterinos, pero otros
estudios ofrecen evidencias de que la relaxina puede ser responsable de
la relajación del tejido conjuntivo, incluidos ligamentos, fascias y sínfisis.

En cuanto a los artículos revisados, la mayoría de ellos como los

estudios de Lisi AJ (2006) (26) o de Gutke (2008) (21) hablan sobre
patologías de la pelvis, el sacro, la columna lumbar y cervical. Tan sólo
en libros más antiguos de la hemeroteca como lo es el libro de la autora
Rebeca G Stephenson (2003) (1), se encuentran artículos que hablen de
otras patologías como el dolor de la articulación temporomandibular o del
síndrome del túnel carpiano(patologías también padecidas por las
gestantes pero de menor incidencia y escasamente tratadas).

Autores como Gutke A. afirman que el dolor lumbopélvico de la

embarazada se asocia con una disfunción muscular de extensores de
espalda y no con la columna lumbar (15,21), sin embargo estudios de
Haugland KS exponen que el peso del útero de la gestante provoca un
anteversión de la pelvis, un aumento de la lordosis y debido a ello una
tensión del músculo iliopsoas culpable del padecimiento lumbopélvico.

En cuanto al tratamiento, los estudios revisados (1, 8, 22, 21,26,27)

eligen la terapia manual, pero con diversas diferencias, algunas
referencias como la de Carolina Walter (2006) (25) o la de Caroline Stone
(2007) (22) hablan de una terapia manual suave sin thrust o basada más
en técnicas de músculo-energía y otros artículos revisados hablan de
manipulación con thrust (sin complicaciones, ni efectos contradictorios
para el feto), para el tratamiento de la pelvis, sacro, columna lumbar y
cervical como los de Haugland KS (2006)(24), Han IH et al (2008) (23) y
Murphy DR (2009) (18) con un alto porcentaje de desaparición del dolor.

En contra de la terapia manual hacia la embaraza, autores han realizado

estudios con distintas técnicas osteopáticas a las referidas en los

126 «»
«»

artículos anteriores, pero no realizadas en ellas, como la técnica del IV

ventrículo, percusión sobre el sacro, técnica de Dejarnette en categoría I
o III (11,12), que podrían ser peligrosas-

Aunque estas técnicas no fueron realizadas en embarazas, sí que se han

comprobado sus efectos como por ejemplo la técnica del IV Ventrículo
(Estudio realizado por David Fernández, profesor de la UCAM), el cual
verificó que ésta tenía efectos parasimpáticos o simpáticos, la cual si se
utiliza en la embarazada puede producir una contracción o relajación del
útero y llegar a provocar un aborto, por todo ello estas técnicas no se
deben realizar y están totalmente contraindicadas en el tratamiento de la
gestante
-

Si existe una técnica de características similares a las anteriores y sí

realizada en embarazadas, la descompresión de la sincondrosis
esfenobasilar (SEB), realizada por Alejandra Vecino en su tesis doctoral
(28), técnica que provoca, en los tres últimos meses de embarazo,
contracciones uterinas trascurridos cinco minutos desde su aplicación.
Gracias a la investigación y a la labor de la autora que elaboró este
estudio, se tiene el conocimiento de cómo una técnica adecuada y muy
utilizada en otras patologías, para la embarazada está totalmente
contraindicada.

Por lo tanto una mayoría de autores (1,8,18,21,22,23) eligen la terapia

manual como tratamiento para la gestante sin dejar de observar que
existen estudios que demuestran que hay técnicas de terapia manual
contraindicadas (11,12,28).

En cuanto al tratamiento fisioterápico hacia la gestante, éste suele ser

general en todos los artículos revisados, tan sólo existe cierta
controversia en la utilización de la electroestimulación (TENS) sobre todo
en los últimos meses de embarazo. Algunos autores opinan que la
utilización de corrientes podría ser nociva para el feto mientras que la
otra vertiente difiere en ello, demostrando que la utilización del TENS
analgésico incluso en el momento del parto puede ayudar a la gestante a
paliar los dolores que ésta sufre, dejando por lo tanto abierta una vía
para la investigación.

127 «»
«»

Con respecto a los cambios que suceden en la embarazada, el resto de

patologías existentes y el resto de técnicas de tratamiento (ya sean con
terapia manual o no) no comentadas anteriormente, no se observa
discrepancia alguna entre los distintos autores y artículos revisados-

CONCLUSIÓN

Una vez realizado el estudio, se llegó a las siguientes conclusiones:

1.- En la embarazada existen múltiples cambios: morfológicos,

endocrinos, circulatorios, digestivos, muscoloesqueléticos, etc… como
por ejemplo: ensanchamiento de la pelvis, modificación de la columna
lumbar y cervical, pérdida de elasticidad de la musculatura abdominal…
2.- Las estructuras que con más frecuencia se asocian a patologías son:
la columna cervical, lumbar, las articulaciones sacroíliacas y el sacro,
sobre todo debido al efecto de la relaxina sobre las articulaciones y
ligamentos-

3.- Las patologías más comunes en la embarazada son: ilíaco posterior o

anterior, patología del sacro o del cóccix, diástasis de rectos, fractura
sínfisis púbica, contracturas musculatura cervical…
4.- El tratamiento más utilizado y con los mejores resultados (eliminando
el dolor por completo) ha sido la terapia manual osteopática (22,
29,30,31), sobre todo la manipulación con o sin thrust y técnicas de
músculo-energía, con un alto índice en estructuras como el ilíaco, el
sacro, la columna lumbar y cervical. Exceptuando técnicas osteopáticas
como la del IV ventrículo, técnica de percusión sobre sacro (11)… que
son totalmente contraindicadas-

5.- Un buen examen clínico, respetar las contraindicaciones y un buen

conocimiento de la técnica manual osteopática, llevan a obtener los
mejores éxitos.

Se considera una limitación de este estudio el no haber encontrado un

número considerable de investigaciones que aborden la osteopatía como
tratamiento hacia la embarazada. Hay una gran falta de investigación en
el tratamiento de la gestante, por lo tanto no se existe una evidencia
científica que avale muchas de las técnicas que se aplican, por ello se
debería profundizar en este tema.

128 «»
 «»

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Efectividad de un taller de
masaje y ejercicios en la
musculatura perineal en
embarazadas
Adriana Rivero González.
Adoración Gil Bolaños
Raquel Irina Medina Ramírez

Las Palmas de Gran Canaria.

131 «»
«»

Hospital Dr. Negrín.

INTRODUCCIÓN

El embarazo es una etapa en la que la mujer sufre cambios psicológicos-

emocionales y físicos, que junto con el momento del parto son factores
de riesgo para los músculos del suelo pélvico, causando un trauma
perineal, principalmente en primíparas, afectando hasta en un 85% de los
partos vaginales(1). El trauma perineal se describe como "cualquier daño
en los genitales durante el parto, ya sea espontáneamente o debido a
episiotomía"(2). Asimismo, la episiotomía es "el procedimiento quirúrgico
más común por las matronas, que implica una incisión en el perineo para
agrandar el diámetro de la vagina"(3), siendo similar a un desgarro de
segundo grado(2).

Por lo tanto, las técnicas de intervención de este estudio como

prevención serán los ejercicios de kegel, corsé estabilizador y el masaje
perineal.

Los ejercicios de Kegel consisten en "contracciones musculares

voluntarias repetidas" de la musculatura perineal, que se utilizan con la
finalidad de prevenir y/o tratar la IU durante el embarazo y  postparto(4,
5).

El corsé estabilizador es un conjunto de músculos encargados de

proporcionar una activación tónico-postural equilibrada formado por: los
abdominales, transverso del abdomen, oblicuo mayor, paraespinales
(multífidos), glúteos, diafragma y el suelo pélvico(6). Se activa mediante
la espiración en decúbito supino, llevando el ombligo hacia la columna,
vaciando el estómago y apretando la cintura(7).

El masaje perineal se define como una fricción en la zona de la vagina

que prepara el tejido para el momento del parto, proporcionando un
aumento de la flexibilidad y extensión de los músculos del periné. Se
considera un protocolo que debe comenzar aproximadamente a las 34
semanas de gestación durante 5 - 10 minutos todos los días, sin
contraindicaciones previas(8-11) .
Entre las ventajas destaca que es una técnica fácil de realizar, aumenta
la flexibilidad del tejido y de la musculatura de la vagina (disminuyendo la

132 «»
«»

resistencia al estiramiento), favorece el aporte sanguíneo a la zona,

disminuye la incidencia de episiotomías y desgarros, así como el dolor
postparto. Sin embargo, tiene como desventaja las molestias durante los
primeros días, pudor por parte de ciertas mujeres o negación a aplicar
dicha tarea, sobre todo, por el desconocimiento de la misma(12).

Según De la Torre y Ardaiz (4), esta práctica se relaciona con una

disminución de un 9% en los traumatismos que necesitan sutura y un
15% de las episiotomías en primíparas, realizando el masaje un mínimo
de 1,5 veces a la semana. Coincidiendo con el estudio de Beckmann y
Stock (13), con 2480 mujeres, con una disminución del 16% de las
episiotomías, sin una reducción significativa en aquellas que lo
realizaban una media de 3,5 veces a la semana. Por lo tanto, realizar el
masaje 1-2 veces por semana se consigue resultados mejores o
similares si lo hicieran con mayor frecuencia. Labrecque et al.(1) afirman
que si el masaje se hace de forma regular aumenta en un 60% la
probabilidad de tener un periné intacto en las primíparas. Además, la
episiotomía está atribuida con mayor riesgo de sufrir desgarro de tercer o
cuarto grado  en el siguiente embarazo en un 51-77% (14).

Sin embargo, existen estudios donde no se demuestra la efectividad del

masaje perineal. Por ejemplo, un estudio de Ja Bodner-Adler et al.(15),
las mujeres del grupo intervencionista presentan una menor tasa de
desgarros de tercer grado estadísticamente no significativa en
comparación con el grupo control, y las episiotomías fueron similares en
ambos. Por estos motivos, se expone que el masaje no protege contra el
trauma perineal, mas sugiere que puede ser motivo de la pequeña
muestra y ausencia de aleatorización. Por otro lado, un ensayo
controlado y prospectivo(2) con 128 mujeres en el grupo de intervención
y 106 en el grupo control, hubo más tasas de perinés intactos en el grupo
control con un 40% y en el otro un 29,8%. Aunque, los desgarros de
primer grado y laceraciones fueron inferiores en el grupo de masaje
(73,3% vs 78,9%).Por lo que, no se demostró diferencias significativas
entre ambos grupos acerca de la utilidad del masaje como protección del
trauma perineal y mayor probabilidad de un periné intacto.

Factores influyentes en el parto

Existen otros factores que están asociados al trauma perineal, siendo

más probable en las primíparas el aumento del diámetro de la cabeza del
133 «»
«»

bebé, el peso total o el mal posicionamiento en el útero, teniendo que

recurrir en ocasiones a la extracción instrumental(13). Eason et al.(16)
identificaron que las mujeres que daban  a luz con la ayuda de fórceps
tenían más desgarros de tercer grado que las que tenían un parto vaginal
espontáneo y  presentan mayor traumatismo del esfínter anal que las
mujeres que fueron asistidas con  ventosa. En un estudio de Handa et al.
(17) de 2012, analiza a 451 mujeres con al menos un parto vaginal; las
que han tenido un parto con fórceps, las probabilidades de tener
síndrome de la vejiga hiperactiva se incrementa casi tres veces y de
prolapso se duplica en las mujeres con dos o más desgarros.

El uso de instrumentos incrementa significativamente la morbilidad

neonatal y materna(18), así como la influencia del tipo de pujo, las
maniobras de protección del periné, la postura durante el expulsivo o el
tiempo de espera(9, 12). Respecto a la postura del parto, el decúbito
lateral está asociado con un mayor índice de perinés intactos en un
66,6%, principalmente en primíparas(9). Sin embargo, una posición
vertical se relaciona con más pérdida de sangre, mayor número de
desgarros pero menor número de episiotomías, esfuerzo y dolor en el
expulsivo. Además, utilizar una variación de la postura vertical o lateral
como la litotomía o decúbito supino presenta menor: duración del
expulsivo, uso de aparatos instrumentales, episiotomías e intensidad del
dolor (4). Igualmente, el riesgo de sufrir desgarro severo durante la
episiotomía aumenta en las siguientes eventualidades: primíparas,
mujeres asiáticas, longitud perineal menor o igual a 3cm, parto
instrumental y macrosomía(19). Existe un mayor riesgo de desgarros de
tercer o cuarto grado asociados a las embarazadas con más de 25 años
de edad, el parto instrumental,  la etnia asiática, mayor peso al nacer y la
distocia hombros(20).

 Incontinencia urinaria y fecal

Durante el embarazo las mujeres pueden sufrir incontinencia urinaria (IU)

o fecal (IF) debido al peso añadido del bebé y la presión que ejerce,
ocasionando  un posible debilitamiento del suelo pélvico. En ocasiones,
la presión puede superar la fuerza el esfínter produciendo escapes de
orina(21). Según Patricia Guzmán(11), existe una incidencia del 30-40%
de las mujeres embarazadas con IU y este porcentaje aumenta hasta el
85% en las primíparas, y un 20% en el postparto. Incluso, un estudio de
cohortes prospectivo analiza 949 embarazadas, de las cuales el 65,1 % 
134 «»
«»

presentaron durante el tercer trimestre, existiendo mayor frecuencia en

las mujeres multíparas(16).

Las mujeres son dos veces más proclives que el sexo masculino a
presentar IF. No todas con lesiones del esfínter presentan IF, debido a
que los esfínteres intactos también pueden tener pérdidas de heces. En
un estudio de 240 primíparas, el 1,3% había perdido el control de las
deposiciones a las 20 semanas de gestación y el 1,8% a las 35 semanas,
aumentando los porcentajes tras el parto con una disminución a los 6
meses (22). En comparación,  Chaliha et al.(23) con una muestra de 286
primíparas, el 3%  presenta IF a las 34 semanas. Además, la episiotomía
y notables desgarros (tercer y cuarto grado) causan lesión anal y se
revela los defectos del esfínter anal después del parto vaginal  hasta en
el 35% de las mujeres(24). Por lo tanto, en confrontación con la IU existe
una baja tasa de IF durante el embarazo.

OBJETIVOS

El objetivo principal del estudio es verificar la efectividad que presenta

un taller impartido de masaje perineal en las embarazadas partir de la
semana 33 de gestación y valorar cómo ha influido en el parto a través
de un cuestionario, donde se analizará la incidencia de
desgarros/episiotomías, posición de la madre en el expulsivo,
peso/tamaño del bebé, duración de la dilatación/expulsivo, uso de
instrumental/ oxitocina y maniobras de protección del periné. Además, se
desarrollará una serie de ejercicios aeróbicos, así como específicos del
periné con los ejercicios de Kegel y corsé estabilizador.

El objetivo secundario incluye la valoración de los cambios respecto a

la incontinencia urinaria y fecal al inicio y final del tercer trimestre de
gestación en ambos grupos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo es un estudio piloto, cuya metodología se ha llevado a cabo

en el Hospital Doctor Negrín, desde septiembre de 2013 hasta abril de
2014. Se inició el estudio con 25 gestantes, de las cuales realizaron la
totalidad de la participación 18 de ellas. Se ha divido de forma aleatoria a
las embarazadas en dos grupos, uno intervencionista con 11 chicas y

135 «»
 «»

otro grupo de control con 7. Primero se ha tomado los datos al grupo

intervencionista y después al grupo control, en periodos de tiempo
diferentes para no tuvieran contacto entre ellas.

Los dos grupos tienen en común la asistencia de forma regular a las

clases de preparación al parto, que consiste en ejercicios aeróbicos de
tonificación, técnicas posturales y estiramientos; y ejercicios específicos
para el suelo pélvico ( Kegel y corsé estabilizador). Además, se les ha
entregado un consentimiento informado, una hoja informativa, unas
preguntas sobre los datos de filiación (edad, peso, altura, semana de
gestación, patologías y embarazos previos) y un cuestionario de
incontinencia fecal (escala de la severidad de la incontinencia fecal de
Wexner)(25) y urinaria (cuestionario de impacto de la incontinencia
urinaria en la calidad de vida de la mujer (potenziani-14-ci-io-qol-2000))
(26)al inicio y final del tercer trimestre. Tras el parto han contestado a un
cuestionario para saber si han realizado el masaje y un cuestionario
específico para determinar principalmente la incidencia de desgarros y
episiotomías según el grupo al que pertenezcan. Asimismo, solo el grupo
intervencionista ha realizado el taller de masaje perineal y se le ha
proporcionado un documento para reforzar la información.

Criterios de inclusión:

 Prever un parto vaginal.

 Edad entre los 20 - 41 años.
 Tener 33 o más semanas de gestación.

Criterios de exclusión:

  Tener un embarazo de alto riesgo.

  Difícil comunicación.
  Prever una cesárea o cirugía vaginal.
  Embarazo múltiple(2, 14).

Las pruebas estadísticas se han realizado a través del programa

estadístico IBM Spss Statistics 21. Las variables categóricas se han
resumido mediante porcentajes y frecuencias y las numéricas a través de
la media, desviación típica y sus valores extremos. Además, para
contrastar la independencia de dos variables categóricas nominales se

136 «»
 «»

ha usado el test de Chi- cuadrado o la prueba de Fisher. De esta forma,

para valorar la independencia de las respuestas ordinales antes y
después del estudio se ha utilizado el test de Signo de Wilcoxon.
Asimismo, se considera la significación estadística para el P-valor inferior
a 0,05.

Las variables principales del estudio son:

 Realización del masaje perineal.

 Periné íntegro.
 Episiotomía.
 Desgarros.
 Incontinencia urinaria y fecal.

RESULTADOS

Las embarazadas presentan una edad media de 36 años, teniendo un

intervalo entre 29 y 41 años. De las 11 gestantes del grupo
intervencionista el 54,55% se autoaplicaron el masaje perineal y el
18,18% lo realizaron sus parejas, durante una media de 13 minutos 
todos los días; más de la mitad de ellas han utilizado como material
aceite de rosa mosqueta. Además, todas lo repetirían y recomendarían
con una media de satisfacción numérica de 7,5 y el 40% no tenían
conocimiento previo del procedimiento. De este grupo, solo una tuvo
periné íntegro. Además, la relación existente de las episiotomías entre
las embarazadas que realizan el masaje perineal y las que no lo hicieron,
no es estadísticamente significativa (figura 1) ya que se ha obtenido un
valor del análisis de Chi-cuadrado con un P valor > 0,05 (0,872) y se
corrobora con la prueba de Fisher.

137 «»
«»

  FIG. 1. Relación entre los grupos y la episiotomía.

Igualmente, los desgarros no están asociados al desarrollo del masaje

previo ni a un peso inferior a 4000 gramos del recién nacido y tampoco
está relacionado con haber tenido un parto vaginal anterior. Además, a
nivel general un 28,57% sufrió desgarro en la posición semisentada y en
la postura de litotomía el 80% tuvo episiotomía y el 7,14% desgarro
(figura 2).

138 «»
«»

FIG. 2. Relación entra la postura del expulsivo y los desgarros.

Al inicio del tercer trimestre, en el test de IU el 100% de las embarazadas

no presenta pérdidas de orina en reposo, acostada o sentada y tampoco
ha repercutido negativamente en la actividad sexual, salvo un 5,55%
acontece a veces en la misma. Además, el 77,78% tiene a veces 
pérdidas al toser, estornudar o reír, disminuyendo el porcentaje al
44,44% al final de dicho trimestre. Sin embargo, al hacer ejercicio o
esfuerzo estos valores varían aumentando hasta un 33,33%. Con
respecto, a la incontinencia en momentos de urgencia y tener la vejiga
llena o con poca orina constan de un 55,56% en ocasiones y un 38,89%
con la vejiga llena al final del embarazo. Por consiguiente, el 16,67% a
veces debe usar compresas disminuyendo a un 5,55%. Al realizar un
análisis descriptivo comparativo entre las variables no se haya
diferencias significativas, debido a que el P valor es superior a 0,05
(0,570).

139 «»
«»

Por otro lado, en el test de IF, el 100% nunca ha tenido escapes de

heces sólidas ni han precisado el uso de compresas, pero un 5,56%
posteriormente tendrá raramente escapes. También, la pérdida de gases
se incrementa de un 13,29% al 16,67%. Todo ello, afectando al 11% en
sus vidas de recreación y ocio. Asimismo, no hay una relación estadística
significativa entre los cambios observados ya que P valor es > a 0,05
(0,414).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran que el masaje perineal no

presenta beneficios en la protección de lesiones genitales durante el
parto. La causa puede ser debido a que se requiere un gran número de
muestra y aleatorización para tener éxito en los resultados, ya que
existen estudios con un mínimo de 99 mujeres(27) hasta 2497 en la
revisión sistemática de Beckmann and Stock(13). Por el contrario, este
estudio presenta una muestra pequeña de gestantes, obteniéndose unos
resultados similares en ambos grupos.

Beckmann and Stock(13) en 2013, afirman que por cada 15

embarazadas que realizan el masaje perineal, una de ellas no recibirá
sutura después del parto. Sin embargo, en este estudio, de 11 mujeres
que lo realizaron solo una de ellas tuvo un periné íntegro. Incluso, en un
estudio de Beckmann y Garret(12) el 79% volverían a practicarlo y el
87% lo recomendaría a otra gestante. En este trabajo todas lo repetirían
y recomendarían con una gran satisfacción. Además, entre todas las
embarazadas la incidencia de las episiotomías ha sido de un 35,71%,
siendo inferior al 50% de la evidencia actual(3). También, Eason et al.
(16)  identifican que las mujeres que dan a luz con la ayuda de fórceps
tenían más desgarros. Por el contrario, dos mujeres que presentaron un
parto instrumental no tuvieron desgarro perineal pero sí episiotomía.
Respecto a la postura del parto, el decúbito lateral está asociado con un
66.6% de perinés intactos (9). Pero en este estudio las dos gestantes
que tuvieron periné íntegro fue en la posición de litotomía y semisentada
(una en cada grupo).

Asimismo, se considera que el masaje perineal disminuye el número de

traumas que necesitan sutura, por lo que podría ser una ventaja en
términos económicos debido al ahorro de material de sutura,
medicamentos, analgesia, estancia hospitalaria, etc.(1, 12). No obstante,
140 «»
«»

¿se debería recomendar realizar esta práctica antes del parto?. Según el
criterio de Gálvez y Salido(28), tras varias evidencias, consideran que no
se puede saber en su totalidad ya que "la práctica de la episiotomía está
muy condicionada por las prácticas asistenciales y tipo de profesional".
Influyendo al mismo tiempo la prevalencia de episiotomías del hospital.
Por otro lado, con la realización de los ejercicios de suelo pélvico, es
decir, los ejercicios de kegel y corsé estabilizador se ha observado una
discreta disminución de las pérdidas de orina en diferentes actividades
cotidianas, pero no son cambios estadísticamente significativos. Según
Sampselle et al.(29), en su estudio observa una disminución de la IU en
el grupo de investigación a las 35 semanas de gestación. Igualmente,
respecto a la IF no se ha hallado pérdidas de heces sólidas, salvo
cuantiosos escapes de gases, que se respalda con el estudio de Cynthia
Brincat et al.(22) en el que la prevalencia es muy baja y se produce
casos esporádicos.

LIMITACIONES
En cuanto a motivos de limitaciones, el principal ha sido el número de
participantes que ha influido en los resultados del trabajo. De este modo,
con un período de tiempo mayor al de un curso académico se puede
aumentar dicho número, animando a la participación en los talleres, y
contrastar mejor las diferencias obtenidas en las desemejanzas de los
cuestionarios. Incluso, algunas embarazadas dejaron el estudio por
motivos personales y otras no lo realizaron completo por falta de contesta
en varios cuestionarios, motivo por el que fueron excluidas.

CONCLUSIÓN
Según los resultados obtenidos, de 11 mujeres participantes en el grupo
intervencionista, solo una de ellas tuvo un periné íntegro. Además, no se
hallaron diferencias significativas en el número de episiotomías y
desgarros realizados en ambos grupos y no se encontró relación con un
parto vaginal anterior. También, los desgarros se han producido
indistintamente según el peso del bebé, mas en la postura semisentada
hubo más desgarros en comparación con la posición de litotomía, en la
cual hubo un 80% de episiotomías. Asimismo, no existe diferencias
significativas entre el antes y el después respecto a las respuestas de los
cuestionarios de incontinencia urinaria y fecal, al inicio y final del tercer
trimestre de gestación.

BIBLIOGRAFÍA
141 «»
 «»

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Estimulación de la secreción de
oxitocina en el parto a través del
método FNR

Ferran Espejo Giraldo

Centro Fisiocos – FNR-method C/ Sant Ramón, 135 - Cerdanyola del Valles

(Barcelona/Spain) - info@ferran-espejo.com

Summary: Throughout our sex life we acquire a series of conditioned reflexes caused by a

number of stimuli, which will lead to sexual arousal and resulting in increased synthesis and
secretion of oxytocin. The humans we are using  for sexual excitation: touch, sight, smell and
rhythm. The high point of excitement is just before orgasm. In the sexual act, the more cortex
inhibition and  more stimulation of excitation, we find it easier to orgasm. At a time like
childbirth if we get an overstimulation not arrive at the time of orgasm, but we can activate a
series of conditioned reflexes and divergence neural pathways increase oxytocin secretion.
Throughout our sex life we acquire a series of conditioned reflexes caused by a number of
stimuli, which will lead to sexual arousal and resulting in increased synthesis and secretion of
oxytocin. The humans we are using  for sexual excitation: touch, sight, smell and rhythm. The
high point of excitement is just before orgasm. In the sexual act, the more cortex inhibition
and  more stimulation of excitation, we find it easier to orgasm. At a time like childbirth if we
get an overstimulation not arrive at the time of orgasm, but we can activate a series of
conditioned reflexes and divergence neural pathways increase oxytocin secretion

Palabras clave: estimulación oxitocina, método fnr, ejercicios parto

Introducción

La oxitocina está asociada con el parto, la lactancia, el contacto y el orgasmo.  Esta

involucrada en el reconocimiento y establecimiento de relaciones sociales.  Durante el parto
es liberada por las mujeres en grandes cantidades tras la distensión del cérvix uterino y la
vagina  provocando contracción uterina. Es la responsable de la eyección de la leche materna
por la glándula mamaria en la lactancia.

Fuera de la lactancia y el parto es en el acto sexual cuando más secreción de oxitocina hay
sobretodo justo antes del orgasmo.

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La oxitocina es sintetizada por células nerviosas neuroendocrinas en el hipotálamo.

El hipotálamo tiene diferentes funciones, una de ellas es la síntesis de hormonas. además es

un importante centro regulador de los ritmos biológicos (luz, ritmo circadiano). La
estimulación de los genitales, pechos provocan la salida de oxitocina hacia el torrente venoso.
Pero no solo la estimulación directa de estas zonas. La oxitocina y el hipotálamo están
íntimamente relacionados con la conducta sexual.

Para la excitación sexual los humanos utilizamos principalmente el olfato, tacto, visión, oído,
ritmo respiratorio, ritmo corporal, temperatura  y la contracción muscular.

La estimulación de estas vías y mecánicas sexuales a medida que se van adquiriendo

experiencias sexuales van desarrollando una serie de reflejos condicionados  de forma que a
través de reflejos innatos, un estímulo que anteriormente resultaba indiferente, se convierte en
el causante de una respuesta automática. De esta forma no solo la estimulación de senos o
genitales aumentarán la secreción de oxitocina al circuito venoso ,si no, que también el resto
de estímulos excitadores utilizados en el sexo conseguirán la salida de esta hormona al
torrente venoso.

El olfato tiene un papel fundamental en el apareamiento de la mayoría de especies animales

incluida la humana. El hipotálamo representa un centro intercalado en las vías olfatorias. La
alemana Ingelore Ebberfeld es la autora de una interesante tesis doctoral que intenta
responder qué función desempeñan los olores en nuestra sexualidad. Para elaborar su estudio
realizó una encuesta en la que casi la mitad de los participantes afirmaron ser estimulados
sexualmente por el olor de sus parejas. Por lo que hay olores personales y fragancias que al
pasar por el hipotálamo estimulan la secreción de las hormonas sexuales.

La estimulación de las zonas erógenas en la mujer aumenta la probabilidad de que se dispare

el reflejo orgásmico; al tiempo que se incrementa su velocidad de aparición y su intensidad.
Aumentando la secreción de oxitocina. La respuesta a estos estímulos dependen directamente
de los reflejos condicionados y del objeto sexual.

Es bien sabido los efectos de la estimulación visual en el sexo. El tener el objeto sexual cerca
y una luz tenue activaran también los mecanismos del reflejo condicionado sexual.

Los seres humanos tenemos la capacidad de excitarnos con las palabras, con lo que decimos y
escuchamos. Ambos son complementarios y  están presentes en  la respiración jadeante. La
cual  producirá estimulación en los centros hipotalámicos

La respiración jadeante junto al movimiento de pelvis aumenta la presión del cuello del útero
y estimula el centro hipotalámico anterior pudiendo provocar síntesis y secreción de
oxitocina.

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Las temperaturas frías bajan la estimulación y secreción de oxitocina, en cambio las

temperaturas cálidas la favorecen.

Durante la excitación, todo el organismo se tensa, incluso físicamente, acumulando una

presión que sólo será liberada tras la explosión placentera que provoca el orgasmo. El 90% de
mujeres para favorecer y potenciar el orgasmo realizan una contracción de los músculos del
suelo pélvico por lo que también es otra vía de estimulación.  La secreción de oxitocina
produce contracción de la musculatura de la vagina, glándulas mamarias y en algunas se
pueden observar espasmos musculares generalizados que duran unos 20 segundos
aproximadamente. Estos espasmos que acompañan al orgasmo son debidos a la oxitocina.

Esta respuesta múltiple y estimulación recíproca es debido al fenómeno de divergencia

neuronal  debido a ello la información enviada, no se envía por una sola vía, sino que se envía
por muchas vías al mismo tiempo, es como una irradiación de la información que puede
incidir de modo diferente sobre las distintas poblaciones neuronales.  Por lo tanto un estimulo
tiene respuesta en varios receptores diferentes al mismo tiempo

Método

La FNR (fitness-neuronic-reflection) es un método de activación neuromuscular y sensitiva

desarrollado con el objetivo de optimizar el proceso perinatal, modular la aptitud mental,
tonificar el abdomen, mejorar la condición física protegiendo el suelo pélvico y como ayuda
en los programas de reeducación postural.

Consta de 5 modalidades fnr-perinatal, fnr-activación abdominal, fnr-activación tónica global,

fnr-activación sistémica, fnr-postural

Tiene una acción global ya que trabaja a través de las cadenas musculares, vías de divergencia
neuronal, reflejos neuronales y neuroendocrinos produciendo efectos sobre los sistemas
nervioso, muscular, endocrino, emocional y postural.

La ejecución de los ejercicios implica una activación neuronal  y refleja que a través de los
neurotransmisores y hormonas segregadas producirán una serie de efectos en diferentes
sistemas del organismo.

El cerebro está bien integrado con el resto del cuerpo a nivel molecular. En una red conectada
a nivel neuronal, hormonal, gastrointestinal e inmune para comunicarse entre ellos vía
péptidos o receptores específicos de los péptidos. Cada segundo ocurre un masivo
intercambio de información en el cuerpo. Los neuropéptidos son los mensajeros que llevan
esta información para ligar estos sistemas mayores en una unidad cuerpo-mente.

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 «»

Cada uno de nosotros es un sistema dinámico, con un potencial para el cambio en el cual la
activación de estas redes es clave para la curación o modificación en el funcionamiento de los
sistemas.

Los diferentes sistemas; muscular, óseo, respiratorio, digestivo, urinario, circulatorio,

endocrino, nervioso, linfático, reproductor, inmunológico, emocional, clásicamente separados
están unidos entre ellos en forma multidireccional por una red de comunicación ligada por
transportadores de esa comunicación conocidos como neuropéptidos,

La zona gris alrededor del acueducto entre el tercer y cuarto ventrículo está llena de
receptores de opiáceos relacionados con el control del dolor. En esta zona se encuentran
receptores para prácticamente todos los neuropéptidos. Se ha descrito que a través del cambio
de la forma de la respiración, se produce un cambio en la cantidad y tipo de péptidos liberados
desde el cerebro.

Los ejercicios neuromusculares estimulan los receptores sensitivos del cuerpo, concretamente
los receptores barosensibles encargados de la propiocepción. Se estimula el sistema
cinestésico y sensorial. Estos estimulos son transmitidos por las vías aferentes de la
sensibilidad (vías espinotalámicas directas), en particular las del dolor; El cerebro siempre se
rige por la regla del máximo confort y esta estimulación le obligará a una decodificación
urgente de los estímulos para activar una respuesta  inmediata.

Los ejercicios de FNR se acompañan de una estimulación sensitiva produciendo una apertura
de los sentidos, poniendo en marcha las vías reflejas y la divergencia neuronal produciendo
un aumento de circulación de neurotransmisores provocando una receptividad sensitiva
mayor.

Los circuitos utilizados están directamente relacionados con los que regulan la vida
neurovegetativa . Al ser el cerebro un sistema abierto, flexible y maleable. Una estimulación
organizada puede contribuir a formar nuevas redes de conexión obligando al cerebro a
adaptarse, evolucionar, reparar, reforzar los circuitos puestos en marcha y eliminar los que ya
no utiliza.

Como consecuencia de esta estimulación, dependiendo de los ejercicios realizados  tendremos

una estimulación sobre los mecanismos de parto de la mujer, sobre el sistema postural, sobre
el tono muscular general, o dirigido como en el caso del trabajo de activación abdominal.

Junto a toda esta estimulación propioceptiva-cinestésica-sensitiva se produce un importante

trabajo respiratorio  provocando una estimulación de los centros  neumotáxico,  apnéustico, 
bulbares, sistema emocional y sistema nervioso autónomo. Produciendo una elevación del
nivel de secreción de la mayoría de hormonas descritas e influyendo sobre los diferentes
sistemas relacionados.

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Resultados

En el momento de parto lo habitual es que la mujer este en una situación muy diferente a la
sexual. 

En el acto sexual cuanto más inhibición del córtex cerebral y estimulación de la excitación
más fácil nos resulta llegar al orgasmo.

Cuanto más estímulos, más excitación y más secreción de oxitocina.

La información enviada, no se envía por una sola vía, sino que se envía por muchas vías al
mismo tiempo produciendo una irradiación de estímulos.

Estas consideraciones se tienen que tener en cuenta a la hora de realizar las diferentes técnicas
de estimulación.

Las maniobras descritas como "Over Irradiated", son técnicas utilizadas con el  objetivo de
aprovechar los reflejos condicionados, la divergencia neuronal y la secreción neuroendocrina.

En este caso con una mujer nulípara de 33 años se utiliza la "Over Irradiated Pant". Utilizada
en el parto para estimular la secreción de oxitocina. Esta maniobra consta de 3 fases.

Una, en la que se busca  inhibir en la medida de lo posible las respuestas inhibitorias del
córtex cerebral (la capacidad de ello depende en gran parte del sujeto). A través de procesos
respiratorios y modificación tensional.

En las otras dos fases lo que se busca es el aumento de síntesis y secreción de oxitocina.

Luz tenue, temperatura sala a 25º, mujer en cuadrupedia, brazos semiflexionados, cabeza
relajada, pie izquierdo cruzado encima de derecho. Su pareja (objeto sexual) esta al lado
estimulando vía táctil el plexo sacro. En este caso de la foto no se utilizó fragancia, la mujer
prefirió el olor corporal de su pareja.  Se acompaña de jadeo con ritmo creciente y
movimiento pélvico. Cada 3 minutos al mismo tiempo de realizar estimulación dermatoma
nervio pudendo ella realiza contracción musculatura suelo pélvico y apnea espiratoria. En la
siguiente fase se modifica el patrón respiratorio buscando un aumento de la respuesta
parasimpática, se modifica la posición de piernas (ligeramente abiertas) y se realiza
estimulación táctil sobre plexo hipogástrico y dermatoma.

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La intervención resulta exitósa y muy útil a los 42 minutos empezaron las contracciones
uterinas a aumentar en frecuencia e intensidad. A las 4,5 horas había contracciones de unos 40
segundos de duración con una frecuencia de una contracción cada 3 minutos.

Desde el inicio de contracciones hasta la fase expulsiva pasaron unas 8,5 horas. No hizo falta
inyectar oxitocina química a la mujer.

Conclusión

Las técnicas de FNR tienen efectos positivos sobre la síntesis y secreción de oxitocina
reduciendo el tiempo de parto y optimizando la fase expulsiva. Si tenemos en cuenta la media
estadística de parto en mujeres nulíparas el tiempo medio es de unas 12-14 horas. Se induce
en más de un 20% el parto con oxitocina química. En este caso en 8,5 horas estaba en fase
expulsiva y no hizo falta la administración de oxitocina.

Seria conveniente realizar más estudios con un número elevado de pacientes para poder
obtener un resultado concluyente.

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Salud perineal en el periodo

obstetrico

Publicado el 09/05/2011 por efisioterapia.
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María Borreguero Cardeñosa

Nº colegiado en Madrid: 5613
Universidad: Rey Juan Carlos

1. INTRODUCCION

El suelo pélvico es un conjunto de músculos que sustentan la porción

abdominal inferior y sirve de apoyo a la vejiga, el útero y una porción
intestinal. Para que esta estructura anatómica funcione correctamente, sus
músculos deben estar adecuadamente preparados.

Cuando se debilita el suelo pélvico pueden desarrollarse incontinencia

urinaria, prolapsos, disfunciones sexuales (disminución de la sensibilidad e
intensidad del orgasmo, coitos dolorosos), etc.

Por ello es fundamental mantener en buen estado la musculatura del suelo

pélvico para la salud y calidad de vida de la mujer, y existen diferentes
técnicas para conseguir este objetivo.

Pero este cuidado de la zona perineal debe estar presente a lo largo de

toda la vida de la mujer, no sólo en el periodo posparto o ante un problema
de incontinencia, para poder conseguir un suelo pélvico fuerte y sano.

En el embarazo, por ejemplo, hay que preparar la zona perineal de la

futura mamá para hacer frente al parto y para que vuelva rápido a la
normalidad una vez que la gestación haya finalizado.

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La actuación de una fisioterapia especializada, tanto a nivel preventivo

como terapéutico será decisiva a la hora de evitar o solucionar estas
disfunciones del S.P. y que tanto afectan a la calidad de vida de la mujer.

La prevención de los problemas del suelo pélvico debería ser incorporada

al cuidado de la salud de la mujer, en todas sus etapas, y los
fisioterapeutas tenerla en cuenta y promocionarla.

2. CAUSAS DE DEBILIDAD Y AGRESIÓN DEL SUELO PÉLVICO

La pérdida de fuerza en la musculatura de suelo pélvico que padecen

muchas mujeres puede ser debida a diferentes causas:

 Embarazo.

El mayor peso que debe soportar el útero en condiciones fisiológicas

acontece durante la gestación, que puede debilitar el suelo pélvico
asociado al efecto relajador de las hormonas en esta etapa de la mujer.

 Parto y posparto.

Principalmente hay mayor riesgo en los partos instrumentales o en

aquellos en los que se ha practicado una episiotomía.

Se debe aconsejar, que después del embarazo procuren, antes de la

estética corporal externa, fortalezcan la musculatura del suelo pélvico pues
es la más débil y se ve seriamente perjudicada por la contracción
abdominal y por los esfuerzos realizados. En el posparto la mujer no debe
reiniciar el ejercicio de una forma precoz, esto es, debe evitar los deportes
que conlleven el incremento de la presión intraabdominal (saltar, llevar
peso, abdominales en apnea).

 Envejecimiento

La situación de semejanza con el resto de los músculos es que cuando no

se ejercitan, simplemente con el paso de los años se van atrofiando.
Además, los cambios hormonales de la menopausia pueden producir
pérdida de flexibilidad. Por tanto, en esta etapa de la vida de la mujer es

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muy habitual la presencia de los efectos de la debilidad del suelo pélvico,

siendo la más habitual la incontinencia al esfuerzo.

 Intervenciones quirúrgicas del suelo pélvico

 Ejercicio Físico

El deporte que aumenta la presión intraabdominal, y no se equilibra con los

correspondientes ejercicios para reforzar el suelo pélvico, lo debilita. Esto
tiene consecuencias a medio y largo plazo: es muy frecuente encontrar
incontinencia urinaria en deportistas, que practican deportes que
sobrecargan el periné.

 El factor colágeno

Las mujeres con una calidad del tejido conjuntivo genéticamente deficitaria
son consideradas de riesgo. Por ello sería importante detectas en el
embarazo a aquellas mujeres especialmente laxas, con facilidad para
hacerse esguinces y para que le salgan estrías.

 Malos hábitos

Uno de los grandes caballos de batalla para evitar debilidades del suelo
pélvico, es corregir determinadas prácticas habituales que las mujeres
realizamos día a día, de forma incorrecta, y por supuesto con total
desconocimiento de que son perjudiciales. En definitiva, corrección de
malos hábitos como:

 Ritmo miccional incorrecto: aguantar mucho las ganas de orinar es un

hábito del todo incorrecto. El ritmo normal de vaciamiento de una vejiga
debería de ser cada 2 ó 3 horas, de forma constante. El exceder de este
tiempo, está suponiendo una sobrecarga para esta musculatura, que a la
larga, traerá consecuencias. Igualmente, hay mujeres que ejercen fuerza
durante el vaciado de la vejiga, lo cual, tampoco es aconsejable.
 Estreñimiento crónico: las mujeres que refieren problemas de tránsito
intestinal lento, asocian un sobreesfuerzo en la zona abdominal cada vez
que tienen que evacuar. Todo este esfuerzo repetido también puede
terminar por dañar el nervio pudendo, encargado de ello, y aumentar el

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riesgo de incontinencia urinaria por neuropatía. Es necesario corregir esta

situación.
 Uso de fajas o ropa ajustada: ello conlleva un aumento de la presión dentro
del abdomen durante su uso y esta presión carga directamente hacia la
musculatura del periné.
 Estar mucho tiempo en bipedestación: la acción de la gravedad, derivada
del mantenimiento frecuente de la postura erecta a lo largo del día, y el
peso de las vísceras internas que apoyan directamente sobre esta hamaca
muscular, conlleva una agresión a pequeña escala, pero de manera
constante.

 Algunas enfermedades:

 Enfermedades pulmonares o el hábito del tabaco, a veces, conllevan una

necesidad de toser o de estornudar de forma frecuente, lo que aumenta de
forma irreversible la presión abdominal.
 La obesidad también es un factor que aumenta la probabilidad de sufrir
incontinencia urinaria.
 Enfermedades del sistema nervioso, como demencias, etc.
 En definitiva, y como podemos apreciar, son muchos los factores que
pueden contribuir a ir debilitando el suelo pélvico femenino a lo largo de
toda una vida. Por ello no es de extrañar que la incontinencia urinaria sea
una de sus expresiones más frecuentes, incontinencia que va en aumento,
no sólo en las edades más avanzadas, sino también entre las mujeres
jóvenes.

 Otros factores:
 Herencia
 Algunas profesiones de riesgo (deportistas de impacto, cantantes, músicos
que tocan instrumentos de viento, trabajos que impliquen cargas de peso,
estancias de pie prolongadas, etc.).

3. INDICACIONES DE LA RECUPERACIÓN Y REEDUCACIÓN DEL

SUELO PÉLVICO

 Trastornos sexuales.
 Patología uroginecológica:
 Incontinencia urinaria de esfuerzo.
 Incontinencia de urgencia.
 Incontinencia mixta.
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 Prolapso genital.
 Secuelas cicatriciales (Episiotomías, etc.).
 Dolor perineal.
 Preparación y recuperación de la cirugía vaginal.
 Patología coloproctológica:
 Incontinencia de gases o heces.

4. OBJETIVOS DE LA REEDUCACIÓN Y RECUPERACIÓN DEL SUELO

PÉLVICO

El principal objetivo de la reeducación del suelo pélvico es la prevención de

posibles problemas. En cuanto a la recuperación, trataremos de:

 Mejorar o conseguir la continencia urinaria.

 Reforzar la musculatura estriada para y periuretral.
 Conseguir una mejoría del equilibrio en la estática pélvica.
 Mejorar la vascularización local.
 Mejorar la función anorectal.
 Conseguir una sexualidad satisfactoria.

5. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA PACIENTE INCLUIDA EN UN

PROGRAMA DE REEDUCACIÓN PERINEAL

 Eliminar los sentimientos de vergüenza.

 Controlar la ansiedad.
 Toma de conciencia.
 Integración del suelo pélvico en el esquema corporal.
 Reforzar los éxitos conseguidos en la recuperación.
 Evitar los deportes considerados de alto riesgo para el suelo de la pelvis:
gimnasia, aeróbic, baloncesto, equitación, carreras de atletismo, etc.
 Deportes considerados de menor riesgo: natación, golf ciclismo, patinaje…
 Tener en cuenta el aumento de riesgo perineal en profesiones como:
vendedoras, azafatas de vuelo, deportistas, bailarinas y profesores de
baile.

6. ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE LAS LESIONES PELVI-

PERINEALES EN EL EMBARAZO

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Cara al parto y la recuperación post parto interesa, en primer lugar, una

buena toma de conciencia de esta musculatura. Además un buen tono que
ayude a la rotación cefálica en el expulsivo, elasticidad y buena relajación
para permitir el tránsito del bebé con el mínimo daño posible. Si un
músculo es fuerte y bien percibido, mejor será su capacidad de relajación
voluntaria.

Se incluirá a la gestante en un programa de educación maternal, en el que

se tratarán, entre otros, los siguientes puntos:

 TOMA DE CONCIENCIA PERINEAL

En este sentido estaremos obligados a reeducar y ayudar a saber

reconocer nuestro suelo pélvico:
- Contracciones automáticas que utilizamos diariamente y que evitan la
expulsión de gases o heces.

- Saber reconocer qué se necesita para orinar

- Colocación de un dedo dentro de la vagina y contraer la musculatura, nos
ayudará a ubicar esa zona y a asegurarnos de una contracción adecuada.

 ABDOMINALES DEPRESIVOS:

En la embarazada se debe trabajar la “faja” que soporta el sobrepeso del

bebé; lo que nos ayudará a evitar la hiperlordosis del embarazo.

Es muy importante que cuando trabajemos con una embarazada la zona

abdominal (predominantemente el músculo transverso) se tengan en
cuenta las siguientes recomendaciones:
- Que la pélvis esté en retroversión y las rodillas flexionadas para evitar el
aumento de la lordosis lumbar.

- Que los ejercicios se realicen en hipopresión, es decir, realizando una

espiración cuando contraemos la musculatura abdominal para anular el
efecto del diafragma.

- Se debe realizar una contracción de la musculatura perineal previo a la

contracción abdominal, para que el suelo pélvico quede protegido ante el
aumento espontáneo de la presión.
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 EJERCICIOS DE KEGEL:

Su objetivo es reforzar la musculatura perineal para cubrir la demanda de

soporte visceral y de apoyo a la esfinteriana.

Los ejercicios de Kegel o ejercicios de contracción del músculo

pubocoxígeo sirven para fortalecer los músculos pélvicos. También están
recomendados para evitar dolencias comunes como la incontinencia
urinaria o también para facilitar el parto.

En el campo sexual son los ejercicios que hay que practicar para obtener
buenos resultados a la hora de conseguir mayor placer sexual.

¿Por qué debería hacer los ejercicios de Kegel durante y después del
embarazo?
Fortalecer los músculos del suelo pélvico te ayudará a:
- Eliminar o evitar la incontinencia agravada por el peso del bebé sobre tu
vejiga durante el embarazo.

- Facilitar el parto al producirse menos desgarros (y posiblemente evitar

una episiotomía) con menor dolor tras el parto.

- Incrementar la circulación sanguínea en la zona rectal, ayudándote a

curar más rápidamente un desgarro o episiotomía y reducir la posibilidad
de hemorroides.

- Evitar el prolapso (salida de sitio) del útero, vejiga y otros órganos de la

zona, antes y después de tener al bebé.

- Volver a tus actividades normales después del parto sin temor a la

incontinencia cuando rías, tosas, estornudes o saltes.

- Incrementar el placer sexual. Los ejercicios de Kegel son esenciales para

tonificar los músculos vaginales y volver a una vida sexual normal tras el
parto.

La incontinencia tras el parto afecta alrededor del 30% de las mujeres, y

las hemorroides a un 50% de las embarazadas. Ambos problemas pueden
evitarse haciendo ejercicios de Kegel cada día.
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Tipos de ejercicios Kegel:

El lento
Apretar los músculos como si se intentaste detener la orina, tirándolos
hacia arriba. Contraerlos y mantenerlos así de 5 a 10 segundos mientras
se respira suavemente. Relajar músculos durante 5 segundos más. Repetir
la serie 10 veces. Intentar aumentar progresivamente el tiempo de
contracción y relajación hasta llegar a los 20 segundos. Cuanto más tiempo
se aguanta la contracción de los músculos, más fuertes se harán.

El rápido
Apretar y relajar los músculos tan rápidamente como se pueda durante 2 ó
3 minutos. Empezar con 10 repeticiones cuatro veces al día hasta alcanzar
las 50 repeticiones diarias.

Al principio es normal notar que los músculos no quieren mantenerse

contraídos así como notar cansancio al realizarlo.

El ascensor
Este ejercicio requiere cierta concentración, pero sus resultados son muy
buenos. La vagina es un tubo muscular con secciones en forma de anillo
dispuestas una sobre otra. Hay que imaginar que cada sección es una
planta diferente de un edificio, y que subes y bajas un ascensor
tensionando cada sección. Hay que empezar subiendo el ascensor
suavemente hasta la primera planta. Aguantar durante un segundo, y subir
hasta la segunda planta. Seguir subiendo tantas plantas como se pueda
(normalmente no más de cinco).

Para bajar, aguantar también un segundo en cada planta. Cuando se

llegue abajo, intentar ir al sótano, empujando los músculos pélvicos hacia
abajo durante unos segundos (como si se estuviera de parto).

Finalmente, intentar relajar por completo la musculatura durante unos

segundos. Sobre todo, es importante no olvidar respirar pausadamente y
no realizar el ejercicio con ayuda de los músculos abdominales.

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 MASAJE PERINEAL:

Embarazo (entre el 4º y 7º mes): Se persigue que los tejidos se encuentren

elásticos y así poder afrontar mejor el parto, evitando posibles desgarros.

La FAME (Federación de Asociaciones de Matronas de España) reconoce

que el masaje perineal durante la gestación reduce el trauma perineal
(episiotomías y desgarros) durante el parto. Aunque al principio esta
técnica puede resultar molesta o incluso difícil de aplicar, sus beneficios
son grandes, ya que incrementar la elasticidad del periné, ayuda a evitar
y/o minimizar la presencia de trauma durante el parto.

 TONIFICACIÓN Y STRETCHING PELVIPERINEAL:

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Tendremos en cuenta la armonización de la musculatura pelvi-trocantérea

por su implicación tanto en el hecho obstétrico como en la salud del S.P. y
el psoas como "tutor" de la hiperlordosis y "carril"/guía en el embarazo.

No menos importante será el reforzamiento del transverso profundo del

abdomen y los oblicuos importante para la consecución de un buen final
del embarazo y post parto y determinante su actuación en el expulsivo, en
el pujo fisiológico.

Se debe conseguir una pelvis libre, por lo que se tratará de flexibilizar y

elastificar la cintura lumbo-pélvica, dando importancia principalmente al
psoasiliaco y piramidal.

También se conseguirá una adecuada elasticidad en musculatura

pelviperineal.

PSOAS ILIACO PIRAMIDAL Y OBTURADOR INTERNO

- Tutor de la hiperlordosis - Cierre superior pelvis menor
- “Carril”/guía del embarazo - Movilidad sacroiliacas
- Rotación fetal para encajamiento - Importantes en el expulsivo

TRANSVERSO ABDOMINAL
- Espirador activo
- “Expulsador”
- Decisivo en el pujo fisiológico

 CORRECCIÓN POSTURAL GLOBAL:

El aumento de la lordosis lumbo-sacra "hiperlordosis fisiológica de la

embarazada", cuestionada por algunos autores, será el principal factor
etiológico de desordenes articulares lumbo-pélvicos y factor determinante
en el puerperio como causa de muchas disfunciones del suelo pélvico.

La sobrecarga ponderal del embarazo, hace que muchas

embarazadas adopten posturas que pueden perjudicar, tanto a las
estructuras lumbopélvicas, como al suelo pélvico, y al desarrollo del parto.

La corrección del gesto será muy importante sobre todo en el último

trimestre del embarazo.
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Es importante que tengamos en cuenta el cajón abdominal para evitar la

hiperlordosis.

El cajón abdominal está constituido por: diafragma, transverso profundo del

abdomen, psoas, musculatura perineal, piramidal y obturador interno.

Está limitado:

 Por arriba: diafragma

 Por delante: los abdominales
 Por detrás: la columna
 Por abajo: el suelo pélvico

Su función es el mantenimiento de la estática y de las vísceras pélvicas, la

continencia urinaria y anal, la función sexual y la función obstétrica.

La hiperlordosis puede provocar:

 Sobrecarga lumbopélvica
 Horizontalización del sacro
 Distensión de la musculatura abdominal -----à diástasis abdominal
 Desestabilización
 Desordenes osteoarticulares
 Deterioro de la cincha abdominal
 Parto más lento
 Desfondamiento del suelo pélvico ---à alteraciones uroginecológicas
 Disfunción estática pélvica

Para remediar la hiperlordosis y evitar esto las medidas a tomar son:

 Estiramiento del Psoas y piramidal

 Trabajo de abdominales ( en hipopresión )
 Adiestramiento en la retroversión de la pelvis ( muy importante )
 Higiene postural en las AVD ( actividades de la vida diaria )
 Toma de conciencia
 Llevar el bebé “alto” à Para ello nos podemos ayudar de una faja pélvica.

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En cuanto a la higiene postural se evitará:

 El sedentarismo
 Cargas asimétricas (bolsa de la compra, etc)
 Posturas estáticas en bipedestación
 Bajar cuestas
 Apoyos monopodales prolongados
 Coger cargas lejanas al cuerpo

Y se procurará:
- Llevar calzado bajo
- Dar paseos cortos diarios
- Relajarse a mitad de la jornada
- Estiramiento de la columna lumbar
- Realización diaria de ejercicios

 CONTROL DEL ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es un problema común durante el embarazo.

Una de las causas es el incremento de la hormona progesterona, que hace

más lento el movimiento del alimento a través del sistema digestivo. Y el
problema puede empeorar a medida que avanza el embarazo, debido a la
presión que ejerce el útero en crecimiento sobre el recto. Además, los
suplementos de hierro pueden empeorar el estreñimiento.
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Es importante, que además de las medidas higiénicas y dietéticas para

paliar este trastorno, aprendamos una postura adecuada para defecar.
Esto es importante porque una mala postura y una técnica continua de
vasalva puede, a la larga, producir daño perineal más o menos importante.

Por ello debemos tener en cuenta:

 Estar sentada por encima de 90º

 Alinear la ampolla rectal y el canal anal
 Estirar el raquis y columna
 Meter la tripa en espiración frenada y o bloqueada
 Recordar: “boca abierta---à periné abierto”
 Debemos reeducar el reflejo defecatorio: horario, “respuesta a la
llamada”…
 Realizar una actividad física
 Tener intimidad y tranquilidad en el W.C.
 Podemos ayudar con masaje abdominal.

7. PREVENCIÓN DURANTE EL PARTO: POSTURAS Y PUJOS

El desarrollo del parto vaginal o cesárea serán decisivos para la salud
perineal.

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Una buena comprensión de la interacción entre la postura y la respiración

es indispensable para analizar las correspondencias entre diafragma,
abdominales, periné, y situación de la pelvis (nutación o contranutación).
Es importante tener una acción sobre los ejes de los pujos, sobre las
resistencias y sobre la dirección de las fuerzas.

No puede tratarse de recetas o protocolos standards aplicables a todo el

mundo sino de la observación del gesto maternal y de la facilitación para
optimizar la movilidad.

Durante el parto, se deben de tener POSTURAS LIBRES: suspensión,

asimetría y dinámica; siendo la decúbito supino (también llamada litotomía)
la que menor ventajas ofrece y más inconvenientes presenta.

Durante el periodo de dilatación adiestraremos a la embarazada para que

realice "posturas facilitantes" cuyo objetivo serán:
- Flexibilizar la pelvis y relajar la cintura lumbopélvica
- Disminuir el umbral doloroso de las contracciones
- "Descargar" el peso del cuerpo (tronco en descarga).

P o s i c i ó V e n t a j a I n c o n v e n i e n t e
n s s

Cierre estrecho
inferior
Con flexión máxima de cadera aumenta diámetro estrecho superior (contranutación /retroversión) favoreciendo la primera fase del expulsivo, el
Menor libertad de movimiento
encajamiento.
Posible Síndrome compresión
Decúbito Con las caderas en semiflexión posibilita ambos
vena cava
supino movimientos: anteversión/retroversión y
Menor oxigenación fetal
nutación/contranutación
Aumenta la tasa de parto
instrumental

Mayor eficacia contracciones

uterinas
Una disminución significativa de la frecuencia de
las contracciones
D e Menos dolor y mayor comodidad
Mayor libertad de movimientos Deseo de descanso de la mujer
p i e
Ayuda la gravedad
Aumenta diámetros pélvicos
Mejora el intercambio gaseoso

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Mayor libertad de
movimientos
(nutación/contranutación según grado flexión
cadera) No se han
Decúbito lateral
Aumenta intensidad y disminuye la frecuencia de d e s c r i t o
contracciones
Previene Síndrome compresión de vena cava

Mejora eficacia y dirección de contracción

uterina
S e d e s t a c i ó Alivia el dolor de zona baja de espalda
Us o pa rc i a l d e l a gr av ed a d
n Abre el estrecho pélvico(nutación/contranutación
según grado de flexión de las caderas

Permite libertad de movimientos de la pelvis y apertura de los

estrechos
C u a d r u p é d e Favorece descenso y rotación fetal en posiciones
posteriores Rechazo cultural de la mujer
a
Útil en dolor lumbar y alivio con masaje.

Aumenta diámetros estrecho inferior

(nutación)
C u c l i l l a Mayor efecto de la gravedad
Dificultad de mantenimiento de la postura por parte de la gestante, imprescindible la ayuda del compañero o el uso de sil as de parto de asiento bajo
s Necesita menor estimulación oxitocina y
analgesia

Podemos aumentar el diámetro del estrecho medio con una anteversión

pélvica o la rotación interna de los fémures para favorecer el paso rápido
de las espinas ciáticas.

La retropulsión del cóccix debe ser facilitada con posturas que liberen el
sacro y permitan un empuje hacia atrás.

Para evitar el daño perineal se debe atender, además de las posturas, a

los PUJOS.

Para conseguir el mínimo daño perineal se realizará un pujo no

prolapsante junto con una relajación del periné. Este pujo es el pujo en
espiración o pujo fisiológico.

Se realiza con la ascensión de la cúpula diafragmática (en espiración),

relajación del periné y la contracción del transverso profundo abdominal y
oblicuos, que produce un retroversión de la pelvis (la tripa “se mete”). Esta
suma de fuerzas simétricas y concéntricas dará como resultado la eficacia
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e intensidad del pujo y le permite a la parturienta una correcta orientación

del pujo al periné anterior, con un expulsivo mejor, más corto y con el
mínimo daño del suelo pélvico.

Este pujo necesita posturas en estiramiento de raquis, subir el diafragma y

una nutación sacra muy directa. Esto es incompatible con la posición de
litotomía.

8. POSTPARTO Y SALUD PERINEAL

El posparto es la época de vuelta al estado pregravídico de los órganos
genito-pélvicos. Órganos y estructuras que de alguna forma están dañados
en mayor o menor grado y a los que debemos "darles tiempo"...,
ayudándoles y no perjudicándoles en su recuperación espontánea.

En ocasiones la práctica de unos abdominales intempestivos en una fase

precoz del post parto, pueden provocar daños irreversibles en las
estructuras del complejo pelviperineal. Esa parte de su cuerpo que va más
allá de la musculatura del suelo pélvico y donde se enmarca la esfera
sexual.

La reconciliación con el periné y la zona genital que ha sido lesionada, le

permitirán reiniciar de forma precoz una vida sexual activa de mayor
calidad.

Consideramos la fisioterapia obstétrica un elemento clave en el posparto,

integrándola en un sentido global para la salud de la mujer.

Para conseguir esta reconciliación con el periné trataremos de:

 Evitar hiperpresiones abdominales

 Iniciar precozmente ejercicios de Kegel y circulatorios
 Gimnasia abdominal hipopresiva
 Control del estreñimiento
 Valoración del suelo pélvico

LA MATERNIDAD ES UNA DE LAS EPOCAS MÁS MARAVILLOSAS EN

LA VIDA DE LA MUJER.
DEBEMOS AYUDARLE A QUE LA MISMA TRANSCURRA CON EL

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 «»

MÍNIMO DAÑO PERINEAL, ASEGURÁNDOLE UN FUTURO DE MAYOR

CALIDAD.

BIBLIOGRAFIA

 AMOSTEGUI J.M, FERRI A, LILLO C, SERRA L: Incontinencia urinaria y

otras lesiones del suelo pelviano: etiología y estrategias de prevención.
Rev Med Univ Navarra 2004; 48(4): 18-31
 GASQUET B.: mesa redonda “Obstetricia y Pelviperineologia” en el
Congreso de la SEFIP Oct/07..
 AMOSTEGUI J.M.: Fisioterapia Obstétrica. Curso de Post-Grado -
Universidad de Sevilla - Nov./2.000.
 AMOSTEGUI J.M.: Incontinencia Urinaria - Edita: Dto Urología Clínica
Universitaria de Navarra 2.001; 227
 AMOSTEGUI J.M.: El Suelo Pélvico Obstétrico enfoque Fisioterápico -
Ponencia 1ª Jornada Internacional Reeducación Perineal Esfinteriana -
Andorra 1.998.
 BRANCHER P. - Teechniques de Rééducation perineale en gynecologie
obstetrique - Kins. Scient 1.989; 276
 BORCIER A. - Urinary incontinence in physically active and sportswomen -
1.999.
 BOURCIER A. - Le Plancher Pelvien - Vigot 1.989
 GALLO M.: Posición Materna y parto - Gin. Y Obst. 1.983; 10 (5)

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investigación en Fisioterapia - Universidad de Sevilla 2.000; 13
 4. Ferri A., Amostegui J.M. Prevención de la disfunción 

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